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Além dos mais bem conhecidos tipos, o diabetes tipo 1 e 2, temos o diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. Destaco o diabetes de causa genética (MODY) e o diabetes autoimune do adulto (LADA). O diabetes tem uma apresentação tão diversa, que até já foi proposto que se classificasse essa doença em cinco tipos. Veja os posts  relacionados.

Diabetes gestacional: diagnóstico e monitoramento

Quem surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Esse post pretende explicar a diferença. Pode ser um dos tipos mais conhecidos como diabetes tipo 2 e mais raramente o diabetes tipo 1,  LADA, MODY etc. que foi descoberto ou manifesto durante a gestação ou ter o diabetes mellitus gestacional.

Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que a aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavra,  a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. Nessa última situação temos uma mulher que “é diabética” (mas não sabia) e ficou grávida, diferente da primeira em que uma mulher não diabética desenvolveu diabetes gestacional  e “está diabética”.

O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como lactogênio placentário, cortisol, hormônio do crescimento, progesterona e prolactina se elevam e induzem ao aumento da resistência à ação da insulína.  Para tentar compensar a elevação desses hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO

Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral, (Tab 1).

A importância do diagnóstico  e tratamento do hiperglicemia durante a gestação reside na prevenção das  complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclampsia, polidraminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal. A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.

Vários critérios surgiram ou foram modificados desde o primeiro critério sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964. De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde  (OMS) tinha como critérios diagnósticos diabetes gestacional valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL. O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.

Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos basal e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, o TTGO é necessário que seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após mesma quantidade de glicose. A glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática.

Glicemia plasmática

Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se grande estudo que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.

De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional seria dado quando qualquer um dos valores alterados no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com 75g de glicose realizado da 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 2. A OMS endossou esses valores com a ressalva quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.

Tabela 2. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG
Tempos IADPSG OMS
Basal ≥  92 mg/dL ≥  92- 125 mg/dL
1h ≥ 180 mg/dL ≥ 180 mg/dL
2h ≥ 153 mg/dL ≥ 153 – 199 mg/dL

O critério da IADPSG “baixou a régua” dos valores diagnósticos. Dessa forma, mais mulheres são diagnosticadas com diabetes gestacional quando se compara ao critério previamente utilizado a OMS, . Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional salta para 18%. Existem outros critérios para diabetes gestacional e ainda não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto. Esse é também um exemplo de como a mudança de valores de referência impacta na prevalência de uma doença. Não podemos esquecer do impacto da crescimento da obesidade na elevação dos índices diabetes de forma geral.

Num esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devem ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS , independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais. A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença). Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Deve-se considera-la num  avaliada num contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .

A população de risco são aquelas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes (semelhante à população geral), que são:

  • Idade acima de 45 anos para população geral
  • Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à  idade

Em qualquer idade na presença de

  • hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
  • dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL)
  • sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m2 em asiáticos)
  • história familiar de DM2
  • sedentarismo
  • doença cardiovascular
  • síndrome de ovários policísticos
  • outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)

Antecedentes obstétricos:

  • história prévia de diabetes gestacional
  • história de anntecedentes obstétricos:
    • duas ou mais perdas gestacionais prévias
    • polidrâmnio
    • macrossomia
    • óbito fetal/neonatal sem causa determinada
    • malformação fetal

O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”. O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corremente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”

Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.

Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Estima-se que assim sejam detectados 100% dos casos
Organograma 1. Rastreamento do diabetes gestacional sem restrição financeira ou técnica. Modificado da Ref 1.
Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, todas as gestantes devem realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos
Organograma 2. Rastreamento do diabetes gestacional com restrições financeiras e ou técnicas. Modificado da Ref 1. 

METAS GLICÊMICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:

  • jejum ≤95mg/dL
  • 1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
  • 2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL

A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.

Glicemia capilar

O Sistema Flash – freestyle libre ®-  já foi aprovado em outros paises para uso na gestação. Esse sistema de monitorização contínua avalia a glicose intersticial. Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.

Sistema Flash – glicose intersticial

A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou ponto percentual acima do valor de referência do método.

