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Hiperaldosteronismo primário – Síndrome de Conn

Um dos depoimentos mais legais que tenho no blog foi do Marco Aurélio. O motivo da consulta eu não me lembro bem, mas não era para avaliar a hipertensão. De uma coisa sem dúvida eu me lembro: o desfecho da consulta. Era um paciente com excesso de peso, hipertenso desde muito jovem (mesmo quando era magro) e que referiu quase no fim do atendimento que o seu potássio no sangue era sempre baixo, que lhe obrigava a fazer reposição desse mineral quase que continuamente. Quando ele falou da hipertensão e potássio baixo, pensei imediatamente que poderia ser um caso de hiperaldosteronismo primário.

Retrospectivamente, parece um caso clínico sem grandes desafios diagnósticos, mas que passou despercebido por grande parte dos médicos que acompanharam esse paciente ao longo de sua vida.

Como nos outros posts, elegi textos-base para falar dessa doença. Dessa vez foi a diretriz da Sociedade Americana de Endocrinologia, publicada em 2016 e uma revisão de 2019 que faz considerações sobre essa diretriz.

E qual a importância desse diagnóstico? Bem, não é uma doença tão rara assim: alguns estudos sugerem que mais de 5% dos pacientes hipertensos possam ter HAP. Quanto mais grave a hipertensão, mais provável esse diagnóstico. Há evidências que os indivíduos com aldosterona em excesso teriam aumento da morbimortalidade cardiovascular, parcialmente independente dos níveis pressóricos. Outro ponto fundamental e talvez o mais importante: a hipertensão pode ser curada com cirurgia.

É causado por tumor benigno produtor de aldosterona (aldosteronona), hiperplasia adrenal (aumento difuso do tecido) unilateral ou bilateral . Em raros casos decorre de tumores malignos ou síndromes genéticas. É também conhecida por Síndrome de Conn em homenagem ao endocrinologista que primeiro descreveu a doença – Jerome W. Conn.

O HAP é a causa mais comum de hipertensão endócrina. Outros exemplos são o feocromocitoma e a Síndrome de Cushing.

ALDOSTERONA E RENINA

Hiperaldosteronismo primário (HAP) é um grupo de desordens em que a aldosterona é inapropriadamente alta para a quantidade de sódio, produção relativamente autônoma para seu reguladores e não é suprimida pela sobrecarga de sódio. Vamos destrinchar o que quer dizer essa afirmação.

A aldosterona é um hormônio produzido pelo córtex da adrenal e é classificado como mineralocorticoide, como o próprio nome diz, relacionado ao metabolismo de minerais, principalmente o sódio e o potássio. Um dos órgãos em que a aldosterona age preferencialmente é no rim, onde estimula mecanismos que promovem o fluxo de sódio para dentro da circulação em troca do potássio, que é excretado na urina.

Fisiologicamente, a substância que inicia o processo de regulação mineral via aldosterona é produzida pelo rim e por isso recebe o nome de renina. A secreção dessa substância é reflexo das variações de sódio detectadas pelo rim e ativa ou não o restante da cascata, o chamado sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (Fig 1).

Fig 1. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)

Em condições normais, uma sobrecarga de sódio reduziria a secreção de renina e aldosterona; já e a baixa ingesta de sódio, estimularia o SRAA, com aumento da aldosterona (Fig 2).

Fig 2.Sistema renina-angiotensina-aldosterona conforme quantidade de sódio

A secreção autônoma de aldosterona no HAP não responde esse feedback, estando os níveis de aldosterona inapropriadamente altos ao excesso de sódio no organismo.

Como o problema do HAP não está na primariamente na produção de renina, encontramos no HAP níveis de renina apropriadamente muito baixos ou suprimidos (Fig3).

Fig 3.Hiperaldosteronismo primário – há produção de aldosterona independente do SRRA e não suprimida pelo excesso de sódio circulante. O aumento da aldosterona leva à expoliação do potássio (K) em troca da maior reabsorção do sódio (Na)

Considerando que o sódio carrega junto a água, o aumento do sódio no organismo, que juntamente com outros mecaninsmos, resulta em aumento da pressão arterial; e a redução do potássio aos quadros de câimbras, fraqueza muscular e até arritmias cardíacas. Edema está geralmente ausente por conta do fenomeno conhecido com escape da aldosterona.

