Tem paciente que para controlar o hipotireoidismo é uma luta. O paciente pode ter um problema que faz com que o hormônio da tireoide (levotiroxina) não seja absorvido pelo intestino ou pode ser que paciente não tome o remédio de forma correta. Como diferenciar? Talvez um teste de absorção da levotiroxina seja necessário.
Levotiroxina é o hormônio da tireoide usado para os casos de hipotireoidismo.
Em alguns pacientes, mesmo doses altíssimas de levotiroxina como > 300mcg ao dia não controlam os hormônios.
Certamente, a gente pergunta para o paciente toda vez que ele vai em consulta se está tomando direitinho, se está respeitando o jejum, se não está tomando junto com outro comprimido etc., etc. etc. Na anamnese a gente vê se ele já teve cirurgia bariátrica ou tem sintomas de doenças intestinais.
Causas de má absorçã da levotiroxina
Tem muita coisa que pode interferir com a absorção da levotiroxina. A seguir uma pequena grande lista de interferentes:
Má absorção intestinal
Doença celíaca
Intolerância à lactose
Deficiência de vitamina B12
Infeção intestinal (giardíase)
Doença hepática
Cirrose
Doença hepática obstrutiva
Doença pancreática
Insuficiência pancreática
Cirurgia gastrointestinal prévia
Cirurgia bariátrica (by pass gástrico)
Jejunostomia
Síndrome do intestino curto
Medicações
Colestiramina
Colestipol
Hidróxido de alumínio
Sulfato ferroso
Sulcralfate
Propranolol
Carbonato de cálcio
Lovastatina
Laxantes
Sequestradores dos ácidos biliares
Carvão ativado
Resinas de troca de ânions
Fenitoína
Fenobarbital
Carbamazepina
Rifampicina
Amiodarona
Estrógenos
Alimentos
Castanhas
Soja
Ameixas
Fitoterápicos
Insuficiência cardíaca congestiva
Gravidez
Teste de absorção da levotiroxina
Nesse teste, uma dose muito alta de 1.000mcg (mil microgramas) de levotiroxina é dada para o paciente. Antes que alguém taquicardia só em pensar nesse teste, ele é feito sob supervisão médica em uma clínica ou hospital especializado.
Pacientes mais jovens, idosos ou que tenham algum problema do coração como arritmia tem que ter liberação do médico para fazer o teste.
Várias dosagens do hormônio T4 total são obtidas. A primeira antes e as outras a cada uma hora por 4h para fazer o cálculo de absorção.
Exemplo de três testes de absorção da levotiroxina em pacientes com má adesão ao tratamento (ref 2).
Geralmente, 80% da dose da levotiroxina é absorvida. Um valor de absorção maior que 60% afasta má absorção da levotiroxina e a gente fica com a hipótese que o paciente não toma mesmo o remédio direito.
Esse teste é solicitado em casos mais extremos de suspeita de falta de adesão ao tratamento. Para as outras situações de má absorção, a gente consegue saber pela história e exames mais usuais na maioria das vezes.
O que faz o paciente não tomar a medicação corretamente? Só Freud explica…
Van Wilder N, Bravenboer B, Herremans S, Vanderbruggen N, Velkeniers B: Pseudomalabsorption of Levothyroxine: A Challenge for the Endocrinologist in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J 2017;6:52-56. doi: 10.1159/000452489
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Alguns dilemas a gente enfrenta dia a dia. Eles não são só nossos, mas das pacientes também. As escolhas se tornam difíceis quando a situação é especial, como diagnosticar e tratar as disfunções da tireoide na amamentação.
A situação é a seguinte: chega uma mulher no puerpério, amamentando e quer saber se o cansaço extremo, irritabilidade e variação de peso pode ser problema da tireoide, pois já ouviu falar que esses sintomas podem corresponder às disfunções dessa glândula.
