Arquivo da categoria: Obesidade

A obesidade é uma doença causada pelo excesso de gordura corporal. É uma condição de múltiplas causas e seu tratramento envolve diversos profissionais. Para sua prevenção, necessitamos de políticas públicas amplas, já que a obesidade é considerada uma “epidemia”.

Nessa categoria, você vai encontrar vários artigos sobre o tema de obesidade e doenças correlacionadas.

Artigos mais antigos são periodicamente atualizados.

Diabetes e hipoglicemia, Endocrinologia Feminina, Endocrinologia Masculina, Obesidade, Temas gerais em endocrinologia

SHBG, obesidade, diabetes e SOP: mais de hormônios livres e ligados

Deixe um comentário

Vamos conversar um pouco sobre a SHBG? As variações na SHBG são reflexos de doenças comuns como a obesidade e o diabetes. Por conta das suas propriedades, a elevação proposital da SHBG pelo uso das pílulas contraceptivas pode ser utilizada, por exemplo, para minimizar os efeitos excessivos dos hormônios masculinos nas mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).

O que é SHBG?

A SHBG (do inglês, sex hormone-binding globulin) é uma proteína produzida pelo fígado e tem como principal função o transporte dos hormônios sexuais no sangue. Como vimos no post anterior, os hormônios ligados às suas proteínas carreadoras não exercem efeitos sobre os tecidos-alvos.

Figura 1 Representação esquemática das possibilidades do hormônio livre. A fração livre exerce o efeito biológico

Os hormônios sexuais se ligam fortemente a essa proteína. Em humanos, altas concentrações de SHBG são observadas durante a infância, restringindo a ação prematura dos hormônios sexuais nessa faixa etária. À medida que a puberdade se desenvolve, os níveis de SHBG diminuem progressivamente e liberam os hormônios sexuais para sua ação. Em geral, os níveis séricos (quantidade de uma determinada substância no sangue) de SHBG são maiores em mulheres do que em homens.

O que causa variação na SHBG?

Condições fisiológicas (como a puberdade ou a gravidez), o uso de medicações e algumas doenças influem nos níveis de SHBG.

Os seus níveis estão inversamente relacionados com o estado nutricional: aumentam na anorexia nervosa e diminuem na obesidade.

Além das condições sobre as quais já falamos, algumas outras cursam com variações da SHGB:

Aumentam a SHBG

  • Doença hepática
  • Envelhecimento
  • Uso de anticonvulsivantes
  • Infecção por HIV
  • Hipertiroidismo
  • Anorexia nervosa
  • Uso de corticoides e estrógenos (terapia de reposição hormonal e contraceptivos)
  • Diminuição da produção de hormônios sexuais (hipogonadismo)
  • Gravidez

Diminuem a SHBG

  • Obesidade moderada
  • Doença renal (síndrome nefrótica)
  • Diabetes Mellitus
  • Síndrome dos Ovários Policísticos
  • Hipotiroidismo
  • Uso de andrógenos (testosterona e derivados) e corticoides

Quais as consequências da variação da SHBG?

A SHBG liga-se de forma escalonada nos hormônios masculinos e femininos. Preferencialmente, liga-se ao metabólito ativo da testosterona (DHT ou di-hidrotestosterona), em seguida à testosterona e, por último, aos estrógenos. Isto significa que um aumento anormal dos níveis de SHBG resulta em mais andrógenos (DHT e testosterona) ligados e redução da testosterona livre e, dessa forma, resultando, nos homens, em sinais e sintomas de falta de hormônios masculinos (hipogonadismo).

De forma contrária, a redução dos níveis de SHGB, com consequente aumento dos andrógenos livres, pode levar a sinais de excesso de hormônios masculinos nas mulheres.

Qual a importância da SHBG na obesidade, diabetes e SOP?

Na endocrinologia, a importância de saber as variações da SHBG está relacionada a três condições principais: obesidade, síndrome metabólica e síndrome dos ovários policísticos.

Tanto a obesidade como a resistência à insulina são causas de diminuição da SHGB, como podemos ver na figura abaixo.

