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Raquitismo e Osteomalácia

O termo raquitismo já é mais conhecido do vocabulário popular, personificado na criança pequena de aspecto frágil, embora nem todo  caso de baixa estatura resulte da doença raquitismo. O termo osteomalácia é menos conhecido, é uma doença de adultos que pode simular a osteoporose.

Raquitismo e osteomalácia têm em comum a deficiência na mineralização: na criança da cartilagem de crescimento e nos adultos no processo remodelação do tecido ósseo.

Essas doenças, muito comuns no passado, retornam como tema atual por conta da deficiência de vitamina D, deficiências nutricionais decorrentes das cirurgias bariátricas. Nessa publicação, darei maior atenção para osteomalácia, uma vez que o raquitismo é objeto de estudo da endocrinologia pediátrica.

Osteomalácia e osteoporose

No adulto, o esqueleto está em constante processo de remodelação óssea, processo pelo qual o osso antigo é reabsorvido substituído por um osso jovem de forma contínua. Imaginem que dessa maneira todo o esqueleto pode ser renovado em média a cada década! A mais bem-conhecida doença chamada osteoporose é resultado da reabsorção óssea aumentada, embora a mineralização seja normal. Na osteomalácia, a remodelação pode estar reduzida por prejuízo da mineralização do osso recém-formado. As duas doenças reduzem a densidade mineral do osso, resulta em fragilidade óssea e predispõem a fraturas e todas as suas maléficas consequências.

O osso é formado por diversas células e uma matriz extracelular composta por uma rede colágeno impregnada por minerais que lhe dão rigidez.

Para mineralizar cartilagem e osso, são necessários dois minerais básicos: cálcio, fósforo. A vitamina D participa ativamente desse processo, pois está intimamente envolvida na disponibilidade de cálcio para os ossos.  A deficiência de cálcio e fósforo podem ser decorrentes da ingesta inadequada,  problemas na absorção intestinal ou aumento da perda renal desses minerais. Assim sendo, o raquitismo e osteomalácia são divididas nas formas que denotam deficiência de oferta desses componentes ao osso: calciopênicas (inclui deficiência de vitamina D) e hipofostatêmicas.

A deficiência de vitamina D é decorrente principalmente falta de exposição solar, principal fonte de vitamina D, e mais raramente de enzimas envolvidas no seu metabolismo. A deficiência de vitamina D pode ser adquirida ao longo da vida ou se apresentarem desde o nascimento (congênitas) quando há defeitos genéticos. Se você quiser saber mais sobre vitamina D, convido-lhe para acessar os outros artigos sobre o assunto.

CAUSAS

Formas calciopênicas ou hipocalcêmicas

Incluem a deficiência de cálcio ou vitamina D

Adquiridas

  • Nutricional – baixa ingesta de cálcio/vit D. A quantidade de cálcio dos alimentos pode ser verificada pelo site: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator
  • Baixa exposição solar – deficiência de vitamina D
  • Má absorção intestinal de cálcio e vitamina D – por doenças intestinais, síndrome do intestino curto e cirurgias bariátricas
  • Doenças hepáticas e renais – interferem nas etapas do metabolismo da vitamina D
  • Uso de medicações como anticonvulsivantes

Genéticas – defeitos nas enzimas que metabolizam a vitamina D ou defeito na ação da vitamina D em seu receptor. As formas mais comuns são o defeito na transformação da 25(OH)D em 1,25(OH)2D ou calcitriol pelo defeito na alfa-1-hidroxilase, conhecida como raquitismo dependente da vitamina D tipo 1. No raquitismo dependente de vitamina D tipo 2, há defeito no receptor da vitamina D nos tecidos.

Formas hipofosfatêmicas

Nessa categoria entra uma proteína importante, mas não tão conhecida, que aumenta a excreção de fósforo pelo rim: o FGF-23 – do inglês fibroblast growth fator ou fator de crescimento derivado do fibroblasto-23. Essa substância estimula a excreção de fósforo pelo rim, fenômeno conhecido por fosfatúria.

