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Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

Quem faz dieta cetogênica monitora com frequência os corpos cetônicos. Entretanto, a monitorização dos corpos cetônicos na urina ou no sangue foi desenhada primariamente para detectar cetoacidose nos pacientes com diabetes. A cetoacidose é uma condição que pode ser fatal. Esse texto descreve um artigo que tentou verificar se um tipo de dieta cetogênica provoca cetoacidose.

Acidose  e cetoacidose

O pH significa “potência de hidrogênio”. A quantidade de íons de hidrogênio (H+) em uma solução define o pH. O pH normal do sangue é neutro, variando de 7,35 a 7,45, quando as reações orgânicas acontecem de forma otimizada.

Variações extremas no pH podem ser letais, por isso há diversos mecanismos que garantem o equilíbrio entre ácidos e bases ou equilíbrio ácido-básico (FIg 1).

pH sangue
Fig 1. Variações do pH no sangue. Valores abaixo de 6,8 (acidose) e acima de 8,0 (alcalose) são incompatíveis com a vida

Um ácido é uma molécula capaz de doar íons de hidrogênio (próton) e uma base é uma molécula capaz de receber prótons. Os corpos cetônicos são compostos ácidos e têm o potencial de diminuir o pH do sangue.

Como exemplos de acidose no sangue por aumento de corpos cetônicos (Fig 2) temos cetoacidose diabética, que é considerado uma emergência médica.

corpos cetônicos
Fig 2. Corpos cetônicos resultantes da quebra de gordura

Nas dietas cetogênicas, bem como na cetoacidose diabética, há também aumento dos corpos cetônicos, porém em menor quantidade.

Uma pergunta que se pode fazer é:

Dieta cetogênica provoca cetoacidose?

Para tentar responder essa pergunta um estudo avaliou a variação do pH no sangue de 20 indivíduos submetidos a um programa de emagrecimento que incluía dieta cetogênica por quatro meses.

A dieta em questão é baseada em preparações de proteínas de alto valor biológico. Cada preparação contém:

  • 15 g de proteína
  • 4 g carboidratos
  • 3 g de gordura
  • 50 mg de ômega 3
  • 90–100 kcal

Dependendo do peso ideal a ser atingido, a quantidade de sachês varia de 4 a 6 por dia. A quantidade de calorias diárias seriam de

  • 600 a 800 kcal/dia
  • pobre em carboidrato (<50g ao dia através da ingesta de vegetais)
  • pobre em gorduras (apenas 10g de azeite de oliva por dia).
  • 0,8 a 1,2 g de proteína por quilo de peso ideal.

Vários parâmetros sanguíneos foram avaliados durante o estudo.

Dos resultados principais, não foi observado diminuição o pH sanguíneo abaixo dos níveis que configuram cetoacidose. Importante destacar que pessoas com diabetes foram excluídas do estudo (Fig 3).

Dieta cetogência e cetoacidose
Fig 3. Variação do pH em indivíduos submetidos a uma dieta cetogênica de muito baixa caloria

O ß hidroxibutirato é um dos corpos resultante da quebra da gordura foi avaliado no sangue capilar  (cetonemia)  feito pelos indivíduos durante suas atividades do seu dia a dia. A maioria dos valores obtidos pelas 460 medidas desse composto capilares estiveram abaixo de 3nmol/L (Fig 4).

cetonemia capiliar na dieta cetogênica
Fig 4. Plotagem dos valores das 460 medidas de cetonemia capilar

Foram avaliadas também outras substâncias que comumente se alteram durante uma cetoacidose diabética, tais como bicarbonato, cloro, sódio, potássio e encontraram diferenças marcantes entre os valores resultantes de uma dieta cetogênica e da cetoacidose diabética.

Conclusões

Os autores concluem que a dieta de muito baixa caloria e cetogênica em questão é segura para o tratamento de obesidade.

A redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Essa afirmação pode ser aplicada a pessoas sem diabetes, embora o diabetes tipo 2 (principalmente o não-insulinodependente) não seja uma condição que contraindique e possa se beneficiar desse tipo de abordagem dietética.

