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Cetoacidose diabética euglicêmica e uso de inibidores de SGLT2

Cetoacidose diabética clássica e euglicêmica 

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda e potencialmente fatal que necessita de atendimento de emergência. É uma condição muito conhecida, mas que nos últimos anos vem recebendo olhares mais atentos por conta da entrada de novas medicações orais que podem confundir na hora do seu diagnóstico e tratamento. 

Em pacientes com diabetes, a cetoacidose pode ocorrer tanto em diabetes tipo 1 quanto diabetes tipo 2, sendo muito mais frequente no primeiro. 

O quadro clássico de cetoacidose nos pacientes com diabetes é glicemia elevada, em geral > 250mg/dL, aumento dos corpos cetônicos no sangue (cetonemia) e na urina (cetonúria) e redução do pH no sangue. Na cetoacidose diabética, tanto o aumento da glicemia quanto a produção de corpos cetônicos estão relacionados à deficiência absoluta ou relativa da insulina circulante. Concomitantemente, há  elevação de hormônios que aumentam a glicemia (contrarreguladores), tais como o cortisol, adrenalina e glucagon. O glucagon também aumenta a formação de corpos cetônicos. 

O que entrou como uma nova peça no quebra-cabeça da cetoacidose diabética foram as medicações que aumentam a excreção de glicose pela urina (glicosúria), mecanismo pelo qual controlam o diabetes. Essas medicações são relativamente novas e pertencem à classe dos inibidores do cotransportador de sódio e glicose tipo 2, do inglês sodium-glucose cotransporter (SGLT) do tipo 2, conhecidas também por gliflozinas. Daqui por diante, usarei o termo iSGLT2 para me referir a essa classe.

Sob seu uso dos iSGLT2, a cetoacidose em pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 em uso de insulina pode se apresentar com  glicemias normais ou levemente aumentadas (<250mg/dL) – quadro denominado cetoacidose diabética euglicêmica.

No caso do uso de inibidores do SLGT2, o aumento do glucagon provocado por essas medicações parece desempenhar um papel de destaque na gênese da complicação.  Exemplos de medicações da classe incluem a dapagliflozina (forxiga®, xigduo®), empagliflozina (jardiance®) e canagliflozina (invokana®)

Consenso Internacional

Apesar de alguns medicamentos dessa não estarem autorizadas pelas principais agências regulatórias, o uso de iSGLT2 vem se tornando cada vez mais popular para o controle glicêmico e para minimização do ganho de peso do tratamento intensivo com insulina. O uso sem indicação em bula, também é conhecido como off label. No Brasil, não há aprovação para o uso das gliflozinas em pacientes com diabetes tipo 1, mas há aprovação na Europa de uma delas.

O aumento risco de casos de cetoacidose euglicêmica ou clássica em pacientes com diabetes tipo 1 em uso dessas medicações, seja em estudos clínicos fora deles, levou a que renomados pesquisadores na área de diabetes desenvolvessem um consenso internacional para avaliação do risco de desenvolvimento e orientações sobre o tratamento da cetoacidose e em pacientes com diabetes tipo 1 em uso dessas medicações (1). 

A ideia do texto não é necessariamente ser contra o uso dessas medicações. Entretanto, alguns cuidados devem ser  tomados antes da prescrição e durante o uso dessas medicações.

Segundo o consenso, antes de receber a prescrição de iSGLT2, o paciente deveria cumprir todos dos seguintes critérios:

  • idade acima dos 18 anos
  • Boa adesão ao tratamento
  • Capacidade/disposição para realizar as ações necessárias em relação ao tratamento do diabetes e complicações agudas
  • Realizar automonitorização, seja por glicemia capilar múltiplas ou métodos de avaliação contínua da glicose
  • Capacidade/disposição para realizar testes de cetona conforme prescrito
  • Ter recebido educação/treinamento no teste de cetona e interpretação/tomada de ação conforme resultados
  • Ter acesso aos insumos para teste de cetona
  • Ter acesso médico se os níveis de cetona no sangue ou na urina estiverem elevados
  • Nenhum consumo ou consumo moderado de álcool; nenhum consumo de drogas ilícitas
  • Não estar em dieta low carb ou cetogênica
  • Não estar grávida ou planejando gravidez

