Nesse texto, vamos conversar um pouco sobre um assunto delicado: a disfunção sexual em pacientes com diabetes. Antes, vamos relembrar um pouco da fisiologia.
Fisiologia sexual feminina e masculina
Na mulher, estímulos externos dos diversos sentidos (tato, olfato, audição etc.) e internos (emoções e fantasias) chegam ao cérebro e retornam através de estímulos preparando para o ato sexual. As reações físicas dependem do sistema autônomo simpático e parassimpático, resultando em aumento da congestão de sangue nos órgãos sexuais, lubrificação vaginal e aumento do clitóris).
No homem, quando ocorre o estímulo sexual pelos estímulos internos e externos, os nervos do pênis liberam óxido nítrico, que por sua vez produz GMP-cíclico e a camada interna dos vasos, chamada de endotélio, produz prostaglandinas, que geram AMP-cíclico. Esse ponto do é importante saber para entender os efeitos das medicações para disfunção erétil.
Esses neurotransmissores relaxam a musculatura e dilatam os vasos, permitindo a entrada de sangue pelas artérias locais ao mesmo tempo que reduzem o retorno do sangue pelas veias, causando ereção do órgão. Esse fenômeno é mediado pelo sistema parassimpático, de relaxamento. O contrário acontece na detumescência (estado flácido) e é mediado pelo sistema simpático.
Quanto aos hormônios, na mulher, a testosterona está envolvida no desejo sexual e o estrógeno na lubrificação vaginal.
No homem, ao contrário do que possa se pensar, a testosterona não age como protagonista na ereção masculina, mas está relacionada ao desejo sexual (mas não só ela).
As disfunções sexuais são definidas por dificuldade em experimentar uma atividade sexual satisfatória.
Disfunções sexuais e diabetes
O desejo sexual depende algo dos hormônios e bastante da parte psicológica. Falando da parte psicológica, é sabido que muitos pacientes com diabetes têm depressão e também com transtorno pelo tratamento do diabetes, o que fica fácil de já entender que o desejo sexual está comprometido.
Antes de falar das disfunções orgânicas, devemos lembrar que muitas medicações utilizadas para depressão e alguns anti-hipertensivos podem impactar negativamente na função sexual.
Já partindo para parte orgânica, a hiperglicemia afeta tanto os vasos quanto os nervos.
Como a ereção é um fenômeno vascular, desencadeado por estímulo neuronal, intermediado por neurotransmissores, que depende da integridade de cada tecido. As alterações primárias (do próprio local) ou secundária (de outro local que refletem no órgão efetor) pode causar disfunção sexual e erétil.
Quando os nervos são afetados pela hiperglicemia crônica, pelo diabetes descompensado por muito tempo, falamos que há uma neuropatia diabética e o sistema nervoso autônomo é o de interesse quando o assunto é disfunção sexual, que afeta a ereção peniana e a lubrificação vaginal.
Sendo assim, na disfunção sexual masculina, o problema pode ser decorrente da neuropatia autonômica, da vasculopatia ou dos dois combinados.
Claro que como endocrinologistas, sempre olhamos os hormônios.
A testosterona é sempre solicitada nas disfunções sexuais masculinas, mas nunca nas femininas.
Sobre a testosterona na mulher, conversamos sobre o tema em outro post. Ela não precisa ser solicitada como exame de triagem nas disfunções sexuais, a não ser se temos suspeita de excesso de testosterona.
A disfunção sexual masculina é 3,5 vezes mais prevalente em homens com diabetes comparadas aos homens não têm diabetes.
Muitos pacientes com diabetes têm também obesidade com concentração de gordura intra-abdominal. A obesidade causa redução da produção de testosterona de forma funcional, quadro conhecido como MOSH (Male Obesity Secondary Hypogonadism) e os baixos níveis de testosterona dificultam o emagrecimento e impactam na função sexual. Essa situação pode ser reversível.
Prevenção da disfunção sexual no diabetes
Quando se fala em complicação crônica do diabetes, sempre batemos naquela velha tecla de controlar bem a glicemia, a pressão, o colesterol e triglicérides, a obesidade, evitar o fumo e o sedentarismo.
Para disfunção sexual masculina e feminina é importante tratar a parte psicológica não só direcionado às disfunções sexuais como também o convívio com o diabetes, outras comorbidades crônicas e suas complicações. As complicações do diabetes quase sempre vêm acompanhadas por outras.
Tratamento da disfunção sexual
Depois de descartadas as interferências psicológicas, de relacionamento com a parceria, efeito colateral de medicações, hipogonadismo masculino, podemos pensar no tratamento mais específico da disfunção sexual.
