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Diabetes e hipoglicemia

Automonitoramento da glicemia em diabetes tipo 2 sem uso de insulina

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Vale a pena orientar o paciente com diabetes tipo 2 sem uso de insulina a fazer o automonitoramento da glicemia? Já faz um bom tempo que essa pergunta é feita. Lembro que desde a época que fazia residência médica (no início dos anos 2000) já tínhamos essa dúvida. Naquela época, havia apenas os exames de glicemia na amostra de sangue retirada da ponta do dedo (glicemia capilar), medida da glicose na urina e estava se iniciando a monitorização contínua da glicose intersticial.

Nas últimas duas décadas, testemunhamos o desenvolvimento de aparelhos de glicemia capilar (glicosímetros) cada vez mais modernos e o aperfeiçoamento da monitorização contínua da glicose intersticial. Apesar de todo esse avanço da tecnologia em diabetes, a pergunta sobre se vale a pena usar automonitorização ou automonitoramento glicêmico em pessoas com diabetes tipo 2 que não usam insulina ainda continua sem reposta ou tem opiniões controversas.

Estudos controlados versus estudos de vida real

O que temos de estudos científicos para responder essa pergunta? Para isso, vou rapidamente comentar sobre quais tipos de evidência científica são feitas as recomendações que adotamos no dia a dia. A base para a tomada de decisões é hoje feita no que chamamos medicina baseada em evidência (MBE).

A MBE estratifica os estudos científicos quanto ao nível da qualidade de evidência científica (capacidade de responder à pergunta feita com maior efetividade). Há uma pirâmide que exemplifica a força do resultado do estudo para determinar o grau de recomendação para tomada de decisões, que pode ser para utilização de algum exame ou uso de medicação, por exemplo.

Pirâmide evidência científica

Os ensaios clínicos são muito utilizados para determinar a eficácia e segurança de e analisam um cenário em que se compara dois grupos de uma população homogênea. Um grupo é o placebo ou não intervenção e o outro grupo é o que se faz alguma intervenção (por exemplo, o automonitoramento glicêmico). Teoricamente, a resposta a desses estudos só podem ser aplicadas a uma população no mundo real igual àquela que fora estudada dentro do ensaio clínico.

As metanálises e revisões sistemáticas estão no topo da pirâmide de evidências e são realizadas através de seleção dos resultados de ensaios clínicos semelhantes, cujos resultados são compilados e processados conjuntamente. Essas metodologias são geralmente utilizadas para aprovação de uma determinada medicação ou tecnologia pelas agências regulatórias, como a ANVISA no Brasil.

No mundo real, quando aplicamos as recomendações dos ensaios clínicos e metanálises não temos o rigor de controle desses estudos. Quando aplicamos uma nova medicação ou tecnologia nos nossos pacientes, o que temos é um universo de pessoas (população) muito diferentes entre si e que, muitas vezes, não se encaixam nos critérios de eleição dos estudos científicos. O resultado é que, diversas vezes, vemos respostas diferentes para mais ou para menos daquelas que temos conhecimento dos estudos científicos.

Para tentar minimizar a diferença de resultados, há alguns anos vem sendo desenvolvidos estudos de vida real ou de mundo real para avaliar como se comporta determinada recomendação em uma população mais diversificada. A ideia é que possamos saber como uma intervenção se comporta em um cenário parecido como o que temos no nosso dia a dia. Esse tipo de modelo é muito interessante, mas ainda não totalmente aceito ou disseminado entre as instituições de ensino e agências regulatórias.

Medicina Baseada em Evidência e Medicina Baseada em Fisiopatologia

A endocrinologia é a área que estuda mais a fundo o diabetes (diabetologia), mais do que na medicina baseada em evidências, nos norteamos pela fisiopatologia da doença. Explico melhor, tentamos analisar quais os mecanismos subjacentes predominantes que levam a uma determinada doença. No caso do diabetes, tentamos verificar ou induzir se a pessoa tem mais resistência à ação da insulina ou se há uma deficiência da secreção de insulina pelo pâncreas, resultando em maior glicemia de jejum ou pós-refeição, respectivamente. A monitorização da glicose pode ajudar a entender os mecanismos problemáticos que fazem aumentar a glicemia e ajudar médico e paciente a delinear melhor estratégia de tratamento.

