Os nódulos da glândula tireoide são muito comuns, principalmente nas mulheres. A maioria dos nódulos são benignos, mas a partir de algumas características ao ultrassom, é necessário fazer a punção dos nódulos para avaliar o risco de malignidade.
Esta é uma série de publicações relacionadas a nódulos e câncer de tireoide.
Na Classificação do Sistema Bethesda de 2023 temos algumas novidades, como era de se esperar. A última edição foi de 2017.
Na nomenclatura, foram retirados os termos “insatisfatório” para categoria I, “lesão folicular de significado indeterminado (FLUS)” para categoria III e “suspeito para neoplasia folicular” na categoria IV da classificação de Bethesda para o resultado da citologia da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Foi deixado um termo apenas para cada categoria.
Classificações Bethesda 2023 e possibilidades de resultado
BETHESDA I – NÃO DIAGNÓSTICO
Apenas vem, na seringa da punção do nódulo, líquido (coloide), sangue, coágulos etc., Não vem células de tireoide suficientes para avaliação e classificação. Ou seja, não é possível dizer se o nódulo é benigno, suspeito ou maligno. Em geral, recomenda-se nova punção.
BETHESDAIII – ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS)
Esse resultado é inconclusivo. Para saber mais sobre ele, eu sugiro que veja um post do Instagram sobre o assunto (fim do texto).
Especificar se atipia de significado indeterminado é nuclear ou outra
BETHESDA IV – NEOPLASIA FOLICULAR
Especificar se é do tipo oncocítico (antigo células de Hurthle)
BETHESDA V – SUSPEITO PARA MALIGNIDADE
Suspeito para carcinoma papilífero
Suspeito para carcinoma medular
Suspeito para carcinoma metastático
Suspeito para linfoma
Outro
BETHESDAIV – MALIGNO
Carcinoma papilífero
Carcinoma derivados de células foliculares de alto grau
Carcinoma medular pouco diferenciado
Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
Carcinoma de células escamosas
Carcinoma com achados mistos (especificar)
Carcinoma metastático
Linfoma Não-Hodgkin
Outro
Risco de malignidade conforme resultado da classificação Bethesda 2023
Importante destacar que é provável que o risco de malignidade para as categorias I, II e III sejam, de fato, menores do que o exposto, já que essas categorias geralmente não são submetidas à cirurgia.
Em outras palavras, se a gente dividir o número de pacientes com câncer comprovado na cirurgia sobre o total dos pacientes de cada categoria que tiveram os resultados da PAAF antes da cirurgia como não-diagnóstico, benigno e atipia de significado indeterminado (Bethesda I, II e III, respectivamente) vai ser maior do que se a gente pegasse esse mesmo número de pacientes com câncer comprovado e dividisse por todos os pacientes de cada categoria existentes (os que fizeram + os que não fizeram cirurgia).
No manejo usual, as modificações principais são em relação são:
acrescenta a vigilância para categoria III
para categoria V, acrescenta o teste molecular
Nessa edição, o risco foi de malignidade para adultos foi atualizado conforme estudos recentemente realizados para os seguintes números:
Categoria diagnóstica
Risco de câncer média % (intervalo)
Manejo usual
I – Não diagnóstico
13 (5–20)
Repetir PAAF guiada por ultrassonografia (USG)
II – Benigno
4 (2–7)
Acompanhamento clínico com ultrassonografia
III – Atipia de significado indeterminado
22 (13–30)
Repetir PAAF, teste molecular, lobectomia diagnóstica ou vigilância
IV – Neoplasia folicular
30 (23–34)
Teste molecular, lobectomia diagnóstica
V – Suspeito de malignidade
74 (67–83)
Teste molecular, lobectomia ou tireoidectomia subtotal ou total
VI – Maligno
97 (97–100)
Lobectomia, tireoidectomia subtotal ou total
Sistema de Classificação Bethesda 2023 para resultado de citologia de PAAF de nódulos de tireoide: risco de malignidade baseado no seguimento de nódulos retirados por cirurgia e recomendação do manejo clínico
Os testes moleculares são realizados no Brasil. Eles são utilizados para tentar definir se uma categoria indeterminada ou suspeita tem maior ou menor probabilidade de ser benigna. Nas categorias V e VI, os testes moleculares podem ser utilizados para planejar a extensão da cirurgia (se retirada parcial ou total da tireoide, por exemplo).
Se por um lado o risco aumentou, por outro, a conduta ficou mais conservadora em alguns casos.