Pacientes muito descompensados (por exemplo, A1c >10%) ou com má adesão ao tratamento parecem não serem não são bons candidatos para o uso das gliflozinas, mesmo que seja natural pensar nessas medicações para melhora do controle da glicemia. Pacientes com histórico de cetoacidose de repetição, esquecimento frequente de doses de insulina, com hiperglicemias intensas e prolongadas (particularmente > 350mg/dL) também não são bons candidatos, a menos que demonstram mudanças necessárias no estilo de vida e automonitoramento de glicemia capilar bem como cetonemia/cetonúria.

Tabela 1. Fatores de risco para cetoacidose diabética associada com tratamento com iSGLT2
Risco para cetoacidose diabética Fator
Alto

·  Redução da insulina basal mais que 10-20%

·  Falha na bomba de insulina ou problemas no sistema de infusão

·  Ingesta de carboidrato reduzida ou inconsistente

·  Abuso de álcool

·  Uso de drogas ilícitas

·  Desidratação/depleção de volume

·  Doença aguda de qualquer natureza (viral ou bacteriana)

·  Vômitos

Moderado ·  Exercício vigoroso e prolongado

 

·  Redução da insulina basal em 10-20%

·  Viagem com alteração de fuso horário/esquema de insulina

·  Uso de bomba de insulina

Pequeno/mínimo

·  Baixo IMC (<25kg/m2)

·  Consumo calórico inconstante

·  Uso moderado de álcool*

·  Sexo feminino

*Se os níveis de cetona aumentam em relação ao basal

Uma vez que médico e paciente entrem em acordo para  o início  do uso de SGLT2, redução de dose de insulina pode ser necessária conforme o controle glicêmico. A dose de medicação prescrita deve ser a menor dose disponível no mercado. Alguns especialistas sugerem até metade da menor dose! Pacientes que tiveram boa resposta com baixa dose da medicação podem ter sua dose aumentada.

Se surgir qualquer sintoma como náusea, vômito ou dor abdominal, o iSGLT2 deve ser prontamente suspenso e aos níveis de corpos cetônicos avaliados. A glicemia pode estar aumentada ou não  – lembrar da cetoacidose euglicêmica. Da mesma forma, deve-se proceder em caso de hospitalização (programada ou não), doença aguda e incapacidade de comer ou beber normalmente.

Monitorização dos corpos cetônicos 

A monitorização dos corpos cetônicos deverá ser realizada preferencialmente pelos níveis no sangue (cetonemia). Na impossibilidade de realizar a cetonemia, a medida dos corpos cetônicos na urina (cetonúria) é aceitável. É muito importante comentar que a cetonemia reflete os níveis apenas os níveis de β-hidroxibutirato e a cetonúria, apenas de acetoacetato.

A estimativa dos corpos cetônicos urinários vai ser uma média da concentração contida na urina armazenada na bexiga desde a última micção. Além disso, a quantidade de urina pode estar reduzida em pacientes com cetoacidose diabética devido à desidratação, e pode levar algumas horas até a produção de nova urina, retardando o tratamento apropriado. Já que o β-hidroxibutirato é metabolizado em acetoacetato, a medida da cetonúria pode paradoxalmente aumentar mesmo com diminuição do β-hidroxibutirato, dando a falsa impressão que a cetoacidose não está melhorando.

Corpos cetônicos
Corpos cetônicos

Prevenção da cetoacidose

A tabela 2 traz recomendações para os pacientes de como proceder em caso de aumento da cetonemia ou cetonúria.

