Arquivo da tag: nódulos de tireoide

Os nódulos da glândula tireoide são muito comuns, principalmente nas mulheres. A maioria dos nódulos são benignos, mas a partir de algumas características ao ultrassom, é necessário fazer a punção dos nódulos para avaliar o risco de malignidade.

Esta é uma série de publicações relacionadas a nódulos e câncer de tireoide.

Revisitando o risco de malignidade para nódulos de tireoide

A reclassificação de um tipo de tumor de tiroide – antes considerado como maligno para benigno no ano de 2016 –  motivou uma nova publicação no fim do ano passado para atualizar os riscos de malignidade conforme resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tiroidianos. Essa mudança se refere à antiga “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” agora chamada de “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”.

A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. Se indicada a PAAF, muito provavelmente será classificada conforme o Sistema Bethesda. Cada categoria pode ter mais e uma possibilidade de resultado que muitas vezes só pode ser confirmado após a retirada do tumor após cirurgia.

A categoria II compatível com benignidade, embora possa haver 3% de chance de um resultado falso negativo, isto é, a pessoa ter um câncer de tiroide mas o resultado da punção ser negativo para malignidade. Nova punção pode ser necessária apenas se houver crescimento considerável ou características ultrassonográficas que sugiram alto risco para malignidade.

A NIFPT é um resultado possível principalmente na categoria III de Bethesda. Quando essa lesão é considerada maligna, o risco de malignidade é de ~10 a 30% para categoria III (Tab 1); ao se subtrair essa lesão (se considerada como benigna) do total de lesões malignas, o risco das outras lesões que permanecem classificadas como malignas cai para 6 – 18% na mesma categoria. Para categorias IV a IV foram a redução no risco é menos impactante, embora ~3-4% de punções com resultado “maligno” possam ser NIFPT (falso positivo).

Classificação de Bethesda 2017

I . NÃO DIAGNÓSTICO OU INSATISFATÓRIO

  • Apenas líquido sem células para avaliação. Não é possível dizer se é benigno ou maligno pela ausência de células suficientes para classificação, em geral, recomenda-se nova punção.

II. BENÍGNO – Consistente com:

III. ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) OU LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS)

IV. NEOPLASIA FOLICULAR OU SUSPEITO PARA NEOPLASIA FOLICULAR

  • Inclui do tipo células de Hürthle (oxifílicas)

V. SUSPEITO PARA MALIGNIDADE

  • Suspeito para carcinoma papilífero
  • Suspeito para carcinoma medular
  • Suspeito para carcinoma metastático
  • Suspeito para linfoma

IV. MALIGNO

  • Carcinoma papilífero
  • Carcinoma medular pouco diferenciado
  • Carcinoma indiferenciado
  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma metastático
  • Linfoma Não-Hodgkin
  • Outros tipos

Tab 1. Risco e malignidade e tratamento usual conforme classificação de Bethesda para citologia dos nódulos de tiroide – 2017

Categoria Risco de malignidade excluído NIFTP como câncer (%)  Risco de malignidade se NIFTP considerado câncer (%) Tratamento usual
I 5 -10 5-10 Repetir punção guiada por ultrassom
II 0-3 0-3 Seguimento clínico e com ultrassom
III 6-18 ~10-30 Repetir punção, teste molecular, ou retirada de metade da tiroide (lobectomia)
IV 10-40 25-40 Teste molecular, lobectomia
V 45-60 50-75 Tiroidectomia total ou lobectomia
VI 94-96 97-99 Tiroidectomia total ou lobectomia

O tratamento usual pode variar conforme as características clínicas, do ultrassom além do resultado da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

O estudo molecular estudo molecular faz parte da chamada medicina de precisão e já está disponível no Brasil. Laboratórios com kits importados ou  empresas com tecnologia nacional fazem o teste, mas ainda é uma opção pouco acessível pelo seu alto custo. Nesse tipo de exame, é realizado um painel com os genes expressos naquele tumor. Alguns genes são mais expressos nas neoplasias malignas comparado às benignas e com isso calcula-se o risco de malignidade nos casos duvidosos.

Além da cirurgia, a vigilância ativa pode ser uma alternativa para carcinomas papilíferos pequenos.

Principais destaques da nova classificação:

  • As seis categorias permanecem as mesmas, entretanto com melhorias nos critérios para classificação;
  • O risco de malignidade foi recalculado conforme publicações posteriores ao ano de 2010: se NIFTP é ou não considerado como carcinoma (maligno);
  • O risco de malignidade é agora mostrado de duas formas;
  • O manejo usual quando resultado compatível com categoria III e IV  agora inclui a possibilidade de teste genético;
  • A definição e critérios diagnósticos para neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular foi revisto à luz da NIFTP;
  • A definição e critérios diagnósticos para o carcinoma papilífero classificado como “maligno” deve ser restrito quando houver características do padrão “clássico”.
  • Notas adicionais no laudo podem ser incluídas para lesões que foliculares sugestivas de VFCPT ou NIFTP;
  • Notas adicionais no laudo também são opcionais quando o resultado for sugestivo de carcinoma papilífero (maligno), indicando que um pequeno percentual pode ser NIFTP (benigno).