Referência
Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023 Jul 8. doi: 10.1089/thy.2023.0141. Epub ahead of print. PMID: 37427847.
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“Tenho nódulos na tireoide e ninguém nunca me receitou remédio!”
Essa frase é comum nos pacientes com nódulo(s) de tireoide nos quais a glândula, como um todo, produz quantidades adequadas de hormônio. Isso acontece no bócio multinodular atóxico.
Vamos entender um pouco mais por qual motivo não se faz (ou não se faz mais) o tratamento dos nódulos de tireoide com a administração de hormônios e quais são as possibilidades terapêuticas para esse tipo de problema.
Em relação à produção hormonal, quando o(s) nódulo(s) não produz(em) muito hormônio, dizemos que o bócio nodular é “atóxico” ou “não-tóxico”. Os tipos de bócio estão descritos com mais detalhes em um post recente.
Devemos relembrar que o “bócio” é o nome que damos ao aumento da tireoide, que pode ser difuso ou pela presença de um ou mais nódulos (bócio uni ou multinodular, respectivamente).
Para todos os bócios, devemos seguir os passos abaixo:
Corrigir alguma disfunção tireoidiana subjacente, se presente. Ou seja, devemos corrigir os quadros de hipotireoidismo e hipertireoidismo;
Verificar se o bócio está crescendo ou causando sintomas obstrutivos (dificuldade de engolir, desconforto respiratório);
Excluir câncer se um ou mais nódulos são suspeitos;
Determinar se o bócio precisa de tratamento. Se a resposta for sim, pesar o benefício e risco do tratamento médico e cirúrgico e compartilhar com o paciente a decisão sobre o tratamento.
Nesse post, vamos comentar principalmente sobre o tratamento do bócio nodulares atóxicos.
Tratamento do bócio uni ou multinodular atóxico
Considerando a heterogeneidade da evolução dos bócios, podemos ter as seguintes alternativas:
Observação dos pacientes assintomáticos;
Cirurgia;
Terapia com levotiroxina (hormônio tireoidiano) para supressão de TSH – terapia supressiva;
Iodo radioativo isolado ou precedido por TSH humano recombinante;
Ablação por radiofrequência.
Observação de pacientes assintomáticos
Pacientes com exames de sangue normais, sem queixas compressivas, sem questões estéticas podem apenas serem observados com a realização regular de ultrassonografias e exames de sangue. Esse caso geralmente induz a pergunta por parte do paciente: “não preciso tomar nenhum remédio”? A resposta atual é que não.
Ao longo do acompanhamento, os nódulos que forem suspeitos para malignidade (novos nódulos e antigos que atingiram preencherem critérios) devem ser submetidos à punção. Da mesma forma, se houver alteração dos níveis hormonais nos exames de sangue, é necessário reavaliar a conduta. O intervalo das consultas e exames são determinadas conforme cada caso.
A observação e acompanhamento com ultrassonografia é a conduta mais comum que tomamos para os bócios nodulares no dia a dia.
Cirurgia para bócio
Indicada para pacientes com bócios volumosos com sintomas obstrutivos, por questões estéticas ou quando a tireoide cresce para dentro do tórax (bócio mergulhante). Em geral a retirada de toda a tireoide (tireoidectomia total) é preferida em relação à retirada parcial pelo risco de recorrência do bócio e da dificuldade de fazer uma nova cirurgia na mesma região.
Apenas em pacientes que têm nódulos em somente um dos lados da tireoide são candidatos à retirada de metade da glândula (tireoidectomia parcial).
Para pacientes que se submetem à tireoidectomia total, é obrigatório a reposição de hormônio tireoidiano para o resto da vida. Já quem faz tireoidectomia parcial pode não necessitar de reposição hormonal (se não fazia uso dessa medicação antes).
Terapia supressiva com levotiroxina
Quando o paciente pergunta se não vai precisar tomar remédio pode ser porque, no passado, era comum tratar os nódulos com a administração de levotiroxina.
O uso do hormônio tireoidiano era feito mesmo em pessoas com funcionamento normal da tireoide (eutireoidismo) com o objetivo de “murchar” a os nódulos.
A ideia de dar levotiroxina é promover a diminuição do TSH (e deixar de estimular a tireóide) com objetivo final de reduzir o volume do tecido tireoidiano e dos nódulos. Para redução dos nódulos, a levotiroxina é administrada para manter o TSH no limite inferior da normalidade ou um pouco abaixo dele.