Os pacientes não são iguais entre si e ainda um mesmo tipo de diabetes podem ter um ou outro mecanismo predominante ou ainda os dois. Daí a máxima “cada caso é um caso” tão falada entre nós no sentido que não dá para utilizar a mesma fórmula para todo mundo.

Por que estamos falando de estudos e de fisiopatologia antes do assunto em si? Porque a maioria dos estudos controlados falam que não há benefício em monitorizar a glicemia em pessoas com diabetes tipo 2 que não usam insulina ou o benefício é muito pequeno e limitado a um determinado número de medidas. 

Estudos de automonitoramento glicêmico em diabetes tipo 2 sem uso de insulina

Frequentemente ouvíamos dizer que a monitorização em pacientes com diabetes que não usavam insulina além de não melhorar o controle glicêmico, poderia ainda piorar a qualidade de vida desses pacientes. Entreatanto, a Associação Americana de Diabetes considera que o automonitoramento glicêmico por ponta de dedo reduz a HbA1c de 0,25 a 0,3% em 6 meses. O que falam estudos recentes?

Um ensaio clínico realizado nos Estados Unidos na atenção primária avaliou 450 pacientes com diabetes tipo 2 com hemoglobina glicada entre 6,5% e 9,0% quanto ao impacto do automonitoramento da glicemia capilar sobre a redução da hemoglobina glicada e qualidade de vida. Foram comparados três grupos para diferentes intervenções: um grupo que não fazia testes de glicemia capilar, um grupo que fazia testes uma vez ao dia e outro que fazia testes e recebia uma mensagem personalizada pelo glicosímetro (aparelho de medir a glicose). A conclusão desse estudo foi que em pacientes com diabetes tipo 2 sem uso de insulina não houve diferença significativa em relação à melhora da hemoglobina glicada, qualidade de vida e hipoglicemia entre os pacientes que fizeram e os que não fizeram controle glicêmico por ponta de dedo.

Ainda sobre o automonitoramento da glicemia capilar, uma revisão sistemática e metanálise de doze ensaios clínicos publicada em 2018, avaliou o impacto do automonitoramento glicêmico por glicemia capilar em pacientes com diabetes tipo 2 que não usavam insulina. Os dados de 3350 pacientes dos 12 estudos foram analisados com o objetivo de determinar o número adequado de picadas de dedo por semana que traria algum benefício. Esse estudo demostrou que o número entre 8 a 14 medidas por semana foi associado com melhora da HbA1c (hemoglobina glicada) em média de 0,45% em 6 meses e 0,2% em 12 meses. OUtro resultado observado foi que até sete medidas de glicemia por semana trouxe benefício algum para o controle glicêmico nos pacientes avaliados.

Avaliação contínua da glicose

A hemoglobina glicada é o parâmetro de eleição para avaliar o risco de complicações do diabetes na literatura científica e na prática diária. Como aliado ao controle da diabetes, o uso da monitorização contínua da glicose nos traz informações adicionais que podem ser úteis para personalizar o tratamento e ações dos pacientes frente aos resultados obtidos.

Parâmetros obtidos pelo sistema de avaliação contínua da glicose como tempo no alvo e porcentagem de hipoglicemias e variabilidade glicêmica são atualmente considerados como parâmetro de bom controle glicêmico em complemento à dosagem de hemoglobina glicada. Entretanto, os estudos com monitorização contínua da glicose em diabetes tipo 2 foram realizados preferencialmente em pacientes com diabetes tipo 2 em uso de insulina.

Monitorização contínua da glicose

A glicemia capilar é dolorosa e cara. A avaliação contínua da glicose pelo sistema de monitorização contínua ( em inglês :continuous-glucose-monitoring – CGM) resolveu em parte o problema das picadas, mas não é uma tecnologia coberta pelo sistema público de saúde e é inacessível para a maior parte da população.

Monitorização para DM2 no SUS e na Saúde Suplementar

A advogada Débora Aligieri traz nos próximos parágrafos a situação da cobertura na saúde pública e privada das tecnologias para o automonitoramento glicêmico.

No mercado há diversas opções de compra de equipamentos médicos para monitorar a glicemia, desde glicosímetros até sensores de glicose intersticial, associados ou não a bomba de insulina. E no Sistema Único de Saúde (SUS), quais são as opções oferecidas às pessoas com diabetes tipo 2 para a monitorização da glicemia? E os planos de saúde, cobrem a monitorização de glicemia desses pacientes?