O tratamento é feito com mudança de estilo de vida deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.

Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez. Dos análogos de insulina, a insulina detemir tem melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa.

Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.

Por último, mas não menos importante: toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do partoO teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO). A alternativa seria a glicemia de jejum quando não for possível fazer o TTGO.  A hemoglobina glicada não foi citada no documento discutido nos parágrafos acima. Em uma publicação anterior, já comentei sobre a falta de acurácia da hemoglobina glicada para o rastreamento do diabetes.

Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de  “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral. Elas não podem ser esquecidas!

Referências bibliográficas

  1. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL
  2. MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
  3. SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >

para que cinco tipos de diabetes?

A nova sugestão de classificação e suas implicações

O estudo publicado  publicado online em 1º de março na revista Lancet Diabetes & Endocrinology, pretende novas implicações para diagnóstico e tratamento do diabetes ao classifica-lo em cinco tipos. O diabetes é atualmente classificado em dois grandes grupos: diabetes tipo 1 e tipo 2, mas o diabetes tipo 2 é bastante heterogêneo.

A ideia principal seria refinar classificação para identificar pacientes com maior risco de complicação do diabetes.

São afirmações dos pesquisadores:

A sub-estratificação pode eventualmente ajudar a desenhar e alcançar os pacientes que poderiam se beneficiar mais, representando o primeiro passo para medicina de precisão em diabetes

Uma ferramenta online para estratificação está sendo desenvolvida

Dados de cerca de 15.000 pacientes obtidos retrospectivamente de registro médicos em países escandinavos foram divididos em agrupamento conforme observação de seis ao variáveis ao diagnósico de diabetes:

  1. Presença de anticorpo contra o pâncreas (contra a glutamato descarboxilase – anti-GAD), o principal anticorpo que configura o diabetes autoimune, ou seja, o diabetes tipo 1 e o LADA;
  2. Idade ao diagnóstico
  3. Índice de massa corporal
  4. HbA1c
  5. HOMA2-Bhomeostatic model assessment 2 – para avaliar secreção de insulina
  6. HOMA2-IR para avaliar resistência à insulina com dosagem de peptídeo C

O tempo para adicionar medicação, tempo para atingir o alvo do tratamento, risco de complicações diabéticas e associações genéticas foram os objetivos do estudo.

Os resultados dos da divisão em cinco tipos de diabetes estão resumidos na tabela abaixo

Tab 1. Agrupamentos segundo as características iniciais, evolução e risco de complicações

Agrupamento N (%) Característica Nome
1 577(6,4) ·         Início precoce – essencialmente corresponde a diabetes tipo 1 e LADA, IMC relativamente baixo

·         mau controle metabólico

·         deficiência de insulina

·         anti-GAD positivo

Diabetes grave autoimune
2 1575(17,5) ·         Similar ao agrupamento 1

·         anti-GAD negativo

·          HbA1c elevada

·         mais alta incidência de retinopatia

Diabetes insulino-deficiente grave – Severe insulin-deficient diabetes (SIDD)
3 1373 (15,3) ·         Resistência à insulina

·         IMC elevado

·         mais alta incidência de complicação renal (nefropatia)

Diabetes insulino-resistente grave
4 1942 (21,6) ·         Obesidade

·         Idade precoce

·         Sem resistência à insulina

Diabetes leve relacionado à obesidade
5 3513 (39.1) ·         idade avançada

·         alterações metabólicas leves

Diabetes leve relacionado à idade

O grupo 5 mostrou menor risco de retinopatia e doença renalO agrupamento 3 mostrou maior risco de desenvolver doença renal terminal em comparação com os outros grupos, principalmente com o grupo 5.

Considerações sobre a necessidade de nova classificação em cinco tipos de diabetes

A atual classificação da associação americana de diabetes, a qual geralmente acompanhamos aqui no Brasil, divide o diabetes em 4 grandes grupos.

Embora seja mais comentados os dois principais tipos de diabetes – tipo 1 e tipo 2 – há ainda o diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. No diabetes tipo 1, ainda há a divisão de com anticorpos positivos ou negativos e é chamado idiopático, aparentemente semelhante ao agrupamento 2 do estudo recém-publicado.