A administração do hormônio tireoidiano em pessoas eutireoideas (com a função da tireoide normal) pode levar a quadros de hipertireoidismo clínico e subclínico. Como vimos em um post anterior, essas condições podem levar a uma série de complicações em longo prazo.
Estudos científicos desenhados para avaliar o uso de levotiroxina no bócio nodular mostraram redução de > 25% do volume da tireoide em 58% dos indivíduos com bócio difuso e multinodular não-tóxicos em 9 meses, mas houve retorno do tamanho original depois da retirada do hormônio. Em outras palavras, o tratamento só funciona enquanto a pessoa está usando o hormônio.
A terapia supressiva foi abandonada ao longo dos últimos anos no nosso meio, uma vez que o volume da tireoide reduz em apenas 30% dos pacientes e ainda eles podem ter complicações do hipertireoidismo subclínico. Essa modalidade de tratamento é ainda utilizada em algumas partes do mundo.
Terapia com iodo radioativo
O iodo131 é semelhante ao iodo que temos na dieta, mas que libera diversos tipos de radiação que sevem para diferentes propósitos.
Nas doenças da tireoide, o iodo radioativo ou I131 tem pelo menos três papeis:
serve como substrato para exames complementares como cintilografia;
usado como tratamento para hipertireoidismo ou nódulos que produzem muito hormônio, os nódulos hiperfuncionantes ou “quentes” (dose terapêutica);
para destruir restos tireoidianos após tireoidectomia total por câncer (dose ablativa).
Cintilografia de tiroide – utilizada para avaliar a captação geral da glândula e delinear áreas de maior e menor concentração do iodo raioativo
A terapia com iodo radioativo é utilizada com frequência para os bócios difusos tóxicos na Doença de Graves e em alguns casos de bócio multinodular tóxico. Esse elemento se concentra nas células tireoidianas e “queima” uma parte do tecido da tireoide. A destruição do tecido é maior quanto mais que está ávido pelo iodo.
O tratamento com radioiodo para os bócios multinodulares pode reduzir em aproximadamente 40% o volume da tireoide em um ano e em aproximadamente 50-60% em 2-5 anos. Entretanto, a eficácia do iodo radioativo depende da captação desse elemento pelo tecido tiroidiano; quando a captação de iodo é pequena, esse elemento não se concentra tanto na tireoide. Quanto mais ávida por iodo determinado tecido tireoidiano está, mas efeito vamos ter do iodo nessas áreas.
Os bócios multinodulares têm diferentes graus de captação ao longo de todo tecido. Os bócios multinodulares atóxicos não captam muito bem o iodo radioativo ou o fazem de forma heterogênea.
Para melhorar o sucesso do tratamento com radioiodo, promovendo uma resposta mais eficaz e homogênea, é possível administrar o TSH recombinante humano antes da dose terapêutica. Essa seria uma ótima ideia se não fosse pelo alto custo do TSH recombinante e ainda não termos aprovação em bula para essa finalidade.
Uma outra ideia para melhorar a captação do iodo radioativo seria usar previamente à sua administração uma medicação prescrita para o tratamento de hipertireoidismo. Dessa vez, o objetivo é provocar o aumento do TSH endógeno (hipofisário). Essa seria uma opção mais barata que perdeu definitivamente espaço diante do TSH recombinante.
Uma complicação frequente do iodo radioativo é que o paciente pode evoluir do eutireoidismo para o hipotireoidismo. Sempre pesamos essa complicação quando consideramos esse tipo de tratamento.
Nos casos de bócio nodular atóxico, a terapia com iodo radioativo pode ser considerada como alternativa quando o paciente não tem condições de fazer cirurgia.
As vantagens e desvantagem dos tratamentos acima estão resumidas na tabela abaixo. Ela foi baseada no artigo de 2016 no qual ainda não havia muitas publicações sobre a radioablação, tratamento que veremos a seguir.
Tratamento
Vantagens
Desvantagens
Levotiroxina
-Tratamento ambulatorial -Baixo custo -Previne formação de outros nódulos?