Pode ser sim, uma tireoidite pós-parto e, quando a gente vê o TSH alto, a gente pode dar o diagnóstico de forma mais segura e o tratamento com a reposição do hormônio da tireoide, quando inidicado, não oferece risco.
Figura 1. TSH alto no pós-parto
O que pode ser quando o TSH está baixo no pós-parto?
Estamos diante de um sinal de que há excesso de hormônio de tireoide no sangue. A gente chama esse sinal de tireotoxicose, mas não é raro que a gente fale no termo hipertireoidismo para facilitar o entendimento. O T4 livre pode estar normal ou alto com o TSH baixo, em outras palavras, um hipertireoidismo subclínico ou pleno.
Quais são as causas do excesso de hormônio de tireoide no puerpério?
A causa mais comum de tireotoxicose no puerpério é a tireoidite pós-parto, que pode ter aumento dos hormônios de tireoide circulantes em cerca de 4% dos casos. Vou trazer de volta uma figura que eu adoro para exemplificar a montanha russa dos hormônios na tireoidite.
Figura 2. Evolução da tireoidite pós-parto com fase de tireotoxicose
No puerpério há um de 3 a 4 vezes na incidência de novos casos de Doença de Graves.
É importante a gente diferenciar tireoidite pós-parto da Doença de Graves, porque no primeiro caso, os hormônios estão aumentados por destruição da glândula e liberação do hormônio pré-estocado e, no segundo caso, é por aumento da produção de hormônio, que tecnicamente falando é o hipertireoidismo mesmo. Vocês já devem imaginar que o tratamento é diferente.
Como diferenciar a tireoidite pós-parto da Doença de Graves no pós-parto?
Algumas vezes, os autoanticorpos podem dar uma pista, mas não uma garantia do diagnóstico. A tireoidite pós-parto geralmente tem os anticorpos contra a tireoide positivos, que são os relacionados à tireoidite de Hashimoto também: o anti-TPO e o antitireoglobulina. Na Doença de Graves, o anticorpo contra o receptor de TSH, o TRAB, é o marcador da doença. O que pode confundir um pouco é que existem os casos mistos, em que as pacientes têm todos os anticorpos e a doença (hipo ou hiper) que vai predominar pode ser ora um ora outra, o tal do Hashi-Graves.
Se não houvesse o fator amamentação, a gente pediria uma cintilografia de tireoide. Mesmo assim, temos que considerar que é recomendado que depois desse exame, a pessoa que recebeu o iodo radioativo fique muito próximo às crianças e mulheres grávidas. Meio complicado, não é?
Na tireotoxicose por destruição da glândula, a cintilografia não vai captar o iodo radioativo do exame, pois o maquinário para fabricação dos hormônios está avariado nesse instante. Na tireotoxicose por hipertireoidismo, a fabricação dos hormônios de tireoide está aumentada e a gente vai ver a tireoide trabalhando mais pela captação do iodo radioativo.
Figura 3. Exemplos de resultado de cintilografia (1) captação na tireoide com funcionamento normal; (2) captação aumentada na Doença de Graves, (3_captação diminuída na tireoidite por destruição da glândula.
A radiação não combina com gravidez e nem amamentação. Se for mesmo necessário fazer esse exame, há algumas recomendações práticas. A lactante deve bombear e descartar o seu leite por vários dias, até o iodo radioativo ser eliminado do corpo. Quanto tempo, o texto consultado não fala.
Na tireotoxicose por tireoidite pós-parto, apenas prescrevemos sintomáticos, como é o caso de medicamentos que controlam os batimentos cardíacos acelerados, chamados de betabloqueadores até esses sintomas melhorarem e a gente suspende posteriormente.
