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Vale a pena detectar precocemente o câncer de tireoide?

Raras são as semanas em que não aparece um novo paciente que teve um diagnóstico de câncer de tiroide no consultório do endocrinologista, sem falar nas pessoas que são do ciclo de amigos ou família que tiveram também esse diagnóstico.

Nos últimos 10 anos tem se observado um aumento da incidência em 4,5% ao ano nos cânceres de tiroide. Apesar desse aumento no diagnóstico, não houve aumento de mortalidade por esse tipo de câncer.

Essa “epidemia” pode ser devida ao excesso de diagnóstico por exames de imagem em programas de rastreamento (check-up)  Entretanto, esse aumento do diagnóstico não resultou em redução de mortalidade por esse tipo de câncer.

O melhor estudo realizado que demonstrou que o rastreamento de câncer de tiroide não traz benefício foi na Coreia do Sul, que inciou um programa de rastreamento em 1990. Como resultado, de 1993 a 2011, houve um aumento da taxa de câncer de tiroide em 15 vezes, mas a mortalidade permaneceu a mesma.

A maior parte dos cânceres de tiroide tem bom prognóstico. Numa média geral,  98,1% dos pacientes estão vivos em 5 anos após o diagnóstico.

A detecção precoce associada ao não aumento da sobrevida sugere fortemente que o diagnóstico precoce não traz benefício ou pode até causar maior dano (exemplo de sobrediagnóstico ou  overdiagnosis). 

Os potenciais danos para o rastreamento incluem a realização de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) dos nódulos encontrados. A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista recentemente em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. A regra geral é considerar apenas punção de nódulos de alto risco em nódulos acima de 1,0 cm, e até 2,0 cm em nódulos de muito baixo risco.

Outro potencial dano seria decorrente do tratamento padrão do câncer de tiroide que inclui a retirada parcial ou total da glândula (tiroidectomia), com ou sem retirada de linfonodos e iodo radioativo complementar. Evidências consideráveis têm documentado os danos advindos da tiroidectomia, como Hipoparatireoidismo definitivo, paralisia do nervo das cordas vocais e também da radioiodoterapia como boca seca pelo dano às glândulas salivares.

Considerando a falta de evidências científicas robustas que confirmem o benefício e também uma certeza moderada de causar dano, a Associação Americana de Tiroide (ATA) se posicionou contra o rastreamento de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos.

A revisão da diretriz foi publicada esse e classificada a recomendação do rastreamento do câncer de tiroide no grau D, isto é, o rastreamento não é recomendado!

E quais os pacientes que continuam como candidatos ao rastreamento do câncer de tiroide?

A diretriz americana recomenda a investigação nos pacientes com sintomas tais como:

  • rouquidão
  • dor ou dificuldade de deglutição
  • presença de nódulos, aumento do volume ou assimetria do pescoço
  • outras razões para o exame da região cervical

ou alto risco para câncer de tiroide, a saber:

  • história exposição a radiação da cabeça e pescoço na infância ou após acidente radioativo
  • história de câncer de tiroide em parente de primeiro grau
  • algumas condições genéticas, tais como câncer medular de tiroide ou neoplasia endócrina múltipla

Parece que estamos desacelerando….

Enfim, vai se configurando como uma tendência ser menos ativo no diagnóstico precoce de câncer de tiroide em pacientes assintomáticos, em indicar em um número menor de casos a PAAF e considerar o curso indolente das neoplasias tiroidianas. Em 2015, pela primeira vez a diretriz também endossou a vigilância ativa como alternativa à tiroidectomia em pacientes selecionados com cânceres de tiroide de muito baixo risco. Vale a pena lembrar da reclassificação no ano passado do câncer de tiroide denominado “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” para uma lesão benigna que passou a se chamar de  “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”, com ampla repercussão na mídia leiga acompanhado de um posicionamento oficial da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Além disso, novos estudos têm sido realizados considerando a vigilância ativa no câncer de tiroide.

Esses posicionamentos trazem esperança para uma abordagem menos agressiva e desnecessária das lesões de tiroide, que certamente pouparão muitos procedimentos diagnósticos não invasivos e invasivos, cirurgias, potenciais danos e necessidade de reposição hormonal contínua, sem falar nos aspectos psicológicos trazidos pelo diagnóstico de qualquer tipo de câncer.

Referências:

HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26462967

Screening for thyroid cancer. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1920-1920,  2017. ISSN 0098-7484. 

BIBBINS-DOMINGO, K.  et al. Screening for Thyroid Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA, v. 317, n. 18, p. 1882-1887, May 2017. ISSN 1538-3598.

NIKIFOROV, Y. E.  et al. Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors. JAMA Oncol, v. 2, n. 8, p. 1023-9, Aug 2016. ISSN 2374-2445.