As formas hipofosfatêmicas são divididas em:

Mediados por FGF-23

Adquiridas – alguns tumores de mesenquimais, ou seja, dos tecidos ósseo, muscular, gorduroso, vasos, cartilaginoso e dos fibroblastos.

Genéticas

Não mediados por FGF-23

Adquiridas

  • Deficiência nutricional – as carnes e laticínios são a principal fonte alimentares. Veganos e vegetarianos estritos devem garantir a quantidade adequada de fósforo na sua alimentação. Alguns casos de osteomalácia já foram descritos nesses grupos.
  • Má-absorção – doenças e cirurgias que afetam o intestino delgado
  • Defeitos nos túbulos renais que levam à perda de fósforo (Fanconi)
  • Comprometimento seletivos de transportadores renais que reabsorvem fósforo

Genéticas 

Inibição da mineralização

Mesmo sem deficiência de cálcio e fósforo, pode haver inibição do processo de mineralização por outros compostos, tais como o pirofosfato inorgânico, etidronato, alumínio e flúor em altas doses.

QUADRO CLÍNICO

Na infância, o diagnóstico do raquitismo é feito pelo quadro clínico de retardo do crescimento, fraqueza muscular, fraturas e deformidades esqueléticas, além de outros achados relacionados às síndromes genéticas.

A osteomalácia tem diagnóstico mais desafiador por se confundir com a osteoporose ou baixa massa óssea. Tal como a primeira, a segunda pode ser assintomática. Quando sintomática, o quadro clínico pode incluir dores ósseas e fraqueza muscular. Em casos mais graves ou prolongados pode haver fraturas com traumas mínimos. Deformidade óssea é mais rara.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial depende da causa. De forma geral, a osteomalácia hipocalcêmica terá um quadro laboratorial de hiperparatireoidismo secundário, assunto detalhado em outra publicação. A dosagem da 25(OH)D deve ser realizada quando há suspeita de deficiência de vitamina D. A dosagem da forma ativa 1,25(OH)2D é de exceção quando há suspeita de raquitismo dependente de vitamina D, para diferenciar o defeito na sua formação ou defeito na sua ação.

diagnóstico diferencial laboratorial do raquitismo e osteomalácia: hipocalcêmicos e hipofosfatêmicos
Diagnóstico diferencial laboratorial do raquitismo e osteomalácia

A osteomalácia hipofosfatêmica não evolui com aumento do hormônio paratireoidiano (PTH). Deve-se investigar se há maior perda renal de fósforo em exame de urina (fosfatúria). A produção de FGF-23 por tumores mesenquimais é uma causa rara e curável de osteomalácia adquirida. A dosagem de FGF-23 é pouco utilizada na prática clínica, sendo mais frequentemente utilizada para fins acadêmicos.

A densitometria óssea não distingue a redução da densidade mineral óssea decorrente da maior reabsorção (osteoporose) do defeito de mineralização (osteomalácia). O RX pode dar algumas pistas: além da rarefação óssea e adelgaçamento da cortical do osso, pode haver pseudofraturas, este último é um achado mais específico da osteomalácia.

Achados radiológicos do raquitismo e osteomalãcia
RX de ossos longos mostrando deformidades ósseas no raquitismo e pseudofraturas na osteomalácia

O teste padrão-ouro (o mais acurado para o diagnóstico) é biópsia óssea. É um método invasivo e realizado em casos excepcionais. A biópsia permite o exame dos componentes teciduais e morfologia do tecido ósseo (exame histomorfométrico).

A característica principal na biópsia é o excesso da camada de matriz osteóide não mineralizada.

 A. Osso normal com fina camada de matriz osteóide (em laraja). B. Osteomalácia com excesso de camada de matriz osteóide (osso não mineralizado)
A. Osso normal com fina camada de matriz osteóide (em laraja). B. Osteomalácia com excesso de camada de matriz osteóide (osso não mineralizado)

A velha conhecida tetraciclina, aquele antibiótico que pode manchar os dentes, comumente é utilizada nesse exame pelo fato de se depositar no osso recém-formado e o estudo da dinâmica da sua deposição em dois tempos fornece informações sobre o processo de mineralização.