Se for necessário a ida a um serviço de pronto socorro, o paciente não pode esquecer de mencionar que tem diabetes tipo 1 e estava em uso de iSGLT2, informação de suma importância para não deixar passar o diagnóstico de cetoacidose euglicêmica se os níveis de glicemia estiverem normais ou levemente aumentados.

Tabela 2. Recomendações para aumento de corpos cetônicos em pacientes diabéticos em uso de iSGLT2
cetonemia cetonúria ação
<0,6 mmol/L (normal) negativa Nenhuma ação necessária
0,6-1,5 mmol/L (cetonemia) Traços ou leve

Trate dessa forma ou segundo recomendação médica:

· Pare a medicação (iSGLT)

· Ingira 15-30g de carboidrato de rápida absorção e manter ingestão de 300 a 500ml de líquido a cada hora

· Administre insulina rápida correspondente à quantidade de carboidrato ingerida

· Cheque cetonemia/cetonúria a cada 3-4h até resolução

· Cheque glicemia capilar frequentemente para evitar hiper ou hipoglicemia

Procure atenção médica se sintomas ou níveis de cetonemia/cetonúria persistirem

1.6-3.0mmol/L (cetoacidose iminente) Moderada -Siga as recomendações acima

 

-Considere procurar atenção médica imediatamente

> 3,0 mmol/L (cetoacidose provável) Intensa ou muito intensa Procure atenção médica imediatamente

Perceba que o tratamento principal  visa a resolução da cetose e sem mencionar metas de glicemia . 

Nas conclusões, os autores comentam os benefícios do uso de inibidores de SGLT2, como melhora do controle glicêmico, melhora do tempo no alvo da glicemia, redução do peso e qualidade de vida, além do potencial benefício cardiovascular e renal observado em pacientes com DM2. Estratégias para mitigar o risco de cetoacidose é vital para o uso seguro dessas medicações em todos os pacientes com diabetes, particularmente os que usam insulina. 

Esse texto foi baseado nas recomendações de especialistas, e a discussão está só começando!

O uso associado de inibidores da dipeptidil peptidase 4 (DPP4) – linagliptina, sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina etc – seria racional por evitar o  o aumento do glucagon induzido pelo iSGLT2, e risco de cetoacidose, mas essa classe também não é aprovada para diabetes tipo 1 e não foi citada neste consenso.

A Sociedade Brasileira de Diabetes tem uma publicação sobre o assunto. A anvisa também publicou um comunicado para alertar sobre a cetoacidose em caso de diabetes tipo 1 e como proceder para relatar um evento adverso. 

Recado importante aos pacientes: não deixe de consultar o seu médico endocrinologista e não faça uso dessas medicações sem orientação médica. Na emergência, não esqueça de mencionar se está em uso da medicação. 

Aos demais profissionais de saúde e educadores em diabetes: essa nova classe de medicações veio para ficar! Entender seus os efeitos, benefícios e eventos adversos, tais como infecções genitais e cetoacidose euglicêmica, é de suma importância, tanto no ambiente ambulatorial quanto no hospitalar. 

Referências

  1. DANNE, T.  et al. International Consensus on Risk Management of Diabetic Ketoacidosis in Patients With Type 1 Diabetes Treated With Sodium-Glucose Cotransporter (SGLT) Inhibitors. Diabetes Care, v. 42, n. 6, p. 1147-1154, Jun 2019. ISSN 1935-5548

Pré-diabetes

O pré-diabetes tem sido um diagnóstico cada vez mais frequente, em parte decorrente das mudanças ocorridas ao longo do tempo nos critérios diagnósticos, como foi discutido no post anterior.


O que fazer (ou não fazer) diante desse diagnóstico?

Para responder a essa pergunta, temos que resgatar um pouco de história novamente. 

