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SHBG, obesidade, diabetes e SOP: mais de hormônios livres e ligados

A SHBG (do inglês, sex hormone-binding globulin)  é produzida pelo fígado e tem como principal função o transporte dos hormônios sexuais no sangue. Como vimos no post anterior, os hormônios ligados às suas proteínas carreadoras não exercem efeitos sobre os tecidos-alvos.

Os hormônios sexuais ligam-se fortemente a essa proteína. Em humanos, altas concentrações de SHBG são observadas durante a infância, restringindo a ação prematura dos hormônios sexuais. À medida em que a puberdade se desenvolve, os níveis de SHBG diminuem. Os níveis séricos de SHBG são maiores em mulheres que em homens.

Condições fisiológica (puberdade, gravidez), uso de medicações e algumas doenças influem nos níveis de SHBG. Está inversamente correlacionada ao estado nutricional, estando aumentada na anorexia nervosa e diminuída na obesidade.

A SHBG liga-se preferencialmente ao metabólito ativo da testosterona (DHT ou di-hidrotestosterona),  em seguida à testosterona e ao por último ao estrógeno. Isto significa que um aumento anormal dos níveis de SHBG e consequente maior capacidade de ligação de andrógenos pode levar a sintomas e sinais de baixos níveis de hormônios masculinos em homens (hipogonadismo), enquanto a diminuição nos níveis de SHGB pode levar a sinais de sinais de excesso de hormônio masculino em mulheres.

Condições que cursam com:

Aumento da SHBG

  • Doença hepática
  • Envelhecimento
  • Uso de anticonvulsivantes
  • Infecção por HIV
  • Hipertiroidismo
  • Anorexia nervosa
  • Uso de corticoides e estrógenos (terapia de reposição hormonal e contraceptivos)
  • Diminuição da produção de hormônios sexuais (hipogonadismo)
  • Gravidez

Diminuição da SHBG

Exemplos na endocrinologia nos quais as variações da SHBG devem ser consideradas incluem obesidade, síndrome metabólica e síndrome dos ovários policísticos.

Tanto obesidade como na resistência à insulina são causas de diminuição da SHGB. Nesses casos, pode haver diminuição da dosagem de testosterona total. Se houver sintomas de deficiência androgênica (hormônios masculinos) no homem, há de se avaliar se a diminuição da testosterona está relacionada também a diminuição da fração livre, o que é possível que ocorra nesses casos por outros mecanismos.

Tomando-se como exemplo a testosterona, as frações que representam a testosterona total são: a fração fortemente ligada à SHBG (50 a 60%), a fração fracamente ligada à albumina (40 a 50%) e a forma livre (0,5 a 2,0%). De igual modo aos hormônios tiroidianos, a fração mais importante a ser considerada na avaliação hormonal seria a livre e a não a total. Porém, diferente da metodologia das dosagens dos hormônios tiroidianos, a metodologia para dosagem da testosterona livre é mais complicada e pouco disponível.

Uma alternativa para avaliar se quantidades adequadas de testosterona chegam aos tecidos, seria a medida da testosterona biodisponível (fração livre ligada a albumina). Como a ligação com a albumina é fraca, o hormônio fica “liberado” facilmente. A dosagem da testosterona biodisponível correlaciona-se bem com a testosterona livre nos trabalhos científicos e é amplamente na prática clínica. Calculadoras podem ser utilizadas para obter a quantidade de testosterona biodisponível e levam em consideração a SHBG e albumina.

A Sociedade Americana de Endocrinologia recomenda a medida da testosterona total na avaliação inicial de deficiência de testosterona. Se alterada, repetir em outro dia testosterona total, sempre pela manhã. Caso o nível de testosterona total ao repetir-se o exame estiverem  baixo ou normal-baixo, recomenda-se avaliar a testosterona biodisponível. É importante que se dose em conjunto as gonadotrofinas (FSH e LH) para avaliar se o hipogonadismo é primário ou secundário.

