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Diabetes gestacional: diagnóstico e monitoramento

Quem surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Esse post pretende explicar a diferença. Pode ser um dos tipos mais conhecidos como diabetes tipo 2 e mais raramente o diabetes tipo 1,  LADA, MODY etc. que foi descoberto ou manifesto durante a gestação ou ter o diabetes mellitus gestacional.

Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que a aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavra,  a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. Nessa última situação temos uma mulher que “é diabética” (mas não sabia) e ficou grávida, diferente da primeira em que uma mulher não diabética desenvolveu diabetes gestacional  e “está diabética”.

O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como lactogênio placentário, cortisol, hormônio do crescimento, progesterona e prolactina se elevam e induzem ao aumento da resistência à ação da insulína.  Para tentar compensar a elevação desses hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO

Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral, (Tab 1).

A importância do diagnóstico  e tratamento do hiperglicemia durante a gestação reside na prevenção das  complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclampsia, polidraminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal. A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.

Vários critérios surgiram ou foram modificados desde o primeiro critério sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964. De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde  (OMS) tinha como critérios diagnósticos diabetes gestacional valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL. O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.

Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos basal e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, o TTGO é necessário que seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após mesma quantidade de glicose. A glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática.

Glicemia plasmática

Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se grande estudo que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.

De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional seria dado quando qualquer um dos valores alterados no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com 75g de glicose realizado da 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 2. A OMS endossou esses valores com a ressalva quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.

Tabela 2. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG
Tempos IADPSG OMS
Basal ≥  92 mg/dL ≥  92- 125 mg/dL
1h ≥ 180 mg/dL ≥ 180 mg/dL
2h ≥ 153 mg/dL ≥ 153 – 199 mg/dL

O critério da IADPSG “baixou a régua” dos valores diagnósticos. Dessa forma, mais mulheres são diagnosticadas com diabetes gestacional quando se compara ao critério previamente utilizado a OMS, . Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional salta para 18%. Existem outros critérios para diabetes gestacional e ainda não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto. Esse é também um exemplo de como a mudança de valores de referência impacta na prevalência de uma doença. Não podemos esquecer do impacto da crescimento da obesidade na elevação dos índices diabetes de forma geral.

Num esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devem ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS , independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais. A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença). Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Deve-se considera-la num  avaliada num contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .

A população de risco são aquelas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes (semelhante à população geral), que são:

  • Idade acima de 45 anos para população geral
  • Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à  idade

Em qualquer idade na presença de

  • hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
  • dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL)
  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos)
  • história familiar de DM2
  • sedentarismo
  • doença cardiovascular
  • síndrome de ovários policísticos
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)

Antecedentes obstétricos:

  • história prévia de diabetes gestacional
  • história de anntecedentes obstétricos:
    • duas ou mais perdas gestacionais prévias
    • polidrâmnio
    • macrossomia
    • óbito fetal/neonatal sem causa determinada
    • malformação fetal

O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”. O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corremente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”

Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.

Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Estima-se que assim sejam detectados 100% dos casos
Organograma 1. Rastreamento do diabetes gestacional sem restrição financeira ou técnica. Modificado da Ref 1.
Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, todas as gestantes devem realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos
Organograma 2. Rastreamento do diabetes gestacional com restrições financeiras e ou técnicas. Modificado da Ref 1. 

METAS GLICÊMICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:

  • jejum ≤95mg/dL
  • 1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
  • 2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL

A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.

Glicemia capilar

O Sistema Flash – freestyle libre ®-  já foi aprovado em outros paises para uso na gestação. Esse sistema de monitorização contínua avalia a glicose intersticial. Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.

Sistema Flash – glicose intersticial

A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou ponto percentual acima do valor de referência do método.

O tratamento é feito com mudança de estilo de vida deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.

Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez. Dos análogos de insulina, a insulina detemir tem melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa.

Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.

