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Além dos mais bem conhecidos tipos, o diabetes tipo 1 e 2, temos o diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. Destaco o diabetes de causa genética (MODY) e o diabetes autoimune do adulto (LADA). O diabetes tem uma apresentação tão diversa, que até já foi proposto que se classificasse essa doença em cinco tipos. Veja os posts  relacionados.

para que cinco tipos de diabetes?

A nova sugestão de classificação e suas implicações

O estudo publicado  publicado online em 1º de março na revista Lancet Diabetes & Endocrinology, pretende novas implicações para diagnóstico e tratamento do diabetes ao classifica-lo em cinco tipos. O diabetes é atualmente classificado em dois grandes grupos: diabetes tipo 1 e tipo 2, mas o diabetes tipo 2 é bastante heterogêneo.

A ideia principal seria refinar classificação para identificar pacientes com maior risco de complicação do diabetes.

São afirmações dos pesquisadores:

A sub-estratificação pode eventualmente ajudar a desenhar e alcançar os pacientes que poderiam se beneficiar mais, representando o primeiro passo para medicina de precisão em diabetes

Uma ferramenta online para estratificação está sendo desenvolvida

Dados de cerca de 15.000 pacientes obtidos retrospectivamente de registro médicos em países escandinavos foram divididos em agrupamento conforme observação de seis ao variáveis ao diagnósico de diabetes:

  1. Presença de anticorpo contra o pâncreas (contra a glutamato descarboxilase – anti-GAD), o principal anticorpo que configura o diabetes autoimune, ou seja, o diabetes tipo 1 e o LADA;
  2. Idade ao diagnóstico
  3. Índice de massa corporal
  4. HbA1c
  5. HOMA2-Bhomeostatic model assessment 2 – para avaliar secreção de insulina
  6. HOMA2-IR para avaliar resistência à insulina com dosagem de peptídeo C

O tempo para adicionar medicação, tempo para atingir o alvo do tratamento, risco de complicações diabéticas e associações genéticas foram os objetivos do estudo.

Os resultados dos da divisão em cinco tipos de diabetes estão resumidos na tabela abaixo

Tab 1. Agrupamentos segundo as características iniciais, evolução e risco de complicações

Agrupamento N (%) Característica Nome
1 577(6,4) ·         Início precoce – essencialmente corresponde a diabetes tipo 1 e LADA, IMC relativamente baixo

·         mau controle metabólico

·         deficiência de insulina

·         anti-GAD positivo

Diabetes grave autoimune
2 1575(17,5) ·         Similar ao agrupamento 1

·         anti-GAD negativo

·          HbA1c elevada

·         mais alta incidência de retinopatia

Diabetes insulino-deficiente grave – Severe insulin-deficient diabetes (SIDD)
3 1373 (15,3) ·         Resistência à insulina

·         IMC elevado

·         mais alta incidência de complicação renal (nefropatia)

Diabetes insulino-resistente grave
4 1942 (21,6) ·         Obesidade

·         Idade precoce

·         Sem resistência à insulina

Diabetes leve relacionado à obesidade
5 3513 (39.1) ·         idade avançada

·         alterações metabólicas leves

Diabetes leve relacionado à idade

O grupo 5 mostrou menor risco de retinopatia e doença renalO agrupamento 3 mostrou maior risco de desenvolver doença renal terminal em comparação com os outros grupos, principalmente com o grupo 5.

Considerações sobre a necessidade de nova classificação em cinco tipos de diabetes

A atual classificação da associação americana de diabetes, a qual geralmente acompanhamos aqui no Brasil, divide o diabetes em 4 grandes grupos.

Embora seja mais comentados os dois principais tipos de diabetes – tipo 1 e tipo 2 – há ainda o diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. No diabetes tipo 1, ainda há a divisão de com anticorpos positivos ou negativos e é chamado idiopático, aparentemente semelhante ao agrupamento 2 do estudo recém-publicado.

O quarto grupo é o menor, mas muito heterogêneo e são os casos de diabetes monogênico, doença do pâncreas exócrino, devido ao uso de medicações, por ex. corticoides, por tratamento de HIV/AIDS e após transplantes de órgãos.

Quanto às complicações microvasculares do diabetes, a retinopatia é a primeira complicação a se desenvolver em pacientes com mau controle glicêmico, razão pela qual deva estar no agrupamento 1 pelo difícil controle.

Muitos, senão a maioria, dos endocrinologistas não conseguem seguir as diretrizes para tratamento do diabetes, pois tentam raciocinar sobre a fisiopatologia da doença. Não é fácil “encaixar” as características e um tipo de diabetes. Mesmo os casos aparentemente mais comuns de diabetes tipo 2 são muitas vezes desafiadores para seu controle, talvez por isso, após a metformina quase todas as medicações são possíveis em todas as diretrizes, ou seja, o que combinar melhor com o paciente.