Intolerância à glicose e risco de complicações

Na década de 90, já eram descritos estudos observacionais correlacionando a tolerância diminuída à glicose (TDG) ao desenvolvimento de diabetes franco e aumento das complicações macrovasculares, estas últimas se referem àquelas que atingem grandes vasos, causando infarto, derrame e obstruções nas artérias dos membros inferiores. Relembrando que o diagnóstico de TDG era dado frente a uma glicemia entre 140 e 200 mg/dL na curva glicêmica de 2h. 

Nos estudos observacionais, um grupo de pessoas é seguido ao longo do tempo, mas nenhuma intervenção é feita para modificar as variáveis de risco (por exemplo: controle da glicemia, pressão, uso de medicações etc). Depois de um determinado tempo, os dados antropométricos e também bioquímicos são cruzados com os eventos observados nesses pacientes (ex: morte, infarto, derrame, desenvolvimento do diabetes etc) a fim de verificar se há alguma associação entre eles. 

Estudos de intervenção no pré-diabetes

Diante dos achados encontrados nos estudos observacionais, são propostos estudos de intervenção para verificar se o controle de determinado fator de risco muda o desfecho encontrado previamente no estudo não controlado. Um dos estudos de intervenção mais importantes quando se fala em pré-diabetes é o Diabetes Prevention Program.  Esse grande programa que teve como objetivo inicial a comparação de três grupos quanto à progressão do pré-diabetes ao diabetes tipo 2: placebo, metformina e mudança de estilo de vida.

1.Grupo mudança de estilo de vida, que consistia em atingir os seguintes objetivos:

  • Redução de pelo menos 7% do peso
  • 150 min de atividade física por semana divididas em pelo menos 3 sessões

2. Grupo metformina:

  • dose de 850 mg duas vezes ao dia

3. Grupo placebo

Após uma média de três anos de acompanhamento, o grupo de mudança de estilo de vida reduziu em 58% o risco de progressão para diabetes comparado ao grupo placebo, enquanto o  grupo metformina teve redução do risco em 31% (Fig 1). A evolução para o diabetes no grupo placebo foi da ordem de 10% ao ano.  

Fig 1. Progressão para o diabetes dos três grupos no Diabetes Prevention Program 

O estudo DPPOS (Diabetes Prevention Program Outcomes Study) foi o seguimento do estudo DPP, cujo objetivo foi avaliar a progressão de diabetes e complicações micro e macrovasculares em longo prazo. Ao final de 15 anos, o estudo DPPOS  mostrou que a medida mais eficaz para redução da progressão do diabetes foi a mudança de estilo de vida, principalmente a atividade física, independentemente da redução do peso. A metformina se mostrou menos eficaz do que no início do estudo em prevenir o desenvolvimento do diabetes. Ao final de 15 anos do início do programa, a mudança de estilo de vida reduziu o risco de progressão do diabetes em 27% e a metformina em 18% quando comparados ao placebo (Fig 2).

Fig 2. Evolução para diabetes nos estudos DPP e DPPOS ao longo de 15 anos

Quanto ao desenvolvimento das complicações, as intervenções não preveniram o desenvolvimento das complicações microvasculares quando analisado todo o grupo de participantes, entretanto, aqueles que não progrediram para diabetes tiveram menor prevalência de complicações microvasculares em relação àqueles que progrediram. O programa continua como DDPOS-3  para avaliar o impacto da metformina nas doenças cardiovasculares e câncer. 

Baseada no estudo DPP e DPPOS, a Sociedade Brasileira Diabetes recomenda a mudança de estilo de vida e reserva o tratamento medicamentoso (metformina) para:

  • Pacientes muito obesos IMC >35 kg/m2
  • Passado de diabetes gestacional 
  • HbA1c > 6% ou que evolui com aumento mesmo após mudança de estilo de vida 
  • Não indicada para pacientes > 60 anos ( resultado semelhante ao placebo)

Medicalização do fator de risco

A redução dos valores de referência ao longo do tempo aumenta o número de pessoas nas categorias de diabetes e pré-diabetes. Deve-se considerar ainda que os estudos de intervenção, que servem como base para indicação da merformina, utilizaram critérios diagnósticos mais antigos e não os atuais. Isto implica que os dados dos estudos clínicos não podem ser extrapolados para uma população com diferentes critérios laboratoriais e clínicos. Não sabemos se podemos  generalizar seus resultados para vida real, em outras palavras. 