Nem todos os casos de hiperaldosteronismo chegam ao médico com hipocalemia (potássio baixo). Cerca de nove a 37% dos pacientes com HAP pode ter potássio normal deixando o diagnóstico mais desafiador.

Há situações em que o aumento da aldosterona é decorrente do aumento da renina, estando o defeito principal no sistema renal, mas isso é outro capítulo – o hiperado hiperreninêmico.  

CASOS SUSPEITOS – EM QUEM RASTREAR?

Há tanta gente hipertensa nesse mundo, vamos precisar dosar aldosterona e renina em todo mundo? Não!

A diretriz fala para investigar nas seguintes situações:

  • hipertensão arterial em paciente jovem (<40 anos)
  • níveis de pressão arterial (PA) continuamente altos (PA >150×100 mmHg, popularmente conhecido como 15 por 10) – hipertensão grau 2 e 3 Essa indicação é nova em relação à última diretriz.
  • Hipertensão arterial resistente ao tratamento habitual (PA >140 x 90mmHg) em uso de três tipos de medicação anti-hipertensiva, incluindo um diurético
  • hipertensão arterial controlada (PA<140x90mmHg), mas tendo que utilizar 4 ou mais tipos de medicação anti-hipertensiva
  • Hipertensão arterial e hipocalemia (níveis baixos de potássio no sangue) espontânea ou induzida por diuréticos
  • Incidentaloma adrenal com hipertensão arterial
  • Apneia obstrutiva do sono e hipertensão
  • História familiar de hipertensão ou acidente vascular encefálico (derrame) em idade precoce (< 40 anos)
  • Parentes de primeiro grau de pacientes com diagnóstico de hiperaldosteronismo e hipertensão

Não poderia deixar de mencionar que importante certificar que os pacientes estão tomando corretamente e regularmente todas as medicações as medicações antihipertensivas. Não é raro de exemplos de pacientes considerados como hipertensos graves ou refratários terem seus níveis pressórios excessivamente corrigidos quando internados, inferindo-se que havia falha nas tomadas das medicações fora do ambiente hospitalar.

Diante de uma suspeita de HAP, precisamos seguir três passos até a definição do melhor tratamento (Fig 4).

  1. Testes de rastreamento
  2. Testes confirmatórios
  3. Definição dos subtipos de hiperaldosteronismo
Fig 4, Passos para o diagnóstico do hiperaldosteronismo primário

ETAPA 1 – TESTE DE RASTREAMENTO

Nos casos suspeitos (descritos acima) devem ser realizados testes de rastreamento. O que se observa nos casos de HAP é o aumento da relação da aldosterona/renina. O teste de rastreamento mais utilizado é a relação dos níveis de aldosterona plasmática divididos pela atividade plasmática de renina (medida em ng/mL/h) . O número de corte para os casos positivos varia de estudo para estudo, mas o que é mais utilizado é o corte de 30. Em outras palavras, o valor de aldosterona está 30 vezes maior que a atividade plasmática de renina medida, ou a relação aldosterona/renina >30. Espera-se que a renina esteja baixa ou mesmo suprimida.

Para permitir a ativação do SRAA, as amostras de sangue são colhidas pela manhã, estando o paciente fora da cama por duas horas ou mais.

Outro ponto a se observar é que a relação entre as duas substâncias pode estar alta mesmo com níveis de aldosterona normal a baixo, o que seria um caso de falso positivo. No mínimo, os níveis de aldosterona plamática devem ser maiores que a referância dos testes confirmatórios.

Parece um pouco simples se não houvesse muitos interferentes para dosagens desses hormônios, resultando em exames falsos positivos ou negativos. Alguns exemplos comuns estão listados na tabela abaixo (Tab 1).

