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Obesidade, Temas gerais em endocrinologia

Por que as pessoas jejuam?

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Greve de fome, pessoas famintas, inanição experimental, motivos religiosos e tratamento para obesidade são motivos pelos quais as pessoas jejuam. Essas situações estudadas em relação aos seus impactos do ponto de vista fisiológico e psicológico. Esse post traz informações baseadas em um artigo científico sobre jejum intermitente, e que traz bases científicas históricas e culturais sobre o jejum.1

GREVE DE FOME

Em mamíferos normais, a morte ocorre quando há perda de 40 a 50% do peso original. Um pesquisador chamado Elia publicou um estudo sobre prisioneiros do Irlanda do Norte em 1981 que fizeram greve de fome. Nessas pessoas, a morte ocorreu entre 57-73 dias. O trabalho de Elia sugere que indivíduos de peso normal sobrevivem em média 60-70 após jejum, enquanto indivíduos com obesidade levariam uma quantidade de tempo significativamente maior.

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Mural comemorativo das vítimas da greve de fome

FOME

Os relatos são anedóticos mais do que de estudos clínicos, por motivos compreensíveis.

Após a Segunda Guerra Mundial, estudos em prisioneiros de guerra relacionaram a privação calórica e binging eating* posterior. Dezenove prisioneiros de guerra foram estudados por após um período em que foi dado acesso irrestrito de calorias por 8 semanas e registram ingestas de até 3954 calorias em uma alimentação até 6000 calorias por dia. Esses dados têm sido usados como demonstração da hipótese que a restrição voluntária (o que não seria o caso) que leva a perda de peso substancial está relacionada com compulsão alimentar e extrapolado para noção que dieta per se leva a compulsão alimentar, pelo menos para alguns indivíduos.

ESTUDOS EXPERIMENTAIS

O maior estudo conduzido para avaliar a inanição em indivíduos com peso normal é conhecido como “Experimento de Minnesota”, realizado nos anos 40 durante a Segunda Guerra Mundial por Ancel Keys. Foram reunidos um grupo de cientistas para estuda a fisiologia e psicologia da restrição alimentar extrema. A perda de peso foi de 24% do peso inicial (para IMC médio de 17,5 kg/m2). O experimento incluía quatro fases: controle, semi-inanição, período de reabilitação com restrição alimentar, período de reabilitação com alimentação irrestrita. Um livro inteiro sobre o experimento foi publicado.

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Experimento de Minnesota

A ato de comer pode ocorrer quando a fome é pouca, e, contraditoriamente, é possível estar muito faminto e não comer, mesmo próximo ao ponto fatal (casos de greve de fome). Desta forma, pode-se levantar a hipótese que em sujeitos previamente obesos essa resposta pode ser muito diferente, já que a disposição para manter a perda de peso pode suplantar a inclinação fisiológica para comer muito

JEJUM POR MOTIVOS RELIGIOSOS

Ramadã

Um dos mais citados jejuns religiosos é o período do Ramadã. Durante um mês, os muçulmanos se abstêm de comida e bebida do nascer até o pôr do sol. Embora o Ramadã não envolva jejum de forma contínua, fornece informações sobre a restrição calórica de curto prazo em pessoas saudáveis. Há uma falsa concepção que o jejum religioso resulta em diminuição da ingesta calórica, mas investigadores encontraram até aumento da ingesta quando comparados a antes, durante e depois do Ramadã, a despeito da diminuição da frequência de refeições. Não foram observadas mudanças em composição corporal. Os dados sugerem que adultos são capazes de fazer mudanças compensatórias em curto período de tempo, a fim de manter o peso corporal.

Jejum de Daniel

Embora não pregue o jejum completo, o jejum de Daniel  prega a abstinência de certos alimentos. Praticado principalmente por cristãos, o jejum de Daniel é baseado na bíblia e proíbe o consumo de produtos de produtos animais, carboidratos refinados, industrializados, cafeína e álcool. Jejum de 21 dias é o mais comum, mas há variações com duração de 10 e 40 dias. A dieta se assemelha à dieta vegana. Um estudo avaliou o impacto desse tipo de dieta e observou melhora em muitas varáveis relacionadas à saúde, tais como: pressão sanguínea, lipídeos, sensibilidade à insulina e marcadores de estresse oxidativo2. Em geral, a adesão é boa e os estudos não avaliaram as variações de peso.