É importante reforçar que a dieta cetogênica é contraindicada e potencialmente muito perigosa para algumas pessoas, notadamente pacientes com diabetes em uso de insulina e que estejam usando medicações que aumentam a excreção de glicose pela urina (glicosúria), pelo risco de desenvolvimento de cetoacidose. É fortemente recomendável a avaliação médica caso você queira iniciar a dieta e o acompanhamento por uma equipe multiprofissional ao longo desse tipo de tratamento.

Referências

GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Acid-base safety during the course of a very low-calorie-ketogenic diet. Endocrine, v. 58, n. 1, p. 81-90, Oct 2017. ISSN 1559-0100.

HUSSAIN, T. A.  et al. Effect of low-calorie versus low-carbohydrate ketogenic diet in type 2 diabetes. Nutrition, v. 28, n. 10, p. 1016-21, Oct 2012. ISSN 1873-1244.

Cetose, dietas cetogênicas e cetoacidose diabética

O que é cetose e como ela surge

Na ausência da glicose, o fígado produz os corpos cetônicos a partir da gordura armazenada para serem usados como fonte de energia pelos tecidos, tais como cérebro, coração, rins, músculos. Esse processo é importante para o cérebro, pois esse órgão não utiliza outras fontes de energia alternativas a partir de gorduras e proteínas.

Os corpos cetônicos estão sempre presentes no sangue e seus níveis aumentam durante o jejum e exercício prolongado. São encontrados também nos recém-nascidos e grávidas. Essas condições são consideradas fisiológicas.

Algumas dietas com pouco carboidrato também induzem a formação dos corpos cetônicos, conhecidas como dietas cetogênicas para tratamento da obesidade. Nessas dietas os carboidratos são substituídos por proteínas ou gorduras, simulando assim um jejum. Lembrando que a redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Após uma noite de jejum, os corpos cetônicos fornecem 2±6% das necessidades energéticas do organismo, enquanto após 3 dias de jejum, fornecem 30±40%.

Há três tipos de corpos cetônicos, sendo os dois principais corpos cetônicos são o acetoacetato e o 3 β-hidroxibutirato, e por último a acetona que é menos abundante no sangue.

corpos cetonicos
Estrutura química dos corpos cetônicos. A Acetil CoA é o link entre a produção de energia a partir de glicose ou ácidos graxos

A cetose é o aumento dos corpos cetônicos no sangue. Posteriormente ao aumento da concentração dos corpos cetônicos no sangue, o excesso de corpos cetônicos é eliminado pelos rins através da urina (cetonúria). A acetona por ser volátil pode ser também eliminada pelos pulmões através da respiração. Esse último fenômeno caracteriza o hálito característico de fruta nas pessoas em cetose.

Cetogenese_3
Produção de corpos cetônicos a partir do jejum

No diabetes, quando há redução dos níveis de insulina – principalmente no diabetes tipo 1-  estimula a quebra de gordura há um aumento considerável de ácidos graxos para produção dos corpos cetônicos.

Para que a cetoacidose diabética aconteça é necessária uma baixa concentração ou ausência de insulina circulante. Há também a contribuição de hormônios que aumentam a glicemia (contrarreguladores) como o glucagon. Pela falta de insulina, não há entrada de glicose na célula do hepatócito, e o a produção de energia é desviada para produção de corpos cetônicos nos hepatócitos.  A grande quantidade de corpos cetônicos  ultrapassa a capacidade de tamponamento do sistema de equilíbrio ácido-básico deixando o pH do sangue mais ácido ácido, culminando na #cetoacidose diabética. Nesse post não será detalhada essa complicação do diabetes.

Uma das perguntas que se pode fazer é se a dieta cetogênica pode causar cetoacidose. Esse tema é discutido em outro post.

É possível que em pacientes com diabetes com poucos níveis de insulina circulante, haja um tipo de cetoacidose sem aumento da glicemia, entidade denominada cetoacidose euglicêmica. Acontece particularmente em pacientes em uso de novas medicações orais para diabetes. 