Em uma pessoa obesa, com história familiar positiva para diabetes, é bem provável que tenha diabetes tipo 2 (fato observado no estudo escandinavo). Como a obesidade causa resistência à insulina, a fisiopatologia nesse caso inclui a resistência à insulina ou também deficiência da secreção de insulina e o tratamento vai ser direcionado para esses dois problemas.

Por outro lado, pessoas magras, jovens, com quadro de emagrecimento ao diagnóstico, cetoacidose diabética, sem controle com medicações orais levantam a suspeita (ou deveriam levantar) de diabetes autoimune ou que apresentem baixa secreção de insulina pelo pâncreas por outra causa. Por ser a insulina um hormônio metabolismo, pessoas com emagrecimento por descompensação importante e descontrole do diabetes devem ser tratadas com insulina mesmo sem ter obrigatoriamente de “fechar diagnóstico” como diabetes tipo 1 ou tipo 2.

O termo medicina de precisão vem com a proposta de tratar pessoas com base na análise pormenorizada e personalizada das suas características biológicas. Esse conceito vem gerando discussão e controvérsias. As dosagens hormonais para a obtenção dos parâmetros que avaliam secreção e resistência à insulina podem ser um complicador, pois necessitam de ensaios laboratoriais mais refinados e nem todo laboratório está pronto para tal.

Não nego aqui a importância de classificar o diabetes, muito menos da susceptibilidade maior de alguns pacientes a certas complicações. A susceptibilidade genética foi meu objeto de estudo na pós-graduação, sendo uma possibilidade para explicar a ausência de complicações em pacientes cronicamente descompensados. No estudo aqui comentado, o perfil genético diferiu nos diversos grupamentos. A abordagem genética não apresentou até o momento grandes avanços na sua aplicação prática para identificar pacientes de maior risco. Por ora, o controle glicêmico e outros fatores com hipertensão, dislipidemia, tabagismo, permanecem como fatores de risco para complicações mais facilmente detectáveis e, portanto, combatíveis.

Dados preciosos para o diagnóstico correto podem ser obtidos pela anamnese e exame físico. O tratamento sempre com dieta e atividade física, perda de peso nos pacientes obesos, sobrepeso ou para reduzir circunferência abdominal além de medicação oral ou insulina quando necessárias. Recentemente, foi demonstrado que mudança de estilo de vida pode levar à remissão do diabetes tipo 2.

Parece-me válida essa nova sugestão de classificação se ajudar a definir os pacientes que precisam de insulina dos que não precisam, em outras palavras, não classificar erroneamente um diabetes tipo 1 como se tivesse diabetes tipo 2. Se for mais uma forma de categorizar os pacientes, mas que tenha pouca reprodutibilidade ou acesso no nosso meio, ou ainda não leve à grandes mudanças no tratamento, acredito que teria pouca validade.

Por fim, um ponto interessante que me fez lembrar o discurso de muitos pacientes que relatam na história familiar que os pais ou avós tiveram “diabetes da idade”, e assim o falam conferindo pouca importância para saúde geral daqueles, esses pacientes já alocaram os seus parentes no agrupamento 5, isto é, o diabetes leve de curso benigno sem saber que seria descrito em um artigo científico. Para esse grupo, mais susceptível a hipoglicemias e que não se beneficiam tanto de tratamento intensivo, vale a pena repensar a forma de tratamento.

Link consultado:

https://www.medscape.com/viewarticle/893305?src=soc_lk_share#vp_3

A meio caminho entre diabetes tipo 1 e tipo 2

Mais um tipo de diabetes que não é tipo 1 e nem tipo 2. Em outros post, foram apresentados o diabetes tipo MODY e o termo Diabetes Duplo . Agora é a vez do diabetes tipo LADA.

Alguns pacientes com diabetes de inÍcio na idade adulta têm um misto de caracterIsticas presentes tanto no diabetes tipo 1 (DM1) como no diabetes tipo 2 (DM2). Esse tipo de diabetes é chamado de Diabetes Latente Autoimmune do Adulto ou LADA (acrônimo do ingles: latent autoimmune diabetes in adults).

Muitos pesquisadores acreditam que o LADA, muitas vezes chamado de diabetes tipo 1,5, é um subtipo de diabetes tipo 1, enquanto outros acreditam que o diabetes é um espectro, e que o LADA estaria a meio caminho entre diabetes tipo 2 e tipo 1.

Semelhanças e diferenças em relação ao DM1

Como os portadores de DM1, esses pacientes produzem anticorpos (autoanticorpos) que atacam as célula beta das ilhotas pancreáticas, levando à diminuição secreção de insulina pelo organismo. Porém, diferente do que acontece no DM1, a quantidade de insulina secretada é suficiente para não ser necessária a administração de insulina injetável por mais de seis meses ou um ano a partir do diagnóstico.

Os autoanticorpos mais pesquisados no LADA são os mesmos presentes nos pacientes com DM1: anticorpos contra descarboxilase do ácido glutâmico (GADA), tirosina fosfatase (IA-2), ilhota (ICA) e o transportador do Zn 8 (ZnT8A). O GADA é descrito como sendo o anticorpo mais frequentemente presente nesse tipo de diabetes. Seus níveis correlacionam-se diretamente com a destruição das células beta, resultando em necessidade de insulinização mais precocemente quando seus níveis estão muito elevados.

