A SHBG (do inglês, sex hormone-binding globulin) é produzida pelo fígado e tem como principal função o transporte dos hormônios sexuais no sangue.
Condições fisiológicas (puberdade, gravidez), uso de medicações e algumas doenças influem nos níveis de SHBG. Está inversamente correlacionada ao estado nutricional, estando aumentada na anorexia nervosa e diminuída na obesidade.
Esse texto tem o objetivo de explicar a relação do uso da pílula anticoncepcional e desejo sexual. Vamos passar pelo efeito do contraceptivo oral na produção dos hormônios femininos e a proteína chamada SHBG.
Testosterona em mulheres e desejo sexual
Para todas as minhas pacientes que se preocupam com a testosterona baixa, eu digo que os endocrinologistas se preocupam é mesmo com a testosterona alta nas mulheres.
Claro que tem toda uma questão sobre os hormônios, principalmente da testosterona, sobre o desejo sexual tanto no homem como na mulher. Os hormônios contribuem para uma parte do desejo, outra parte fica por conta de questões psicológicas, de relacionamento, pandêmicas etc, etc, etc.
Profissionais como endocrinologistas e ginecologistas são muito procurados para questões de libido para que chequemos os hormônios, mas os sexólogos podem ser de grande valor quando o assunto é libido.
E o que a pílula tem a ver com a testosterona?
Em um post do instagram sobre o uso de pílula para o “tratamento” de síndrome dos ovários policísticos, comentei que elas reduzem os hormônios que estimulam os ovários (FSH e LH).
Inibição do FSH e LH pelo uso da pílula combinada
Pois bem, reduzindo FSH e LH, as pílulas diminuem a produção dos andrógenos ovarianos e da própria testosterona. O estrógeno e o progestágeno da pílula repõem os hormônios ovarianos, mas não os andrógenos.
A inibição do FSH e LH inibe a cascata de produção de hormônios ovarianos.
A pílula aumenta a SHBG
Outro fato importante é que a pílula aumenta a proteína transportadora dos hormônios sexuais, a SHBG. Com isso, a fração livre da testosterona é reduzida e evidenciamos o efeito dessa redução na melhora da pele, na redução da queda de cabelos e, ocasionalmente na redução da libido sexual.
A pílula aumenta a SHBG e reduz a fração livre do hormônio masculino. Menos hormônio livre, menos efeito sobre o receptor.
Sendo assim, não se assuste e não se convença que você precisa usar testosterona quando usa enquanto você estiver tomando pílula. Teoricamente, não faz sentido dosar FSH, LH, andrógenos e testosterona (total ou livre) se você usa anticoncepcional para evitar gravidez. Se você usa anticoncepcional para minimizar os sintomas da Síndrome dos Ovários Policísticos é outra história.
Mais uma vez, cada mulher deve escolher o método contraceptivo que mais lhe faça sentido. Se houve redução do desejo sexual pelo uso da pílula, podemos lembrar que existem outros métodos contraceptivos e sua substituição pode ser pensada.
Referência
The effects of oral contraceptives on well-being and sexuality. Bancroft J, Sartorius N. The effects of oral contraceptives on well-being and sexuality. Oxf Rev Reprod Biol. 1990;12:57-92. PMID: 2075004.
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A obesidade tem despontado como importante causa prevenível de câncer. Entidades científicas concluíram que uma parte do risco de câncer é devida ao excesso de adiposidade. Esse texto busca respostas à perdgunta se a perda de peso reduz o risco de câncer.
O excesso de peso vem assumindo dimensões epidêmicas em todo mundo. Paralelamente, o câncer é uma das principais causas de morte em países desenvolvidos. A ciência busca encontrar mecanismos que liguem a obesidade ao aumento do risco de câncer e ainda responder qual o impacto da perda de peso intencional sobre a diminuição do risco de câncer. A resposta a essa segunda questão ainda é desconhecida, mas existem algumas pistas.
Obesidade e risco de câncer
Alguns tipos de câncer são mais frequentes em pessoas obesas. A seguir, veremos quais são eles e possíveis mecanismos envolvidos.
Para o câncer de endométrio e câncer de mama pós-menopausa uma observação convincente para relação de causa-efeito tem sido via aumento dos níveis de estrogênio pela ação da enzima aromatase, presente no tecido adiposo. Os níveis de estrógeno são diretamente relacionados a adiposidade e risco de câncer de mama (específico para o tipo que expressa receptor de estrógeno). De forma semelhante, a hiperestrogenemia é um conhecido fator de risco para câncer de endométrio. De acordo com o World Cancer Reserach Fund, a obesidade aumenta em cerca de 3,4 vezes o risco para câncer de endométrio e 1,26 vezes o risco para câncer de mama quando compara-se mulheres com IMC >30 vs <25m2.