Conforme a Lei Federal nº 11.347/2006, os diabéticos deverão receber os materiais necessários ao monitoramento da glicemia capilar gratuitamente pelo SUS, estabelecendo a Portaria nº 2.583/2007 o fornecimento de tiras reagentes e lancetas  (artigo 1º, inciso II, letras “b” e “c”). Todavia o artigo 2º dessa Portaria restringe o acesso aos usuários insulinodependentes. Portanto, pessoas com diabetes tipo 2 só tem direito ao recebimento de glicosímetro, fitas medidoras e lancetas pelo SUS caso usem insulina.  Mas, ainda que não recebam o aparelho e materiais para a monitorização, os DM2 que não usam insulina podem realizar o teste de glicemia na unidade de saúde onde são atendidos. Conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para DM2 proposto pelo Ministério da Saúde, a glicemia capilar desses pacientes pode ser realizada na unidade de saúde por ocasião das consultas com os profissionais de saúde, de acordo com a definição da equipe  que os acompanha.

Sensores de glicose intersticial (associados ou não a bomba de insulina) ainda não integram o protocolo do SUS para o tratamento de qualquer tipo de diabetes. Mesmo assim, é possível o paciente DM2 acessar estes insumos através de um pedido administrativo à Secretaria Municipal ou Estadual de Saúde. Mas a concessão fica a critério da gestão local.

Já os planos de saúde, em regra, não cobrem qualquer tipo de monitorização glicêmica, seja qual for o tipo de diabetes, pois a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) exclui o fornecimento de medicamentos e insumos para tratamento domiciliar de suas responsabilidades perante os associados. Mas também neste caso é possível a realização de um pedido administrativo, cuja concessão é igualmente discricionária, portanto depende da boa vontade da operadora.

Considerações finais

O automonitoramento glicêmico tem pouco ou nenhum benefício em relação à hemoglobina glicada quando a avaliação é feita pelos ensaios clínicos e metanálises. No mundo real, tanto a glicemia capilar quanto a monitorização da glicose intersticial em tempo real (CGM) são utilizadas em pacientes com diabetes tipo 2 com ou sem uso de insulina. Além de ajudarem os médicos na conduta terapêutica, os pacientes acabam entendendo o impacto dos alimentos que consomem e da atividade física na sua glicemia e a tomarem ações frente aos resultados obtidos. Em pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticada essas informações são valiosas para o controle da doença.

Sabemos que a decisão de se implantar ou não uma tecnologia no SUS e na saúde suplementar é regida pela medicina baseada em evidências. Os processos administrativos são burocráticos e desgastantes para médicos e pacientes. Considerando as particularidades de cada caso, o automonitoramento glicêmico poderia ser utilizado para pacientes com diabetes tipo 2 recém-diagnosticados ou em qualquer momento quando estiverem com sintomas de hipoglicemias ou com evidências de descompensação do diabetes.

Em lugar de seguirmos protocolos engessados, a decisão ou não de lançar mão ou não do automonitoramento para controle da glicemia pacientes com diabetes tipo 2 poderia ser do médico compartilhada com o paciente e devidamente coberta pelo sistema público ou suplementar de saúde. O automonitoramente poderia ser devidamente justificado e reavaliado caso a caso após 3 ou 6 meses de testes, e seu impacto observado no níveis de glicemia e qualidade de vida dos pacientes. Mais que medicina baseada em evidências, cabe aqui considerar o que vemos no mundo real.

Cabe a nós, pessoas envolvidas no cuidado do diabetes (próprio ou de alguém próximo, seja familiar ou paciente) fazer esse debate nos espaços – on-line e off-line – que frequentamos, visando a melhoria da qualidade de vida das pessoas com diabetes através da atualização constante da política de diabetes no Brasil, e da sustentabilidade do SUS através do uso racional de tecnologias destinadas ao cuidado de pessoa com diabetes.