Figura 4. Algoritmo de investigação e manejo diante de TSH baixo no puerpério
Se a tireotoxicose é mais tardia no pós-parto, mais prolongada e com TRAB positivo, há uma probabilidade maior de ser Doença de Graves. Outra pista é se o paciente tem estigmas da Doença de Graves, como os olhos saltados, ou exoftalmo. Se esse for o diagnóstico dado, temos um outro dilema, já que as duas medicações para o tratamento dessa doença têm contraindicação na bula, pois elas são excretadas no leite. Uma pergunta que paira no ar é:
Posso usar tiamazol ou propiltiouracil na amamentação?
Na bula, tanto o tiamazol como o propiltiouracil têm contraindicação para uso em mulheres que estão amamentando. Contudo, a Associação Americana de Tireoide, na sua última diretriz, avaliou os estudos sobre os impactos dessas medicações na saúde do bebê.
O que passa no leite é uma fração muito pequena da medicação. Para vocês terem uma ideia, o propiltiouracil (PTU) contido no leite após 4h após sua ingestão é de menor que 0,08%. Dessa forma, se a mãe recebe 200mg três vezes ao dia, vai oferecer no ao bebê apenas 0,149mg em seu leite.
O tiamazol, mais conhecido pelo nome comercial de tapazol®, passa mais facilmente para o leite, cerca de 0,1 a 0,2% da dose tomada.
Um estudo foi mais além, pois avaliou o desenvolvimento intelectual de crianças cujas mãe tomaram essas medicações na amamentação. O resultado é que não houve nenhum impacto negativo do uso dessas medicações sobre a cognição dessas crianças.
Tomando em conjunto todos esses dados, os pesquisadores consideram que essas medicações são seguras. Dentro do perfil dos estudos realizados, sugere-se usar a menor dose necessária para controlar a doença, limitando a 20mg de tiamazol ou 450mg de propiltiouracil ao dia.
Considerações finais
Na medicina, a gente tem sempre que avaliar o risco-benefício de tudo que a gente recomenda. Muitas vezes, a gente usa medicações que não têm indicação em bula para determinada doença, mas que tem todo sentido usar. Esse é o que chamamos de uso “off-label”. A espironolactona é uma delas.
Em outros casos, há uma contraindicação em bula. Ai, a coisa complica um pouco. Se a medicação passa pela placenta na gravidez ou pelo leite materno na amamentação, geralmente ela não é recomendada. Se for ver direitinho, quase nenhuma medicação é segura em bula nessas situações.
Uma coisa é passar pela placenta ou pelo leite outra coisa é se a medicação efetivamente fez mal para o bebê que está sendo gestado ou amamentado.
As medicações para tireoide são bastante antigas e eu presumo que estudos mais aprofundados não foram realizados durante a gestação ou amamentação. A categoria farmacológica delas é considerada D, em que há evidência de risco para o feto, mas considera o seu uso se for mais benéfico que maléfico e se não houver alternativas terapêuticas. Os dados em humanos são de estudos menores em que inadvertidamente ou de forma consentida e aprovada eticamente as mulheres estavam usando essas medicações durante a gravidez ou puerpério.
Resumo da história: há realmente contraindicação em bula para o uso das medicações para o hipertireoidismo na amamentação, mas há estudos posteriores evidenciam sua segurança. Se for seguir a bula mesmo, teríamos que pedir para a mulher parar de amamentar…sugestão complicada e decisão difícil. Por outro lado, se não formos seguir a bula, o risco-benefício deve discutido e acordado entre médico e paciente.
Por último, vou deixar o quadro completo de investigação e tratamento das disfunções tireoidianas no puerpério.
Figura 5. Algoritmo de investigação e tratamento das disfunções da tireoide no pós-parto
Referências
Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/thy.2016.0457. Erratum in: Thyroid. 2017 Sep;27(9):1212. PMID: 28056690.
Peng CC, Pearce EN. An update on thyroid disorders in the postpartum period. J Endocrinol Invest. 2022 Aug;45(8):1497-1506. doi: 10.1007/s40618-022-01762-1. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35181848.