Incidentalomas: quando se acha o que inicialmente não se estava à procura

O que é um incidentaloma?

Os incidentalomas são massas descobertas ao acaso em exames de imagem que foram solicitados para outra finalidade. Por exemplo, é comum encontrar-se massas em glândula adrenal (ou suprarrenal) em tomografias de abdome ou tórax para investigação de quadros respiratórios ou relacionados ao trato gastrointestinal, ou ainda lesões na hipófise em exames de tomografia ou ressonância magnética solicitados para investigação de quadros neurológicos.

Com a disseminação, muitas vezes indiscriminada, das técnicas de imagem para diagnóstico ou rastreamento de condições relacionadas à saúde, esses achados têm sido cada vez mais frequentes. Alguns autores referem a esses achados como “doença da tecnologia moderna” e esses casos devem ser cada vez mais comuns, já que prevalência dos incidentalomas aumenta com a idade.

Quanto ao tamanho, os incidentalomas podem ser classificadas em:

  • microincidentaloma: até 10mm
  • macroincidentaloma: a partir de 10mm

Em relação à produção ou não de hormônios, esses tumores podem ser:

  • funcionantes: produzem hormônios
  • não funcionantes: não produzem hormônios

As principais glândulas onde são encontrados os incidentalomas são as adrenais, a hipófise (ou pituitária) e a tiroide. Rins e fígado também são órgãos em que lesões são descobertas ao acaso.

Os incidentalomas hipofisários podem ser encontrados em de 4 a 20% (dependendo do estudo) dos exames radiológicos de crânio solicitados para outros fins que não avaliar disfunção dessa glândula.

No caso das adrenais, lesões não suspeitadas podem estar presentes em até 5% das tomografias computadorizadas de abdome e de 2 a 9% em estudos de autopsia.

O tratamento vai depender do tipo da lesão se maligna ou benigna (a grande maioria é benigna), se a lesão é ou não funcionantes, e do seu tamanho. Há casos em que a lesão, mesmo não produzindo hormônios, por seu tamanho ou por sua natureza, pode levar à destruição do tecido glandular normal, resultando em deficiência hormonal e necessidade de terapia de reposição ou ainda afetar tecidos vizinhos.

As lesões podem ainda serem próprias da glândula (tumores primários), ou serem metástases de outros tecidos. Há ainda lesões por outras doenças que não neoplásica, como por exemplo, a tuberculose.

Em relação aos nódulos de tireoide, após a investigação se eles produzem ou não excesso de hormônios, a investigação subsequente vai depender do tamanho e características de lesão ao ultrassom. Já para as lesões de hipófise, se não há aumento dos níveis de prolactina, mas sem quadro clínico sugestivo, é importante afastar macroprolactina.

Nem todas as lesões necessitam de cirurgia e podem ser tratadas com medicações ou outras terapias.

Frente à descoberta de um incidentaloma nas glândulas citadas, é fundamental a consulta ao endocrinologista para investigar as possíveis causas e determinar se haverá necessidade de tratamento.

Referências:

http://emedicine.medscape.com/article/116587-overview

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21474686

Alta Tecnologia na Medicina

Recomendações para punção de nódulos de tireoide (ATA e TI-RADS)

O que é um nódulo de tireoide e quando deve ser puncionado?

O nódulo tireoidiano é uma lesão dentro da glândula tiroide que é radiologicamente diferente do restante do tecido que a circunda. Algumas nódulos palpáveis na região do pescoço podem não corresponder a nódulos tireoidianos.

A prevalência de nódulo palpável é de aproximadamente 5% em mulheres e 1% em homens, entretanto, nódulos de tiroide podem ser detectados por ultrassonografia em 19 a 68% em pacientes examinados aleatoriamente, com maiores frequências em mulheres e pessoas mais idosas.

Nódulos não palpáveis descobertos ao acaso, ou incidentalmente, por ultrassonografia ou outro método são chamados de incidentalomas, o que vem sendo bastante comum em programas de “check up” de diversos médicos.

A importância da avaliação do nódulo de tiroide recai sobre a possibilidade de câncer, embora a grande maioria dos nódulos são de baixo risco e muitos cânceres de tiroide tem mínimo risco sobre a saúde e podem ser facilmente tratados.

O excesso de diagnóstico ao ultrassom (sobrediagnóstico) tem causado um excesso paralelo do aumento da descoberta de nódulos de tiroide e, consequentemente, do diagnóstico de câncer. Entretanto, o aumento do diagnóstico de câncer de tiroide não é acompanhado de aumento da mortalidade e muito têm se discutido sobre o real benefício do rastreamento dos nódulos de tiroide.