-Baixa eficácia -Efeito principal no tecido ao redor do nódulo –Hipertireoidismo subclínico e suas complicações potenciais
Cirurgia
-Redução substancial do bócio -Alívio rápido dos sinais compressivos -Permite verificar se os nódulos são benignos ou malignos
-Não aplicável a todos os indivíduos -Hemorragia pós-cirúrgica (1%) -Dano ao nervo para cordas vocais (1-2%) –Hipoparatireoidismo transitório (0,5%) ou definitivo (0,6%) -Recorrência do bócio
Iodo radioativo
-Redução do volume em 50% em 1 ano -Melhora a capacidade respiratória em longo prazo -Uso ambulatorial frequente -Pode ser repetido quando necessário -Poucos efeitos colaterais
-Redução gradual do tamanho do bócio -Quanto maior o bócio, pior o efeito -3% de risco de tireoidite -5% do risco de desenvolvimento de Doença de Graves -15-20% risco de hipotiroidismo em 12 meses -Pequeno risco de oftalmopatia induzida pela radiação -Requer retratamento em alguns casos -Risco de desenvolvimento de câncer não foi ainda estabelecido
Opções terapêuticas do bócio multinodular atóxico (modificado de Knobel)
Ablação de nódulos por radiofrequência ou termoablação de nódulos de tireoide
É a mais nova modalidade de tratamento para nódulos benignos sintomátcos maiores de 1.5 cm. A ablação por radiofrequência é um tratamento minimamente invasivo utilizado para reduzir o tamanho de nódulos tireodianos. Existem estudos realizados dessa terapia para nódulos malignos menores que 1,0 cm de baixo risco.
Uma agulha é inserida no nódulo por onde passam ondas de calor que destroem o tecido ao seu redor. A introdução da agulha é guiada por ultrassonografia. Estudos na Itália e Coreia do Sul demostraram de 50 a 80% de redução do tamanho do nódulo.
Vimos que há diversas possibilidades para o tratamento do bócio multinodular, umas mais antigas e outras mais novas, todas com vantagens e desvantagens.
Não há consenso sobre o tratamento ideal. Há predileção pela cirurgia se o bócio for muito grande, se houver sintomas compressivos ou um componente mergulhante. Na impossibilidade da cirurgia, outras alternativas podem ser consideradas.
Há tratamentos experimentais possíveis como opção à cirurgia, mas ainda não são fortemente recomendados e nem são cobertos pelos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados.
Sendo assim, a opção de qual caminho seguir deve ser discutido entre médico e paciente, para que juntos decidam qual será o tratamento mais adequado.
Referências
Knobel M. Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters? Front Endocrinol (Lausanne). 2016 May 23;7:48. doi: 10.3389/fendo.2016.00048. PMID: 27242669; PMCID: PMC4876491.
Graf H. Recombinant human TSH and radioactive iodine therapy in the management of benign multinodular goiter. Eur J Endocrinol. 2015 Feb;172(2):R47-52. doi: 10.1530/EJE-14-0608. Epub 2014 Sep 4. PMID: 25189867.
Szumowski, P., Abdelrazek, S., Sykała, M. et al. Enhancing the efficacy of 131I therapy in non-toxic multinodular goitre with appropriate use of methimazole: an analysis of randomized controlled study. Endocrine67, 136–142 (2020). https://doi.org/10.1007/s12020-019-02100-x
Cho SJ, Baek SM, Lim HK, Lee KD, Son JM, Baek JH. Long-Term Follow-Up Results of Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: More Than 5-Year Follow-Up for 84 Tumors. Thyroid. 2020 Jun 8. doi: 10.1089/thy.2020.0106. Epub ahead of print. PMID: 32375570.
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Esse texto é uma pequena introdução conceitual sobre um problema muito comum nos consultórios dos endocrinologistas: o bócio.
Tipos de bócio
Ao aumento da glândula tireoide chamamos de bócio. E como acontece esse aumento do volume da tireoide? Há basicamente três possibilidades de aumento da glândula:
que o aumento seja uniforme de toda tireoide, o que tecnicamente chamamos de bócio difuso;
que o aumento seja por conta de um único nódulo, o que seria o bócio uninodular;
que haja mais de um nódulo incrementando o volume da tireoide, conhecido por bócio multinodular.
Essa classificação não tem a ver com a função da tireoide, seria só uma classificação anatômica.
Se considerarmos que a função da tireoide, o bócio pode ser atóxico (não há aumento da produção de hormônios tireoidianos) ou tóxico (quando a tireoide produz muito hormônio e resulta em um quadro clínico e/ou laboratorial de hipertireoidismo subclínico ou clínico.
Combinando as possibilidades de alterações anatômicas e de função, teríamos os seguintes tipos de bócio:
O volume normal da tireoide até 15cm3. Pequenos aumentos da glândula não costumam causar nenhum sintoma. Se o bócio for MUITO grande, o que significa um volume de 80 cm3 de toda tireoide ou 40 cm3 de um dos lobos (cerca de 5 vezes o tamanho normal da tireoide ou do lobo, respectivamente), ele pode dar sintomas que resultam da compressão de estruturas vizinhas do aparelho respiratório (traqueia) e digestivo (esôfago).