Obesidade é também fortemente relacionada a adenocarcinoma da porção final do esôfago. Essa especificidade sugere que ciclo de dano e reparação do refluxo ácido do estômago, secundário a obesidade abdominal.
O mecanismo envolvido no aumento do risco câncer de vesícula na obesidade é desconhecido. A hipótese principal aventada é que o dano e a reparação de cálculos na vesícula aumentariam o risco de neoplasia. Também para câncer de pâncreas, rime colorretal o mecanismo também não está claro; postula-se que fatores inflamatórios e fatores de crescimentos possam estar envolvidos.
As evidências do aumento do risco de câncer decorrente da obesidade vêm de estudos observacionais, ou seja, em que nenhuma intervenção é feita e os indivíduos são apenas acompanhados ao longo do tempo. Esses estudos são complementados por um universo muito menor de evidências a partir dos mesmos estudos que descreveram a relação entre perda de peso intencional e risco de malignidade.
Resultados advindos de de estudos observacionais sugerem redução do risco de câncer de mama com perda de peso intencional. O tamanho do benefício é incerto dado à escassez de dados, mas não parece haver dúvida sobre quanto à redução do risco e não seu aumento. Após cirurgia bariátrica, houve também redução do risco de câncer, mais notadamente em mulheres. Estudos que compararam tipos de dieta mesmo que não objetivando perda de peso, porém ao analisar as diferenças de peso resultantes dessas intervenções, demonstrou-se redução do risco de câncer de mama nas mulheres que perderam peso com a intervenção dietética.
Embora não haja ainda precisos mecanismos que assegurem a relação causal entre obesidade a câncer, muitos mecanismos são plausíveis. Em número muito maior, há estudos que avaliaram os biomarcadores modificáveis com a perda de peso. Redução significante de estradiol é vista com a redução de peso, de forma inversa, a SHGB aumenta. Isso resulta em considerável redução do estradiol livre mesmo com uma modesta perda de peso.
Estudos que examinaram biomarcadores inflamatórios, mostraram redução consistente com a perda de peso de substâncias tais como proteína C reativa (PCR), fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) interleucina 6 (IL-6).
Uma redução em 10% do peso corporal pode representar uma queda do estradiol livre de marcadores inflamatórios em 33% ou mais.
IGF-1 e IGF-BP3 são um fator de crescimento e sua proteína carreadora, respectivamente. A correlação com risco de câncer tem se mostrado inconsistente. Outros biomarcadores também são modificados com a perda de peso, com destaque para insulina, um conhecido fator de crescimento que pode ser especificamente relevante para câncer de pâncreas. Dietas com restrição de carboidratos e, consequentemente, da secreção de insulina é objeto também de estudos na área de oncologia.
A perda de peso pode ser alcançada pela restrição calórica, mas para a manutenção do peso perdido, deve haver um aumento persistente no nível de atividade física. Para câncer de mama e colorretal, há evidência que a atividade física é benéfica independentemente do seu efeito sobre o peso.
Efeito sobre a redução de peso intencional sobre câncer de mama
Respostas sobre o impacto da redução intencional na recorrência em sobreviventes de câncer de mama podem ser respondidos por estudo como o ENERGY (Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You), cujos resultados foram publicados em 2015.
Foram avaliadas 693 mulheres obesas, diagnosticadas em estágio inicial de câncer de mama com a finalidade de avaliar a exequibilidade para atingir perda de peso e o seu impacto sobre qualidade de vida e co-morbidades. O objetivo foi de diminuir 7% do peso original com dieta e exercício. Em 12 meses, a perda de peso foi de 6,0% no grupo que recebeu suporte mais frequente para mudança do estilo de vida, compara a 1,5% no grupo controle, com significância estatística. Houve também impacto positivo em a atividade física e pressão arterial.
A frase “estudos com maior número de participantes, maior tempo de duração são necessários para avaliar a perda de peso na recorrência e sobrevida do câncer” pode ser frequente para responder à pergunta inicial do texto. Há muitas analogias entre as evidências básicas para obesidade e tabaco em relação ao risco de câncer. Estudos observacionais e não estudos randomizados e controlados evidenciaram o risco de câncer para o tabaco. Isso deve ser real também para obesidade.