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tiroide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais. Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados, o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir a investigação de câncer de tiroide através da punção do nódulo.

Algumas características à ultrassonografia devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificações, contornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc. Por exemplo, os cistos, que são as lesões que não têm componente sólido no seu interior, são benignos e não devem ser puncionados. Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica, tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras, são considerados de alta suspeita para câncer.

De um forma geral, apenas nódulos maiores de 1,0 cm devem ser considerados para punção.

Conforme o grau de suspeita, o limite de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar. Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF) que também colocam limites um pouco diferente para indicação da punção.

Tab 1. Classificação conforme Associação Americana de Tireoide (ATA)

Suspeita para câncer Recomendação para PAAF (tamanho)
Benigno não
Muito baixa ≥ 2,0 cm
Baixa ≥ 1,5 cm
Alta ou intermediária ≥ 1,0 cm

Essas recomendações acima foram publicadas no fim do ano de 2015. Não substituem o julgamento clínico, isto é, não necessariamente precisam ser seguidas à risca pelo médico conduz a investigação, que podem indicar a punção em nódulos menores que 1,0 cm em alguns casos.

Em 2017, o Colégio Americano de Radiologia (ACR) publicou uma nova classificação dos nódulos tiroidianos baseado em características ultrassonográficas – Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Os nódulos recebem pontuações baseadas em cinco categorias:

  1. composição
  2. ecogenicidade
  3. contorno
  4. margens
  5. focos ecogênicos (calcificações).

A pontuação obtida em cada categoria resulta em escore de risco para malignidade e sugestão para complementar investigação com punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Abaixo um resumo da classificação e recomendações:

Tab 2. Classificação conforme Colégio Americano de Radiologia

Classificação suspeita para câncer risco de câncer recomendação para PAAF indicação de seguimento
TI-RADS 1 benigno 0,3% Não
TI-RADS 2 não-suspeito 1,5% Não
TI-RADS 3 baixa 4,8% ≥ 2,5 cm ≥ 1,5 cm
TI-RADS 4 moderada 9,1% ≥ 1,5 cm ≥ 1,0 cm
TI-RADS 5 alta 35% ≥ 1,0 cm ≥ 0,5 cm*

* PAAF para nódulos de 0,5 a 0,9 cm podem ser realizados conforme julgamento clínico

O seguimento sugerido seria com intervalo não inferiores a um ano, a não ser para nódulos que tenham o diagnóstico de câncer e que estejam em vigilância ativa.

Para nódulos com TI-RADS 5, a ultrassonografia deve ser feita a cada ano por até 5 anos. Já para lesões TI-RADS 4, o exame deve ser realizado nos anos  1, 2, 3 e 5; com a classificação TI-RADS 3, recomenda-se avaliação a cada dois anos, ou seja nos anos 1, 3 e 5. Se até o 5º ano de investigação não houver mudança no tamanho, conclui-se que o comportamento do nódulo é benigno e o seguimento deve ser individualizado.

O comitê do Colégio Americano de Radiologia não indica que seja puncionados mais que dois nódulos por vez. Há de se solicitar a punção dos nódulos de maior pontuação e não baseado apenas no tamanho(“nódulo dominante”)

Havendo indicação de se prosseguir a investigação para descartar malignidade, a PAAF (punção aspirativa por agulha fina) será solicitada e seu resultado provavelmente seguirá a o sistema de classificação de de Bethesda. Lembrando que a punção tem como objeto de estudos as células aspiradas do nódulo, o que muitas vezes não é suficiente para confirmar ou descartar câncer, sendo necessário algumas vezes a retirada de todo o tumor para uma avaliação mais detalhada.

Conforme já dito, os nódulos de tiroide, na sua maioria, são benignos. Mesmo nos casos duvidosos ou mesmo compatíveis com malignidade na PAAF, vem se discutindo outras formas que não cirurgia para cânceres de menor agressividade, modalidade chamada de vigilância ativa.

Diante de um resultado de nódulo de tiroide, deve-se manter a calma e procurar um profissional habilitado para se avaliar a necessidade de punção. O diagnóstico de malignidade é o menos comum e, mesmo com esse diagnóstico, as possibilidades de cura são bastante altas.

Atualizado em 03/12/2018

Referências:

1                      HAUGEN, B. R.  et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-9077.

2                      TESSLER, F. N.  et al. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol, v. 14, n. 5, p. 587-595, May 2017. ISSN 1558-349X.

3                      TESSLER, F. N.; MIDDLETON, W. D.; GRANT, E. G. Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS): A User’s Guide. Radiology, v. 287, n. 3, p. 1082, 06 2018. ISSN 1527-1315.