Referências

  1. Xu Y, Tan DHY, Lee JY. Evaluating the impact of self-monitoring of blood glucose frequencies on glucose control in patients with type 2 diabetes who do not use insulin: A systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2019;73(7):e13357. doi:10.1111/ijcp.13357
  2. Young LA, Buse JB, Weaver MA, et al. Glucose Self-monitoring in Non-Insulin-Treated Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care Settings: A Randomized Trial. JAMA Intern Med. 2017;177(7):920-929. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1233
  3. Carlson AL, Mullen DM, Bergenstal RM. Clinical Use of Continuous Glucose Monitoring in Adults with Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther. 2017;19(S2):S4-S11. doi:10.1089/dia.2017.0024
  4. BRASIL. Lei nº 11.347, de 27 de setembro 2006. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2006/Lei/L11347.htm>
  5. BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2.583, de 10 de outubro 2007. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt2583_10_10_2007.html>
  6. BRASIL. Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L9656compilado.htm>

Observação: Agradecemos a contribuição de Karla Melo para as reflexões do texto através do compartilhamento de artigos sobre estudos acerca da eficácia da monitorização para DM2.

Curso sobre diabetes
Débora Aligieri

Advogada, blogueira, ativista e conselheira de saúde, mestranda em Saúde Pública pela FSP/USP, integrante do Departamento de Saúde Pública, Epidemiologia, Economia em Saúde e Advocacy da SBD. Editora do blog Diabetes e Democracia.

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Diabetes e hipoglicemia

Histórico dos critérios diagnósticos de diabetes, fisiopatologia e seus impactos

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Os critérios diagnósticos de diabetes vem mudando ao longo das últimas décadas. Uma pessoa que é diagnosticada com diabetes hoje por uma glicemia de jejum de 130 mg/dL, certamente não o seria se realizasse os testes de glicemia até 1997. Da mesma forma, uma glicemia de 109 mg/dL poderia ser normal até o ano de 2004. Não só os critérios diagnósticos, mas também o entendimento da fisiopatologia (mecanismos que levam à doença) evoluíram nesse tempo, impactando até na possibilidade de reclassificar o diabetes. 

O diagnóstico de qualquer tipo de diabetes leva em conta os mesmos critérios. Nesse texto, daremos enfoque ao diabetes tipo 2.

Em 2017, estimativas da International Diabetes Federation para prevalência de diabetes giravam em torno de 8 a 9%, o que corresponderia a cerca de 18 milhões de diabéticos em 2018 no Brasil. O aumento do número de pessoas com diabetes se deve ao aumento da obesidade, estilo de vida inadequados e também da mudança de critérios diagnósticos ao longo do tempo como veremos a seguir. 

Pré-diabetes, fisiopatologia e risco cardiovascular

Até o final da década de 80, havia apenas uma possibilidade de glicemia intermediária entre o normal e o diabetes que seria o que se denominou em inglês IGT (impaired glucose tolerance) – tolerância diminuída à glicose (TDG) –  pelo National Diabetes Data Group. A tolerância diminuída à glicose seria o valor intermediário entre normal e diabetes no teste de tolerância oral à glicose (TTGO) com 75g de glicose,  e indicava o estágio intermediário com risco aumentado para o desenvolvimento do diabetes  tipo 2 (pré-diabetes) e aumento do risco de complicações cardiovasculares ou macrovasculares.  Na época, o diagnóstico de diabetes era feito com glicemia de jejum a partir de 140 mg/dL (Fig 1).

Tabela com critérios diagnósticos para o diabetes tipo 2 em 1979
Figura 1. Critérios diagnósticos para o diabetes em 1979

No final da década de 90 e início dos anos 2000, foram descritos vários estudos observacionais correlacionando a tolerância diminuída à glicose (TDG) ao desenvolvimento de diabetes franco e associação com complicações macrovasculares, ou seja, aquelas que atingem grandes vasos, causando infarto, derrame e obstruções nas artérias dos membros inferiores. Até o momento, não há evidencias científicas robustas de que o tratamento do pré-diabetes reduza complicações macrovasculares. 

A fisiopatologia do diabetes tipo 2 descrita na época era de uma doença que basicamente pautada na resistência à ação da  insulina  e deficiência de sua secreção, levando a uma inexorável falência das células produtoras de insulina ao longo do tempo (Fig 2).

Figura 2. História natural do diabetes tipo 2 antiga

Quase duas décadas depois, a Associação Americana de Diabetes (ADA) sugeriu uma nova categoria de glicemia intermediária além da tolerância diminuída à glicose: o IFG (do inglês, impared fasting glucose) ou Glicemia de Jejum Alterada (GJA). O valor de corte para glicemia de jejum para diabetes caiu de 140 para 126mg/dL. Dessa forma, mais pessoas foram diagnosticadas com diabetes. O valor normal de glicose caiu para menor que 110mg/dL. Naturalmente, muitas pessoas saíram da categoria de glicemia normal conforme essa classificação. 