Jejum de Daniel
Daniel recusa alimento do rei

TRATAMENTO PARA OBESIDADE GRAVE REFRATÁRIA

O jejum de pacientes, em nível hospitalar, foi considerado como uma possibilidade terapêutica nos anos 50 e 60. Nessa época, os pesquisadores deixaram pacientes em jejum num período variável de 10 a 117 dias. Atualmente, essa modalidade terapêutica não é mais aconselhada, uma vez que o jejum prolongado pode levar a várias complicações médicas (fibrilação ventricular, acidose lática, deficiência de vitaminas e eletrólitos) e morte súbita durante o jejum ou o período de realimentação.

JEJUM NOS DIAS ATUAIS

Atualmente, um dos principais motivos para o jejum tem como objetivo a perda de peso. Protocolos de jejum intermitente e jejum alternado tem sido amplamente divulgados e popularizados. O jejum é um método que pode ser utilizado para perda de peso por um período de semanas.

O perfil de macronutrientes consumidos durante os dias de jejum não tem sido publicado, e é poderia se especular que dietas hiperproteicas poderiam ajudar a reduzir a fome e aumentar a saciedade.

Há poucas publicações que avaliam essas dietas em longo prazo, mas sem dúvida, é uma opção para tratamento da obesidade.

*Transtorno de compulsão alimentar periódica TCAP –  Binging eating – ingesta de grande quantidade de comida em até 2h, acompanhada de sensação de perda de controle da qualidade e quantidade de alimento, seguida por arrependimento de ter comido. Os episódios ocorrerem pelo menos duas vezes por semana por mais de seis meses;

Referências

1                      JOHNSTONE, A. Fasting for weight loss: an effective strategy or latest dieting trend? Int J Obes (Lond), v. 39, n. 5, p. 727-33, May 2015. ISSN 1476-5497. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25540982 >.

2                      TREPANOWSKI, J. F.; BLOOMER, R. J. The impact of religious fasting on human health. Nutr J, v. 9, p. 57, Nov 2010. ISSN 1475-2891. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21092212 >.

Metabologia, Obesidade, Temas gerais em endocrinologia

A perda de peso intencional reduz o risco de câncer?

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A obesidade tem despontado como importante causa prevenível de câncer. Entidades científicas concluíram que uma parte do risco de câncer é devida ao excesso de adiposidade. Esse texto busca respostas à perdgunta se a perda de peso reduz o risco de câncer.

O excesso de peso vem assumindo dimensões epidêmicas em todo mundo. Paralelamente, o câncer é uma das principais causas de morte em países desenvolvidos. A ciência busca encontrar mecanismos que liguem a obesidade ao aumento do risco de câncer e ainda responder qual o impacto da perda de peso intencional sobre a diminuição do risco de câncer. A resposta a essa segunda questão ainda é desconhecida, mas existem algumas pistas.

Obesidade e risco de câncer

Alguns tipos de câncer são mais frequentes em pessoas obesas. A seguir, veremos quais são eles e possíveis mecanismos envolvidos.

Para o câncer de endométrio e câncer de mama pós-menopausa uma observação convincente para relação de causa-efeito tem sido via aumento dos níveis de estrogênio pela ação da enzima aromatase, presente no tecido adiposo. Os níveis de estrógeno são diretamente relacionados a adiposidade e risco de câncer de mama (específico para o tipo que expressa receptor de estrógeno). De forma semelhante, a hiperestrogenemia é um conhecido fator de risco para câncer de endométrio. De acordo com o World Cancer Reserach Fund, a obesidade aumenta em cerca de 3,4 vezes o risco para câncer de endométrio e 1,26 vezes o risco para câncer de mama quando compara-se mulheres com IMC >30 vs <25m2.

obesidade ca mama mecanismo - SHBG Mecanismo do aumento dos hormônios livres na obesidade

Obesidade é também fortemente relacionada a adenocarcinoma da porção final do esôfago. Essa especificidade sugere que ciclo de dano e reparação do refluxo ácido do estômago, secundário a obesidade abdominal.

O mecanismo envolvido no aumento do risco câncer de vesícula na obesidade é desconhecido. A hipótese principal aventada é que o dano e a reparação de cálculos na vesícula aumentariam o risco de neoplasia. Também para câncer de pâncreas, rim e colorretal o mecanismo também não está claro; postula-se que fatores inflamatórios e fatores de crescimentos possam estar envolvidos.

As evidências do aumento do risco de câncer decorrente da obesidade vêm de estudos observacionais, ou seja, em que nenhuma intervenção é feita e os indivíduos são apenas acompanhados ao longo do tempo. Esses estudos são complementados por um universo muito menor de evidências a partir dos mesmos estudos que descreveram a relação entre perda de peso intencional e risco de malignidade.

