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O bom, o mau (colesterol) e os triglicérides

COMO ENTENDER OS RESULTADOS DAS “GORDURAS” NO EXAME DE SANGUE

Colesterol total, colesterol LDL (às vezes, mais de um resultado), colesterol HDL, colesterol não-HDL, colesterol VLDL, triglicerídeos. Todos ou alguns desses resultados são possíveis quando o médico solicita o exame: colesterol total e frações e triglicérides,ou triglicerídeos, (COLT+ frações, TG). O que quer dizer cada um e como obter o valor dos demais quando todos esses resultados não estão expostos?

Primeiramente, vamos aos resultados possíveis no exame de sangue e, posteriormente, o que cada uma dessas gorduras ou lipídeos significa e sua principal função.

Nos resultados dos exames laboratoriais, temos como possibilidades:

COLESTEROL TOTAL E FRAÇÕES:

Colesterol total

Medido de forma direta, isto é, temos o valor impresso no resultado do exame igual à leitura feitas no aparelho dos laboratórios de análises clínicas. Representa a soma do colesterol contido no LDL+HDL+ VLDL (frações do colesterol total).

Frações do colesterol:

  • HDL colesterol (colesterol bom)– dosado de forma direta
  • LDL colesterol (colesterol ruim)– podem vir expresso na forma de dois valores nos resultados:
    • LDL estimado – é obtido de forma estimada pela Equação de Friedewald:
    •  LDL colesterol= Colesterol total – HDL-colesterol – (Triglicerídeos/5).

Existem várias calculadoras para se chegar a esse resultado quando não está explicitado no resultado do exame, por exemplo em no endereço eletrônico:http://aps.bvs.br/apps/calculadoras/?page=10

Um aspecto muito importante na estimativa do colesterol LDL é que seu valor pode ficar mais longe do real (subestimado) quando os níveis de triglicérides são maiores que 150mg/dL, mais notadamente acima de 400mg/dL, por exemplo. Dessa forma, quanto maior os níveis de triglicérides, mais o LDL fica falsamente menor, podendo dar a impressão que o paciente está “protegido” quando o alvo do colesterol deve ser menor.

  • LDL colesterol dosado – é obtido de forma direta por uma metodologia mais recente, ainda não disponível em todos os laboratórios de análises clínicas
  • Colesterol não-HDL – vem surgindo como uma alternativa na estimativa do risco cardiovascular, diante dos problemas na estimativa do LDL ou na não há indisponibilidade para medida direta do LDL-colesterol. Obtido pela simples subtração do colesterol HDL do colesterol total
  • HDL-colesterol – medido de forma direta, como o colesterol total
  • VLDL –colesterol – o resultado é estimado de a partir do valor dos triglicerídeos = TG/5

TRIGLICÉRIDES

Os triglicerídeos são medidos de forma direta.

Mais importante que avaliar os valores absolutos de cada um dos resultados, seria contextualizar os diversos níveis das frações de colesterol e triglicérides para cada paciente. Por exemplo, interpretar por conta própria os resultados obtidos comparando-os com os valores de referência contidos ao lado de cada resultado pode levar equívocos. É possível que o resultado de colesterol total esteja acima dos valores de referência podem ser reflexo de valores relativamente mais altos de HDL-colesterol (um resultado bom no conjunto), enquanto níveis normais de colesterol total, mas com um valor de LDL-c de 120 mg/dL pode ser adequado para a maioria dos indivíduos, mas não para os portadores de diabetes. Portanto, é muito importante a avaliação médica para determinação dos valores de alvo de cada lípide em relação a cada indivíduo conforme sua condição clínica.

Entendendo um pouco mais:

As principais gorduras, ou lipídeos, envolvidos nas dislipidemias (anormalidades das gorduras no sangue) são o colesterol e o triglicérides. Como água e óleo, as gorduras não são solúveis no sangue e precisam ser “empacotadas” por uma molécula com a ajuda de proteínas (vide figura abaixo)

estrutura lipoproteina
Estrutura da lipoproteina

A esse complexo de lipídeo-proteína, denomina-se lipoproteína. As lipoproteínas são classificadas de acordo com a sua composição de lipídios e proteínas, bem como sua densidade ou quanto elas são “compactas”.

As gorduras presentes no nosso organismo podem ser de fonte exógena (pela alimentação) ou endógena (produzido pelo próprio organismo, principalmente pelo fígado). Por esse motivo explica-se o colesterol aumentado no sangue de pessoas que não ingerem grandes quantidades de gordura na dieta, elas são, portanto, produzidas pelo próprio organismo por defeitos genético no metabolismo desses compostos.