Figura 3. Critérios diagnósticos do diabetes tipo 2 em 1997

Novos critérios diagnósticos de diabetes, nova fisiopatologia descrita

A partir de 2004, os critérios diagnósticos ficaram ainda mais rígidos para glicemia de jejum alterada. Agora, a glicemia anormal começava a partir de 100 mg/dL. Esse ponto de corte aparentou prever de forma mais acurada o maior risco de desenvolvimento de diabetes. 

Figura 4. Critérios diagnósticos do diabetes em 2004

Os critérios diagnósticos para diabetes são usualmente baseados principalmente no aumento do risco das complicações da hiperglicemia para os pequenos vasos, as complicações microvasculares, que afetam vasos da retina (retinopatia). Conforme a figura abaixo, os valores de HbA1c que aumentariam o risco de retinopatia seria por volta de 6,5%.  

Aumento da prevalência de retinopatia conforme glicemia em jejum, pós-sobrecarga e HbA1c.
Figura 5. Gráfico demosntrando o aumento da retinopatia a partir da hemoglobina glicada de 6,5%

Em 2009, uma nova visão sobre a fisiopatologia do diabetes tipo 2 foi descrita. Não mais dois principais defeitos eram descritos, mas oito. O modelo conhecido como “octeto de DeFronzo” passou a ser amplamente utilizado como representante dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da hiperglicemia no diabetes tipo 2 (Figura 6) 

Figura 6. Octeto de DeFronzo

Por fim, em 2010, a hemoglobina glicada – HbA1c – passou a ser recomendada não só para o controle do diabetes, mas também para o diagnóstico de diabetes e para a categoria denominada “risco aumentado para diabetes”, que, juntamente com a glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose, representavam um estágio de aumento do risco para o desenvolvimento do diabetes ou pré-diabetes. 

Critérios diagnósticos em 2010, com inclusção da hemoglobina glicada para o diagnóstico de diabetes e pré-diabetes
Figura 7. Critérios diagnósticos em 2010, com inclusção da hemoglobina glicada para o diagnóstico de diabetes e pré-diabetes
Evolução do critérios diagnósticos de 1978 a 2010 com as principais mudanças
Figura 8. Evolução do critérios diagnósticos de 1978 a 2010 com as principais mudanças

A utilização da HbA1 para como critérido diagnóstico de pré-diabetes tem suas limitações pela pouca acurácia do método.

Existem critérios diagnósticos para diabetes também da Organização Mundial de Saúde, que diferem dos que serão apresentados aqui. Com frequência, o Brasil acompanha as mudanças sugeridas pelas associação americanas. 

Em 2004, a International Diabetes Federation publicou uma recomendação que sugere novos pontos de corte para o diagnóstico de pré-diabetes e diabetes. A novidade é a curva glicêmica de apenas 1 hora.

Os valores de de corte seriam os seguintes:

Mais uma vez, a hemoglobina glicada para esse tipo de diagnóstico se mostrou menos eficaz do que a curva glicêmica para o pré-diabetes.

1. Define alto risco de DM2 em adultos, crianças e jovens

2. Associa-se à piora dos perfis metabólicos e aterogênicos

3. Identifica risco de complicações micro e macrovasculares e mortalidade

4. Identifica risco de apneia obstrutiva do sono AOS e doença gordurosa do fígado e gravidade da fibrose hepática

5. Ocorre antes do início da intolerância à glicose na 2ª hora da curva glicêmica

10. Reduz a complexidade diagnóstica e melhor custo-benefício que os critérios atuais além de reduzir a confusão dos critérios diagnósticos

12. Limiar ≥ 209 mg/dL (11,6 mmol/L) define DM2

Realmente parece mais prático fazer essa estratégia, embora ainda não tenhamos mudanças nas diretrizes e referências locais. Na prática, pode ser que haja um aumento do diagnóstico do pré-diabetes, mas acredito que muito mais realista que o diagnóstico pela Hb glicada.

Impactos na prática clínica

A redução dos valores de referência ao longo do tempo, aumenta o número de pessoas nas categorias de diabetes e pré-diabetes. A medicalização das pessoas classificadas como pré-diabéticas se mostrou eficaz apenas em determinado grupo de pessoas e não deve ser feita de forma indiscriminada. 