Resultados advindos de de estudos observacionais sugerem redução do risco de câncer de mama com perda de peso intencional. O tamanho do benefício é incerto dado à escassez de dados, mas não parece haver dúvida sobre quanto à redução do risco e não seu aumento. Após cirurgia bariátrica, houve também redução do risco de câncer, mais notadamente em mulheres. Estudos que compararam tipos de dieta mesmo que não objetivando perda de peso, porém ao analisar as diferenças de peso resultantes dessas intervenções, demonstrou-se redução do risco de câncer de mama nas mulheres que perderam peso com a intervenção dietética.

Embora não haja ainda precisos mecanismos que assegurem a relação causal entre obesidade a câncer, muitos mecanismos são plausíveis. Em número muito maior, há estudos que avaliaram os biomarcadores modificáveis com a perda de peso. Redução significante de estradiol é vista com a redução de peso, de forma inversa, a SHGB aumenta. Isso resulta em considerável redução do estradiol livre mesmo com uma modesta perda de peso.

Mecanismo perda de peso na redução do risco de câncer Mecanismo pelo qual a perda de peso levaria a redução do risco de câncer nos tecidos sensíveis ao hormônio feminino

Estudos que examinaram biomarcadores inflamatórios, mostraram redução consistente com a perda de peso de substâncias tais como proteína C reativa (PCR), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) interleucina 6 (IL-6).

Uma redução em 10% do peso corporal pode representar uma queda do estradiol livre de marcadores inflamatórios em 33% ou mais.

IGF-1 e IGF-BP3 são um fator de crescimento e sua proteína carreadora, respectivamente. A correlação com risco de câncer tem se mostrado inconsistente. Outros biomarcadores também são modificados com a perda de peso, com destaque para insulina, um conhecido fator de crescimento que pode ser especificamente relevante para câncer de pâncreas.  Dietas com restrição de carboidratos e, consequentemente, da secreção de insulina é objeto também de estudos na área de oncologia.

A perda de peso pode ser alcançada pela restrição calórica, mas para a manutenção do peso perdido, deve haver um aumento persistente no nível de atividade física. Para câncer de mama e colorretal, há evidência que a atividade física é benéfica independentemente do seu efeito sobre o peso.

Efeito sobre a redução de peso intencional sobre câncer de mama

Respostas sobre o impacto da redução intencional na recorrência em sobreviventes de câncer de mama podem ser respondidos por estudo como o ENERGY (Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You), cujos resultados foram publicados em 2015.

Foram avaliadas 693 mulheres obesas, diagnosticadas em estágio inicial de câncer de mama com a finalidade de avaliar a exequibilidade para atingir perda de peso e o seu impacto sobre qualidade de vida e co-morbidades. O objetivo foi de diminuir 7% do peso original com dieta e exercício. Em 12 meses, a perda de peso foi de 6,0% no grupo que recebeu suporte mais frequente para mudança do estilo de vida, compara a 1,5% no grupo controle, com significância estatística. Houve também impacto positivo em a atividade física e pressão arterial.

A frase “estudos com maior número de participantes, maior tempo de duração são necessários para avaliar a perda de peso na recorrência e sobrevida do câncer” pode ser frequente para responder à pergunta inicial do texto. Há muitas analogias entre as evidências básicas para obesidade e tabaco em relação ao risco de câncer. Estudos observacionais e não estudos randomizados e controlados evidenciaram o risco de câncer para o tabaco. Isso deve ser real também para obesidade.

A realização de estudos que possam responder melhor a essas questões do ponto de vista científico podem ser impraticáveis, seja pelo número de pessoas necessárias, tempo, custo, bem como implicações éticas, já que sabidamente a obesidade tem impacto no aumento da doença cardiovascular e diabetes, não sendo possível manter essas pessoas sob o risco dessas últimas doenças para tentar provar o risco da primeira. O diabetes também vem sendo implicado no aumento do risco de câncer de mama e piora do curso da doença quando há hiperglicemia.

Até que essas respostas do benefício para perda de peso não venham especificamente para os recorrência ou sobrevida do câncer, não há dúvidas sobre a melhora da qualidade de vida e o impacto positivo sobre as demais comorbidades associadas à obesidade de uma forma geral.

Referências

BYERS, T.; SEDJO, R. L. Does intentional weight loss reduce cancer risk? Diabetes Obes Metab, v. 13, n. 12, p. 1063-72, Dec 2011. ISSN 1463-1326.

ROCK, C. L.  et al. Reducing breast cancer recurrence with weight loss, a vanguard trial: the Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You (ENERGY) Trial. Contemp Clin Trials, v. 34, n. 2, p. 282-95, Mar 2013. ISSN 1559-2030.

Results of the Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You (ENERGY) Trial: A Behavioral Weight Loss Intervention in Overweight or Obese Breast Cancer Survivors. J Clin Oncol, v. 33, n. 28, p. 3169-76, Oct 2015. ISSN 1527-7755.

