Um vício é algo que é difícil uma pessoa livrar e que faz mal para saúde. Mente e corpo ficam dependentes da substância. Temos vários exemplos, como tabaco, álcool, drogas e até algumas medicações. Só que a insulina não faz nada disso e eu vou exemplificar porque as pessoas podem ter medo. Pode não passar de uma infeliz coicidência.
Insulina não vicia!
Se a insulina não veio na hora certa, foi porque a pessoa ficou com medo ou o médico demorou para prescrever. As injeções de insulina não são drogas, são reposições hormonais.
Tem gente que gosta tanto de uma reposição hormonal, de um hormônio bioidêntico. Eis que a insulina humana é um melhor exemplo.
A insulina não vicia, ela é necessária para o corpo.
A insulina não faz mal! Muito pelo contrário, se bem indicada faz um bem danado para evitar complicações do diabetes.
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Metformina ou insulina faz mal para os rins! Você já deve ter ouvido isso ou pensado assim.
Quem já ouviu a história do vizinho que começou insulina e logo depois foi para hemodiálise? Ou que o médico tirou a metformina pois a pessoa estava desenvolvendo problema no rim? Se logo depois da insulina o paciente começou a fazer hemodiálise, foi ela que piorou tudo, não é? E se a metformina foi tirada é porque estava fazendo mal, concordam?
Não caiam nesse engano!!
Esse assunto é muito sério, pois muitos pacientes culpam essas medicações injustamente. Mais do que uma injustiça, os reais inimigos, que são o diabetes descompensado e a pressão não controlada podem passar ilesos e continuar danificando os rins e outros órgãos nobres até uma hora que já é tarde demais para salvar o rim.
Eu já falei isso em um vídeo, mas vou desenhar, já que praticamente todas as semanas eu atendo pacientes com medo da metformina ou da insulina, mas não com medo do diabetes descompensado.
Vamos pensar em dois pacientes: um que aceita e adere ao tratamento do diabetes (paciente 1) e outro paciente mais rebelde, que não adere ao tratamento (paciente 2). Aqui são pacientes hipotéticos, mas que frequentemente representam o que acontece na vida real.
Vamos supor nesses exemplos que:
um bom controle do diabetes representa que mais de 70% das glicemias estão 70 e 180mg/dL e que isso corresponde a uma hemoglobina glicada por volta de 7%;
abaixo de 50% de perda de função renal, a metformina é retirada; ´
abaixo de 10% da função renal, o paciente vai para hemodiálise.
Na prática, esses números podem variar. Aqui é só para deixar o entendimento mais fácil.
Considerando tudo isso, vamos ver o que pode acontecer com os dois pacientes hipotéticos.
Paciente bem controlado versus mal controlado
Partindo das premissas acima, vamos contar as histórias dos nossos pacientes.
Paciente 1
O paciente 1 é sempre bem controlado. Depois de muito tempo de diabetes, ele teve que começar a insulina, mas aceitou prontamente pois ela foi necessária. Ele tem o mesmo tempo de acompanhamento do paciente 2, mas sempre controlou bem a glicose, visto que as suas glicemias sempre estiveram em mais de 70% no alvo.
Ele controla muito bem outros problemas como pressão e peso. Por conta desse bom controle global, ele não tem problema na função renal, mesmo depois de muito tempo de diabetes. Continua usando a metformina, iniciada logo no primeiro ano, e depois de 12 anos de diabetes precisou começar também insulina.
Ele pode utilizar ainda outras medicações que o médico achou necessário acrescentar para controlar o seu diabetes.
Na figura 1, temos como a função renal se comporta nesse paciente e ainda que ele está todo tempo de doença na faixa de bom controle do diabetes (acima de 70% do tempo dentro do alvo glicêmico).
FIGURA 1. PACIENTE 1 COM CONTROLE GLICÊMICO SEMPRE ACIMA DO DESEJADO E PRESERVAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
O paciente 2 tem uma história diferente: como ele não sente nada nem com o diabetes descompensado e nem com a pressão alta, ele vai levando assim a vida. Faz uso de comprimidos para diabetes e pressão forma irregular e, às vezes, quando a receita vence, fica umas semanas sem tomar. Vai ao médico uma vez por ano e já faz umas três consultas que o médico prescreveu insulina, pois o controle do diabetes sempre está abaixo do desejado.