Os sintomas compressivos resultantes do bócio VOLUMOSO podem incluir dificuldade para respirar ou engolir e sensação de aperto na garganta. Dor na região do pescoço não é típico de qualquer tipo de bócio, apenas em casos de tireoidite subaguda.
Em poucos casos, a tireoide pode crescer para baixo, para a região dentro do tórax. A essa situação chamamos de bócio mergulhante. Esse tipo de bócio frequentemente dá sintomas compressivos.
Visualmente pode ser visto um aumento variável do volume do pescoço. Antigamente, um bócio muito volumoso era chamando de “papo”. Hoje não vemos tantas tireoides volumosas como antigamente, pois temos raras áreas de deficiência de iodo e as cirurgias são realizadas de forma mais precoce.
Bócio volumoso (papo)
Além dos sinais e sintomas locais, podemos ter os sintomas típicos das disfunções da tireoide quando há hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
Causas de bócio
O bócio difuso pode ser resultante de doenças autoimunes da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto (bócio difuso atóxico) ou Doença de Graves (bócio difuso tóxico).
Um ou mais nódulos de tireoide podem ser resultantes de uma combinação de fatores bociogênicos genéticos com fatores ambientais. Parece haver uma heterogeneidade genética das células da tireoide que podem se propagar ou não dentro de uma mesma família. Dos fatores ambientais, a deficiência de iodo é uma das mais importantes. No Brasil, onde o sal é iodado, e a deficiência de iodo é rara.
Exames complementares
Exames laboratoriais
Diante de um aumento da tireoide, os exames laboratoriais para avaliar a função da tireoide são fundamentais.
Lembrando que o TSH é o hormônio da hipófise que estimula a função e o crescimento do tecido da tireoide e de eventuais nódulos nela contidos.
Os hormônios avaliados nos casos de aumento da tireoide são o TSH e o T4 livre, como já descrito em um post anterior. Os anticorpos antitireoidianos são importantes para definir a causa das alterações hormonais se elas forem detectadas.
Ultrassonografia de tireoide
Para determinar se o bócio é difuso, uni ou multinodular, a ultrassonografia pode ajudar. Há casos em que a ultrassonografia demonstra estruturas semelhantes a nódulos no bócio difuso, não são nódulos de verdade (pseudonódulos), mas sim áreas de mais ou menos infiltrado inflamatório. Esse achado é muito comum nas tireoidites autoimunes.
Tireoidite com áreas pseudonoudulares
Cintilografia de tireoide
Nos casos de bócio tóxicos, a cintilografia pode auxiliar a definir se toda tireoide está funcionando demais (hiperfuncionante) ou se o excesso de hormônio é produzido por um único nódulo ou mais de um. A cintilografia é feita com iodo radioativo ou tecnécio. Ambos são captados de forma mais intensa pelas células que estão produzindo muito hormônio e são “revelados” na imagem como área mais escuras.
Na doença de Graves, temos o bócio difuso hipercaptante, ou seja, toda tireoide está trabalhando muito de forma homogênea. Já se um ou mais nódulos produzem muito hormônio, esse tipo de nódulo é chamado “nódulo quente”. O bócio multinodular tóxico é também conhecido por Doença de Plummer.
Cintilografias de tireoide com captação normal, captação aumentada em um bócio difuso tóxico (Doença de Graves) e captação reduzida (tireoidite subaguda).
Devemos recordar que o TSH está reduzido no caso de bócionodulartóxico, pois a hipófise responde normalmente ao excesso de hormônio tireoidiano circulante. Dessa forma, as áreas circunvizinhas ao nódulo tóxico captam menos iodo por não estarem estimuladas pelo TSH. Nos casos de bócio tóxico, seja ele difuso ou nodular, a tireoide funciona de forma autônoma, descontrolada, independente da estimulação do TSH.
Os nódulos que não aparecem na cintilografia são chamados “nódulos frios”. Antigamente, a cintilografia era utilizada para avaliar o risco de malignidade dos nódulos de tireoide e os nódulos frios eram considerados como mais suspeitos. Hoje, não consideramos mais essa característica para definir se vale a pena fazer punção do nódulo.