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A dose faz o veneno

1 Comentário

“A dose faz o veneno” é uma famosa frase atribuída a Paracelso, médico no século XVI e considerado o pai da toxicologia. Todos os elementos químicos, incluindo a água e oxigênio, podem ser danosos ao organismo quando em excesso. Esse princípio rege as concentrações máximas aceitáveis para quase todas as coisas que consumimos, inclusive medicamentos.

Os medicamentos devem ser utilizados de forma apropriada, direcionado determinado diagnóstico de forma racional. As respostas de cada indivíduo podem variar muito e mesmo num mesmo indivíduo, uma determinada dose ter mudanças necessárias ao longo do tempo.

Cada medicamento possui seu efeito terapêutico, propriedade utilizada para tratar determinada doença ou aliviar sintomas. Todo terapia medicamentosa segue dose, posologia e tempo de utilização por forma limitada ou contínua. Os efeitos colaterais podem aparecer mesmo com doses terapêuticas e estão presentes para todos os tipos de medicamento em maior ou menor grau. Os efeitos colaterais não se limitam a medicina alopática, mesmo compostos naturais utilizados na medicina integrativa devem ser usados com parcimônia. Doses muito acima da terapêutica (superdose) podem intoxicar o corpo com graves efeitos sobre a saúde, podendo serem letais.

A utilização de medicamentos sem prescrição médica (automedicação), sem indicação terapêutica apropriada, com dose maior do que a preconizada ou por um tempo administração podem ser mais maléficas que benéficas.

Na área de endocrinologia, as medicações iguais ou semelhantes aos hormônios são muito utilizadas para tratar as deficiências da produção das glândulas, esse é o efeito terapêutico.

Exemplos?Nós temos vários! Começado pela testosterona, que nem sempre é utilizada para quem tem hipogonadismo, mas indiscriminadamente utilizada para aumento da massa magra, desejo e desempenho sexual. A suplementação ou superdosagem hormonal pode causar efeitos deletérios, mesmo que seja um moléculas muito semelhantes às  produzidas originalmente pelas glândulas.

Outro exemplo muito comum é o uso de hormônio tiroidiano para emagrecimento, que pode levar a sinais e sintomas de hipertiroidismo, diminuição de massa óssea e arritmias cardíacas em pessoas com a produção normal desses hormônios.

Aqui eu retomo a modulação hormonal para regular uma possível diminuição da ação dos hormônios, mas pode ser um grande perigo, já que na maioria dos casos, doses não necessárias de hormônios desfaz um equilíbrio hormonal anterior se presente.

Por fim, vemos um excesso de prescrições de vitamina D, que pode ter interesses econômicos como pano de fundo.

O outro lado

Certamente, há casos em que as medicações são realmente necessárias e nos quais enfrentamos também dificuldades. Um dos maiores problemas no uso das medicações é o uso irregular pelos pacientes; a falta de adesão ao tratamento, isto é, o não seguimento da prescrição. A falta de adesão é muito comum nas doenças crônicas, para medicações de uso contínuo e quando há muitas medicações prescritas ao mesmo tempo (polifarmácia). Há também de se considerar o risco de interações medicamentosas à medida que a lista de medicações aumenta.

Além disso, podemos citar outros problemas relacionados tais como: tomada ou administração de medicação fora do horário indicado na prescrição, não respeitar se deve ser tomado com estômago cheio ou vazio no caso das medicações de uso oral ou da aplicação correta quando não é utilizada essa via.

A forma de administração é tão importante o mais que a dose correta. Por exemplo, no diabetes, as insulinas devem ser aplicadas fazendo o rodízio adequados dos seus locais de aplicação para não haver o desenvolvimento de lipodistrofia e mudar o efeito de determinada dose das insulinas humanas e seus análogos. Antes de mudar a dose, deve-se examinar os locais de aplicação de insulina.

Medicações desnecessárias e uso inadequado das medicações necessárias são extremos que vemos diariamente na prática clínica. Essas premissas também valem para suplementos e outros compostos tidos como naturais e isentos de efeitos deletérios. Saber indicar as medicações e principalmente quando não indicá-las é essencial. Em dúvida, abstenha-se de intervir – Primun non nocere – um aforismo bem conhecido e um dos princípios adotados pelo movimento Slow Medicine.

Após uma consulta médica, nem sempre é necessário sair com uma lista enorme de medicamentos e suplementos ou com mudança na prescrição prévia. Avaliar riscos e benefícios de cada medicação a ser introduzida, revisar a forma adequada de utilização das medicações através da anamnese e exame físico é parte essencial da consulta médica, requerendo seu tempo adequado.