Com o novo reajuste de risco, espera-se que menos cirurgias sejam indicadas. Mesmo que o resultado seja compatível com malignidade, vem surgindo com mais força a possibilidade de vigilância ativa nos casos de carcinoma papilífero, já que o câncer de tiroide tem crescimento lento e muito se questiona da utilidade do rastreamento dos tumores dessa glândula no aumento de sobrevida de uma pessoa, além de complicações de difícil manejo, como é o caso do hipoparatireoidismo.

Referência

1             CIBAS, E. S.; ALI, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, v. 27, n. 11, p. 1341-1346, Nov 2017. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 >.

Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco. Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.

Recomendações para punção de nódulos de tireoide (ATA e TI-RADS)

O que é um nódulo de tireoide e quando deve ser puncionado?

O nódulo tireoidiano é uma lesão dentro da glândula tiroide que é radiologicamente diferente do restante do tecido que a circunda. Algumas nódulos palpáveis na região do pescoço podem não corresponder a nódulos tireoidianos.

A prevalência de nódulo palpável é de aproximadamente 5% em mulheres e 1% em homens, entretanto, nódulos de tiroide podem ser detectados por ultrassonografia em 19 a 68% em pacientes examinados aleatoriamente, com maiores frequências em mulheres e pessoas mais idosas.

Nódulos não palpáveis descobertos ao acaso, ou incidentalmente, por ultrassonografia ou outro método são chamados de incidentalomas, o que vem sendo bastante comum em programas de “check up” de diversos médicos.

A importância da avaliação do nódulo de tiroide recai sobre a possibilidade de câncer, embora a grande maioria dos nódulos são de baixo risco e muitos cânceres de tiroide tem mínimo risco sobre a saúde e podem ser facilmente tratados.

O excesso de diagnóstico ao ultrassom (sobrediagnóstico) tem causado um excesso paralelo do aumento da descoberta de nódulos de tiroide e, consequentemente, do diagnóstico de câncer. Entretanto, o aumento do diagnóstico de câncer de tiroide não é acompanhado de aumento da mortalidade e muito têm se discutido sobre o real benefício do rastreamento dos nódulos de tiroide.

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tiroide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais. Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados, o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir a investigação de câncer de tiroide através da punção do nódulo.

Algumas características à ultrassonografia devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificações, contornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc. Por exemplo, os cistos, que são as lesões que não têm componente sólido no seu interior, são benignos e não devem ser puncionados. Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica, tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras, são considerados de alta suspeita para câncer.

De um forma geral, apenas nódulos maiores de 1,0 cm devem ser considerados para punção.

Conforme o grau de suspeita, o limite de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar. Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF) que também colocam limites um pouco diferente para indicação da punção.

Tab 1. Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)

Suspeita para câncer Recomendação para PAAF (tamanho)
Benigno não
Muito baixa ≥ 2,0 cm
Baixa ≥ 1,5 cm
Alta ou intermediária ≥ 1,0 cm

Essas recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Não substituem o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca pelo médico conduz a investigação, que podem indicar a punção em nódulos menores que 1,0 cm em alguns casos.

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Os nódulos recebem pontuações baseadas em cinco categorias:

  1. composição
  2. ecogenicidade
  3. contorno
  4. margens
  5. focos ecogênicos (calcificações).

A pontuação obtida em cada categoria resulta em escore de risco para malignidade e sugestão para complementar investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e recomendações:

Tab 2. Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia

Classificação suspeita para câncer risco de câncer recomendação para PAAF indicação de seguimento
TI-RADS 1 benigno 0,3% Não
TI-RADS 2 não-suspeito 1,5% Não
TI-RADS 3 baixa 4,8% ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm
TI-RADS 4 moderada 9,1% ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm
TI-RADS 5 alta 35% ≥ 1,0 cm ≥ 0,5 cm*

* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico

O seguimento sugerido seria com intervalo não inferiores a um ano, a não ser para nódulos que tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em vigilância ativa.

Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até 5 anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos 1, 2, 3 e 5; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos, ou seja nos anos 1, 3 e 5. Se até o 5º ano de investigação não houver mudança no tamanho, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.

O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que seja puncionados mais que dois nódulos por vez. Há de se solicitar a punção dos nódulos de maior pontuação e não baseado apenas no tamanho (“nódulo dominante”).

No Brasil, a Classificação de Chammas é ainda utilizada quando é solicitada ultrassonografia com doppler. Quanto mais periférica a vascularização, menor a chance de malignidade. Esse parâmetro e classificação não estão nas diretrizes anteriormente citadas.

Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de de Bethesda. Lembrando que a punção tem como objeto de estudos as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar câncer, sendo necessário algumas vezes a retirada de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada.

Conforme já dito, os nódulos de tiroide, na sua maioria, são benignos. Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas que não cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.

Diante de um resultado de nódulo de tiroide, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas.

Atualizado em 16/10/19

Referências:

1 HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077.

2 TESSLER, F. N. et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X.

3 TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315.