Figura 2. Diminuição da SHBG na obesidade e diabetes tipo 2

A resistência à insulina, mesmo sem estar associada à obesidade – resulta em diminuição da SHBG e está relacionada com o aumento da gordura intra-abdominal e o perfil metabólico de risco para doenças cardiovasculares.

Como interpretar exames os hormônios sexuais e SHBG?

A redução da SHBG vai refletir na redução da dosagem dos hormônios sexuais.

Tomando-se como exemplo a testosterona, as frações que representam a testosterona total são:

  • fração fortemente ligada à SHBG (50 a 60%)
  • fração fracamente ligada à albumina (40 a 50%)
  • forma livre (0,5 a 2,0%).

De forma semelhante à interpretação dos exames dos hormônios tiroidianos, a fração mais importante a ser considerada na avaliação da função hormonal seria a fração livre do hormônio e não a sua medida total.

Porém, diferente da metodologia das dosagens dos hormônios tiroidianos, a que é utilizada para dosagem da testosterona livre é mais complicada e pouco disponível. por isso, a medida da testosterona livre é realizada de forma indireta subtraindo-se a dosagem da testosterona total da fração ligada à SHBG.

Se houver sintomas de deficiência androgênica (hormônios masculinos) no homem frente uma dosagem de testosterona total baixa, é preciso avaliar se a diminuição da testosterona está relacionada também à diminuição da fração livre, o que é possível que ocorra nesses casos por outros mecanismos, além da redução da SHBG.

Uma alternativa para avaliar se quantidades adequadas de testosterona chegam aos tecidos, seria a medida da testosterona biodisponível (fração livre ligada à albumina).

Como a ligação com a albumina é fraca, o hormônio fica “liberado” facilmente. A dosagem da testosterona biodisponível se correlaciona bem com a testosterona livre nos trabalhos científicos e amplamente na prática clínica. Calculadoras podem ser utilizadas para obter a quantidade de testosterona biodisponível e levam em consideração a SHBG e a albumina.

A dosagem de testosterona deu baixa, e agora?

Nos homens

A Sociedade Americana de Endocrinologia recomenda que seja feita a medida da testosterona total na avaliação inicial de deficiência de testosterona. Se alterada, a indicação é repetir em outro dia o exame de testosterona total, sempre pela manhã. Caso o nível de testosterona total, ao repetir-se o exame, estiver baixo ou normal-baixo (próximo ao limite inferior do valor de referência), recomenda-se avaliar a testosterona biodisponível.

Não são raros os casos em que a testosterona total está baixa (por redução da SHGB), mas a testosterona livre e a biodisponível estão normais. Isso acontece com frequência nos casos de obesidade.

Se confirmada a deficiência de testosterona, é importante que sejam dosadas em conjunto as gonadotrofinas (FSH e LH) para avaliar se o hipogonadismo masculino é primário ou secundário. Ou seja, se é decorrente de problemas na hipófise ou no testículo. A hipófise comanda várias glândulas, como representado na figura abaixo.

Possibilidades de alteração da testosterona total, testosterona livre e SHBG. Mais detalhes na publicação do instagram (link no fim do artigo)

Nas mulheres

Na síndrome dos ovários policísticos, que frequentemente está associada também à obesidade, a diminuição da SHBG cursa com aumento dos hormônios masculinos livres circulantes e seus efeitos clínicos (acne, oleosidade e pelos).

Se você quer saber mais sobre hormônios femininos e sua regulação, confira a parte inicial do post sobre hormônios e gravidez.

A SHBG está alterada, o que devo fazer?

Se a sua SHBG deu baixa e você está ansioso(a) com esse resultado, precisa, como no exemplo do tratamento da ferritina, concentrar os esforços na resolução do problema que está por trás dessa redução.

Tanto em homens, quanto mulheres, a perda de peso, no caso de obesidade, da melhora da resistência à insulina por medidas medicamentosas ou não medicamentosas (dieta e atividade física) elevam os níveis de SHGB. Além da possibilidade de normalização dos hormônios sexuais, é possível ter uma melhora importante do perfil metabólico.

Alternativamente, a SHBG pode ser elevada com o uso de pílulas contraceptivas quando houver falha do tratamento não medicamentoso e se não houver contraindicação. Por bloquear a produção das gonadotrofinas (FSH e LH) pela hipófise, as pílulas anticoncepcionais bloqueiam a produção de hormônios masculinos (e femininos) pelos ovários, além da ovulação.