Fator Efeito na aldosterona plasmática Efeito nos níveis de renina Efeito na RAR (relação aldosterona-renina)
Beta-bloqueadores ↓↓ ↑ (falso positivo)
Agonistas centrais (clonidina, α-metildopa) ↓↓ ↑ (falso positivo)
Anti-inflamatórios não hormonais ↓↓ ↑ (falso positivo)
Diuréticos espoliadores de K (ex – furosemida) →↑ ↑↑ ↓ (falso negativo)
Diuréticos poupadores de K (espironolactona e triantereno) ↑↑ ↓ (falso negativo)
Inibidores da enzima conversora (ex – enalapril, captopril) ↑↑ ↓ (falso negativo)
Inibidor do receptor de angiotensina (ex- losartana, olmesartana, candesartana) ↑↑ ↓ (falso negativo)
Bloqueador canal de cálcio dihidropiridínicos (ex- amlodipina) →↓ ↓ (falso negativo)
Dieta rica em sódio ↓↓ ↑ (falso positivo)
Dieta pobre em sódio ↑↑ ↓ (falso negativo)

Comumente, os pacientes estão usando um ou mais tipos das medicações da lista acima. O ideal é que elas sejam trocadas por outras medicações que interfiram menos nas dosagens por pelo menos duas semanas antes do teste. Sugestões: verapamil, hidralazina, prazosina e doxazosina. Nem sempre isso é possível e não deve ser motivo para o retardo no diagnóstico.

A espironolactona é uma medicação diurética, antihipertensiva que bloqueia o receptor da aldosterona. Deve ser suspensa quatro semanas antes do teste. É classificada como um diurético poupador de potássio. Voltaremos a falar nela.

Outras recomendações: correção dos níveis baixos de potássio e que a dieta não seja hipossódica. Recomenda-se que a dieta tenha 5g de cloreto de sódio (sal de cozinha) por dia.

Alguns valores do teste de rastreamento tornam desnecessários o teste confirmatório, principalmente se a aldosterona é muito alta (> 20 ng/dL) e o potássio muito baixo.

ETAPA 2 – TESTES CONFIRMATÓRIOS

Em sendo o teste de rastreamento positivo, parte-se para realização de um ou mais testes confirmatórios. Nos testes confirmatórios, a administração de substâncias que normalmente suprimiriam a aldosterona são utilizadas. Existem pelo menos quatro testes confirmatórios. Exemplificarei um: o teste de sobrecarga salina. Esse teste é feito de forma monitorada em ambiente de laboratório ou hospitalar, já que pode piorar a hipertensão. Dois litros de soro fisiológico (solução salina a 0,9%) são infundidos na veia do paciente em 4h. A falha na supressão da aldosterona com essa sobrecarga de sal confirma o diagnóstico de HAP.

ETAPA 3 – DETERMINAÇÃO DO SUBTIPO

A terceira e última etapa antes do tratamento é a determinação do subtipo do HAP. Apenas nessa fase que entra a tomografia computadorizada das adrenais e, em determinados casos, um exame invasivo que é o cateterismo das veias adrenais.

Quando a tomografia demostra uma lesão unilateral compatível com adenoma (confira as características de benignidade no texto sobre incidentalomas adrenais) e com quadro clínico e laboratorial clássico, indivíduos jovens, podemos considerar que é um tumor benigno (adenoma) produtor de aldosterona ou aldosteronoma. Nesse caso, o cateterismo de veias adrenais não é necessário.

O cateterismo de veias adrenais entra em cena quando a imagem na tomografia é duvidosa ou normal. A aldosterona é dosada na amostra de sangue retirada de cada veia (direita e esquerda) que drena as respectivas adrenais e se determina se há produção maior de um lado em relação ao outro e qual lado produz mais hormônio (lateralização para esquerda ou direita) (Fig 5).

Fig 5. Cateterismo de veias adrenais

Mais testes que podem ajudar na confirmação do subtipo além do cateterismo de veias adrenais que podem ser utilizados, mas esse foi eleito como padrão na diretriz consultada.

Fig 6. Algoritimo de investigação e tratamento do hiperaldosteronismo primário

TRATAMENTO

Quando o paciente está disposto ou é capaz de prosseguir investigação e que resulta em imagem na tomografia compatível com adenoma ou hiperplasia (aumento difuso do tecido glandular) unilateral ou quando há lateralização no cateterismo de veias adrenais, a retirada da adrenal comprometida (adrenalectomia unilateral) via laparoscópica é o tratamento de escolha – conforme figura abaixo seguindo as setas verdes pontilhadas no algoritimo (Fig 6).