Uma afirmação comum a todos os texto consultados é que:

O pré-diabetes não é uma doença, mas um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes.

Será que devemos medicalizar um fator de risco?

A metformina é a medicação mais utilizada no pré-diabetes. Apesar de ser uma medicação antiga e muito segura, ela não é inócua. Os seus efeitos colaterais mais comumente observados são sobre aparelho digestivo e outros mais raros, como a deficiência de vitamina B12. Considerando ainda que a metformina não foi capaz de reduzir a progressão do diabetes de forma sustentada e ainda não é benéfica em todos os casos, inclusive em pessoas acima de 60 anos, precisamos discutir o uso mais racional da metformina diante de resultados de glicemia e, principalmente, HbA1c alterados. Essa última têm mostrado problemas de acurácia para o diagnóstico de pré-diabetes.  

Discute-se ainda uma questão semântica se a antecipação do uso de medicamentos no pré-diabetes seria realmente uma prevenção ou antecipação do tratamento do diabetes. 

A mudança de estilo de vida foi a medida que se mostrou mais eficaz ao longo dos anos na prevenção do diabetes, mas ainda não foi capaz de evita-la, já todos os grupos tiveram essa evolução. Precisamos consideram que intervenções mais eficazes são necessárias nos grupo de maior risco. Uma delas pode ser a perda de peso mais intensa com dieta de baixa caloria, já que foi capaz até de provocar remissão do diabetes já estabelecido
em pacientes obesos, e possivelmente funcionaria no pré-diabetes. Enquanto isso, aguardemos os estudos para saber se as intervenções atuais para o pré-diabetes diminuem ou não as complicações cardiovasculares e se precisamos manter as mesmas preocupações e condutas.

PS. Este post é parte de uma série de postagens baseada na aula apresentada para o 2o Encontro de Blogueiro em Diabetes, evento do Blogueiros em saúde. O vídeo da aula pode se acessado no link.

Referências

  1. http://www.niddk.nih.gov/about-niddk/research-areas/diabetes/diabetes-prevention-program-dpp/Pages/default.aspx
  2. GROUP,D. P. P. D. R. The Diabetes Prevention Program (DPP): description of lifestyleintervention. Diabetes Care, v. 25,n. 12, p. 2165-71, Dec 2002. ISSN 0149-5992
  3. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(09)61457-4.pdf
  4. LEAN,M. E.  et al. Primary care-led weightmanagement for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label,cluster-randomised trial. Lancet, v.391, n. 10120, p. 541-551, 02 2018. ISSN 1474-547X.

Diabetes e demências

As demências são caracterizadas por comprometimento de múltiplas funções cognitivas, como memória, linguagem, habilidades visoespaciais, funções executivas e de atenção, com consequente prejuízo das atividades funcionais e sociais. O diabetes tipo 2 é uma síndrome caracterizada pelo aumento da glicose por defeitos na ação ou deficiência de insulina, resultando em níveis aumentados de açúcar no sangue (hiperglicemia).

A Doença de Alzheimer e demais demências relacionadas – déficit cognitivo leve, doenças vasculares que contribuem para déficit cognitivo e demência, doença dos corpúsculos de Lewy e demências fronto-temporais –  pareciam ter uma relação não tão óbvia com o diabetes a não ser por conta do acidente vascular encefálico, conhecido popularmente como derrame ou AVC, que está  presente com frequência nos dois casos. Esse tipo de associação foi inicialmente descrita no fim do século passado pelo Estudo de Rotterdam e reafirmada por vários estudos subsequentes. Em relação à Doença de Alzheimer, existe até um termo que foi sugerido para coexistência entre esse tipo de demência e diabetes, o “diabetes tipo 3″, que afetaria seletivamente o cérebro. Há pouco tempo, o tema foi revisitado em artigo científico da Nature Reviews (1).

