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Dietas cetogênicas para controle do diabetes tipo 2

Já é bem conhecida a importância da perda de peso exerce um para prevenção e controle do diabetes. A mudança de estilo de vida – dieta e atividade física – vem sempre como coadjuvante às medicações nos estudos que avaliam o controle do diabetes. Nos últimos tempos cresce na estudos de mudança de estilo de vida não só como adjuvante, mas como protagonista no controle e até remissão desse tipo de diabetes.

Há poucos meses foi publicado um estudo que demostrou remissão do diabetes após perda de peso com dieta de baixa caloria e atividade física:  o estudo DiRECT publicado na renomada revista Lancet e que teve destaque na mídia leiga. A remissão do diabetes foi definida como HbA1c < 6,5% após dois meses sem o uso de todas as medicações do diabetes do início do acompanhamento até 12 meses. A remissão do diabetes foi intimamente relacionada à perda de peso e atingida em 86% dos participantes que perderam pelo menos 15 quilos (1).

Com a epidemia de obesidade, alguns pesquisadores têm voltado os olhos para as dietas cetogênicas, que restringem os carboidratos de 20 a 50 g ao dia para tratamento da obesidade e diabetes tipo 2. A revista JAMA publicou no mês passado na sessão de notícias e perspectivas o aumento do interesse na dieta cetogênica para tratamento dessas condições (2).  Pesquisadores expuseram suas opiniões sobre a dieta cetogênica no controle da obesidade e diabetes com base em publicações na área. Explorando sobre o uso da dieta cetogênica no controle do diabetes, destaca-se alguns pontos comentados na publicação pelos entrevistados:

  • A privação de açúcar e amido, o corpo reduz a secreção de insulina usando a gordura como principal combustível para formação de corpos cetônicos.
  • Há melhora da sensibilidade a insulina por mecanismos não inteiramente conhecidos e melhora do controle glicêmico. Em um dos estudos comentados pelos pesquisadores (4) houve melhora da HbA1c, diminuição ou eliminação de antidiabéticos e redução do peso com uma dieta de muito baixa caloria (VLCD) e cetogênica
  • A dieta cetogênica ainda pode ser benéfica para o coração, já que provoca melhora no perfil das gorduras no sangue com diminuição dos triglicérides e aumento do HDL-colesterol, reduz circunferência abdominal e pressão arterial, características laboratoriais e clínicas da Síndrome Metabólica
  • Embora possa haver um aumento do colesterol LDL em certas dietas cetogênicas, a redução dos triglicérides reduz a quantidade de LDL pequenas e densas, características da dislipidemia aterogênica

O efeito adverso mais comum é o que é chamado são sintomas semelhantes a uma gripe – no inglês “keto flu” – que inclui cabeça leve, tontura, fadiga, dificuldade para se exercitar, alterações no sono e constipação. Esses sintomas geralmente passam com poucos dias ou semanas. Hidratação adequada, reposição de minerais, tais como sódio, magnésio e potássio, além de polivitamínico podem minimizar os sintomas. Outra dica é adaptar a atividade física no início da dieta.

“A restrição de carboidratos pode não ser para vida toda para pessoas que precisam perder peso apenas, porém para as que tem diabetes, a restrição precisa ser mantida para o controle da doença”, afirma um dos pesquisadores.

Para pessoas que usam hipoglicemiantes orais ou insulina, o ajuste dessas medicações é fundamental no início e durante a dieta, bem como pode haver necessidade de ajuste de anti-hipertensivos. Desse modo, é fundamental o acompanhamento médico para ingressar nesse tipo de tratamento. Lembrando que há contra-indicação para dietas cetogênicas em pessoas com diabetes tipo 1 pelo risco do desenvolvimento de cetoacidose diabética.

Referências:

  1. LEAN, M. E.  et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, Dec 2017. ISSN 1474-547X.
  2. DEHGHAN, M.  et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, v. 390, n. 10107, p. 2050-2062, Nov 2017. ISSN 1474-547X.
  3. ABBASI, J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA, v. 319, n. 3, p. 215-217, Jan 2018. ISSN 1538-3598.
  4. McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017;2(1):e5. URL: https://diabetes.jmir.org/2017/1/e5. DOI: 10.2196/diabetes.6981

Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

O pH significa “potência de hidrogênio”. A quantidade de íons de hidrogênio (H+) em uma solução define o pH. O pH normal do sangue é neutro, variando de 7,35 a 7,45, quando as reações orgânicas acontecem de forma otimizada.

Variações extremas no pH podem ser letais, por isso há diversos mecanismos que garantem o equilíbrio entre ácidos e bases ou equilíbrio ácido-básico (FIg 1).

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Fig 1. Variações do pH no sangue. Valores abaixo de 6,8 (acidose) e acima de 8,0 (alcalose) são incompatíveis com a vida

Um ácido é uma molécula capaz de doar íons de hidrogênio (próton) e uma base é uma molécula capaz de receber prótons. Os corpos cetônicos são compostos ácidos e têm o potencial de diminuir o pH do sangue.

Como exemplos de acidose no sangue por aumento de corpos cetônicos (Fig 2) temos cetoacidose diabética, que é considerado uma emergência médica.

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Fig 2. Corpos cetônicos resultantes da quebra de gordura

Nas dietas cetogênicas, bem como na cetoacidose diabética, há também aumento dos corpos cetônicos, porém em menor quantidade.

Uma pergunta que se pode fazer é:

Dietas cetogênicas podem causar acidose ou cetoacidose?

Para tentar responder essa pergunta um estudo avaliou a variação do pH no sangue de 20 indivíduos submetidos a um programa de emagrecimento que incluía dieta cetogênica por quatro meses.

