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Dislipidemia aterogênica: quando o aumento dos triglicérides fala mais além

O termo “dislipidemia aterogênica” é o conjunto de alterações nos níveis de gorduras no sangue decorrentes do diabetes, síndrome metabólica e obesidade, principalmente. Essas alterações aceleram o processo de aterosclerose nos vasos sanguíneos, principal fator para as doenças cardiovasculares como infarto e acidente vascular encefálico (derrame).

Como características da dislipidemia aterogênica, temos:

  • Triglicérides elevados
  • Colesterol HDL baixo
  • Colesterol LDL relativamente normal, porém, como moléculas pequenas e densas

O aumento da gordura abdominal na obesidade e síndrome metabólica resulta em resistência à ação da insulina. Já no diabetes, podemos ter tanto resistência à ação da insulina como diminuição dos seus níveis.

E qual o link entre resistência à insulina, diabetes e dislipidemia?

Já é bem conhecido a ação da insulina no metabolismo da glicose, mas ela age também no metabolismo das gorduras. Juntamente com outros hormônios, a insulina regula uma série de enzimas que agem no metabolismo das gorduras, as lipases. Quando a quantidade de ou ação da insulina são insuficientes, há deficiência no mecanismo de regulação dessas lipases e temos como resultado inicial o aumento da quantidade de triglicérides circulantes no sangue.

Lembrando que, para que possam circularem no sangue, as triglicérides bem como o colesterol estão “empacotados” em moléculas chamadas de lipoproteínas. Cada lipoproteína carreia preferencialmente um tipo de gordura, no caso triglicérides ou colesterol. A proporção dessas gorduras carreada e o tipo de proteína determinam os tipos das lipoproteínas.

O aumento dos de triglicérides leva a aumento nos níveis da lipoproteína VLDL  (principal carreadora do triglicérides) e diminuição das lipoproteínas que carreiam o colesterol, tanto a HDL (colesterol bom) quanto a LDL (colesterol ruim). Isso ocorre pela ação de uma enzima chamada CETP (do ingles : cholesteryl ester transfer protein), que transfere de gorduras entre as lipoproteínas, trocando o excesso triglicérides a partir do VLDL pelo colesterol contido nas moléculas HDL e LDL.

Numa segunda etapa, o excesso de triglicérides recebido pelas HDL e LDL são quebrados pelas lipases, resultando em diminuição do tamanho da HDL e fazendo com que ela seja retirada da circulação mais rapidamente. Já para as moléculas de LDL, a retirada dos triglicérides deixam as moléculas menores e mais compactas. Temos então são as famosas LDL pequenas e densas, mais susceptíveis a sofrerem transformações danosas de outras moléculas, como oxigênio e a própria glicose, e penetrarem mais facilmente pelas paredes das artérias no processo de aterosclerose.

vldl

É conhecido que o colesterol LDL elevado é um fator de risco para doenças cardiovasculares e as moléculas de LDL pequenas e densas são piores ainda. Para tentar minimizar o processo de aterosclerose no diabetes principalmente, os níveis de colesterol LDL (ou colesterol não-HDL) devem ser menores que na população que não tem diabetes. Muitas vezes é necessário o tratamento com medicamentos que reduzem o colesterol (estatinas) mesmo que os níveis do colesterol se apresentem normais se correlacionados aos valores de referência dados pelo laboratório. Por exemplo, o colesterol LDL deve estar < 100mg/dL em portadores de diabetes que não tenham tido ainda uma cardiovascular, devendo ser menor ainda nos pacientes que já tiveram estas complicações. As metas de LDL são individualizadas para cada paciente.

Em relação ao tratamento, a melhora da resistência à insulina, seja pela perda da gordura abdominal, através por mudança de estilo de vida (perda de peso e atividade física) ou mesmo através de medicações, já pode ser suficiente para baixar os níveis de triglicérides sem necessidade de medicações próprias para tal finalidade.