Por último, mas não menos importante: toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do partoO teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO). A alternativa seria a glicemia de jejum quando não for possível fazer o TTGO.  A hemoglobina glicada não foi citada no documento discutido nos parágrafos acima. Em uma publicação anterior, já comentei sobre a falta de acurácia da hemoglobina glicada para o rastreamento do diabetes.

Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de  “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral. Elas não podem ser esquecidas!

Referências bibliográficas

  1. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL
  2. MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
  3. SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >

Hipotireoidismo subclínico

Quem não se sente desconfortável diante de um exame anormal, seja médico ou paciente? Assim acontece com frequência no caso de hipotireoidismo subclínico.

Quando o assunto é tireoide, é extremamente comum recebermos para avaliação pacientes com aumento do hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônios tireoidianas normais (entenda-se aqui dosagem do T4 livre). Essa situação é denominada hipotireoidismo subclínico. Tratar ou não tratar (o paciente e não o exame)? Eis uma grande questão.

Diagnóstico

O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico puramente laboratorial. De forma semelhante ao hipertireoidismo subclínico, assunto do último post, é uma disfunção tireoidiana leve e nem todos os pacientes podem se beneficiar da reposição com levotiroxina.

A realização de exame de ultrassonografia não é recomendada rotineiramente para a avaliação do hipotireoidismo subclínico, embora os achados de alteração na textura e ecogenicidade da glândula ao ultrassom pode indicar doença autoimune da tireoide, como tireoidite de Hashimoto, critério para iniciar tratamento.

Esse post não se contempla o hipotireoidismo subclínico na gravidez e infância.

Sintomas

Os sintomas estão presentes em uma minoria dos casos e são semelhantes, embora que mais leves, aos relatados por pacientes com hipotireoidismo clínico. São eles:

  • depressãoedução da qualidade de vida
  • disfunção cognitiva
  • déficit de memória
  • fadiga
  • ganho de peso
  • fraqueza muscular
  • intolerância ao frio
  • constipação

Antes de tratar

Para descartar as alterações hormonais transitórias, é indicado repetir as dosagens de TSH e T4 livre juntamente com os anticorpos antitireoidianos em um intervalo de 2 a 3 meses. Essa orientação muitas vezes é ignorada e o tratamento instituído imediatamente diante do primeiro exame anormal. Outras situações que cursam com aumento do TSH devem ser excluídas. Exemplos na tabela 1.

Tabela 1. Causas de aumento transitório e persistente do TSH
Causas de aumento transitório com TSH não relacionada a disfunção
leve da tireoide
Causas de aumento transitório de TSH com T4 livre normal

– recuperação de enfermidade não tireoidiana
– fase de recuperação de vários tipos de tireoidite
– medicação, tais como amiodarona e lítio
Causas de aumento persistente de TSH com T4 livre normal

– adaptação fisiológica ao envelhecimento
– interferências na mensuração dos hormônios
– obesidade
– insuficiência adrenal (muito raro)
– resistência ao hormônio tireoestimulante (TSH) ou liberador do hormônio tireoestimulante (TRH) (extremamente raro)

O que poderá acontecer se o hipotireoidismo subclínico não for tratado?

O risco de progressão para o hipotireoidismo clínico (TSH alto associado a T4 livre baixo) é da ordem de 2 a 6% ao ano, sendo maior em mulheres, pessoas com altos níveis de anticorpos antitireoianos e nos que têm níveis de T4 livre próximo ao limite inferior da referência laboratorial.

Ao longo das últimas décadas, estudos observacionais motraram associação do hipotireoidismo subclínico com alguns desfechos como progressão para o hipotireodismo clínico, sintomas de hipotireoisimo e aumento de marcadores que aumentam o risco de doença cardiovascular, tais como: aumento do colesterol total e LDL, aumento da espessura da camada íntima-média da artéria carótida e redução da função cardíaca em exames complementares. Além dos fatores de risco a própria doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, derrame e declínio cognitivo foram associados ao hipotireoidismo subclínco

O tratamento com levotiroxina reduz de forma moderada o colesterol total e LDL, mas não está claro se essa intervenção resulta na redução dos eventos cardiovasculares. De forma semelhante, ainda há poucos estudos de melhor grau de evidência científica que demonstrem se o tratamento pode reduzir o risco destas complicações, principalmente para as doenças cardiovasculares e declínio cognitivo.