Se a sua SHBG deu alta, o primeiro passo é ver se você não está tomando alguma medicação que aumenta os níveis dessa proteína. Na endocrinologia, observamos esse fenômeno com frequência nas mulheres em uso de contraceptivos orais e pessoas de qualquer sexo em uso de corticoide.

Referências

HAMMOND, G. L. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid hormone action. J Endocrinol, v. 230, n. 1, p. R13-25, Jul 2016. ISSN 1479-6805. doi: 10.1530/JOE-16-0070 (texto em inglês de acesso livre)

BHASIN, S.  et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, v. 95, n. 6, p. 2536-59, Jun 2010. ISSN 1945-7197. https://doi.org/10.1210/jc.2009-2354 (texto em inglês de acesso livre).

Posts relacionados

Obrigada por ter chegado até aqui!

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.

Obesidade, pronokal, vlcd

Dietas de muito baixa caloria e jejum alternado

Deixe um comentário
reduzir-calorias-e-preciso

Atualizado em 01/03/2020

A revista New England Journal of Medicine, uma das mais influentes no mundo científico, publicou em 2013 algumas considerações sobre obesidade. O artigo falava de mitos, suposições e fatos observados na literatura científica sobre a dieta.

Algumas evidências contradiziam o que a mídia amplamente divulga(va). Por exemplo, mitos que pequenas modificações na ingestão ou gasto de calorias vão produzir modificações de peso maiores e sustentáveis ao longo do tempo, tal qual uma atividade física leve regular faria perder peso de forma gradual e contínua. Outro mito exemplificado foi o de que a perda de peso gradual e lenta é melhor que a perda de peso rápida em curto espaço de tempo, ou seja, perde-se rápido, reganha-se rápido (1). Esses achados foram amplamente divulgados na época.

Em relação a esse último mito, a literatura traz como exemplos de estratégias para perda de peso rápida a dieta de muito baixa caloria ou VLCD (do inglês very-low-calorie diet) de forma diária ou em dias alternados (jejum alternado). Essa modalidade pode ser considerada como uma categoria do jejum intermitente.

As dietas de muito baixa calorias são caracterizadas por < 800 calorias diárias. Já na dieta do jejum alternado, há restrição calórica (geralmente 25% do consumo diário estimado, tipicamente <800 calorias) seguida pela dieta liberada no dia seguinte (2).

Essas duas dietas foram comparadas em uma publicação recente. Os pesquisadores incluíam apenas participantes tentaram emagrecer só com dieta, sem aumento de atividade física ou medicamento para obesidade. Como conclusão do estudo, a dieta do jejum alternado foi superior a dieta de muito baixa caloria na preservação de massa magra. Uma limitação importante do trabalho é que as dietas não foram comparadas diretamente dentro de um mesmo estudo. Os melhores resultados do jejum alternado foram atribuídos a uma possível melhor adesão do que as VLCD (2).

Alguns métodos para perda de peso combinam substitutos de refeição com redução de caloria com resultados científicos disponíveis (4,5). Os substitutos de refeição foram avaliados no estudo DIRECT, que evidenciou a remissão do diabetes tipo 2 com dieta VLCD que foi a estratégia usada para perda de peso.

Como a obesidade é uma condição crônica, métodos para manutenção do peso dietas de muito baixa caloria também devem ser consideradas. O exercício isolado não aparenta ser suficiente (6).

A massa e força muscular pode ser preservada mesmo em dietas cetogênicas de muito baixa caloria (7) e também, não parece haver risco de cetoacidose (8).

Alguns fatos sobre obesidade não devem ser esquecidos. Temos como exemplos:

  • Embora fatores genéticos contribuam para obesidade, mas não é um destino. Fatores externos contribuem muito para perda de peso, tanto quanto os medicamentos mais eficazes disponíveis.
  • A redução da ingesta calórica é muito efetiva, mas entrar numa dieta ou recomendar que alguém entre em uma dieta geralmente não funciona em longo prazo.