Biópsia óssea com dupla marcação  de tetraciclina (1 e 2) e osso mineralizado (OM)
Biópsia óssea com dupla marcação de tetraciclina (1 e 2) e osso mineralizado (OM)

TRATAMENTO

O tratamento vai depender da causa do raquitismo ou osteomalácia e envolve diversas formulações de cálcio e fósforo e diferentes tipos e formulações de vitamina D .

A correção de deficiências nutricionais pelo aporte nutricional adequado de cálcio e fósforo, exposição solar ou suplementação de cálcio e vitamina D são linhas gerais do tratamento do raquitismo e osteomalácia. No caso de osteomalácia oncogênica (induzida por tumor), a retirada cirúrgica do tumor pode resolver o problema.

MENSAGENS FINAIS

Gostaria de enfatizar a necessária lembrança do diagnóstico de osteomalácia em casos de deficiência nutricional e mais graves, como atualmente observados em também alguns casos pós-cirurgia bariátrica e outros pacientes de risco (sem pressa de prescrever) para deficiência de vitamina D e, no caso de osteomalácia hipofosfatêmicas, da possibilidade de ser causada tumoral, embora rara.

Bem, chegamos ao final de um assunto um pouco complexo mesmo que desafia minha capacidade de síntese. Um textão para falar de um assunto que é osso, mas espero que não tenha sido duro de ler. Se você tem alguma dúvida, observação, sugestão, fique à vontade para escrevê-la nos comentários.

Até a próxima!

Referências

ELDER, C. J.; BISHOP, N. J. Rickets. Lancet, v. 383, n. 9929, p. 1665-1676, May 2014. ISSN 1474-547X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412049 >.

KULAK, C. A.; DEMPSTER, D. W. Bone histomorphometry: a concise review for endocrinologists and clinicians. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 54, n. 2, p. 87-98, Mar 2010. ISSN 1677-9487. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20485895

Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Raquitismo e Osteomalácia do Ministério da Saúde

Hiperparatireoidismo Primário

O hiperparatireoidismo é caracterizado pelo aumento da produção do PTH por uma ou mais paratireoides. Pode ser secundário, p. ex na deficiência de vitamina D, ou de forma autônoma por uma ou mais glândulas, caracterizando o hiperparatireoidismo primário (HHP), tema dessa publicação.

As paratireoides são quatro glândulas anatomicamente ligadas à glândula tireoide, mas sua função é bastante diferente. O hormônio produzido por essas glândulas é o hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que mantêm os níveis de cálcio em equilíbrio através da sua ação nos ossos, intestino e rins.

É uma doença rara, presente em aproximadamente 1% da população adulta. Aumenta para 2% ou mais após os 55 anos e é de duas a três vezes mais comuns em mulheres que homens.

A grande maioria, cerca de 80 – 85% dos casos, decorre de uma neoplasia benigna (adenoma) de uma das quatro glândulas. O adenoma não responde à regulação dos níveis de cálcio circulantes e mantêm sua produção de forma autônoma.

Em 10% dos casos é decorrente de hiperplasia de todas as glândulas em decorrência de síndromes genéticas; em 4% adenomas duplos e em 1% dos casos decorre de carcinoma.

Existem outras causas de aumento do cálcio e também do PTH: uso de lítio e algumas medicações como diuréticos tiazídicos.

Quadro clínico

O quadro clínico decorre dos efeitos diretos e indiretos do PTH no esqueleto, rim e intestino, a saber:

  1. Reabsorção de cálcio e fósforo no osso
  2. Aumento da absorção de cálcio
  3. Aumento da reabsorção de cálcio no rim
  4. Aumento da excreção de cálcio na urina
Efeitos do aumento do PTH nos diversos órgãos-alvo
Efeitos do aumento do PTH nos diversos órgãos-alvo

Alguns pacientes com HHP podem ter níveis normais de cálcio sérico, a grande maioria dos pacientes têm hipercalcemia (aumento de cálcio no sangue). É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes não hospitalizados e geralmente é descoberto em exames de rotina.

Na presença de baixo cálcio urinário, é imperativo descartar a hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Essa é uma doença genética que não deve ser tratado de forma cirúrgica.

No hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D, os níveis de cálcio estão normais ou baixos, estímulo para a secreção do PTH. Essa informação é muito relevante, pois não é raro atendermos pacientes apenas com a dosagem aumento de PTH sem a devida complementação com os níveis de cálcio e vitamina D.

A maioria dos pacientes é assintomática. Quando apresentam sintomas, estão relacionados às ações do PTH nos diversos tecidos, sendo os principais:

Osso – hiperparatireoidismo primário é associado com baixa densidade mineral óssea (osteoporose), particularmente nos sítios compostos mais por osso cortical como a parte distal dos ossos do antebraço (1/3 distal do rádio).

Rim – tem um papel na excreção de cálcio. Pelo aumento do cálcio no sangue, paralelamente há excreção aumentada de cálcio na urina predispondo a formação de cálculos renais e nefrocalcinose com diminuição da função do rim.

Nefrocalcinose é o termo usado para descrever a mineralização e depósitos de cálcio no tecido renal. É tipicamente visto em formas mais avançadas de hiperparatireoidismo.

Nefrocalcinose
Nefrocalcinose. Cortesia do Dr Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 45927

Aproximadamente, 15 a 20% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário têm cálculos renais e 3% dos pacientes com calculose renal têm hiperparatireoidismo primário.

A descrição clássica dos sintomas psicológicos e neurocognitivos do hiperparatireodismo incluem depressão, ansiedade, dificuldade de concentração e memória, pouca energia e alterações de personalidade. Entretanto, a maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo tem a forma leve, e a evidência de melhora com cirurgia é inconsistente.

Fraqueza muscular também é descrita. Em casos graves, a hipercalcemia pode levar a letrgia e coma.

Diagnóstico

O diagnóstico e avaliação para o tratamento incluem exames de sangue, urina e imagem:

  • Bioquímica (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ureia e creatinina), 25(OH)D
  • PTH por imunoensaio de segunda ou terceira geração
  • Densitometria óssea (coluna lombar, quadril e 1/3 distal do rádio)
  • RX de coluna vertebral
  • Urina de 24h para avaliação de cálcio, depuração de creatinina 24 horas (avalia a função do rim)
  • Avaliação do risco de cálculos renais
  • Imagem abdominal – radiografia, ultrassonografia ou tomografia

Os exames de imagem, tais como ultrassonografia, cintilografia e tomografia, para evidenciar o aumento de uma ou mais glândulas não acrescentam ao diagnóstico, mas devem ser usados para planejar a cirurgia e identificação de glândulas fora do local habitual (ectópicas).

Tratamento

A remoção cirúrgica do tumor da paratireoide ou de parte de todos das glândulas afetadas pode resultar em normalização do PTH e dos níveis de cálcio. O tratamento é curativo e tem boa relação custo-benefício. É recomendada em todos os casos sintomáticos e nos assintomáticos na presença de um dos quatro critérios:

  1. Calcio sérico acima do limite superior da normalidade em 1,0 mg/dL (ex- método até 10,5 mg/dL – considerar cirurgia se 11,5 mg/dL.
  2. Ósseo
    1. Densitometria óssea: índice T menor que -2,5 em qualquer sítio
    2. Fratura vertebral em exame de imagem
  3. Renal
    1. Depuração de creatinina menor que 60 mL/min              
    2. Cálcio na urina em 24h maior que 400 mg/dL
    3. Presença de nefrolitíase ou nefrocalcinose em exame de imagem
  4. Idade abaixo de 50 anos

Tratamento clínico

Nos casos em que a cirurgia não é indicada ou desejada, algumas medidas podem ser úteis para minimizar os efeitos do hiperparatireodismo

  • Manter paciente bem hidratado
  • Evitar medicações que aumentem os níveis de cálcio, como diuréticos tiazídicos
  • Repor vitamina 25(0H)D na forma de colecalciferol quando os níveis não estiverem apropriados –  níveis séricos recomendados > 30ng/mL
  • Reposição hormonal com estrógenos em mulheres pós-menopausa – pode ser considerada naquelas mulheres que não tenham contraindicação à essa terapia.
  • Uso de drogas antirreabsortivas do osso (bifosfonatos) – utilizadas para o tratamento da osteoporose. Apesar de não diminuem os níveis de PTH, podem também reduzir os níveis de cálcio no sangue e na urina além de sua ação protetora no tecido ósseo.
  • Calcimiméticos (cinacalcete) – ligam-se num sítio diferente do cálcio e aumentando a sensibilidade do receptor de cálcio extracelular e reduzindo a secreção de PTH. Essa medicação está disponível no Brasil, mas tem um elevado custo. Indicada também nos casos de carcinoma de paratireoide.