Resistência à insulina, mesmo sem obesidade resulta em diminuição da SHBG e associa-se com aumento da gordura intra-adominal e perfil metabólico de risco para doenças cardiovasculares.

Na síndrome dos ovários policísticos, que frequentemente está associada também à obesidade, a diminuição da SHBG cursa com aumento dos hormônios masculinos livres circulantes. O tratamento com contraceptivos aumenta a SHGB e diminui a quantidade de andrógenos livres com melhora dos sinais e sintomas do excesso desses hormônios, além de bloquear a produção desses hormônios pelos ovários.

Tanto em homens, quanto mulheres, a perda de peso no caso de obesidade, de melhora da resistência à insulina por medidas medicamentosas ou não medicamentosas (dieta e atividade física) cursam com aumento dos níveis de SHGB com melhora do perfil hormonal, além da melhora do perfil metabólico.

Referências

HAMMOND, G. L. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid hormone action. J Endocrinol, v. 230, n. 1, p. R13-25, Jul 2016. ISSN 1479-6805.

BHASIN, S.  et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, v. 95, n. 6, p. 2536-59, Jun 2010. ISSN 1945-7197.

Hormônios ligados e livres

Endocrinologia é o estudo das ações dos hormônios no organismo. Os hormônios são substâncias liberadas pelas glândulas endócrinas que podem agir em células próximas ou à distância. As glândulas endócrinas não tem ductos (canais) e liberam os hormônios diretamente na corrente sanguínea, diferente das glândulas exócrinas que liberam as substâncias por elas produzidas para o exterior do corpo ou para dentro de outro órgão.

Como exemplos de glândulas endócrinas, temos a hipófise, a tiroide, paratireoide, adrenal, e como exemplos de glândulas exócrinas, temos as glândulas sudoríparas (produzem o suor), as glândulas lacrimais. O pâncreas é um exemplo de glândula mista, produzindo hormônio como a insulina e o suco pancreático, que é liberado dentro intestino.

Quando caem na circulação sanguínea, os hormônios são transportados por proteínas carreadoras. A fração livre do hormônio liga-se a seu receptor na célula alvo para produzir seus efeitos ou serem destruídos.

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Proteínas ligadoras dos hormônios

Há proteínas específicas para determinados hormônios, como os tiroidianos, sexuais e corticosteroides e outras proteínas que podem carrear hormônios de forma não preferencial. As principais proteínas carreadoras estão exemplificadas na tabela abaixo:

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Proteínas ligadoras e hormônios por ela transportados

No caso dos hormônios tiroidianos, aproximadamente 97,97%  do T4 estão ligados a proteínas plasmáticas, enquanto 99,7% do T3 estão carreados.  A principal proteína ligadora dos hormônios tiroidianos é a TBG. o conhecimento da variação da TBG é útil nos casos em que os hormônios tiroidianos totais estão altos e não há correlação com sinais e sintomas de hipertiroidismo. Exemplos comuns onde o T4 total está alto e TSH normal na ausência de hipertiroidismo ocorre na gravidez e no uso de pílulas contraceptivas, reposição de estrógeno. Aumento de TBG pode ser observada com andrógenos, anabolizantes, doses altas de corticoides, ou condições em que haja diminuição das proteínas em geral, como doenças do fígado em rim. A TBG pode estar em excesso ou deficiente também por predisposição genética, além de outras doenças e condições clínicas. Por esse motivo, nas doenças da tiroide são principalmente considerados a fração livre do T4 e não o T4 total em conjunto com o TSH. O T3 total sofre menos das variações da TBG, mas não é menos útil que o T4 para o diagnóstico das disfunções da tiroide.

Na prática clínica, a dosagem de TBG não é necessária na grande maioria dos casos de discrepância entre os níveis de T4 total e T4 livre.

Igualmente ou mais importante são as variações da SHBG em diversas condições clínicas, como síndrome dos ovários policísticos e resistência à insulina, porém esse tópico será desenvolvido separadamente.

