Se tem uma coisa que é difícil para fazer na endocrinologia é o desmame de corticoide. Tem que ter muito engajamento do paciente e sincronia com o médico para retirar o corticoide que estava sendo utilizado de forma prolongada, além de boas doses de paciência.

O paciente pode sentir o baque da redução do corticoide, mesmo quando a dose não chegou ao mínimo ou foi suspensa. O que pode acontecer é a chamada Síndrome de Retirada do Corticoide, que aqui eu vou deixar com letras maiúsculas para dar a devida atenção que ela merece. É como se fosse uma abstinência do corticoide.

Síndrome de Retirada do Corticoide

Síndrome de retirada do corticoide pode acontecer durante o desmame da dose e representa uma dependência do paciente a doses suprafisiológicas de glicocorticoide. Essa dependência pode ser física ou também emocional.

A fisiopatologia é multifatorial e parece mediada pela supressão do CRH, sistema dopaminérgico e noradrenérgico central, diminuição dos peptídeos relacionados a pro-opiomelanocortina devido à supressão crônica do eixo e aumento de citocinas e prostaglandinas.

Pacientes que estão desmamando o corticoide podem se sentir mal mesmo com doses suprafisiológicas (> 5mg de prednisona ou equivalente), mas menores que sua dose usual.

Sintomas podem incluir anorexia, náusea, vômitos, febre baixa, queda da pressão ao levantar-se (hipotensão postural) e sintomas psiquiátricos (principalmente depressão, ansiedade e ataques de pânico). Esses sintomas se sobrepõem com os da insuficiência adrenal propriamente dita, por isso que a Síndrome de Retirada não é bem reconhecida entre médicos e pacientes.

Recomendações para o desmame de corticoide

Para evitar a Síndrome de Retirada do Corticoide e a Insuficiência Adrenal, o desmame deve ser lento. Os pacientes devem ser educados para os sintomas e manejo da Síndrome de Retirada de Corticoide e da Insuficiência Adrenal induzida por corticoide.

Regras para o Dia de Doença da Insuficiência Adrenal

Como a adrenal não responde mais às situações de maiores demandas, o paciente tem que fazer por ela aumentando a dose de corticoide que esteja utilizando. A esse tipo de ajuste chamamos “regra do dia de doença” e válido principalmente para pacientes com risco muito alto ou alto de desenvolverem a crise adrenal.

Regra 1 – dobrar ou triplicar a dose de glicocorticoide oral durante uma doença que necessite repouso (ficar de cama) e/ou antibióticos ou febre (>38°C) até a recuperação. Dobrar ou triplicar a dose no dia de algum procedimento cirúrgico que não necessite jejum (ex: procedimentos com anestesia local ou extração dentária).

Regra 2 – Injetar corticoide quando não for possível usar a via oral (ex-gastroenterite/vômitos), durante uma doença grave, após trauma maior e se o paciente estiver confuso, torporoso ou inconsciente; na preparação para cirurgia com anestesia geral, durante jejum prolongado (ex-preparação para colonoscopia) e no início de uma crise adrenal.

Para regra 2, existem kits para serem administrados de forma domiciliar pelos pacientes ou familiares para evitar uma ida ao pronto-socorro. No Brasil, essa iniciativa é capitaneada pela Associação Brasileira Addisonina – ABA.
Se não houver disponibilidade do kit para uso em casa, o corticoide endovenoso deve ser feito no ambiente hospitalar.

Carta de Orientação para Pacientes com Insuficência Adrenal

Os médicos devem oferecer carta ou cartão de identificação com orientações para o tratamento de crise adrenal para os pacientes. Essa carta ou um cartão de identificação com as mesmas orientações devem ser carregadas pelos pacientes com qualquer tipo de insuficência adrenal e naqueles que usam corticoide e tenham muito alto ou alto risco de desenvolver insuficiência adrenal se houver descontinuação do corticoide.

Para saber quem são os pacientes de muito alto risco, alto e risco moderado dá uma olhada no post anterior.