Cintilografia de tireoide com evidência de um nódulo quente. Cortesia do Dr Arshdeep Sidhu, Radiopaedia.org. Do caso rID: 21950
Cintilografia de tireoide de um bócio multinodular tóxico. Cortesia do Dr Henry Knipe, Radiopaedia.org. Do caso rID: 32230
Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)
Os nódulos suspeitos ao ultrassom devem ser puncionados nos pacientes com bócio multinodular. Em pacientes com bócio uninodular tóxico, a PAAF não é geralmente recomendada, pois o risco desse único nódulo autônomo ser câncer é virtualmente nulo (<1%). As indicações de PAAF consideram o tamanho e outros aspectos do nódulo, como já comentado em um post anterior.
Tomografia de tórax
Se a ultrassonografia detectar algum componente mergulhante do bócio (que vai para dentro do tórax), a tomografia de tórax pode ajudar a definir quanto de tecido tireoidiano está dentro da caixa torácica e se está desviando ou comprimindo os órgãos vizinhos, como por exemplo vias aéreas.
Tomografia de tórax e pescoço demostrando bócio uninodular com discreto desvio de traqueia. Cortesia de Dr Varun Babu, Radiopaedia.org. Do caso clínico rID: 61916
Tratamento do bócio
O tratamento de cada tipo de bócio é individualizado. Nos parágrafos seguintes, comentarei em linhas gerais as terapias possíveis para cada tipo de situação.
A maioria dos casos de bócio não precisa de cirurgia! A conduta em cada caso vai depender se o bócio é tóxico ou atóxico, se algum nódulo é maligno, se o bócio está causando sintomas de compressão de estruturas vizinhas (mais uma vez, isso acontece com bócios muito volumosos) e se ele é mergulhante.
Bócios atóxicos
Bócios atóxicos vão ter tratamento cirúrgico (tireoidectomia) apenas se houver suspeita de malignidade (Bethesda IV, V e VI na PAAF), se forem muito volumosos com sintomas compressivos, por questões estéticas ou tiverem considerável componente mergulhante.
Bócios atóxicos com eutireoidismo (função normal da tireoide)
Uma vez descartada a presença de câncer e outras indicações para cirurgia, os bócios atóxicos com função normal da tireoide podem ser apenas acompanhados.
O uso de medicação para reduzir o(s) nódulo(s) não é mais recomendada por elevar o risco de complicações do hipertireoidismo subclínico. Em outras palavras, não tratamos nódulos de tireoide com hormônio se os exames de sangue estiverem normais!
Mais detalhes sobre o tratamento desse tipo de bócio está no próximo post.
Bócio atóxico (com hipotireoidismo)
Como vimos, o TSH estimula o crescimento da tireoide. Dessa forma, na presença de bócio, há indicação de tratamento com levotiroxina nos casos de hipotireoidismo clínico ou mesmo subclínico (quando o TSH está aumentado) a fim de manter o TSH em níveis normais.
Pode haver redução do bócio com a normalização do TSH e o volume da tireoide e dos nódulos devem ser reavaliados.
Bócios tóxicos (com hipertireoidismo)
Bócios tóxicos (com hipertireoidismo clínico ou subclínico) podem ser tratados com medicações que reduzem a produção de hormônios (drogas antitireoidianas).
Alternativamente, podem ser consideradas doses variáveis de iodo radioativo para destruir parte do tecido tireoidiano que trabalha de forma excessiva e autônoma. Porém, há um risco inerente do tratamento do iodo radioativo de transformar um hipertireoidismo em hipotireoidismo. De forma geral, os hipotireoidismo são mais bem controlados que os hipertireoidismos.
O uso do iodo radioativo, antecedido ou não de TSH recombinante, ainda não é consenso. Esse tratamento pode ser uma opção para pacientes com bócios que teriam indicação de cirurgia, mas os pacientes não têm condição clínica de serem submetidos à retirada da tireoide.
Bócios multinodulares tóxicos volumosos e com sintomas compressivos também são candidatos para o tratamento cirúrgico.
Considerações finais
A tireoide é fonte de vários problemas e tem um monte de post nesse blog falando sobre as doenças que acometem essa glândula. A notícia boa é que há diversos tipos de tratamentos eficazes, mas não existe uma receita de bolo para o mesmo tipo de problema em pessoas diferentes. Mesmo com o diagnóstico de câncer de tireoide, há excelentes chances de cura. Em alguns casos cabe até a discussão de não operar (vigilância ativa).
Se você tem bócio, consulte o seu médico! Se houver necessidade de uma opinião especializada, um endocrinologista poderá ajudar a decidir a melhor conduta para o seu tipo de problema.
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Suzana
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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