A dieta em questão é baseada em preparações de proteínas de alto valor biológico. Cada preparação contém:

  • 15 g de proteína
  • 4 g carboidratos
  • 3 g de gordura
  • 50 mg de ômega 3
  • 90–100 kcal

Dependendo do peso ideal a ser atingido, a quantidade de sachês varia de 4 a 6 por dia. A quantidade de calorias diárias seriam de

  • 600 a 800 kcal/dia
  • pobre em carboidrato (<50g ao dia através da ingesta de vegetais)
  • pobre em gorduras (apenas 10g de azeite de oliva por dia).
  • 0,8 a 1,2 g de proteína por quilo de peso ideal.

Vários parâmetros sanguíneos foram avaliados durante o estudo.

Dos resultados principais, não foi observado diminuição o pH sanguíneo abaixo dos níveis que configuram cetoacidose. Importante destacar que pessoas com diabetes foram excluídas do estudo (Fig 3).

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Fig 3. Variação do pH em indivíduos submetidos a uma dieta cetogênica de muito baixa caloria

O ß hidroxibutirato é um dos corpos resultante da quebra da gordura foi avaliado no sangue capilar  (cetonemia)  feito pelos indivíduos durante suas atividades do seu dia a dia. A maioria dos valores obtidos pelas 460 medidas desse composto capilares estiveram abaixo de 3nmol/L (Fig 4).

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Fig 4. Plotagem dos valores das 460 medidas de cetonemia capilar

Foram avaliadas também outras substâncias que comumente se alteram durante uma cetoacidose diabética, tais como bicarbonato, cloro, sódio, potássio e encontraram diferenças marcantes entre os valores resultantes de uma dieta cetogênica e da cetoacidose diabética.

Os autores concluem que a dieta de muito baixa caloria e cetogênica em questão é segura para o tratamento de obesidade.

A redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Essa afirmação pode ser aplicada a pessoas sem diabetes, embora o diabetes tipo 2 (principalmente o não-insulinodependente) não seja uma condição que contraindique e possa se beneficiar desse tipo de abordagem dietética.

É importante reforçar que a dieta cetogênica é contraindicada e potencialmente muito perigosa para algumas pessoas, especialmente pelo risco de desenvolvimento de cetoacidose. É fortemente recomendável a avaliação médica caso você queira iniciar a dieta e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional ao longo desse tipo de tratamento.

Referências

GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

HUSSAIN, T. A.  et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition, v. 28, n. 10, p. 1016-21, Oct 2012. ISSN 1873-1244.

Cetose, dietas cetogênicas e cetoacidose diabética

O que é cetose e como ela surge

Na ausência da glicose, o fígado produz os corpos cetônicos a partir da gordura armazenada para serem usados como fonte de energia pelos tecidos, tais como cérebro, coração, rins, músculos. Esse processo é importante para o cérebro, pois esse órgão não utiliza outras fontes de energia alternativas a partir de gorduras e proteínas.

Os corpos cetônicos estão sempre presentes no sangue e seus níveis aumentam durante o jejum e exercício prolongado. São encontrados também nos recém-nascidos e grávidas. Essas condições são consideradas fisiológicas.

Algumas dietas com pouco carboidrato também induzem a formação dos corpos cetônicos, conhecidas como dietas cetogênicas para tratamento da obesidade. Nessas dietas os carboidratos são substituídos por proteínas ou gorduras, simulando assim um jejum. Lembrando que a redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Após uma noite de jejum, os corpos cetônicos fornecem 2±6% das necessidades energéticas do organismo, enquanto após 3 dias de jejum, fornecem 30±40%.

Há três tipos de corpos cetônicos, sendo os dois principais corpos cetônicos são o acetoacetato e o 3 β-hidroxibutirato, e por último a acetona que é menos abundante no sangue.

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Estrutura química dos corpos cetônicos. A Acetil CoA é o link entre a produção de energia a partir de glicose ou ácidos graxos

A cetose é o aumento dos corpos cetônicos no sangue. Posteriormente ao aumento da concentração dos corpos cetônicos no sangue, o excesso de corpos cetônicos é eliminado pelos rins através da urina (cetonúria). A acetona por ser volátil pode ser também eliminada pelos pulmões através da respiração. Esse último fenômeno caracteriza o hálito característico de fruta nas pessoas em cetose.

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Produção de corpos cetônicos a partir do jejum

No diabetes, quando há redução dos níveis de insulina – principalmente no diabetes tipo 1-  estimula a quebra de gordura há um aumento considerável de ácidos graxos para produção dos corpos cetônicos.

Para que a cetoacidose diabética aconteça é necessária uma baixa concentração ou ausência de insulina circulante. Há também a contribuição de hormônios que aumentam a glicemia (contrarreguladores) como o glucagon. Pela falta de insulina, não há entrada de glicose na célula do hepatócito, e o a produção de energia é desviada para produção de corpos cetônicos nos hepatócitos.  A grande quantidade de corpos cetônicos  ultrapassa a capacidade de tamponamento do sistema de equilíbrio ácido-básico deixando o pH do sangue mais ácido ácido, culminando na #cetoacidose diabética. Nesse post não será detalhada essa complicação do diabetes.

Uma das perguntas que se pode fazer é se a dieta cetogênica pode causar cetoacidose. Esse tema é discutido em outro post.

Dessa forma, a intensidade de formação de corpos cetônicos e a deficiência de insulina   diferenciam uma cetose da cetoacidose diabética. Em pessoas com diabetes que fazem uso de insulina ou que estejam descompensadas, a indução de cetose por dietas pobres em carboidrato não são indicadas.

Referências:

LAFFEL, L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev, v. 15, n. 6, p. 412-26, 1999 Nov-Dec 1999. ISSN 1520-7552. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967

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