Considerações para o desmame de corticoide

Para iniciar a redução do glicocorticoide, devemos ter em mente diversas variáveis como:

• Duração e dose média de glicocorticoide
• Experiência prévia com desmame do corticoide
• Status funcional
• Risco de recaída da doença de base para qual foi prescrita
• Evitar administração de corticoide à tarde ou à noite

Desmame inicial rápido do corticoide

• Para pacientes com dose diária média de corticoide de
  • > 40mg de prednisona ou equivalente diário – reduzir a dose de 5 a 10 mg semanalmente até dose de 20mg;
  • De 20 – 40 mg de prednisona ou equivalente diário – reduzir a dose em 5mg semanalmente até dose de 20mg;
  • De 10 – 20mg de prednisona ou equivalente diário – ir para o desmame lento

Desmame lento de corticoide

A intensidade e velocidade da redução da dose deve considerar a gravidade da Síndrome de Retirada de Corticoide

• Para pacientes que completaram a fase do desmame rápido ou para os que estão em uso de ≤ 20mg de prednisona ou equivalente ao dia:
  • De 10 – 20mg de prednisona ou equivalente diário – reduzir a dose em 1 a 2,5mg semanalmente até dose de 10mg. Se Síndrome de Retirada do Corticoide grave, considerar redução a cada quinzena;  De 5 – 10mg de prednisona ou equivalente diário – reduzir a dose em 1mg semanalmente até dose de 5mg. Se Síndrome de Retirada do Corticoide grave, considerar redução a cada quinzena; 
  • 5mg de prednisona ou equivalente diário* – não reduzir ou parar o corticoide até que a documentação da recuperação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Considere mudar para hidrocortisona 20mg ao dia (15mg pela manhã e 5mg à tarde) se a recuperação do eixo demorar.

* em uma parcela dos pacientes a redução posterior da dose < 5mg de prednisona ou equivalente pode ser considerada para acelerar a recuperação do eixo (4 ou 3mg de prednisona ou equivalente). Aqui no nosso meio, a prednisona pode ser trocada por prednisolona em solução ou gotas para chegar a doses menores que 5mg.

Os testes para avaliar a recuperação do eixo estão também descritos no post anterior.

Quanto tempo dura para o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal se recuperar?

A resposta é de meses a anos. Paciente que tomaram corticoide em altas doses por muito tempo, aqueles com baixo índice de massa corporal e aqueles com aspecto de Síndrome de Cushing podem levar mais tempo para se recuperar. De dois a sete por cento dos pacientes podem nunca recuperar a função adrenal.

Abaixo, uma representação esquemática da recuperação do eixo HHA depois do desmame do corticoide. Após um curto período de tratamento com corticoide, o ACTH é o primeiro a ser secretado, seguido pelo CRH e eventualmente cortisol e os andrógenos adrenais.

Após uma longa exposição,observa-se aumento acentuado e rápido de ACTH, que precede a recuperação da secreção de cortisol. A secreção anormal de cortisol pode durar muito tempo se a atrofia adrenal aconteceu. Os andrógenos adrenais também podem permanecer suprimidos por longo prazo.

Considerações finais

Mais do que nenhum outro assunto, o desmame de corticoide deve ser realizado de forma extremamente individualizada. Muitas idas e vindas nas tentativas por parte do médico e ainda uma fase de “passar a arrebentação” das fases mais difíceis para o paciente. Com muita informação e paciência, o desmame é possível na maioria dos pacientes, caso não haja recidiva ou recaída da doença de base.

Para os que não tem doença e estão tomando corticoide sem indicação adequada, tenham muito cuidado. Eu não canso de falar da famigerada invenção da fadiga adrenal e falar do grande problema que o uso de corticoide pode causar. O paciente pode ficar realmente dependente do corticoide e sofrer graves crises de abstinência ou retirada dele.  A entrada para o corticoide pode ser tranquila e trazer alívio, mas o desmame pode ser muito trabalhoso.

Referências

1. Prete A, Bancos I. Glucocorticoid induced adrenal insufficiency. BMJ. 2021 Jul 12;374:n1380. doi: 10.1136/bmj.n1380. Erratum in: BMJ. 2021 Aug 2;374:n1936. PMID: 34253540
2. Cartilha sobre Insuficiência adrenal da Associação Brasileira Addisoniana – ABA.

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