Nos casos em que não é possível prosseguir a investigação; quando o paciente não deseja ou não tem condições clínicas de realizar cirurgia; ou quando as duas adrenais produzem excessivamente aldosterona (não há lateralização), o tratamento é feito com medicação que bloqueia o receptor da aldosterona (setas pretas contínuas na figura acima). No nosso meio, a medicação utilizada é a já comentada espironolactona. Doses de 25 a 50mg da medicação podem ser suficientes para corrigir alterações de potássio e auxiliar no controle da pressão arterial quando não há evidência de tumor. Doses maiores podem ser necessárias, chegando até 100 mg ou mais. Orienta-se usar a menor dose de espironolactona possível e, se necessário, associar uma pequena dose de diurético tiazídico ou amilorida para evitar altas doses de espironolactona, já que essa útlima pode ter efeitos colaterais indesejáveis com doses crescentes.

A retirada das duas adrenais é feita apenas em casos extremos observados nos raros de subtipos genéticos que não respondem ao tratamento medicamentoso. Alguns subtipos genéticos podem ter um tratamento diferente, incluindo o tratamento com corticoide. Testes genéticos podem auxiliar no diagnóstico dessas formas. Não abordei aqui em detalhes esses subtipos, pois o objetivo do texto é abordar as formas mais comuns.  

FINAL

O Marco Aurélio tinha um aldosteronoma e foi curado da doença. Um final felizl!  Entretanto, a cura pode não acontecer após a cirurgia de adrenalectomia unilateral, principalmente se o paciente tiver predisposição familiar para hipertensão arterial primária (que é a forma mais comum de hipertensão).

Na diretriz anterior, o rastreamento só era aconselhado em pacientes hipertensos com potássio baixo. A cirurgia nesse caso tem impactos indubitavelmente positivos. A ampliação das indicações para o rastreamento aumenta o número de diagnósticos, mas evidências que o rastreamento sistemático resulte em redução de da morbidade, mortalidade e doença cardiovascular com aumento dos custos no sistema de saúde ainda faltam. Cautela é necessária na indicação de procedimentos mais invasivos de alto custo.

Certamente, a cirurgia bem indicada quando não é curativa, torna a hipertensão de mais fácil controle, reduzindo a quantidade de medicações necessárias para controlá-la e melhora também parâmetros cardíacos e renais.

A ideia de trazer o texto é para alertar médicos e pacientes para a possibilidade dessa doença nos casos mais graves de hipertensão. O tratamento apropriado pode resultar em cura ou melhora da hipertensão com redução da morbi-mortalidade cardiovascular. Por esse e outros motivos, a Síndrome de Conn ou hiperaldosteronismo primário é uma condição que tem que “estar no radar” de qualquer médico que trate de pessoas com hipertensão arterial. O endocrinologista pode auxiliar no diagnóstico e definição de melhor tratamento nos casos suspeitos de hipertensão endócrina.

Referências:

FUNDER, J. W.  et al. The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, v. 101, n. 5, p. 1889-916, 05 2016. ISSN 1945-7197. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26934393

WILLIAMS, T. A.; REINCKE, M. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Diagnosis and management of primary aldosteronism: the Endocrine Society guideline 2016 revisited. Eur J Endocrinol, v. 179, n. 1, p. R19-R29, Jul 2018. ISSN 1479-683X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29674485 >.

Glândulas adrenais ou suprarrenais

As glândulas adrenais ou suprarrenais se localizam logo acima dos rins. Essas pequenas glândulas chegam a pesar não mais que 10g na fase adulta, mas são responsáveis pela produção de uma série de hormônios ou neurotransmissores. Têm duas principais regiões que produze diferentes substâncias: o córtex e a medula.

O córtex adrenal produz três principais tipos de hormônios a partir do colesterol

  • Mineralocorticoides – o principal representante é a aldosterona, que é responsável pelo equilíbrio do sódio e pótássio no corpo. São importantes para manter o volume de água e sódio no organismo e, consequentemente, a pressão arterial;
  • Glicocorticoides – o cortisol é o principal hormônio glicocorticóde e está envolvido na homeostase da glicose e de outras substâncias. É também um hormônio liberado de forma crônica em situações de estresse;
  • Andrógenos – a dehidroepiandrosterona (DHEA) e a androstenedona produzidas são precursores de hormônios masculinos . Esses precursores vão ser convertidos em outros locais em testosterona e estrógeno. Lembrando que a principal produção de hormônios sexuais é feita pelos testículos e ovários.
Hormônios produzidos pela glândula adrenal
Hormônios produzidos pelo córtex e medula da adrenal

A medula adrenal produz adrenalina e noradrenalina (catecolaminas), que são hormônios liberados na fase aguda do estresse: na reação de luta ou fuga. Faz parte do sistema nervoso autônomo, ou seja, não está no controle da nossa vontade. As catecolaminas também são produzidas em outros locais do sistema nervoso autônomo.