O quarto grupo é o menor, mas muito heterogêneo e são os casos de diabetes monogênico, doença do pâncreas exócrino, devido ao uso de medicações, por ex. corticoides, por tratamento de HIV/AIDS e após transplantes de órgãos.

Quanto às complicações microvasculares do diabetes, a retinopatia é a primeira complicação a se desenvolver em pacientes com mau controle glicêmico, razão pela qual deva estar no agrupamento 1 pelo difícil controle.

Muitos, senão a maioria, dos endocrinologistas não conseguem seguir as diretrizes para tratamento do diabetes, pois tentam raciocinar sobre a fisiopatologia da doença. Não é fácil “encaixar” as características e um tipo de diabetes. Mesmo os casos aparentemente mais comuns de diabetes tipo 2 são muitas vezes desafiadores para seu controle, talvez por isso, após a metformina quase todas as medicações são possíveis em todas as diretrizes, ou seja, o que combinar melhor com o paciente.

Em uma pessoa obesa, com história familiar positiva para diabetes, é bem provável que tenha diabetes tipo 2 (fato observado no estudo escandinavo). Como a obesidade causa resistência à insulina, a fisiopatologia nesse caso inclui a resistência à insulina ou também deficiência da secreção de insulina e o tratamento vai ser direcionado para esses dois problemas.

Por outro lado, pessoas magras, jovens, com quadro de emagrecimento ao diagnóstico, cetoacidose diabética, sem controle com medicações orais levantam a suspeita (ou deveriam levantar) de diabetes autoimune ou que apresentem baixa secreção de insulina pelo pâncreas por outra causa. Por ser a insulina um hormônio metabolismo, pessoas com emagrecimento por descompensação importante e descontrole do diabetes devem ser tratadas com insulina mesmo sem ter obrigatoriamente de “fechar diagnóstico” como diabetes tipo 1 ou tipo 2.

O termo medicina de precisão vem com a proposta de tratar pessoas com base na análise pormenorizada e personalizada das suas características biológicas. Esse conceito vem gerando discussão e controvérsias. As dosagens hormonais para a obtenção dos parâmetros que avaliam secreção e resistência à insulina podem ser um complicador, pois necessitam de ensaios laboratoriais mais refinados e nem todo laboratório está pronto para tal.

Não nego aqui a importância de classificar o diabetes, muito menos da susceptibilidade maior de alguns pacientes a certas complicações. A susceptibilidade genética foi meu objeto de estudo na pós-graduação, sendo uma possibilidade para explicar a ausência de complicações em pacientes cronicamente descompensados. No estudo aqui comentado, o perfil genético diferiu nos diversos grupamentos. A abordagem genética não apresentou até o momento grandes avanços na sua aplicação prática para identificar pacientes de maior risco. Por ora, o controle glicêmico e outros fatores com hipertensão, dislipidemia, tabagismo, permanecem como fatores de risco para complicações mais facilmente detectáveis e, portanto, combatíveis.

Dados preciosos para o diagnóstico correto podem ser obtidos pela anamnese e exame físico. O tratamento sempre com dieta e atividade física, perda de peso nos pacientes obesos, sobrepeso ou para reduzir circunferência abdominal além de medicação oral ou insulina quando necessárias. Recentemente, foi demonstrado que mudança de estilo de vida pode levar à remissão do diabetes tipo 2.

Parece-me válida essa nova sugestão de classificação se ajudar a definir os pacientes que precisam de insulina dos que não precisam, em outras palavras, não classificar erroneamente um diabetes tipo 1 como se tivesse diabetes tipo 2. Se for mais uma forma de categorizar os pacientes, mas que tenha pouca reprodutibilidade ou acesso no nosso meio, ou ainda não leve à grandes mudanças no tratamento, acredito que teria pouca validade.