Ele até já tentou até usar uma vez a insulina, mas passou mal. Lembrou também do vizinho que começou a fazer hemodiálise logo depois que começou a tomar insulina. A cada ano, a função do rim vai diminuindo, até que depois de 8 anos de diabetes não controlado o médico retira a metformina pois os rins foram afetados (pelo diabetes descompensado).
Não tendo mais opção para controlar o diabetes, inicia o uso de insulina. A insulina melhora o controle, mas não melhora a função do rim. Ela chegou muito tarde! O início da insulina e depois da hemodiálise é uma triste coincidência.
Na figura 2, temos como comportou a função do rim (em queda) e o controle do diabetes (sempre ruim até o início da insulina). A melhora do diabetes não melhorou a função do rim
Figura 2. Paciente 2 com controle glicêmico sempre abaixo do desejado e com piora progressiva da função renal.
Se a metfromina não faz mal para os rins, por que ela é retirada quando os rins não funcionam bem?
A metformina é retirada pois ela pode causar uma complicação em quem JÁ tem doença renal (ou também hepática ou cardíaca ou pulmonar grave) chamada de acidose lática. Ela não causa problema no rim, mas quem tem problema no rim não pode usá-la. O problema no rim foi causado pelo diabetes e pressão descontrolados. Percebeu a diferença?
E a insulina, não faz mal para os rins mesmo?
O maior e talvez o único risco da insulina é a hipoglicemia. Tirando isso, é a medicação MAIS segura para usar no diabetes. Se o paciente tem alguma doença grave renal ou hepática, a medicação que permanece no tratamento é a insulina. A insulina é também a medicação mais eficaz que existe para o controle do diabetes. Tem dois vídeos sobre as medicações utilizadas no diabetes que eu convido vocês a assistir. Eu espero que tenha sido mais clara sobre esse assunto e desejo não mais ficar chocada ao ouvir tamanhas injustiças contra essas duas medicações, tão queridas por nós, endocrinologistas.
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O termo resistência à ação da insulina, resistência à insulina, resistência insulínica, todos esses termos aparecem muito nos meus posts. Eu escrevi sobre as doenças que têm por base a resistência à (ação) da insulina, como esteatose hepática, síndrome dos ovários policístícos, dislipidemia aterogênica, acantose nigricante, entre outros. Entretanto, em nenhum deles a resistência insulínica foi tratada como protagonista. Esse texto tem como objetivo falar da resistência insulínica de uma forma mais ilustrativa e espero que mais didática.
Metabolismo da glicose
Quando a glicemia sobe, por exemplo, após uma refeição, a insulina também sobe. Já vimos esse gráfico abaixo em outro artigo sobre dosagem de insulina.
Glicemia e secreção de insulina: os picos de insulina acompanham os da glicemia em condições normais
A analogia da insulina como sendo uma chave para entrada da glicose é muito utilizada e acho que não tem outra melhor para explicar o metabolismo de glicose e a resistência insulínica. A insulina (chave) se liga ao receptor de insulina (fechadura) e transmite um sinal para que se abra uma porta que está em outra região. Essa porta é o um GLUT (do inglês – GLUcose Transporter) ou transportadores de glicose.
Há vários tipos de transportadores de glicose, o abundante é o GLUT 4, que está presente no músculo. Uma célula pode ter mais vários receptores de insulina e vários GLUTs. Dependendo do tipo de tecido, há um tipo de GLUT predominante. Por exemplo, no cérebro, temos o GLUT 1, no pâncreas o GLUT 2 . É importante também dizer que há um transporte de glicose independente da insulina. A contração muscular pode fazer abrir as “portas” (GLUT 4) sem precisar das “chaves” (insulina).
Mas vamos representar de forma mais próxima às analogias.
Na maioria das vezes, o defeito da resistência à insulina está no receptor ou na sinalização depois dele, ou seja, no sinal que abriria a porta do GLUT à distância. A resistência à insulina pode ser congênita por defeitos nos genes que produzem o receptor de insulina ou mais comumente de forma adquirida. Certamente, o sobrepeso e a obesidade são os fatores mais importantes para o desenvolvimento da resistência insulínica ao longo da vida.