Sistema nervoso autônomo

Várias são as doenças ligadas a disfunções dessas glândulas. Por exemplo, o excesso de mineralocorticóides e de catecolaminas (feocromocitoma) podem produzir quadros de hipertensão arterial que não responde aos tratamentos convencionais. Excesso de cortisol pode levar ao que denominamos de Síndrome de Cushing, doença que tem um quadro clínico muito exuberante, com obesidade, diabetes, hipertensão, fragilidade e estrias na pele e fragilidade óssea. Já o excesso de adrógenos adrenais pode levar a quadros de aparecimento de caracteres masculinos em mulheres ou problemas na diferenciação dos órgãos sexuais e genitália do feto quando há problemas genéticos envolvidos.

A deficiência de produção hormonal também pode levar a quadros diversos. Por exemplo, a deficiência de mineralocorticoide e glicocorticoide pode evoluir com quadros de pressão arterial baixa.

Não é raro que a adrenal seja local de desenvolvimento de tumores. Esses tumores geralmente são descoberto ao acaso, situação em que chamamos de incidentaloma adrenal.

A endocrinologia é a especialidade que estuda essas glândulas tão pequeninas, mas gigantes na sua importância desde o desenvolvimento fetal até a fase adulta.

Incidentaloma adrenal

A história começa mais ou menos assim: o paciente chega ao consultório do endocrinologista falando que fez uma tomografia para investigar uma dor abdominal e na imagem apareceu um nódulo na adrenal. Poderia ser uma imagem para investigação de dor lombar ou cólica renal também.  Os incidentalomas são tumores descobertos ao acaso, como já descrito num post anterior. Na endocrinologia, o nome desse fenômeno aparece em títulos capítulos e artigos científicos sobre as massas adrenais.

Incidentalomas não são exclusivos da adrenal, mas também podem ocorrer na tireoide, hipófise e demais glândulas que são visualizadas na investigação de sinais e sintomas e órgãos anatomicamente próximos, mas não relacionados à glândula em questão. Esses tumores descobertos de forma incidental na tireoide são referidos como “nódulo de tireoide”; na hipófise, como “micro ou macroadenoma”, mas para a adrenal é que o termo “incidentaloma” é que escrevemos no prontuário e na solicitação de exames do paciente com frequência muito maior.

Esse texto foi baseado na diretriz europeia publicada em 2016 (1). Existem vários outros algoritmos de investigação e há diferenças de opinião quanto aos testes de investigação e tratamento, mas achei interessante trazer ideias recentes.

O QUE UM INCIDENTALOMA ADRENAL?

Por definição, um incidentaloma adrenal é uma massa assintomática detectada em exame de imagem realizado para investigação de outro problema que não da adrenal.  Não entrariam nessa definição as massas encontradas quando estamos mirando problemas nas adrenais, seja para confirmação topográfica de feocromocitoma em um paciente com crises de hipertensão e cefaleia e resultados de exames laboratoriais compatíveis, ou em pessoas que tem mutações genéticas que cursam com tumores nas adrenais e na investigação de metástases de tumores extra-adrenais, por exemplo. Nos incidentalomas, o alvo era outro e nos deparamos com um “elemento surpresa”.

Diante desse novo achado, o endocrinologista é comumente consultado. Inicialmente, precisamos responder a duas questões sobre essas massas incidentais:

  1. Se o tumor é benigno ou maligno
  2. Se o tumor tem produção hormonal (tumores produtores)

O TUMOR É BENIGNO OU MALIGNO?

A vasta maioria (80%) dos adenomas são benignos do córtex e não tem produzem hormônios em excesso (75%). Estudos de autopsia sugerem prevalência média de 2% (variação de 1,0 a 8,7%) de massas adrenais. Estudos radiológicos relatam 3% de incidentalomas por volta da 5ª década de vida e que aumenta com a idade, podendo chegar a 10% nos idosos. Nas crianças, as massas adrenais são raras e devem ser prontamente investigadas.

