A gravidez é um momento de uma revolução hormonal e mudanças significativas no corpo da mulher. A tireoide aumenta em tamanho e em sua produção hormonal. Muitas vezes, essas mudanças se confundem com doenças da tireoide que podem ser detectadas na gestação. Esse texto vai falar sobre o hipertireoidismo e gestação. O hipertireoidismo na gestação também pode ser encontrado nesse e em outros textos como “tireotoxicose na gestação”.
Vamos comentar sobre duas situações:
1. Quando a paciente não tem hipertireoidismo antes da gestação, mas há alterações dos hormônios de tireoide detectadas na gravidez;
2. Quando a paciente já tem um hipertireoidismo e quer engravidar ou engravida sem planejamento.
Vamos para o primeiro tópico?
Tireotoxicose descoberta na gravidez sem hipertireoidismo prévio
É normal e esperado que a tireoide se modifique para atender às novas demandas da mãe e do feto. Podemos destacar as seguintes modificações:
- A tireoide aumenta de tamanho em 10% nas áreas de suficiência de iodo;
- A produção do hormônio tireoidiano aumenta a necessidade de iodo aumentam em 50%;
- Há aumento da proteína que transporta os hormônios – TBG – aumento da fração ligada (T4 total).
Por conta desse aumento da produção dos hormônios da tireoide, maior quantidade de iodo é necessária nessa fase.
Suplementação de iodo na gestação
No nosso meio, a gravidez talvez seja a única situação em que a suplementação de iodo é recomendada. A ingestão total diária deve ser de 250mcg para gestante e deve-se suplementar pelo menos 150mcg na forma de iodeto de potássio. Quem já trata hipotireoidismo ou hipertireoidismo com reposição de levotiroxina ou medicação antitireoidiana, respectivamente, não há necessidade de suplementação. Não é necessário suplementar selênio, mesmo se houver anticorpos antitireoidianos positivos.
Por conta da importância dos hormônios de tireoide no desenvolvimento fetal e por todas as alterações deles durante a gravidez, o ideal é pedir os exames de função tireoidiana no período pré-natal para detectar alguma disfunção prévia, pois já no início da gestação vemos algumas mudanças nos exames, começando pelo TSH.
O TSH é menor na gestação por conta do estímulo da gonadotrofina coriônica humana (hCG), produzida pela placenta, sobre a tireoide. Só relembrando: o hCG tem semelhança molecular com o TSH e estimula a tireoide como se assim o fosse. Por conta disso, há aumento proporcional da produção do T3 e T4 e redução da secreção de TSH pela hipófise como consequência.
Vemos então que o TSH reduz em média 0,4mU/L, que pode ser deduzido do limite inferior da normalidade para pacientes adultas não grávidas durante toda gestação. Esta é a recomendação da Associação Americana de Tireoide. Pode-se ainda usar os valores de referência sugeridos pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM), conforme exemplo abaixo:
Em uma pequena parcela das mulheres grávidas, o TSH pode ser indetectável (<0,01 mU/L) e ainda assim representar uma gravidez normal; este quadro que pode ocorrer em até 5% das gestações. O T4 livre permanece dentro dos valores de referência. O T4 total pode estar acima do valor de referência por conta do aumento da TBG. O hipertireoidismo subclínico (TSH baixo e T4 livre normal) não é associado a problemas na gestação.
Esse excesso de hormônios circulantes na gravidez pode dar origem ao quadro de tireotoxicose. A gente usa esse termo, tireotoxicose, para falar que há excesso de hormônios circulantes quando ainda não determinamos a causa.
Tireotoxicose transitória da gestação
A tireotoxicose na gestação é um quadro de hipermetabolismo e hiperatividade decorrentes do excesso de hormônios tireoidianos. É caracterizada por palpitações, tremores, ansiedade e intolerância ao calor. Pode vir acompanhada por quadro excesso de náuseas e vômitos e hiperêmese gravídica, já que está relacionada ao pico de hCG.
Sem ser pelas alterações fisiológicas, a causa mais comum de tireotoxicose na gestação é pelo hipertireoidismo autoimune (Doença de Graves), que acomete 0,4% a 1,0% das gestantes. Causas menos comuns são o bócio nodular tóxico e tireoidite subaguda.
Avaliação do TSH baixo no primeiro trimestre da gravidez
Quando o excesso de hormônio tireoidiano é por conta do estímulo excessivo do hCG, vemos as seguintes características:
- Ausência de estigmas (características físicas de Doença de Graves);
- Sinais e sintomas de hipertireoidismo leves e autolimitados associados a sintomas de náuseas e vômitos (emesis);
- Se outra causa for suspeitada, deve-se dosar o TRAb para diagnóstico de Doença de Graves
- Se o TRAb for negativo: palpar tireoide e se houver nódulo, recomenda-se solicitar USG para confirmar nódulo;
- Dosar T3 na Doença de Graves ou bócio nodular tóxico, pois pode haver uma produção maior desse hormônio quando comparado à tireotoxicose fisiológica;
- Não se deve fazer cintilografia, já que é realizada com material radioativo.