Se a mulher estiver no climatério, a terapia hormonal da menopausa pode ser considerada primeiramente com estradiol e progesterona, essa última obrigatória nas mulheres com útero. A testosterona transdérmica está reservada para pacientes com desejo sexual hipoativo com sofrimento importante e sem contraindicação ao uso de hormônio, como já comentado em um post passado.
O uso de hormônios tópicos, lubrificantes vaginais, terapia com laser podem ajudar na queixa de ressecamento.
Nos homens, vamos nos prolongar um pouco mais e abordar mais especificamente a disfunção erétil.
Relembrando que o mecanismo da ereção há vasodilatação após o estímulo sexual. Os impulsos liberam produção de óxido nítrico pelas células endoteliais, que difundem até o músculo liso adjacente e estimula a formação de GMP cíclico, levando a vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo peniano.
As medicações mais utilizadas para disfunção erétil são os inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5) – Viagra® e companhia.
Inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5)
Os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5) “desligam” essa enzima, que degrada o GMPc. Inibindo a fosfodiesterase, o GMP cíclico circula mais tempo, levando à dilatação do músculo liso e mantendo ereção por mais tempo.
Essa ação dos inibidores da PDE-5 foi descoberta ao acaso, já que a medicação foi inicialmente estudada para tratamento da hipertensão.
Os seguintes inibidores da PDE corriqueiramente recomendados para o tratamento da disfunção erétil são:
- Sildenafila: 25 mg a 100 mg por via oral, administrados 1 hora antes do ato sexual.
- Tadalafila: 5 mg a 20 mg por via oral, administrados 1 hora antes do ato sexual.
- Vardenafila: 10 mg a 20 mg por via oral, administrados 1 hora antes do ato sexual.
Contraindicações absolutas
É quando o paciente não pode e não deve tomar de jeito nenhum.
Em pacientes tomando nitratos, que são medicações potentes que dilatam os vasos e fazem a pressão despencar quando usados ao mesmo tempo que os inibidores de PDE5. É uma combinação explosiva, ou implosiva?
Os nitratos orais e a nitroglicerina transdérmica são utilizados para prevenir a angina (dor) de origem cardíaca. Quem usa os nitratos de longa duração, como a isosorbida e a nitroglicerina transdérmica não podem usar os inibidores de PDE5 (viagra® e correlatos).
Pacientes que tomam medicações para arritmia cardíaca devem consultar os seus cardiologistas antes de usar a vardenafila.
Contraindicações relativas
É quando o paciente pode tomar se o médico achar que os benefícios superam os riscos.
- História de infarto do miocárdio, derrame ou arritmia grave nos últimos 6 meses
- Hipotensão ou hipertensão de repouso
- História de insuficiência cardíaca ou angina instável
- Uso concomitante de alfabloqueadores. Esses últimos são bastante usados para quem tem problemas de próstata e podem abaixar muito a pressão arterial.
Nos pacientes sem contraindicação aos inibidores da PDE5, podemos fazer um teste terapêutico com um desses medicamentos e avaliar se o paciente tem boa resposta. Lembrando que é preciso uma dose maior para os homens sem diabetes.
Se houver boa resposta ao uso de inibidores da PDE5, é sinal de que a parte vascular peniana está minimamente preservada, podendo estar comprometida mais a parte psíquica ou dos nervos (neuropatia autonômica).
Se não houver boa resposta, é possível que a haja um comprometimento considerável da parte vascular e um urologista deve ser consultado para uma avaliação mais detalhada e propor um tratamento alternativo.
Considerações finais
Falar de sexualidade com o paciente nem sempre é fácil, mas é necessário. As mulheres talvez se queixem mais para os ginecologistas, os homens para os urologistas.
Nem sempre o paciente faz essa ligação que a disfunção sexual pode ser uma complicação do diabetes. Os homens talvez tenham mais essa noção desse elo entre diabetes e disfunção erétil e os poucos que têm coragem de se queixar ao endocrinologista certamente estão em grande sofrimento para externar a situação.
A equipe multidisciplinar mais uma vez é essencial para o manejo das disfunções sexuais: profissionais de saúde mental, sexólogos, ginecologistas, urologistas, cardiologistas, neurologistas, endocrinologistas, entre outros precisam estar alinhados para o tratamento do paciente nas diversas esferas de sua vida.
Referências
CLAPAUCH, Ruth. Endocrinologia Feminina & Andrologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Thieme Revinter, 2022. E-book. p.331. ISBN 9786555721645.
WEIN, Alan J. Campbell-Walsh Urologia. 11. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2018. E-book. p.627. ISBN 9788595152038.
Dhaliwal A, Gupta M. PDE5 Inhibitors. [Updated 2023 Apr 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549843/
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