Por fim, um ponto interessante que me fez lembrar o discurso de muitos pacientes que relatam na história familiar que os pais ou avós tiveram “diabetes da idade”, e assim o falam conferindo pouca importância para saúde geral daqueles, esses pacientes já alocaram os seus parentes no agrupamento 5, isto é, o diabetes leve de curso benigno sem saber que seria descrito em um artigo científico. Para esse grupo, mais susceptível a hipoglicemias e que não se beneficiam tanto de tratamento intensivo, vale a pena repensar a forma de tratamento.

Link consultado:

https://www.medscape.com/viewarticle/893305?src=soc_lk_share#vp_3

A meio caminho entre diabetes tipo 1 e tipo 2

Mais um tipo de diabetes que não é tipo 1 e nem tipo 2. Em outros post, foram apresentados o diabetes tipo MODY e o termo Diabetes Duplo . Agora é a vez do diabetes tipo LADA.

Alguns pacientes com diabetes de inÍcio na idade adulta têm um misto de caracterIsticas presentes tanto no diabetes tipo 1 (DM1) como no diabetes tipo 2 (DM2). Esse tipo de diabetes é chamado de Diabetes Latente Autoimmune do Adulto ou LADA (acrônimo do ingles: latent autoimmune diabetes in adults).

Muitos pesquisadores acreditam que o LADA, muitas vezes chamado de diabetes tipo 1,5, é um subtipo de diabetes tipo 1, enquanto outros acreditam que o diabetes é um espectro, e que o LADA estaria a meio caminho entre diabetes tipo 2 e tipo 1.

Semelhanças e diferenças em relação ao DM1

Como os portadores de DM1, esses pacientes produzem anticorpos (autoanticorpos) que atacam as célula beta das ilhotas pancreáticas, levando à diminuição secreção de insulina pelo organismo. Porém, diferente do que acontece no DM1, a quantidade de insulina secretada é suficiente para não ser necessária a administração de insulina injetável por mais de seis meses ou um ano a partir do diagnóstico.

Os autoanticorpos mais pesquisados no LADA são os mesmos presentes nos pacientes com DM1: anticorpos contra descarboxilase do ácido glutâmico (GADA), tirosina fosfatase (IA-2), ilhota (ICA) e o transportador do Zn 8 (ZnT8A). O GADA é descrito como sendo o anticorpo mais frequentemente presente nesse tipo de diabetes. Seus níveis correlacionam-se diretamente com a destruição das células beta, resultando em necessidade de insulinização mais precocemente quando seus níveis estão muito elevados.

Semelhanças e diferenças em relação ao DM2

As semelhaças com DM2 residem na idade ao diagnóstico (em geral após os 30 anos de idade) e na possibilidade de atingir o controle glicêmico com dieta, execício, perda de peso (quando indicado) e comprimidos na fase inicial. Em relação às diferenças, os pacientes com LADA clinicamente tendem a ter uma média de idade menor, menor índice de massa corporea e mais frequentemente necessidade de insulina para o controle do diabetes. Muitos pacientes com LADA são erroneamente diagnosticados com portadores de DM2.

E qual a importância de se diferenciar o LADA do tipo 2?

A principal razão está no diferente acompanhamento e tratamento desses pacientes. Quando comparados aos pacientes com DM2, os pacientes com LADA precisam de acompanhamento mais frequente, e insulinização precoce antes que tenham descompensção metabólica.

De uma forma geral, a metformina pode ser utilizada quando adequada e as medicações que estimulam diretamente a secreção de insulina pelo pâncreas (sulfoniluréias, meglitinidas) são desencorajadas no manejo do diabetes desses pacientes.

Para os pacientes, é importante que avisem aos médicos sobre os sinais de descompansação do diabetes, tais como tais como perda de peso não intencional, excesso de fome, de sede e do volume urinário, decorrente do rápido aumento excessivo dos níveis glicêmicos no sangue. Um ajuste do tratamento pode ser necessário.

Em conclusão, o diabetes autoimmune do adulto, ou LADA, é a forma mais comum de diabetes autimune no adulto e comumente confundido com o diabetes tipo 2. O seu diagnóstico é importante para o acompanhamento e tratamento adequados.

Referência:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dme.12700/epdf