Resistência à insulina e demências

A resistência insulínica é uma defeito que antecede e está presente no diabetes tipo 2 (DM2), contribuindo não só para o aumento da glicose, mas também para alterações no metabolismo dos lipídios, aumento dos marcadores inflamatórios, de estresse oxidativo e aterosclerose que a acompanha.

Ainda não se sabe bem se a insulina é ou não produzida localmente no tecido cerebral ou se a insulina produzida pelo pâncreas consegue chegar ao cérebro. Fato é que a concentração de insulina é bem menor no fluido cerebral que no sangue. Ao contrário dos tecidos periféricos, no sistema nervoso central, a insulina não tem influência na captação de glicose pelas células. A ação da insulina no cérebro de indivíduos saudáveis inclui a modulação central do metabolismo corporal, aprimoramento ou regulação da memória e outras funções cognitivas e ligada às emoções.

Uma das principais hipóteses para as alterações cerebrais no diabetes é que haja uma resistência à ação da insulina no tecido cerebral. A resistência insulínica celular é definida como uma alteração na sinalização molecular em resposta à insulina. No organismo, a resistência insulínica pode ser definida como a inabilidade da insulina em regular os níveis de glicose. Funcionalmente, a resistência à insulina cerebral pode se manifestar na deficiência de regular os nutrientes, disfunções cognitivas e de humor, bem como alterações neuropatológicas e neurodegenerativas.

Diabetes e Doença de Alzheimer

A Doença de Alzheimer (DA) é a principal causa de demência em idosos. Marcadores neuropatológico da doença incluem depósito de placas extracelulares de proteína beta-amiloide e emaranhados intracelulares da proteína tau (Fig 1).

Doenca Alzheirmer neuropatologia
Fig 1. Alterações patológicas dos neurônios na Doença de Alzheimer

Os principais achados em pacientes com diabetes tipo 2 que dão suporte a relação com a Doença de Alzheimer e desordens relacionadas são:

  • Déficits cognitivos, especialmente em atenção, processamento de informação, funções executivas, memória;
  • Alterações do humor, principalmente depressão;
  • Aterosclerose de grandes vasos e doença isquêmica de pequenos vasos;
  • Atrofia cerebral;
  • Diminuição do metabolismo em córtex parietal, temporal e frontal;
  • Diminuição da ativação mediada por insulina de atividade metabólica e encefalográfica;
  • Aumento do risco de progressão das demências neurodegenerativas;
  • Alterações em neuroimagem, marcadores compatíveis com níveis anormais de beta-amiloide e emaranhados proteicos;
  • Achados neuropatológicos de placas beta-amiloides e emaranhados proteicos

O risco de DA aumenta em 50% em pessoas com diabetes quando comparados à população geral. A maioria dos estudos tem sido conduzida em pessoas de meia idade ou idosos. Foi observado que o maior grau de déficit cognitivo em pessoas com diabetes tipo 2 esteve associado a uma maior duração do diabetes, mau controle glicêmico, e presença de complicações diabéticas, e também de comorbidades como hipertensão e depressão.

Diabetes e Doença de Parkinson

As alterações motoras são características básicas da Doença de Parkinson (DP), entretanto um dos mais significativos sintomas não motores é o desenvolvimento do declínio cognitivo e demência. Embora a DP e a demência com corpúsculos de Lewy  compartilhem aspectos clínicos e patológicos similares, o desenvolvimento de alterações cognitivas ainda permanecem obscuras. A DP é a segunda maior causa de doença neurodegenerativa. Os corpúsculos de Lewy são depósitos de proteína alfa-sinucleína) nas células cerebrais.