As principais lipoproteínas são:

O colesterol é importante na estrutura da membrana celular e na produção de alguns hormônios, como cortisol, estrógeno e testosterona. As células podem produzir seu próprio colesterol ou ter como fonte adicional o colesterol produzido pelo fígado. O colesterol que não foi utilizado não pode ser degradado e eliminado pelas próprias células, devendo retornar para o fígado (transporte reverso) e eliminado pela bile. Esse processo é realizado pelas lipoproteínas:

·      Lipoproteína de muito baixa densidade ou VLDL (do inglês: Very-Low-Density Lipoprotein) –  São moléculas grandes, isto é, pouco densas ou “empacotadas”. Sua principal função é entregar colesterol e triglicérides para os outros tecidos a partir do fígado. Ao serem liberados pelo fígado, as partículas de VLDL sofrem uma série de transformações na corrente sanguínea, liberando triglicérides para serem estocados no tecido adiposo ou utilizado como fonte de energia. A molécula remanescente vai dar origem a lipoproteína seguinte, o LDL.

·      Lipoproteína de baixa densidade ou LDL (do inglês: Low-DensityLipoprotein) – principal molécula que carrega o colesterol no sangue do fígado para vários tecidos.

·      Lipoproteína de alta densidade ou HDL (do inglês: High-Density Lipoproteins) – de forma contrária ao LDL, transporta o colesterol para ser metabolizado e eliminado pela bile. Esse processo é chamado de transporte reverso do colesterol.

·      Altos níveis de colesterol no sangue podem levar ao aumento da oferta e com isso acúmulo do colesterol na parede dos vasos e participar do processo de aterosclerose. Na maioria dos estudos, o aumento do colesterol LDL foi relacionado ao processo de aterosclerose, processo que leva enrijecimento e diminuição da luz do vaso sanguíneo, dificultando a passagem do sangue e a chegada do oxigênio nos tecidos. Quando esse processo acontece nas artérias do coração (coronárias) ou do cérebro, com obstrução da circulação do sangue nesses órgãos, temos como resultado o infarto e o derrame, respectivamente. Por ser o principal “distribuidor” do colesterol para as artérias, o LDL é chamado de colesterol ruim, ao contrário do colesterol HDL, que vai “coletando” o excesso de colesterol, por isso, denominado de bom colesterol.

Os triglicerídeos são o tipo mais comum de gordura no corpo, seu aumento não está tão claramente ligado ao maior risco de doenças cardiovasculares como o colesterol, mas frequentemente encontra-se aumentado nos casos de diabetes e obesidade. A hipertrigliceridemia pode ser um marcador da dislipidemia aterogênica, discutida em outro post.

Concluindo, as gorduras dosadas no exame de sangue são diversas. Os valores a serem atingidos variam de indivíduo para indivíduo a depender de outros fatores que aumentam o risco para doenças cardiovasculares.

Referências:

http://ac.els-cdn.com/S073510971301098X/1-s2.0-S073510971301098X-main.pdf?_tid=d52ef4e2-72f6-11e6-b10d-00000aab0f27&acdnat=1473031694_7844f5c62aab86f55388bf3660303cf8

http://ac.els-cdn.com/S0735109713010991/1-s2.0-S0735109713010991-main.pdf?_tid=435f88d8-72f6-11e6-b509-00000aab0f6b&acdnat=1473031449_bcd06c701b48d2900d3628ea34304909

https://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_03_04/l13_c_met_lipids.pdf

http://www.myhealthywaist.org/the-concept-of-cmr/intra-abdominal-adipose-tissue-the-culprit/complications-of-intra-abdominal-obesity/atherogenic-dyslipidemia/

 

Síndrome Metabólica

Síndrome Metabólica 

O termo “Síndrome Metabólica” refere-se a um agrupamento de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), mais notavelmente, obesidade, diabetes tipo 2 , dislipidemia e hipertensão, cuja fisiopatologia atribui-se à resistência à insulina.

Em 1988, Reven postulou que a resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória predispunha os pacientes a hipertensão, dislipidemia e diabetes. Embora a obesidade não fora inicialmente incluída, a perda de peso e atividade física foram indicadas como tratamento para o que ele definiu como Síndrome X (1).

Havia duas principais definições da Síndrome Metabólica utilizadas, a da Organização Mundial de Saúde e do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), e algumas diferenças entre eles são observadas. A definição da OMS requer a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose. Por outro lado, a definição da NCEP-ATP III não exige a mensuração de resistência à insulina, facilitando sua utilização em estudos epidemiológicos.

Definições da síndrome metabólica (2)

ATP III  

Pelo menos três dos seguintes critérios:

  1. Circunferência da cintura > 102 cm em homens ou 88 cm em mulheres
  2. Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  3. Pressão arterial ≥ 130×85 mmHg
  4. Colesterol HDL-C < 40 mg/dL em homem ou < 50 em mulheres
  5. Glicose sérica > 100mg/dL (inclui diabetes)

Esses achados são característicos da dislipidemia aterogênica, alteração das gorduras sanguíneas envolvidas nas obstruções das artérias.

OMS

Diabetes, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou resistência à insulina (por estudos de clamp) e pelo menos dois fatores dos seguintes:

  1. Relação cintura/quadril > 0,90 em homens ou > 0,85 em mulheres ou obesidade -IMC > 30 kg/m2Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  2. Colesterol HDL < 35 mg/dL em homens ou  < 39 mg/dL em mulheres
  3. Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
  4. Microalbuminúria positiva

O critério da International Diabetes Federation (IDF) foi publicado em 2005 e contempla diferenças nos valores de circunferência de cintura conforme grupo étnico. A obesidade abdominal é necessária para o diagnóstico. Esse critério ainda contempla outros fatores de risco.