O hiperparatireoidismo primário devido a outras causas são tópicos à parte. Com o envelhecimento da população, o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma, que é a causa mais comum, é o tema de maior relevância dentro desse extenso assunto.

Abaixo, algumas referências para complementar a leitura.

Referências

Primary Hyperparathyroidism

 STEPHEN, A. E.; MANNSTADT, M.; HODIN, R. A. Indications for Surgical Management of Hyperparathyroidism: A Review. JAMA Surg, v. 152, n. 9, p. 878-882, Sep 2017. ISSN 2168-6262.

Baixa massa óssea na pré-menopausa

A osteoporose é uma doença óssea caracterizada pela alteração na qualidade e quantidade (massa óssea) do osso acompanhada pelo aumento do risco de fraturas. É mais comum em mulheres na pós-menopausa e o diagnóstico é feito através do exame de densitometria óssea.

Nas mulheres na pós-menopausa, a correlação de baixa densidade mineral óssea e fratura é bem estabelecida. O mesmo não acontece para mulheres na pré-menopausa, isto é, não existe associação clara entre baixa densidade mineral óssea na densitometria e aumento do risco de fraturas.

Não se deve usar o termo “osteoporose” ou “osteopenia” para mulheres nessas condições em que só se tem a imagem alterada, apenas quando já ha evidência de fraturas ósseas. 

O achado de baixa massa óssea em mulheres jovens deve direcionar para a procura de causas secundárias, tais como:

Há várias outras potenciais causas para baixa densidade mineral óssea. Na maioria dos casos em que há esse achado na densitometria, alguma causa é detectada antes de considerar que a baixa massa óssea é de origem idiopática (desconhecida).

A Sociedade Internacional para Densitometria Clinica (ISCD) recomenda a realização de Densitometria óssea em mulheres com reconhecida causa de osteoporose (osteoporose secundária) ou perda óssea detectada por outro meio. Apesar de não recomendada a realização de densitometria óssea como rastreamento em mulheres pré-menopausa, muitas mulheres realizam esse teste por várias razões.

Na ausência de fatores de risco para perda óssea, a densitometria deve ser solicitada para mulheres acima de 65 anos.

Em mulheres a partir dos 40 anos, os fatores de risco podem ser calculados pela ferramenta FRAX.

Caso a densitometria óssea seja realizada na pré-menopausa, a avaliação da massa óssea deve ser feita utilizando-se o índice Z em lugar do índice T.

LAUDO DO
Exemplo de laudo de densitometria óssea com destaque para o índice Z

O índice Z compara a massa óssea de pessoas do mesmo sexo, etnia e faixa etária. O índice T, por sua vez, compara a massa óssea indivíduos mais idosos em relação aos mais jovens.

Um índice Z menor que -2 deve ser caracterizado como “abaixo do esperado para a idade”, e o diagnóstico seria de “baixa massa óssea” em lugar de osteoporose ou osteopenia.

A partir desse achado, deve-se investigar causas para a menor massa óssea, conforme listado acima.

Em mulheres com baixa massa óssea e sem história de fratura por fragilidade (aquela que ocorre por força equivalente a cair da própria altura ou menos), a abordagem do fator causador da baixa massa óssea deve ser priorizada, sendo o tratamento padrão para osteoporose utilizado para mulheres na pós-menopausa raramente justificado.

Referências

ABRAHAM, A.; COHEN, A.; SHANE, E. Premenopausal bone health: osteoporosis in premenopausal women. Clin Obstet Gynecol, v. 56, n. 4, p. 722-9, Dec 2013. ISSN 1532-5520. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24022503 >.

https://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-de-doencas-osteometabolicas/pages/densitometria-ossea.aspx