O diabetes é uma doença bastante heterogênea. A prática clínica e novos estudos mostram que alguns defeitos que levam à hiperglicemia são mais prevalentes em alguns diabéticos, tanto que recentemente foi aventada a possibilidade de reclassificar o diabetes em cinco diferente tipos e não dois, conforme as suas características laboratoriais e evolução de complicações ao longo do tempo. Os critérios diagnósticos e as diretrizes são guias, mas não existem regras que separam adequadamente a singularidade de apresentação de cada caso clínico, de cada pessoa. Sem sombra de dúvidas, ainda temos que interpretar e intervir (quando necessário) de forma individualizada.

Obs – esse post é parte de uma série de publicações baseada na aula apresentada para o 2o Encontro de Blogueiro em Diabetes, evento do Blogueiros em saúde. O vídeo da aula pode se acessado pelo link. 

Referências 

  1. RAMLO-HALSTED, B. A.; EDELMAN, S. V. The natural history of type 2diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care, v. 26, n. 4, p. 771-89, Dec 1999. ISSN 0095-4543.
  2.  Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus. Diabetes Care, v.20, n. 7, p. 1183-97, Jul 1997. ISSN 0149-5992. 
  3.   COLAGIURI, S.  et al. Glycemicthresholds for diabetes-specific retinopathy: implications for diagnosticcriteria for diabetes. Diabetes Care, v.34, n. 1, p. 145-50, Jan 2011. ISSN 1935-5548.
  4. DEFRONZO, R. A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominousoctet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, v. 58, n. 4, p. 773-95, Apr2009. ISSN 1939-327X (Electronic)
  5. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018
  6. – International Diabetes Federation Position Statement on the 1-hour post-load plasma glucose for the diagnosis of intermediate hyperglycaemia and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2024
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Hemoglobina glicada para o diagnóstico de pré-diabetes vale a pena?

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Quanto devemos ficar preocupados(as) diante de um resultado de HbA1c (hemoglobina glicada) ou glicemia de jejum alterada? Ou quanto se pode ficar tranquilo(a) se esses exames são normais em uma situação em que o diagnóstico de pré-diabetes for realmente importante? Esses cenários são discutidos nessa publicação.

Qual o melhor teste para o diagnóstico de pré-diabetes?

O teste padrão-ouro (o melhor) para o diagnóstico de diabetes é o teste de tolerância à glicose oral (TTGO), conhecido também como curva glicêmica. Nesse teste, a glicemia é dosada em jejum e depois de duas horas da sobrecarga oral de 75g de glicose ingerida por via oral – a pessoa colhe exame de sangue para dosar a glicose, bebe um líquido super doce e depois de duas horas colhe novamente.

Como o próprio nome diz, o teste realizado tem uma grande carga de glicose, que muitas vezes não representa a quantidade de glicose consumida normalmente pelo paciente. É bom comum vermos uma curva glicêmica alterada e o controle da glicemia capilar na dieta habitual do paciente não apresentar valores alterados. Isso acontece muito quando se fala em diabetes gestacional.

Valores intermediários entre o que é considerado normal e diabetes definem o diagnóstico de pré-diabetes, que compreende três possiblidades:

  1. glicemia de jejum alterada (GJA)
  2. pós-sobrecarga – tolerância diminuída à glicose (TDG) ou
  3. ambas – GJA + TDG.

Critérios diagnósticos para diabetes e pré-diabetes

Desde 2010, a HbA1 vem sendo usada como critério diagnóstico para o detectar pessoas com risco aumentado para diabetes e ainda para firmar o diagnóstico diabetes conforme quadro abaixo. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) compartilha os valores de referência da Associação Americana de Diabetes (ADA) em que o risco de diabetes estaria aumentado com uma HbA1c entre 5,7 e 6,4%.

Figura Critérios diagnósticos de diabetes e pré diabetes atuais

A Organização Mundial da Saúde é mais conservadora, e utiliza os valores de HbA1c entre 6,0 e 6,4% para mesma categoria de pré diabetes.

A HbA1c ainda é o padrão-ouro para avaliar o controle glicêmico no tratamento diabetes, mas outros métodos vêm surgindo como é “tempo no alvo” na monitorização” contínua da glicose com o mesmo objetivo.

A confirmação do diagnóstico de diabetes requer repetição dos exames alterados (idealmente o mesmo exame) em segunda amostra de sangue se não houver sintomas clássicos de diabetes.