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Quem tem um resultado de TSH (hormônio tireotrófico) levemente alterado precisa repetir o exame, isso é fato! Já falamos sobre essa necessidade nos posts sobre hipotiroidismo subclínico e hipertireoidismo subclínico. Outro fato é que quase nunca um resultado desse exame é um número próximo ao do outro exame. Muitos pacientes ficam intrigados com essa variação de um exame para exame e podem até achar que estão desenvolvendo um problema de tireoide. E por que isso?
O TSH, como vários outros hormônios, é secretado de forma pulsátil e possui um ritmo circadiano.
Em humanos, o TSH é secretado em pulsos de baixa amplitude, com uma subida e descida a cada 1 a 2h. A baixa amplitude do TSH, juntamente com a meia-vida (o tempo que o hormônio circula) relativamente longa de aproximadamente 50 min resulta em pequena variação do TSH circulante se formos comparamos com hormônios como o hormônio de crescimento, que tem um pulsatilidade de cerca de 20 min ou cortisol e testosterona que têm uma amplitude maior de variação ao longo do dia. Dessa forma, A secreção do TSH é considerada parcialmente pulsátil e parcialmente basal.
Normalmente, os menores níveis de TSH são observados durante a tarde, vão aumentando durante a noite até chegar ao máximo por volta das 3h da madrugada, variando da meia-noite até 5h30min da manhã. Essa queda do TSH ajuda a pessoa a manter o sono. Depois, os níveis de TSH começam a baixar. Esse padrão é de pessoa que não troca a noite pelo dia.
Variação do TSH conforme sexo
As mulheres têm muito mais doença da tireoide que os homens, mas não foi observada diferença significativa na secreção de TSH em indivíduos não doentes de ambos os sexos, como demostrado na figura abaixo.
Variação do TSH conforme jejum
O jejum prolongado também modifica a secreção de TSH, O jejum prolongado também altera a secreção do TSH pela redução da amplitude dos ciclos diurnos e minimiza o aumento desse hormônio durante a noite.
Após iniciado o sono, o TSH reduz, como já falado anteriormente. Uma reversão do ciclo sono-vigília (trocar o dia pela noite), provoca uma mudança do ritmo de TSH, com um aumento da amplitude dos pulsos durante a primeira noite acordada e redução da amplitude durante a segunda noite de sono. Em outro estudo, o efeito da privação de sono em indivíduos que ficaram 64h acordados, foi verificado que as primeiras 24h do ritmo do TSH foi mantido, mas os picos ficam mais largos e, de novo, o TSH reduziu após o sono. Na figura abaixo, o período de sono está representado pela barra preta no terceiro dia de observação.
Variação do TSH conforme privação de sono
Existem muitas outras situações em que há alteração da secreção de TSH, como a obesidade, gravidez, idade e presença de doenças graves.
A ideia do texto, foi tentar esclarecer o porquê de tanta variação do TSH com o simples fato de perder uma noite de sono ou ficar mais tempo em jejum em pessoas sem doença da tireoide. Mesmo que esses eventos não aconteçam, pode haver alterações da dosagem do TSH conforme o período do dia em que o exame foi colhido.
A maioria dos laboratórios de análises clínicas solicitam um preparo de 3-4h de jejum para coleta desse hormônio. Nunca devemos esquecer de suspender o uso de algumas vitaminas ricas em biotina 72h antes da coleta. Essa vitamina altera a leitura do exame que dosa o TSH.
Assim sendo, na prática clínica, os endocrinologistas frequentemente veem se há uma queda ou aumento progressivo do TSH antes de concluir se há doença em curso, já que não sabemos se estamos vendo um pico, um vale ou mesmo um ponto fora da curva da dosagem do TSH.
Referência
Ferdinand Roelfsema, Johannes D. Veldhuis, Thyrotropin Secretion Patterns in Health and Disease, Endocrine Reviews, Volume 34, Issue 5, 1 October 2013, Pages 619–657, https://doi.org/10.1210/er.2012-1076
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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