A associação desses desfechos é mais forte no hipotireoidismo subclínico mais grave, conforme descrito na tabela 2.

Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos
Tabela 2. Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos

Hipotireoidismo subclínico e obesidade

Dosagens de TSH elevadas são associadas ao aumento do índice de massa corporal (IMC) e da circuferência abdominal. Entratanto, a perda de peso tipicamente resulta em redução do TSH, o que sugere que o hipotireoidimo subclínico não é a causa do ganho de peso. As doenças tireoidianas podem causar variação do peso, mas a contribuição pode ser bastante variável e modesta.

Tratamento

Há grandes controvérsias nesse item. Existem diferenças de recomendações entre as diretrizes de europeia e americana quanto à recomendação de tratamento de pessoas mais idosas.

O departamento de tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)considera também uma divisão de conduta por faixa etária, mas recomenda o tratamento em todos os pacientes com TSH ≥ 10 mU/L, conforme tabela abaixo.

Tabela 3. Recomendações para o tratamento do hipotireoidismo subclínico de acordo com a SBEM
ParâmetroTSH >4,5 e <10mUI/LTSH ≥ 10mUI/L
Idade ≤ 65 anos
– sem comorbidadesnãosim
– risco de progressão para hipotireoidismo clínicoconsiderar tratarsim
– doença cardiovascular preexistente
ou risco cardiovascular aumentdo
considerar tratar
se TSH ≥ 7mU/L
sim
– sintomas de hipotireoidismo considerar teste
terapêutico
sim
Idade > 65 anos não sim

Quando o TSH está acima do valor de referência e <10 mUI/L, a decisão de tratar vai depender da presença de sintomas de hipotireoidismo, níveis de anti-TPO elevado, bócio, presença de doençca cardiovascular, insuficiência cardíaca, ou fatores de risco cardiovasculares.

É bastante comum considerar os sintomas de hipotireoidismo para o início da terapia. Cansaso, fadiga, ganho de peso (que são queixas super comuns no consultório e tambem resultante do estilo de vida inadequado) são motivos para início da levotiroxina. O teste terapêutico consiste na avaliação dos sintomas após após 3 a 6 meses de tratamento. A reposição hormonal deve ser mantida apenas se houve melhora dos sintomas, do contrário, deve-se suspender o tratamento.

O aumento do TSH com a idade parece ser uma adaptação ao envelhecimento. Por esse motivo, tem sido sugerido que elevações de TSH modestas não devam ser tratadas em pacientes acima dos 70 anos, como valores até 7,0 mUI/L em pessoas que tenham vivido em regiões com suficiência de iodo. O ideal seria uma que os níveis de TSH tivessem diversos valores de referência de acordo com as várias faixas etárias.

Esse texto é baseado em grande parte num artigo mais recente que considerou preferencialmente as orientações europeias, que é mais conservadora em relação ao tratamento para maiores de 70 anos. Nessa o tratamento seria apenas recomenado na presença de sintomas ou fatores de risco cardivascular mesmo com dosagens deTSH ≥ 10 mUI/L. Vale a pena relembrar que o T4 livre deve estar dentro da faixa de normalidade.

Como ainda faltam estudos de melhor qualidade científica para que se bata o martelo no perfil de paciente que se beneficia do tratamento, ficamos com a possibilidade de seguir uma ou outra diretriz, mas sempre usando o bom senso na hora da decisão de tratar ou não, já que o sobretratamento tem também seus riscos. Primum non nocere!

Referências
  1. PEETERS, R. P. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med, v. 377, n. 14, p. 1404, 10 2017. ISSN 1533-4406.
  2. SGARBI, J. A.  et al. The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 57, n. 3, p. 166-83, Apr 2013. ISSN 1677-9487.