O pré diabetes parece estar relacionado ao maior risco de desenvolvimento de diabetes no futuro e de doenças cardiovasculares em estudos clínicos e, portanto, o seu diagnóstico correto é importante.

Por ser um método mais simples que a curva glicêmica, a HbA1c está constantemente presente rastreamento do diabetes em exames de check-up. É simples, mas parece não corresponder aos resultados da curva glicêmica para o diagnóstico de pré-diabetes e nem de diabetes, conforme dizem alguns estudos, como veremos mais adiante.

Algumas considerações importantes sobre testes diagnósticos

Antes conversarmos sobre a utilidade da HbA1c e da glicemia de jejum para o rastreamento de pré-diabetes, alguns conceitos sobre os testes diagnósticos em geral são importantes:

  • Acurácia – É capacidade de determinado teste em medir o que se propõe a medir, de um método acertar o diagnóstico. Em relação ao nosso tema, seria a capacidade do da HbA1c e glicemia de jejum para detectar pré-diabetes diagnosticada pelo TTGO (padrão-ouro);
  • Sensibilidade – identifica corretamente os indivíduos doentes. Um teste com alta sensibilidade detecta a maior parte das pessoas verdadeiramente doentes;
  • Especificidade – identifica corretamente os indivíduos não-doentes. Um teste com alta especificidade é negativo na grande maioria das pessoas não-doentes;
  • Falso-positivo – teste positivo na pessoa não-doente;
  • Falso-negativo – teste negativo na pessoa doente.

Existem razões de probabilidade que combinam sensibilidade e especificidade para determinar a acurácia (validade) do método;

  • Razão de probabilidade positiva determina quanto o um teste positivo aumenta a chance do indivíduo ser doente. Quanto maior esse número, melhor a acurácia do teste.
  • Razão de probabilidade negativa – determina quanto um teste negativo influencia a chance do indivíduo ser saudável. Quanto menor esse número, melhor acurácia.

Quando a sensibilidade é baixa, há muitos casos falso-negativos; quando a sensibilidade é alta, há poucos casos de falso-negativos.

Quando a especificidade é alta, há poucos casos de falso-positivos.

Exemplos desses conceitos podem ser consultados também na lista de sites no final do texto.

HbA1c e glicemia de jejum para o diagnóstico de pré-diabetes: o que falam os estudos

Vamos comentar um pouco sobre os resultados de importantes estudos científicos, começando por uma revisão sistemática e metanálise num importante jornal britânico em 2017 (1). O objetivo dessa compilação de estudos semelhantes foi determinar a acurácia de testes de rastreamento para pré-diabetes. Foram avaliados 46 estudos de forma conjunta.

Naquela publicação, a HbA1c teve sensibilidade média de 49%, ou seja, detectou corretamente 49% dos pacientes com pré-diabetes diagnosticados pelo TTGO (em média, metade dos pacientes com pré-diabetes tiveram teste de HbA1c falso-negativo) e especificidade de 79%. Portanto, cerca de 20% dos pacientes com a TTGO normal tiveram um teste de HbA1c falso-positivo para diabetes. A razão de probabilidade positiva calculada a partir destes números seria por volta de 2,3, considerada uma acurácia pequena quando o teste dá positivo, e razão de probabilidade negativa foi de 0,64, que é considerada nula quando o teste dá negativo.

Concordância dos testes diagnósticos para pré-diabetes
Figura 2. Prevalência de pré diabetes conforme critérios atuais (ADA e SBD) para os três testes. A HbA1c isolada deu o diagnóstico de pré diabetes em 22,4% da população com glicemias normais nos outros testes.

A glicemia de jejum dosada de forma isolada teve, nesse levantamento, sensibilidade média de 25% para o diagnóstico de pré diabetes (a maioria das pessoas que tinham pré-diabetes pelo TTGO tiveram uma glicemia de jejum normal, ou seja, um resultado falso-negativo). A especificidade foi de 94% (só 6% das pessoas sem pré-diabetes ao TTGO tiveram uma glicemia de jejum aumentada, isto é, um resultado falso positivo). A razão de probabilidade negativa foi muito baixa (<0,1), o que indica uma ótima acurácia quando o teste dá negativo.

Tanto a HbA1c quanto a glicemia de jejum têm muitos falsos negativos quando comparados ao TTGO para o diagnóstico de pré-diabetes.