Dessa forma, a intensidade de formação de corpos cetônicos e a deficiência de insulina   diferenciam uma cetose da cetoacidose diabética. Em pessoas com diabetes que fazem uso de insulina ou que estejam descompensadas, a indução de cetose por dietas pobres em carboidrato não são indicadas.

Referências:

LAFFEL, L. Ketone bodies: a review of physiology, pathophysiology and application of monitoring to diabetes. Diabetes Metab Res Rev, v. 15, n. 6, p. 412-26, 1999 Nov-Dec 1999. ISSN 1520-7552. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10634967

Ketones

 

Dieta cetogênica e massa muscular

Um estudo publicado recentemente em uma revista americana JCEM sobre o método espanhol avaliou e seu impacto na força  massa muscular após dieta cetogênica de muito baixa caloria cetogênica (método Pronokal)1 A dieta cetogênica simula o jejum pela restrição de carboidrato e proteínas com aumento relativo de proteína. Foram as conclusões do estudo:

  1. Perda de peso significativa ao longo de todo estudo, explicada por perda de massa gorda e gordura visceral
  2. Perda inicial discreta de massa livre de gordura (massa magra) devido principalmente a diminuição de água corporal , seguida por uma recuperação subsequente
  3. Preservação da força muscular durante o tratamento
  4. Correlação com os dados mostrado pela bioimpedância multifrequência tetrapolar com os da densitometria para avaliação da composição corporal
pronokal Exemplos de alimentos da dieta proteinada

Perguntas que o estudo quis responder:

  1. Quanto da perda de peso era devido à perda de gordura e de massa magra (ex – músculo, água, osso)
  2. Se os métodos para avaliação da composição corporal (densitometria, bioimpedância e pletismografia) são comparáveis.

Para isso foram estudados durante 4 meses vinte pacientes com obesidade e sem diabetes. O peso médio inicial foi de 95,9 kg. A composição corporal foi avaliada em 4 estágios:1. antes do início da dieta, 2. no período de máxima cetonemia, 3. No período de retorno da ingestão de carboidrato pela reintrodução da nutrição padrão e período de manutenção. O período de cetose durou de 60 a 90 dias.

Respostas à primeira pergunta:

  • Mesmo com pequena perda de massa magra, a força muscular foi preservada em qualquer fase do estudo e avaliada pelo preensão manual (hand grip);
    hand-grip Dinamômetro para avaliação da força muscular através da preensão manual
  • A perda de peso média final do estudo foi de 20 kg, sendo desses apenas um quilo um quilo de músculo. A avaliação das quantidades de gordura corporal e massa livre de gordura (composição corporal) foram avaliadas pelo método considerado mais aceito (DXA), e mais acessível (bioimpedância);
  • No início do tratamento há um aumento da diurese: uma das explicações é que na quebra de glicogênio (molécula que estoca a glicose) há perda hídrica, pois a glicogênio é armazenado juntamente com a molécula de água. Outra potencial explicação é que a perda de corpos cetônicos na urina leva consigo sódio e água. A perda de água intra e extracelular foi semelhante.

Resposta à segunda pergunta:

  • Os resultados obtidos pela avaliação da composição corporal por densitometria e bioimpedância foram semelhantes. Vale registrar que a bioimpedância utilizada foi a multifrequência tetrapolar. A pletismografia não está disponível na prática clínica.

Não esquecendo de mencionar que a redução de calorias associada à atividade física são fundamentais para o tratamento da obesidade.

Como conclusões, os autores afirmam que a perda de peso decorrente da dieta  cetogênica de muito baixa caloria é principalmente às custas de perda de gordura e gordura visceral, com preservação de massa e força muscular. Para a avaliação da composição corporal, a bioimpedância parece ser mais conveniente na prática clínica.

Sobre a dieta cetogênica, leia também:

Referência

1                      GOMEZ-ARBELAEZ, D.  et al. Body composition changes after very low-calorie-ketogenic diet in obesity evaluated by three standardized methods. J Clin Endocrinol Metab, p. jc20162385, Oct 2016. ISSN 1945-7197.