Representação do metabolismo da glicose logo após uma refeição
Quando a insulina se liga (aqui o buraco ficou com uma parte vermelha, pois estamos vendo a parte superior da chave encaixada) “abre-se” a porta do GLUT, o que facilita o transporte de glicose.
Representação do metabolismo da glicose após liberação da insulina mediante o aumento da glicse no sangue
Resistência à insulina sem diabetes
Na resistência à insulina, é como se a fechadura não tivesse mais um buraco simples, mas virasse uma combinação de dois buracos. Para abrir a porta do GLUT, precisaríamos do dobro de moléculas de insulina e o pâncreas começa liberar mais insulina, aumentando sua concentração no sangue. O GLUT é aberto e a glicemia permanece normal. Temos um caso de resistência à insulina sem diabetes. Lembrando que o diabetes, por definição, é o aumento da glicose no sangue e não o aumento da insulina. Certamente, a resistência à insulina é um dos defeitos que leva ao diabetes, mas não podemos dizer que a pessoa tenha diabetes ou pré-diabetes só pelo aumento da insulina.
Quando a resistência à insulina é maior ainda, aí sim, precisamos de mais insulina. É como se a fechadura fosse para uma chave tetra e precisaríamos de uma combinação de quatro chaves (insulina) para abrir a porta do GLUT. O pâncreas trabalha ao máximo para entregar mais chaves. A insulina aumenta no sangue e ainda consegue normalizar a glicemia. Temos uma resistência à ação da insulina mais grave, mas sem diabetes ou pré-diabetes.
Grave resistência insulínica sem sem diabetes
Como podemos saber se há ou não resistência à insulina? O mais comum é que dosemos a glicemia e insulina e com esses dois resultados são feitos cálculos matemáticos. O mais comum é o índice HOMA do inglês, homeostatic model assessment). As dosagens no JEJUM são consideradas para o cálculo e hoje em dia já se tem esse resultado no laudo dos exames quando essas duas dosagens são solicitadas. Não há valores de referências definidos para a insulina que é pedida em uma curva glicêmica e não podemos usar calculadoras para determinar a resistência insulínica.
Exemplo de resultados do HOMA-IR com os mesmos valores de glicemias nomais e valores crescentes de insulina utilizando calculadora
Resistência à insulina com diabetes
Até agora, não falamos nada de diabetes, mas se a resistência à insulina for intensa e prolongada o pâncreas não dá mais conta de produzir uma quantidade suficiente de insulina e a glicemia comeã a aumentar no sangue. É provável que a glicemia que se eleve primeiro seja a de jejum. Em um estágio mais avançado, o pâncreas começa a falhar e a reduzir a quantidade de insulina. Para saber se o pâncreas está ou não produzindo insulina quando há diabetes, podemos dosar o peptídeo C. Se você quiser saber mais sobre esse exame, veja o post correspondente clicando aqui.
Na resistência à insulina, além da perda de peso, podem ser usadas medicações que tornam a fechadura menos complexa, que são a metformina e pioglitazona. Dessa forma, o pâncreas é menos exigido e a quantidade de insulina circulante cai. Mesmo sem deficiência da produção de insulina, pode ser necessária alguma dose de insulina injetável para reduzir a glicemia (há uma deficiência de insulina relativa de insulina). Quando há redução da produção de insulina (deficiência absoluta), dependendo da sua gravidade, podem ser usados medicamentos que estimulam a secreção de insulina ou a própria insulina injetável associados às medicações para reduzir a resistência.
Considerações finais
Podemos concluir que, apesar de ser o início do processo, a resistência à insulina não pode ser rotulada como diabetes. Mesmo sem diabetes, as mesmas medidas medicamentosas ou não podem ser tomadas para reduzir a insulina a fim de resolver ou minimizar algum problema que o excesso de insulina esteja causando. Se a resistência à insulina for por conta de sobrepeso ou obesidade, perder peso já melhora muito o problema. Dieta e atividade física são fundamentais e mas ainda: a atividade física tem ainda a capacidade de abrir as portas para entrada de glicose mesmo sem insulina, como já foi comentado em outro post que reduz a progressão para o diabetes mesmo sem perda de peso. Então vamos nos mexer, pelo menos, para não sobrecarregar o nosso querido pâncreas!
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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