Dentre as conclusões dos autores, consideraram que a HbA1c não é um teste sensível e nem específico para detectar pré-diabetes. Desta forma, esse teste não é adequado para o rastreamento de pacientes “de risco” para evolução para diabetes.

A glicemia de jejum é específica (poucos falsos-positivos), porém é pouco sensível (muitos casos de falso-negativos). Portanto, essa última seria também um teste ruim para rastreamento.

Revisões sistemáticas que avaliaram o progresso de pré-diabetes para diabetes demonstraram que os maiores riscos de desenvolvimento de diabetes estão nas pessoas que tinham ambas: glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose ao TTGO. Quem tinha apenas HbA1c alterada, mostrou uma progressão mais lenta para o diabetes, similar ao que aconteceu com o teste de glicemia de jejum quando utilizado isoladamente.

Não há muitos estudos nessa mesma linha feitos na população brasileira. Um estudo realizado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, avaliou a concordância da HbA1c para o diagnóstico de diabetes (e não do pré-diabetes). No total, 498 indivíduos participaram do estudo. Pelos critérios baseados na glicemia, 115 indivíduos foram diagnosticados com DM, mas apenas 56 indivíduos teriam o mesmo diagnóstico se considerássemos o valor de A1C ≥ 6,5% (27 pela A1C isolada e 29 pela A1C e ainda pela GJ e/ou TOTG). A concordância diagnóstica entre os critérios baseados na glicemia e A1C foi fraca (kappa=0,217), conforme conclusão dos autores.

O recomendam as diretrizes médicas?

A Sociedade Brasileira de Diabetes e Sociedade Americana de Diabetes recomendam qualquer um dos testes para o rastreamento na população de risco: glicemia de jejum, TTGO ou Hb glicada. Se houver resultados discrepantes, devemos considerar o resultado pior.

A população de risco compreende pessoas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes, que são:

  • idade acima de 45 anos

Em qualquer idade na presença de:

  • hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão);
  • dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL);
  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos);
  • história familiar de DM2;
  • sedentarismo;
  • doença cardiovascular;
  • síndrome de ovários policísticos;
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante).

Outros fatores que devem ser considerados para o rastreamento de diabetes:

  • história prévia de diabetes gestacional;
  • uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos.

O intervalo para nova dosagem se o teste inicial for normal seria de 3 a 4 anos para pacientes com baixo risco para desenvolver diabetes.

Pessoas com diagnóstico de pré diabetes devem ter glicemia avaliada anualmente.

Considerações finais

Na minha prática médica, vejo muitos casos de pessoas que chegam para uma avaliação trazendo resultados falso-positivos da hemoglobina glicada e se autorreferindo como prédiabético(a). Como chego à conclusão de que esse resultado não é verdadeiro? Eu peço uma curva glicêmica e ela vem normal!

O diabetes é uma doença heterogênea, há muitas formas de apresentação e de evolução. Recentemente, um artigo sugeriu que o diabetes fosse dividido em cinco tipos ao invés de dois. Não me parece que o diagnóstico e prognóstico no caso do pré-diabetes possa ser simplificado.

De fato, o TTGO é de realização mais complexa que a glicemia de jejum e HbA1c, mas quando bem indicado nas populações de alto risco de ter a doença é mais adequado que a glicemia de jejum e HbA1c para detectar diagnóstico de pré-diabetes.

Quando os dois valores do TTGO estão alterados, há risco maior o desenvolvimento de diabetes futuro que s o paciente tiver apenas a HbA1 e glicemia de jejum isolada, conforme já foi comentado.

Pela baixa acurácia da HbA1c, casos de resultados falso-positivos para pré diabetes são obtidos em uma frequência considerável se considerarmos apenas esse exame para diagnóstico (no estudo comentado, foi cerca de 20%). 

O impacto em rotular as pessoas sadias como tendo “pré diabetes” tem implicações importantes como medicalização, estigmatização e realização de testes mais complexos, mesmo para aqueles que nunca desenvolverão diabetes. Portanto, devemos repensar a nossa atitude frente à solicitação da HbA1c e interpretação desses exames. O importante é o cuidado apropriado, o exame apropriado, nem mais e nem menos.

Agradeço ao colega Regis Vieira, do movimento Slow Medicine, pela colaboração no texto.

Referências

  1. Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ. 2017 Jan 4;356:i6538. doi: 10.1136/bmj.i6538. PMID: 28052845.
  2. Avaliação dos testes diagnósticos
  3. O que é acurácia

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