A realização de estudos que possam responder melhor a essas questões do ponto de vista científico podem ser impraticáveis, seja pelo número de pessoas necessárias, tempo, custo, bem como implicações éticas, já que sabidamente a obesidade tem impacto no aumento da doença cardiovascular e diabetes, não sendo possível manter essas pessoas sob o risco dessas últimas doenças para tentar provar o risco da primeira. O diabetes também vem sendo implicado no aumento do risco de câncer de mama e piora do curso da doença quando há hiperglicemia.
Até que essas respostas do benefício para perda de peso não venham especificamente para os recorrência ou sobrevida do câncer, não há dúvidas sobre a melhora da qualidade de vida e o impacto positivo sobre as demais comorbidades associadas à obesidade de uma forma geral.
Referências
BYERS, T.; SEDJO, R. L. Does intentional weight loss reduce cancer risk? Diabetes Obes Metab, v. 13, n. 12, p. 1063-72, Dec 2011. ISSN 1463-1326.
ROCK, C. L. et al. Reducing breast cancer recurrence with weight loss, a vanguard trial: the Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You (ENERGY) Trial. Contemp Clin Trials, v. 34, n. 2, p. 282-95, Mar 2013. ISSN 1559-2030.
Results of the Exercise and Nutrition to Enhance Recovery and Good Health for You (ENERGY) Trial: A Behavioral Weight Loss Intervention in Overweight or Obese Breast Cancer Survivors. J Clin Oncol, v. 33, n. 28, p. 3169-76, Oct 2015. ISSN 1527-7755.
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Vamos conversar um pouco sobre a SHBG? As variações na SHBG são reflexos de doenças comuns como a obesidade e o diabetes. Por conta das suas propriedades, a elevação proposital da SHBG pelo uso das pílulas contraceptivas pode ser utilizada, por exemplo, para minimizar os efeitos excessivos dos hormônios masculinos nas mulheres com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).
O que é SHBG?
A SHBG (do inglês, sex hormone-binding globulin) é uma proteína produzida pelo fígado e tem como principal função o transporte dos hormônios sexuais no sangue. Como vimos no post anterior, os hormônios ligados às suas proteínas carreadoras não exercem efeitos sobre os tecidos-alvos.
Figura 1 Representação esquemática das possibilidades do hormônio livre. A fração livre exerce o efeito biológico
Os hormônios sexuais se ligam fortemente a essa proteína. Em humanos, altas concentrações de SHBG são observadas durante a infância, restringindo a ação prematura dos hormônios sexuais nessa faixa etária. À medida que a puberdade se desenvolve, os níveis de SHBG diminuem progressivamente e liberam os hormônios sexuais para sua ação. Em geral, os níveis séricos (quantidade de uma determinada substância no sangue) de SHBG são maiores em mulheres do que em homens.
O que causa variação na SHBG?
Condições fisiológicas (como a puberdade ou a gravidez), o uso de medicações e algumas doenças influem nos níveis de SHBG.
Os seus níveis estão inversamente relacionados com o estado nutricional: aumentam na anorexia nervosa e diminuem na obesidade.
Além das condições sobre as quais já falamos, algumas outras cursam com variações da SHGB:
Uso de andrógenos (testosterona e derivados) e corticoides
Quais as consequências da variação da SHBG?
A SHBG liga-se de forma escalonada nos hormônios masculinos e femininos. Preferencialmente, liga-se ao metabólito ativo da testosterona (DHT ou di-hidrotestosterona), em seguida à testosterona e, por último, aos estrógenos. Isto significa que um aumento anormal dos níveis de SHBG resulta em mais andrógenos (DHT e testosterona) ligados e redução da testosterona livre e, dessa forma, resultando, nos homens, em sinais e sintomas de falta de hormônios masculinos (hipogonadismo).
De forma contrária, a redução dos níveis de SHGB, com consequente aumento dos andrógenos livres, pode levar a sinais de excesso de hormônios masculinos nas mulheres.
Qual a importância da SHBG na obesidade, diabetes e SOP?
Na endocrinologia, a importância de saber as variações da SHBG está relacionada a três condições principais: obesidade, síndrome metabólica e síndrome dos ovários policísticos.
Tanto a obesidade como a resistência à insulina são causas de diminuição da SHGB, como podemos ver na figura abaixo.