Semelhanças e diferenças em relação ao DM2

As semelhaças com DM2 residem na idade ao diagnóstico (em geral após os 30 anos de idade) e na possibilidade de atingir o controle glicêmico com dieta, execício, perda de peso (quando indicado) e comprimidos na fase inicial. Em relação às diferenças, os pacientes com LADA clinicamente tendem a ter uma média de idade menor, menor índice de massa corporea e mais frequentemente necessidade de insulina para o controle do diabetes. Muitos pacientes com LADA são erroneamente diagnosticados com portadores de DM2.

E qual a importância de se diferenciar o LADA do tipo 2?

A principal razão está no diferente acompanhamento e tratamento desses pacientes. Quando comparados aos pacientes com DM2, os pacientes com LADA precisam de acompanhamento mais frequente, e insulinização precoce antes que tenham descompensção metabólica.

De uma forma geral, a metformina pode ser utilizada quando adequada e as medicações que estimulam diretamente a secreção de insulina pelo pâncreas (sulfoniluréias, meglitinidas) são desencorajadas no manejo do diabetes desses pacientes.

Para os pacientes, é importante que avisem aos médicos sobre os sinais de descompansação do diabetes, tais como tais como perda de peso não intencional, excesso de fome, de sede e do volume urinário, decorrente do rápido aumento excessivo dos níveis glicêmicos no sangue. Um ajuste do tratamento pode ser necessário.

Em conclusão, o diabetes autoimmune do adulto, ou LADA, é a forma mais comum de diabetes autimune no adulto e comumente confundido com o diabetes tipo 2. O seu diagnóstico é importante para o acompanhamento e tratamento adequados.

Referência:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dme.12700/epdf

Diabetes duplo: Quando as características dos dois principais tipos de diabetes se encontram

Se o diabetes tipo MODY é um tipo de diabetes que pode confundir por atingir a faixa etária do diabetes tipo 1 mas não precisa de insulina, e o diabetes tipo LADA pode ocorrer o mesmo por pegar faixa etária mais avançada porém precisar de insulina, mais um tipo conceito surge no espectro da síndrome do diabetes: o diabetes duplo. 

No diabetes duplo, a pessoa inicialmente é diagnosticada como tendo diabetes tipo 1 ou 2, mas ao decorrer do tratamento, as características de outro diabetes vai surgindo. Assim sendo, uma pessoa com diabetes tipo 1 pode desenvolver resistência à insulina que utiliza como tratamento, apesar da resistência à insulina ser uma característica principal do diabetes tipo 2.

Também pode ocorrer num jovem que aparenta na primeira avaliação ser portador de diabetes tipo 2, por ser obeso, porém no sangue podem estar presentes os anticorpos que atacam as células beta, revelando dessa forma que também é portador de diabetes tipo 1.

Acredita-se que a obesidade tenha um papel não só na resistência à insulina, mas também no desencadeamento de autoimunidade nos pacientes que são geneticamente susceptíveis ao diabetes tipo 1. Essa hipótese pode justificar o aumento dos casos de diabetes tipo 1 ao longo dos anos.

Sobre o Diabetes tipo 1 e 2:

Diabetes tipo 1  – é uma doença em que o sistema de defesa do organismo (sistema imune) ataca e destrói as células produtoras de do hormônio insulina (células beta) por meio dos anticorpos. A insulina promove a entrada de glicose da circulante no sangue para as células. Sem essa entrada de glicose na célula, a concentração de glicose aumenta no sangue além dos valores normais (hiperglicemia), o que caracteriza o diabetes. Acomete com maior frequência crianças e adolescentes;

Diabetes tipo 2 – acomete principalmente pessoas numa faixa etária mais avança, acima dos 40 anos. Devido à combinação de obesidade, sedentarismo e fatores genéticos, as células tornam-se resistentes à ação da insulina produzida pelo pâncreas. Os níveis de glicose permanecem elevados no sangue. O pâncreas tenta superar a resistência produzindo mais insulina, o que acaba por levá-lo à exaustão de sua capacidade de produzir esse hormônio após algum tempo.

Modificação de estilo de vida para controle do peso, incluindo dieta e exercícios já sabidamente importantes para prevenção de diabetes tipo 2, podem ser importantes também para prevenção de diabetes tipo 1 em pacientes com diabetes duplo.

Referências

http://www.diabetes.co.uk/double-diabetes.html

Cleland, S. J., Fisher, B. M., Colhoun, H. M., Sattar, N., & Petrie, J. R. (2013). Insulin resistance in type 1 diabetes: what is “double diabetes” and what are the risks? Diabetologia56(7), 1462–1470. http://doi.org/10.1007/s00125-013-2904-2

POZZILLI, P.  et al. Obesity, autoimmunity, and double diabetes in youth. Diabetes Care, v. 34 Suppl 2, p. S166-70, May 2011. ISSN 1935-5548