Corpúsculos de Lewy
Ilustração mostrando neurônios contendo corpúsculo de Lewy, representados pelas esferas que vermelhas

Evidências científicas indicam que cerca de 50% dos pacientes com DP também carreiam alterações típicas de DA já citadas: os depósitos em placas da proteína beta-amiloide e emaranhados da proteína tau hiperfosforiladas.

Em 2018 foi publicado um estudo que relacionou o diabetes como fator de risco também para Doença de Parkinson (2). Os dados dos pacientes foram obtidos de um registro de quando foram hospitalizadas por diabetes e comparadas a um grupo de pessoas hospitalizadas e que não tinham diabetes. Cerca de dois milhões de pessoas com diabetes foram comparadas a pouco mais de seis milhões de pessoas sem diabetes; esses grupos foram avaliados por um período de 12 anos de forma retrospectiva. O grupo com diabetes desenvolveu índices maiores de DP (32% a mais) quando comparados às pessoas sem diabetes. As pessoas que tinham complicações decorrente do diabetes exibiam risco maior de desenvolver DP e em indivíduos mais jovens.

Esses dados sugerem uma predisposição genética ou também vias patogênicas alteradas em comum, com potenciais implicações clínicas e terapêuticas.

O NEJM, conceituado periódico científico, fez um comentário sobre esse estudo, reconhecendo que há esse resultado é consistente com a as evidências anteriores de múltiplos estudos da ligação entre DP e diabetes. O fato de haver maior risco entre pessoas jovens fala a favor do fator genético. Tanto em jovens como pessoas mais velhas, o processo degenerativo pode levar a alterações de vias centrais da homeostase glicêmica. Relatos sugerem que 50 a 80% de pacientes com Doença de Parkinson têm alteração na glicemia.

Onde estamos e para onde vamos

Apesar de estudos consistentes que demonstram a ligação entre diabetes e as demências, ainda restam muitos enigmas a serem desvendados, tais como: quão importante é a resistência insulínica no processo degenerativo, se é causa ou consequência das alterações patológicas da Doença de Alzheimer e quais os mecanismos no DM2 que levam a resistência à insulina no cérebro e declínio cognitivo, etc.

O DM2 é associado com resistência insulínica, e os estudos sugerem que a resistência insulínica cerebral é um achado nas demências. Entretanto, se as duas condições são meramente correlacionadas ou se tem uma relação causa-efeito no processo de envelhecimento, ainda não temos essa questão totalmente elucidada.

O entendimento dos mecanismos que ligam o diabetes às demências certamente abrirá caminho para a prevenção e tratamento de uma parte das demências. Algumas medicações antidiabéticas como análogos de GLP1, em modelos animais, e também o uso de insulina nasal (3), em humanos, se mostraram resultados promissores.

Em resumo, ainda estamos no aguardo de mais estudos sobre as demências. Não devemos esquecer que já há muitas evidências que o controle do diabetes é certamente importante para evitar suas complicações clássicas nos vasos sanguíneos em todo corpo, quiçá de uma complicação cerebral adicional.

Referências

1              ARNOLD, S. E.  et al. Brain insulin resistance in type 2 diabetes and Alzheimer disease: concepts and conundrums. Nat Rev Neurol, v. 14, n. 3, p. 168-181, Mar 2018. ISSN 1759-4766.

2              DE PABLO-FERNANDEZ, E.  et al. Association between diabetes and subsequent Parkinson disease: A record-linkage cohort study. Neurology, v. 91, n. 2, p. e139-e142, Jul 2018. ISSN 1526-632X.

3              BENEDICT, C.; GRILLO, C. A. Insulin Resistance as a Therapeutic Target in the Treatment of Alzheimer’s Disease: A State-of-the-Art Review. Front Neurosci, v. 12, p. 215,  2018. ISSN 1662-4548.