Para responder à primeira pergunta, a tomografia simples sem contraste em geral é suficiente.   Outros exames complementares são a tomografia com contraste, ressonância magnética e tomografia por emissão de pósitron com glicose marcada radioativamente (fluordesoxiglicose), o PET-FDG . Essa última em casos selecionados. Biópsias NÃO são recomendadas de rotina.

TC de abdome demonstrando nódulo adrenal

Se a tomografia simples de adrenal demostrar uma massa regular, homogênea, pequena, com baixa atenuação são bons sinais. A escala de Unidades Hounsfield (UH) é uma medida que estima a densidade do tecido conforme a atenuação que eles provocam no feixe de RX (Fig 1). Tumores que têm ≤ 10 UH é usualmente tido como um tumor rico em gordura e sugestivo de tumor benigno (adenoma). Para tumores de contornos regulares menores que 4 cm e com ≤ 10 UH, não é necessário fazer método de imagem adicional. Essa conduta é praticamente consenso entre as diversas diretrizes e textos.

Escala de Unidades Hounsfield
Escala unidades Hounsfield conforme grau de atenuação e correspondência com diversos tecidos

Para tumores maiores com > 10UH, a tomografia computadorizada com contraste ou ressonância magnética podem ser os próximos passos. Existem análises de técnicas utilizadas para diferenciar tumores benignos e malignos nesses dois métodos diagnósticos que são mais complexas e fogem ao objetivo desse texto.

O PET-FDG é utilizado na investigação metástase de tumores extra-adrenais, já que as células cancerígenas utilizam mais glicose que as células normais, fenômeno já comentado em outro post desse blog.

O TUMOR É PRODUTOR? 

Para responder à segunda pergunta, precisamos lançar mão dos exames e alguns testes laboratoriais. Dessa forma, devemos ter em mente quais são os hormônios produzidos pela adrenal. A adrenal possui dois compartimentos: o córtex, que tem como produtos finais:  cortisol, aldosterona e precursores de hormônios sexuais masculinos; e a medula, secretora das catecolaminas (Fig 2).

Hormônios produzidos pela glândula adrenal
Fig 2. Hormônios produzidos pelo córtex e medula adrenal
Avaliação da produção de cortisol

Se o tumor produz algum hormônio em excesso, o mais comum é que produza cortisol. É sugerido que todos os pacientes com incidentalomas adrenais façam testes para saber se há produção autônoma, ou seja, que foge do controle da hipófise. A secreção autônoma de cortisol é um termo atualmente sugerido em relação ao termo Cushing subclínico, pois pode NÃO haver progressão para forma clínica da Síndrome de Cushing. Na realidade, essa condição não deve ser considerada um forte fator de risco e de inexorável evolução para síndrome clínica, caracterizada por obesidade, diabetes, hipertensão, osteoporose, atrofia muscular, estrias e hematomas cutâneos.

As Diretrizes da Sociedade Europeia de Endocrinologia sugerem o teste de supressão com 1mg de dexametasona como padrão para avaliar a produção autônoma de cortisol.

Se partirmos do princípio de que a administração exógena (medicamento) normalmente suprime a produção de cortisol pela adrenal, na produção autônoma, teríamos níveis de cortisol maiores que o esperado para essa situação. Nesse teste, a dose 1mg de dexametasona (geralmente dois comprimidos de 0,5mg) é tomada pelo paciente na noite anterior à coleta matinal do cortisol no sangue. Para os profissionais de saúde, é importante explicar ao paciente que os valores possivelmente virão diferentes dos valores de referência do laboratório e avisar ao laboratório que o a dosagem do cortisol é pós uso de dexametasona. Como todo teste diagnóstico, há situações de teste falso positivos e negativos, entre elas.

Condições muito comuns,  como obesidade e depressão, podem dar resultado falso positivo no teste de supressão com dexametasona e simulam produção autônoma.

Em alguns textos, os resultado pode vir de forma dicotômica, mas o texto-base sugere três possibilidades, conforme figura abaixo (Fig 3).

Avaliação da secreção autônoma de cortisol
Avaliação da secreção autônoma de cortisol – teste de supressão com 1mg de dexametasona

Nos casos de produção autônoma de cortisol possível ou confirmada, deve-se investigar ativamente diabetes, hipertensão e osteoporose. Se houver presença dessas complicações, a cirurgia para retirada do tumor é geralmente indicada.