Nos casos de diabetes tipo 2 mais descompensado, quando há necessidade de medicações que secretam insulina ou a aplicação de insulina subcutânea, o tratamento resulta também em queda dos triglicérides paralelamente à queda da glicemia. A redução dos triglicérides é seguida de forma inversa pelo aumento do colesterol HDL e LDL.

As medicações que diminuem os triglicérides (fibratos) são usadas em casos em que haja níveis muito elevados de triglicérides (>500mg/dL) com o objetivo de evitar pancreatite. Ainda é controverso se a redução dos triglicérides reduz complicações cardiovasculares, apesar da longa discussão na literatura.

Muitas controvérsias na literatura sobre esse tema ainda existem. Na dúvida, não deixe de consultar seu médico.

Referências

http://www.myhealthywaist.org/the-concept-of-cmr/intra-abdominal-adipose-tissue-the-culprit/complications-of-intra-abdominal-obesity/atherogenic-dyslipidemia/

SATTAR, N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia, v. 56, n. 4, p. 686-95, Apr 2013. ISSN 1432-0428.

O bom, o mau e os triglicérides

COMO ENTENDER OS RESULTADOS DAS “GORDURAS” NO EXAME DE SANGUE

Colesterol total, colesterol LDL (às vezes, mais de um resultado), colesterol HDL, colesterol não-HDL, colesterol VLDL, triglicerídeos. Todos ou alguns desses resultados são possíveis quando o médico solicita o exame: colesterol total e frações e triglicérides,ou triglicerídeos, (COLT+ frações, TG). O que quer dizer cada um e como obter o valor dos demais quando todos esses resultados não estão expostos?

Primeiramente, vamos aos resultados possíveis no exame de sangue e, posteriormente, o que cada uma dessas gorduras ou lipídeos significa e sua principal função.

Nos resultados dos exames laboratoriais, temos como possibilidades:

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES:

Colesterol total

Medido de forma direta, isto é, temos o valor impresso no resultado do exame igual à leitura feitas no aparelho dos laboratórios de análises clínicas. Representa a soma do colesterol contido no LDL+HDL+ VLDL (frações do colesterol total).

Frações do colesterol:

  • HDL colesterol (colesterol bom)– dosado de forma direta
  • LDL colesterol (colesterol ruim)– podem vir expresso na forma de dois valores nos resultados:
    • LDL estimado – é obtido de forma estimada pela Equação de Friedewald:
    •  LDL colesterol= Colesterol total – HDL-colesterol – (Triglicerídeos/5).

Existem várias calculadoras para se chegar a esse resultado quando não está explicitado no resultado do exame, por exemplo em no endereço eletrônico:http://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=10

Um aspecto muito importante na estimativa do colesterol LDL é que seu valor pode ficar mais longe do real (subestimado) quando os níveis de triglicérides são maiores que 150mg/dL, mais notadamente acima de 400mg/dL, por exemplo. Dessa forma, quanto maior os níveis de triglicérides, mais o LDL fica falsamente menor, podendo dar a impressão que o paciente está “protegido” quando o alvo do colesterol deve ser menor.

  • LDL colesterol dosado – é obtido de forma direta por uma metodologia mais recente, ainda não disponível em todos os laboratórios de análises clínicas
  • Colesterol não-HDL – vem surgindo como uma alternativa na estimativa do risco cardiovascular, diante dos problemas na estimativa do LDL ou na não há indisponibilidade para medida direta do LDL-colesterol. Obtido pela simples subtração do colesterol HDL do colesterol total
  • HDL-colesterol – medido de forma direta, como o colesterol total
  • VLDL –colesterol – o resultado é estimado de a partir do valor dos triglicerídeos = TG/5

TRIGLICÉRIDES

Os triglicerídeos são medidos de forma direta.