Não se deve, portanto, chegar à conclusões sobre alguma doença endocrinológica baseando-se em dosagem isolada de um ou outro hormônio e sim, considerar as dosagens hormonais dentro de um todo um contexto que inclui uso de medicações, condições fisiológicas (ex – gravidez) e outras doenças que podem alterar a ligação dos hormônios às suas proteínas carreadoras.

Referências

http://www.mayomedicallaboratories.com/test-catalog/Clinical+and+Interpretive/9263

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279113/

 

Diabetes e câncer de mama

Com o aumento dos índices de obesidade no mundo todo, há também aumento do número de indivíduos com diabetes. Parece haver uma relação entre diabetes e câncer de mama, tanto influenciando na causa como modificando o curso da doença.

A resistência à insulina, níveis elevados de insulina (hiperinsulinemia), aumento dos níveis de IGF 1 (fator de crescimento semelhante à insulina), redução da SHBG, alteração da regulação dos hormônios sexuais (estrógeno, principalmente) e substâncias inflamatórias.

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Relação entre resistência insulínica, hiperinsulinemia e alterações em hormônios sexuais

Durante o metabolismo normal, o oxigênio é reduzido à água e, nesse processo, os produtos intermediários, as espécies reativas de oxigênio (ROS: do inglês, reactive oxigen species). Esses compostos têm meia vida ultracurta, pois a presença de um elétron não-pareado os torna extremamente reativos e capazes de causar danos a diversos tipo de molécula. O estresse oxidativo quando há produção excessiva de ROS ou diminuição da capacidade de sua detoxificação pelos compostos antioxidantes.  O aumento das espécies reativas de oxigênio também podem estar relacionados ao aumento do risco de câncer de mama no diabetes.

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Célula tumoral com aumento da formação de espécies reativas de oxigênio pelo excesso de glicose

Muitos estudos têm demonstrado que pacientes com diabetes que já tenham o diagnóstico de câncer de mama têm uma sobrevida menor quando comparada aos indivíduos com câncer de mama sem diabetes. O aumento de mortalidade por todas as causas quando o diabetes está presente é em 65% maior quando comparado aos indivíduos sem diabetes.

Estudos posteriores sobre prognóstico confirmam a presença de diabetes é fator de risco para  redução da sobrevida global, mas também o tempo livre de doença. A ausência de diabetes aumenta em 28% o tempo livre de doença numa metanálise recente.

A administração de insulina parece ser um fator de risco para o crescimento de células cancerígenas, enquanto que e o uso de metformina parece ser um fator protetor para câncer.

A presença de diabetes também tem um impacto no tipo de tratamento para os pacientes com câncer de mama.  O diabetes pode aumentar o risco de toxicidade relacionada à quimioterapia resultando na administração de tratamentos menos agressivos ou respostas mais pobres ao tratamento oncológico. Tanto o cuidado menos intensivo do diabetes como do câncer podem afetar negativamente o prognóstico.

A redução do peso e dietas pobre em carboidrato têm se mostrados estratégias potenciais para o manejo do câncer,  mas ainda carecem de evidências científicas robustas para serem fortemente recomendadas como estratégias terapêuticas.

Por ora, seguimos na forte recomendação da prevenção e controle de fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama, como obesidade e diabetes, que certamente vêm antes do rastreamento desses tumores. Mesmo depois do diagnóstico, o controle do peso e controle do diabetes não podem ser negligenciados.

Atualizado em 30/10/2018

Referências:

PEAIRS, K. S.  et al. Diabetes mellitus and breast cancer outcomes: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol, v. 29, n. 1, p. 40-6, Jan 2011. ISSN 1527-7755.

COHEN, D. H.; LEROITH, D. Obesity, type 2 diabetes, and cancer: the insulin and IGF connection. Endocr Relat Cancer, v. 19, n. 5, p. F27-45, Oct 2012. ISSN 1479-6821.

Zhao XB, Ren GS. Diabetes mellitus and prognosis in women with breast cancer: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(49)