Não há uma “receita” que funcione para qualquer indivíduo, nem fórmulas mágicas. A redução calórica é fundamental, mas o método para obtê-la deve ser individualizado. Dietas de baixas calorias t^rm restrições e contra-indicações. Procure sempre um médico antes de considerá-las.

Referências:

  1. CASAZZA, K.; PATE, R.; ALLISON, D. B. Myths, presumptions, and facts about obesity. N Engl J Med, v. 368, n. 23, p. 2236-7, Jun 2013. ISSN 1533-4406. 
  2. ALHAMDAN, B. A.  et al. Alternate-day versus daily energy restriction diets: which is more effective for weight loss? A systematic review and meta-analysis. Obes Sci Pract, v. 2, n. 3, p. 293-302, Sep 2016.
  3. WING, R. R.; JEFFERY, R. W. Food provision as a strategy to promote weight loss. Obes Res, v. 9 Suppl 4, p. 271S-275S, Nov 2001. ISSN 1071-7323.
  4. MARTÍNEZ-RIQUELME, A.; SAJOUX, I.; FONDEVILA, J. [Results of PROMESA I study; efficacy and safety of a very low calorie diet application and following alimentary reeducation with the PronoKal® method in the treatment of excess of weight]. Nutr Hosp, v. 29, n. 2, p. 282-91, Feb 2014. ISSN 1699-5198. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24528343 >.
  5. GUDZUNE, K. A.  et al. Efficacy of commercial weight-loss programs: an updated systematic review. Ann Intern Med, v. 162, n. 7, p. 501-12, Apr 2015. ISSN 1539-3704.
  6.  JOHANSSON, K.; NEOVIUS, M.; HEMMINGSSON, E. Effects of anti-obesity drugs, diet, and exercise on weight-loss maintenance after a very-low-calorie diet or low-calorie diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr, v. 99, n. 1, p. 14-23, Jan 2014. ISSN 1938-3207.
  7. GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Body composition changes after very low-calorie-ketogenic diet in obesity evaluated by three standardized methods. J Clin Endocrinol Metab, p. jc20162385, Oct 2016. ISSN 1945-7197.
  8. GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se increver no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes por aqui!

Um forte abraço,

Suzana

Diabetes e hipoglicemia, Obesidade

Diabetes: resultado de gordura no pâncreas e outros órgãos

Deixe um comentário

Post atualizado em 23/10/19

A relação entre obesidade e diabetes tipo 2 é mencionada em todos os textos científicos e não científicos. O aumento do número de pessoas com diabetes cresce com aumento da obesidade nas última décadas. Entretanto, para causar problemas a gordura deve estar no lugar errado. Um exemplo disso é a gordura no pâncreas.

A gordura ectópica (fora do tecido adiposo) explica em parte porque nem todo obeso é tem diabetes e o contrário também é verdadeiro. Por exemplo, observamos que mulheres com índices de massa corporal (IMC) muito elevados não apresentarem diabetes, enquanto homens com IMC pouco elevados já apresentarem diabetes. Ou ainda em relação à etnia, os asiáticos apresentarem diabetes com IMC muito menores que os europeus.

Efeito “spill over” e gordura ectópica no pâncreas e outros tecidos

Há uma ideia é que cada pessoa tem uma capacidade limitada e particular de armazenamento de gordura no tecido subcutâneo, e quando essa capacidade de armazenamento própria de cada pessoa é excedida, resulta em um tipo de “transbordamento ou “vazamento” de gordura para outros órgãos, do inglês “fat spill over“.

A gordura que não cabe mais no tecido subcutâneo vai para outros tecidos que normalmente não tem função de armazená-la. Nesses tecidos que não estão preparados para receber a gordura, ocorre o fenômeno conhecido por lipotoxicidade, que pode causar à resistência à insulina (fígado e músculo) e alteração da secreção de insulina (pâncreas).

Gordura ectópica em vários tecidos além do tecido subcutâneo e suas potenciais consequências. Modificado de Satar, 2014.

O exemplo mais estudado é o acúmulo de gordura no fígado. A doença hepática gordurosa não alcoólica está presente em mais da metade dos pacientes com diabetes tipo 2.

gotas de gordura vistas ao microscópio

A lipotoxicidade nas ilhotas pancreáticas poderia levar a disfunção da célula beta e diminuição da sua capacidade de secretar insulina, processo descrito em mais detalhes a seguir.