Mais importante que avaliar os valores absolutos de cada um dos resultados, seria contextualizar os diversos níveis das frações de colesterol e triglicérides para cada paciente. Por exemplo, interpretar por conta própria os resultados obtidos comparando-os com os valores de referência contidos ao lado de cada resultado pode levar equívocos. É possível que o resultado de colesterol total esteja acima dos valores de referência podem ser reflexo de valores relativamente mais altos de HDL-colesterol (um resultado bom no conjunto), enquanto níveis normais de colesterol total, mas com um valor de LDL-c de 120 mg/dL pode ser adequado para a maioria dos indivíduos, mas não para os portadores de diabetes. Portanto, é muito importante a avaliação médica para determinação dos valores de alvo de cada lípide em relação a cada indivíduo conforme sua condição clínica.

Entendendo um pouco mais:

As principais gorduras, ou lipídeos, envolvidos nas dislipidemias (anormalidades das gorduras no sangue) são o colesterol e o triglicérides. Como água e óleo, as gorduras não são solúveis no sangue e precisam serem “empacotadas” por uma molécula com a ajuda de proteínas (vide figura abaixo)

estrutura lipoproteina
Estrutura da lipoproteina

A esse complexo de lipídeo-proteína, denomina-se lipoproteína. As lipoproteínas são classificadas de acordo com a sua composição de lipídios e proteínas, bem como sua densidade ou quanto elas são “compactas”.

As gorduras presentes no nosso organismo podem ser de fonte exógena (pela alimentação) ou endógena (produzido pelo próprio organismo, principalmente pelo fígado). Por esse motivo explica-se o colesterol aumentado no sangue de pessoas que não ingerem grandes quantidades de gordura na dieta, elas são, portanto, produzidas pelo próprio organismo por defeitos genético no metabolismo desses compostos.

As principais lipoproteínas são:

O colesterol é importante na estrutura da membrana celular e na produção de alguns hormônios, como cortisol, estrógeno e testosterona. As células podem produzir seu próprio colesterol ou ter como fonte adicional o colesterol produzido pelo fígado. O colesterol que não foi utilizado não pode ser degradado e eliminado pelas próprias células, devendo retornar para o fígado (transporte reverso) e eliminado pela bile. Esse processo é realizado pelas lipoproteínas:

·      Lipoproteína de muito baixa densidade ou VLDL (do inglês: Very-Low-Density Lipoprotein) –  São moléculas grandes, isto é, pouco densas ou “empacotadas”. Sua principal função é entregar colesterol e triglicérides para os outros tecidos a partir do fígado. Ao serem liberados pelo fígado, as partículas de VLDL sofrem uma série de transformações na corrente sanguínea, liberando triglicérides para serem estocados no tecido adiposo ou utilizado como fonte de energia. A molécula remanescente vai dar origem a lipoproteína seguinte, o LDL.

·      Lipoproteína de baixa densidade ou LDL (do inglês: Low-DensityLipoprotein) – principal molécula que carrega o colesterol no sangue do fígado para vários tecidos.

·      Lipoproteína de alta densidade ou HDL (do inglês: High-Density Lipoproteins) – de forma contrária ao LDL, transporta o colesterol para ser metabolizado e eliminado pela bile. Esse processo é chamado de transporte reverso do colesterol.

·      Altos níveis de colesterol no sangue podem levar ao aumento da oferta e com isso acúmulo do colesterol na parede dos vasos e participar do processo de aterosclerose. Na maioria dos estudos, o aumento do colesterol LDL foi relacionado ao processo de aterosclerose, processo que leva enrijecimento e diminuição da luz do vaso sanguíneo, dificultando a passagem do sangue e a chegada do oxigênio nos tecidos. Quando esse processo acontece nas artérias do coração (coronárias) ou do cérebro, com obstrução da circulação do sangue nesses órgãos, temos como resultado o infarto e o derrame, respectivamente. Por ser o principal “distribuidor” do colesterol para as artérias, o LDL é chamado de colesterol ruim, ao contrário do colesterol HDL, que vai “coletando” o excesso de colesterol, por isso, denominado de bom colesterol.

Os triglicerídeos são o tipo mais comum de gordura no corpo, seu aumento não está tão claramente ligado ao maior risco de doenças cardiovasculares como o colesterol, mas frequentemente encontra-se aumentado nos casos de diabetes e obesidade. A hipertrigliceridemia pode ser um marcador da dislipidemia aterogênica, discutida em outro post.