IDF

Aumento de circunferência de cintura (conforme população) mais 2 dos seguintes critérios:

  1. TG 150 mg/dL (ou em tratamento para dislipidemia)
  2. Colesterol HDL < 40 mg/dL em homem ou <50 mg/dL em mulher (ou em tratamento para dislipidemia)
  3. Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial sistólica ≥ 85 mm Hg ou em tratamento para hipertensão arterial
  4. Glicemia de jejum  > 100mg/dL (inclui diabetes)

Em 2009, várias sociedades médicas (National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; e International Association for the
Study of Obesity) publicaram um critério harmonizado para síndrome metabólica (3):

CRITÉRIO HARMONIZADO 

  1. Aumento da circunferência de cintura conforme etnia
  2. Aumento dos triglicérides*  ≥ 150mg/dL
  3. Redução do HDL-colesterol*
    • <40 mg/dL em homens;
    • <50 mg/dL em mulheres
  4. Aumento da pressão arteria – pressão sistólica ≥130 e/ou diastólica ≥85 mmHg
  5. Aumento da glicemia de jejum  ≥100 mg/dL

*tratamento medicamentoso pode ser usado como um indicador alternativo

As medicações mais utilizadas para combater os triglicérides aumentados e HDL reduzidos são fibratos e ácido nicotínico;

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 terão também síndrome metabólica segundo esses critérios.

Tab 1. Valores de referência para circunferência de cintura conforme grupo étnico (3)
População/etnia Pontos de corte para obesidade abdominal (cm)
Homem Mulher
EUA (NCEP/ATPIII) ≥ 94 ≥ 80
Europoide ≥ 94 ≥ 80
Sociedades Cardiovasculares Europeias ≥ 102 ≥ 88
Sul-asiático ≥ 90 ≥ 80
Chineses ≥ 90 ≥ 80
Japoneses ≥ 85 ≥ 90
Sul-americanos e da América Central ≥ 90 ≥ 80
Mediterrâneo oriental e Oriente Médio ≥ 94 ≥ 80
Africanos (região subsaariana) ≥ 94 ≥ 80

A circunferência da cintura é aferida na região mais estreita do abdômen ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e muitas vezes usada como sinônimo de circunferência abdominal. Na impossibilidade de determinar a região mais estreita, pode-se aferir com a fita métrica passando sobre a cicatriz umbilical.

Fatores de risco para doença cardiovascular, tais como inatividade física, tabagismo, história familial ou pessoal de DCV, sexo e idade não entram na definição da Síndrome Metabólica. Fatores de risco não clássicos, como determinados marcadores pro-inflamatórios e pró-trombóticos, por exemplo, a proteína C reativa (PCR) ultrassensível, ferritina, inibidor do plasminogênio ativado (PAI-1). Esses fatores de risco adicionaispodem explicar parcialmente porque 20 a 40% dos pacientes que tem evento cardiovascular não tem o diagnóstico de síndrome metabólica.

Muitos estudos, mas não todos, mostraram que resistência à insulina ou hiperinsulinemia é um fator de risco para doença cardiovascular. Ademais, os ensaios laboratoriais para mensuração da insulina são cheios de limitações e inconsistência e os métodos variam de laboratório para laboratório.

A ciência médica usualmente define como o termo síndrome como uma “agregação de sintomas e sinais associados com um processo mórbido, e que constituem juntos o quadro de uma doença”. Os sinais e sintomas são usualmente causados por uma fisiopatologia unificadora subjacente, e sua combinação confere um risco que é diferente do que a soma de cada fator isolado. As Associações Americana e Europeia de Diabetes trouxeram essa discussão como sendo a Síndrome Metabólica apenas um aglomerado de doenças não a reconhecendo como uma verdadeira “síndrome”, e  trouxe as seguintes recomendações para a abordagem dos diferentes critérios listados anteriormente (4).

Recomendações:

  1. Adultos com qualquer fator de risco cardiovascular maior, devem ser avaliados para a presença de outros fatores de risco cardiovasculares;
  2. Pacientes com fatores de risco acima dos valores da normalidade devem receber aconselhamento para mudança de estilo de vida, e um os limites que definem doença franca (p.ex: glicemia > 126mg/dL) devem ser tratados conforme as diretrizes respectivas;
  3. Todos os fatores de risco devem ser individualizados e tratados agressivamente;

Se a Síndrome Metabólica é ou não literalmente uma síndrome e se esse diagnóstico traz algum benefício adicional no tratamento, seguimos com o desafio do tratamento dos fatores de risco isolados, como a obesidade, diabetes e hipertensão, verdadeiras epidemias do estilo de vida atual.

Atualizado em 18/02/2018

REFERÊNCIAS

1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52.

3. ALBERTI, K. G.  et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, v. 120, n. 16, p. 1640-5, Oct 2009.

4. KAHN, R.  et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 9, p. 2289-304, Sep 2005