Figura 2. Diminuição da SHBG na obesidade e diabetes tipo 2
Porém, diferente da metodologia das dosagens dos hormônios tiroidianos, a que é utilizada para dosagem da testosterona livre é mais complicada e pouco disponível. por isso, a medida da testosterona livre é realizada de forma indireta subtraindo-se a dosagem da testosterona total da fração ligada à SHBG.
Se houver sintomas de deficiência androgênica (hormônios masculinos) no homem frente uma dosagem de testosterona total baixa, é preciso avaliar se a diminuição da testosterona está relacionada também à diminuição da fração livre, o que é possível que ocorra nesses casos por outros mecanismos, além da redução da SHBG.
Uma alternativa para avaliar se quantidades adequadas de testosterona chegam aos tecidos, seria a medida da testosterona biodisponível (fração livre ligada à albumina).
Como a ligação com a albumina é fraca, o hormônio fica “liberado” facilmente. A dosagem da testosterona biodisponível se correlaciona bem com a testosterona livre nos trabalhos científicos e amplamente na prática clínica. Calculadoras podem ser utilizadas para obter a quantidade de testosterona biodisponível e levam em consideração a SHBG e a albumina.
A dosagem de testosterona deu baixa, e agora?
Nos homens
A Sociedade Americana de Endocrinologia recomenda que seja feita a medida da testosterona total na avaliação inicial de deficiência de testosterona. Se alterada, a indicação é repetir em outro dia o exame de testosterona total, sempre pela manhã. Caso o nível de testosterona total, ao repetir-se o exame, estiver baixo ou normal-baixo (próximo ao limite inferior do valor de referência), recomenda-se avaliar a testosterona biodisponível.
Não são raros os casos em que a testosterona total está baixa (por redução da SHGB), mas a testosterona livre e a biodisponível estão normais. Isso acontece com frequência nos casos de obesidade.
Se confirmada a deficiência de testosterona, é importante que sejam dosadas em conjunto as gonadotrofinas (FSH e LH) para avaliar se o hipogonadismo masculino é primário ou secundário. Ou seja, se é decorrente de problemas na hipófise ou no testículo. A hipófise comanda várias glândulas, como representado na figura abaixo.
Possibilidades de alteração da testosterona total, testosterona livre e SHBG. Mais detalhes na publicação do instagram (link no fim do artigo)
Nas mulheres
Na síndrome dos ovários policísticos, que frequentemente está associada também à obesidade, a diminuição da SHBG cursa com aumento dos hormônios masculinos livres circulantes e seus efeitos clínicos (acne, oleosidade e pelos).
Se você quer saber mais sobre hormônios femininos e sua regulação, confira a parte inicial do post sobre hormônios e gravidez.
A SHBG está alterada, o que devo fazer?
Se a sua SHBG deu baixa e você está ansioso(a) com esse resultado, precisa, como no exemplo do tratamento da ferritina, concentrar os esforços na resolução do problema que está por trás dessa redução.
Tanto em homens, quanto mulheres, a perda de peso, no caso de obesidade, da melhora da resistência à insulina por medidas medicamentosas ou não medicamentosas (dieta e atividade física) elevam os níveis de SHGB. Além da possibilidade de normalização dos hormônios sexuais, é possível ter uma melhora importante do perfil metabólico.
Alternativamente, a SHBG pode ser elevada com o uso de pílulas contraceptivas quando houver falha do tratamento não medicamentoso e se não houver contraindicação. Por bloquear a produção das gonadotrofinas (FSH e LH) pela hipófise, as pílulas anticoncepcionais bloqueiam a produção de hormônios masculinos (e femininos) pelos ovários, além da ovulação.
Se a sua SHBG deu alta, o primeiro passo é ver se você não está tomando alguma medicação que aumenta os níveis dessa proteína. Na endocrinologia, observamos esse fenômeno com frequência nas mulheres em uso de contraceptivos orais e pessoas de qualquer sexo em uso de corticoide.
Referências
HAMMOND, G. L. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid hormone action. J Endocrinol, v. 230, n. 1, p. R13-25, Jul 2016. ISSN 1479-6805. doi: 10.1530/JOE-16-0070 (texto em inglês de acesso livre)
BHASIN, S. et al. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, v. 95, n. 6, p. 2536-59, Jun 2010. ISSN 1945-7197. https://doi.org/10.1210/jc.2009-2354 (texto em inglês de acesso livre).
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Espero ver você mais vezes!
Um forte abraço,
Suzana
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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