Tratamento da tireotoxicose transitória da gestação
Na tireotoxicose transitória gestacional, o tratamento deve ser sintomático até o seu desaparecimento, que ocorre até a 18ª semana da gravidez. Temos como principais medidas:
- Tratar hiperêmese gravídica com medicações para náuseas e vômitos (antieméticos) e hidratação adequada;
- Controle dos sintomas beta-adrenérgicos, tais como de palpitação e tremores pelo uso de betabloqueadores. A sugestão é o uso propranolol 20mg de 8/8h;
- Não usar drogas antitireoidianas.
Para as pacientes com hipertireoidismo por Doença de Graves descoberto na gestação, o uso de medicação antitireoidiana pode ser necessária. Vamos comentar sobre esse cenário juntamente com a situação em que a mulher tem hipertireoidismo antes da gestação e deseja engravidar ou engravida sem planejamento.
Hipertireoidismo e gravidez
Se a mulher já tem hipertireoidismo e deseja engravidar, o melhor seria controlar o excesso hormonal antes da gestação. Isso porque o hipertireoidismo não controlado pode levar a uma série de complicações, as quais podemos listar:
- perda fetal
- hipertensão materna
- crise tireotóxica
- insuficiência cardíaca
- morte perinatal
Pensando na doença mais comum que atinge a faixa etária de mulheres da fase reprodutiva, o mais provável (quando encontramos um hipertireoidismo em uma grávida) é que seja uma Doença de Graves. Tentar o eutireoidismo, ou seja, a normalização dos hormônios, é muito importante. Antes de engravidar, as pacientes podem ser submetidas ao tratamento definitivo do hipertiroidismo, que é a iodoterapia ou cirurgia.
Se os títulos do anticorpo contra a tireoide (TRAb) forem muito elevados, a cirurgia é preferida. A iodoterapia pode aumentar mais ainda os níveis de anticorpo e produzir hipertireoidismo fetal. Se optado pela iodotoerapia, deve-se postergar a gravidez em 6 – 12 meses.
Tratamento do hipertireoidismo por Doença de Graves na gestação
Se a paciente tem um hipertiroidismo leve, controlado com equivalente a 5-10mg de tiamazol por pelo menos 6 meses, pode-se suspender medicação e liberar para a paciente engravide. Entretanto, se a dose for maior e a paciente engravidar, o recomendado é que se troque o tiamazol (ou metimazol) para propiltiouracila, na relação 1:20mg (5mg de tiamazol = 100mg de propiltiouracila divididas em duas doses ao dia).
As duas medicações têm risco de má formação fetal, sendo que com propiltiouracila é cerca de 2-3% e com tiamazol é por volta de 3-4% dos nascidos vivos. A principal complicação reportada é a aplasia cutis, em que há formação incompleta da pele.
O tratamento medicamentoso deve ser com a mínima dose necessária para manter o T4 livre no limite superior do método e o T4 total em 1,5 vezes o valor de referência para mulheres não grávidas. As medicações passam também para o feto e, se em excesso, podem causar hipotireoidismo fetal.
Dosagem do TRAb na gestação
Na Doença de Graves, mesmo se a paciente tiver feito o tratamento definitivo com cirurgia ou iodoterapia, o TRAb deve ser dosado. Se os níveis desse anticorpo forem muito altos, cerca de 3 vezes o valor do limite superior de referência, a gestante deve ser acompanhada muito de perto por uma equipe multidisciplinar especializada (gravidez de alto risco).
Considerações finais
As doenças da tireoide são muito frequentes em mulheres. Em outro post, muito acessado, comentei sobre o hipotireoidismo subclínico na gestação.
Antes, durante e depois da gestação, os hormônios tireoidianos devem ser solicitados pelos médicos que estão acompanhando a mulher nessa jornada.
Mesmo se aparentemente o assunto do hipertireoidismo autoimune (Doença de Graves) tenha sido resolvido no passado, não se deve esquecer do risco do hipertireoidismo no feto se a gestante ainda tiver muitos anticorpos circulantes. Essa informação eu realmente queria frisar novamente.
O endocrinologista pode ser acionado se houver dúvidas antes e durante a gestação. Mesmo após o parto, as doenças da tireoide são também comuns, mas isso é comentado em outro capítulo, no post de disfunções da tireoide no pós-parto.
Espero que tenham gostado da leitura.
Até a próxima!
Referências
- Rastreio, diagnóstico e manejo do hipertireoidismo na gestação. Posicionamento da Febrasgo e SBEM, 2022.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. PMID: 28056690.
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