Concluindo, as gorduras dosadas no exame de sangue são diversas. Os valores a serem atingidos variam de indivíduo para indivíduo a depender de outros fatores que aumentam o risco para doenças cardiovasculares.

Referências:

http://ac.els-cdn.com/S073510971301098X/1-s2.0-S073510971301098X-main.pdf?_tid=d52ef4e2-72f6-11e6-b10d-00000aab0f27&acdnat=1473031694_7844f5c62aab86f55388bf3660303cf8

http://ac.els-cdn.com/S0735109713010991/1-s2.0-S0735109713010991-main.pdf?_tid=435f88d8-72f6-11e6-b509-00000aab0f6b&acdnat=1473031449_bcd06c701b48d2900d3628ea34304909

https://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/l13_c_met_lipids.pdf

http://www.myhealthywaist.org/the-concept-of-cmr/intra-abdominal-adipose-tissue-the-culprit/complications-of-intra-abdominal-obesity/atherogenic-dyslipidemia/

 

Diabetes e doença e cardiovascular: qual fator de risco priorizar no tratamento?

Em 2013 foi publicado um artigo de revisão sobre a relação da glicemia, diabetes e doença cardiovascular. A doença cardiovascular, como infarto e derrame, é reconhecida há muitos anos como principal causa de morte nos pacientes portadores de diabetes.

No passado, grandes estudos tentaram avaliar se o controle intensivo da glicemia diminuiria os eventos cardiovasculares. Os resultados foram controversos. Um dos pontos abordados pelo artigo de revisão do autor Sattar, publicado em 2013, é o resultado de metanálise (análise conjunta de vários estudos) que avaliou qual seria a medida que mais teria impacto sobre a redução dos eventos cardiovasculares. Como resultados, o controle da hipertensão, do colesterol LDL (“colesterol ruim”) foram mais importantes que o controle da HbA1c na prevenção dos eventos cardiovasculares, conforme demonstrado na figura.

impacto da pressão, dislipidemia, e glicemia na doença cardiovascular
Contribuição de cada fator de risco na diminuição dos eventos cardiovasculares.

Para a prevenção das complicações microvasculares (que afetam olho, rim e nervos) o controle da glicemia se mostra mais evidente que as complicações macrovasculares, entre elas infarto e derrame.

A principal recomendação desse tópico na publicação é que o controle da pressão arterial e redução do colesterol devem ser priorizados precocemente no tratamento do diabetes.

Como esses estudos foram realizados com medicações orais mais antigas (sulfonilureias) e insulina, que têm maior risco de hipoglicemia quando comparados às medicações mais modernas, foi questionado se esses resultados se manteriam com medicações com menor risco de hipoglicemia. Embora a relação entre hipoglicemia e eventos cardiovasculares ainda não tenha sido totalmente esclarecida, a hipoglicemia pode ter sido fator que tenha minimizado o benefício do controle glicêmico na redução dos eventos cardiovasculares.

De qualquer forma, o alerta do tratamento multifatorial (pressão, colesterol e glicemia) é mais que válido. Mesmo que as medicações mais modernas como a empagliflozina e a liraglutida tenham mostrado recentemente diminuir eventos cardiovasculares, elas não estão ao alcance da maior parte da população. Além disso, não há dúvidas da contribuição do controle da pressão e do colesterol sobre doenças cardiovasculares.

Certamente, o controle glicêmico deve ser perseguido, sem ser às custas de aumento da frequência de hipoglicemia, mas não devem ser esquecidos o controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol de acordo com os objetivos terapêuticos de cada paciente no tratamento individualizado.

Referências

SATTAR, N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia, v. 56, n. 4, p. 686-95, Apr 2013. ISSN 1432-0428.

ZINMAN, B.  et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, v. 373, n. 22, p. 2117-28, Nov 2015. ISSN 1533-4406.

DOGGRELL, S. A. Liraglutide, a GLP-1 receptor agonist, prevents cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. Evid Based Med, Nov 2016. ISSN 1473-6810.