Avaliação de produção de catecolaminas

Excluir feocromocitoma sempre– confira post sobre o assunto.

Avaliação da produção de aldosterona

Em pacientes hipertensos graves com ou sem com baixos níveis de potássio no sangue sem explicação clara (ex – uso de diurético), é recomendado avaliar o excesso de produção de aldosterona, ou seja, um quadro de hiperaldosteronismo primário (Síndrome de Conn).

Avaliação da produção de hormônios sexuais e seus precursores

Os hormônios sexuais e seus precursores devem ser solicitados para pacientes com evidência clínica ou achados sugestivos de malignidade em exames de imagem. Os achados clínicos de altos níveis de hormônio masculino em mulheres (excesso de pelos, acne, aumento de massa muscular, engrossamento da voz e aumento do clitóris) são mais facilmente identificados. Precursores dos hormônios sexuais produzidos na adrenal (DHEA-S, DHEA, androstestenediona, 17-hidroxiprogesterona) em ambos os sexos, testosterona e mulheres e estradiol em homens são exames sugeridos na investigação quando quadro clínico sugestivo.

Tratamento e acompanhamento 

O tratamento raramente é cirúrgico. A recomendação é que NÃO seja realizada cirurgia em pacientes assintomáticos, com massa unilateral e sinais radiológicos benignos.

A cirurgia estaria indicada para retirada da adrenal acometida (adrenalectomia) nos tumores produtores com repercussão clínica significativa OU com sinais de malignidade ou duvidosos para malignidade nos exames radiológicos.

Para massas bilaterais, a abordagem inicial é semelhante às massas unilaterais, mas outras doenças próprias da adrenal devem ser consideradas, como hiperplasia adrenal congênita, ou extra-adrenais outros tipos de lesão e hemorragias. A retirada das duas adrenais é considerada em casos extremos de excesso de cortisol (Síndrome de Cushing). Em casos selecionados, pode ser considerada a retirada apenas da adrenal mais comprometida. Como vimos, a adrenal é uma glândula complexa e que produz muitos hormônios. A reposição hormonal é não é uma tarefa simples.

Em tumores benignos maiores que 4cm, a cirurgia era formalmente indicada. Alguns especialistas sugerem acompanhamento com exames de imagem em 6 a 12 meses e individualizar tratamento.

Tumores radiologicamente benignos e menores que 4cm não necessitariam investigação posterior, mas essa sugestão não é totalmente aceita. Um artigo publicado um ano depois sugere  avaliação bioquímica e radiológica por pelo menos CINCO ANOS e questiona alguns coneitos e recomendações do consenso europeu (2). Particularmente, acho prudente fazer um acompanhamento mais longo.

Veja abaixo um algoritmo de manejo dos incidentaloma.

Mandejo do incidentaloma adrenal. Modificado de Endotext (3)

Considerações finais

Em tempos de excesso de exames, os incidentalomas de forma geral são cada vez mais frequentes e na adrenal não poderia ser diferente. As recomendações desse texto são baseadas em um consenso, que são acordos entre especialistas no assunto sobre as evidências científicas e servem geralmente respaldo para mihares de médicos . Mas tudo que se diz nos guidelines deve ser minuciosamente avaliado para ver avaliar o nível de evidência e grau de recomendação. A flexibilização das condutas sugeridas nos algoritimos que respeitem as particularidadedes do caso, desejo do paciente, experiência do médico e novas boas evidências científicas são essenciais. A medicina não é ciência exata!

Um tumor em qualquer lugar pode assustar, principalmente em um órgão que não é tão conhecido assim como a adrenal, mas há de se ter calma nesse momento! A grande maioria dos incidentalomas adrenais são tumores benignos e raramente necessitam de cirurgia. Essa é a mensagem que gostaria de deixar por último.

Referências

  1. FASSNACHT, M.  et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol, v. 175, n. 2, p. G1-G34, Aug 2016. ISSN 1479-683X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27390021 >.
  2. MORELLI, V.  et al. Follow-up of patients with adrenal incidentaloma, in accordance with the European society of endocrinology guidelines: Could we be safe? J Endocrinol Invest, v. 40, n. 3, p. 331-333, Mar 2017. ISSN 1720-8386. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27744612 >.
  3. Endotext – Adrenal incidentaloma