No sangue, o aumento da gordura seria representado pelo aumento dos triglicérides. O aumento desse tipo de gordura no sangue é característica da dislipidemia aterogênica, implicada no processo de aterosclerose de doença cardiovascular que vitimiza a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.

Os dois ciclos viciosos no DM

Na mesma linha de pensamento, agora considerando que a gordura pode tranbordar do fígado para o pâncreas, em 2008, um pesquisador chamado Taylor desenvolveu uma teoria de que chamou de “the twin cycle hypotesis”, em tradução livre “hipótese do ciclo duplo”. Essa hipótese considera que o diabetes tipo 2 é causado especificamente por excesso de gordura no fígado que transborda para pâncreas, levando a diminuição da secreção de insulina.

Os dois ciclos viciosos do diabetes tipo 2. Adaptado de Taylor, 2008.

Se a ingesta de calorias é excessiva, a gordura vai se acumulando no fígado. Indivíduos com algum grau de resistência insulínica vão acumular gordura no fígado mais rapidamente. À medida em que a gordura hepática aumenta, o processo de produção de glicose pelo fígado torna-se menos sensível à supressão pela insulina (em condições normais, a insulina inibe a produção de glicose pelo fígado)

A glicemia tende a aumentar e a insulina basal também se eleva. Esses processos forma o ciclo vicioso A (em azul). O aumento da gordura hepática acarreta aumento também da secreção de triglicérides pelo fígado. Todos os tecidos ficarão expostos a mais triglicerídeos que o necessário, mas a ilhotas pancreáticas são susceptíveis ao acúmulo de triglicérides localmente. A resposta da insulina pós alimentar fica reduzida. O ciclo vicioso B (em vermelho) causa defeito na regulação da glicose, e eventualmente a gordura e a glicose pode inibir a secreção de insulina pela ilhota até um ponto de causar diabetes.

A hipótese do ciclo duplo foi recentemente citada e testada no estudo DiRECT, que demostrou a remissão do diabetes tipo 2 em pessoas com até seis anos de diagnóstico e sem uso de insulina através da perda de peso com dieta de muito baixa caloria.

A deposição de gordura poderia ter o fluxo revertido também em fases precoces da cirurgia bariátrica, quando há uma melhora dramática da glicose em poucos dias após a cirurgia e não totalmente relacionada à perda de peso.

Fato curioso acontece com a classe de medicamentos para diabetes tioo 2 denominada glitazona. Mesmo mesmo com aumento do peso total, a pioglitazona também inverte o fluxo de deposição de gordura intra-abdominal para o tecido subcutâneo.

Considerações finais

Independente da estratégia, já foi amplamente demostrado que a redução de peso melhora o controle do diabetes e vários outros fatores de risco. Perder peso para o tratamento do diabetes tipo 2 pode levar à remissão da doença. Em outra postagem, vimos as várias faces do diabetes tipo 2, com sugestão de reclassificação do diabetes em cinco tipos. Sendo assim, não é possível dar a mesma sentença para todos as pessoas com diabetes.

Sim, é o diabetes tipo 2 é uma doença crônica que ainda não tem cura, mas pode entrar em remissão. O entendimento desses mecanismos e da importância da perda de peso pode mudar o curso da doença, muitas vezes pensada como inexoravelmente progressiva para falência total do pâncreas.

Referências

TAYLOR, R. Pathogenesis of type 2 diabetes: tracing the reverse route from cure to cause. Diabetologia, v. 51, n. 10, p. 1781-9, Oct 2008. ISSN 0012-186X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18726585 >.

SATTAR, N.; GILL, J. M. Type 2 diabetes as a disease of ectopic fat? BMC Med, v. 12, p. 123, Aug 2014. ISSN 1741-7015. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25159817 >.

LEAN, M. E. et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, v. 391, n. 10120, p. 541-551, 02 2018. ISSN 1474-547X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29221645 >.

Curso sobre diabetes

Posts relacionados

Obrigada por ter chegado até aqui!

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.