Todos os posts de Dra. Suzana Vieira

Sou graduada pela Faculdade de Medicina da UFPE e completei minha formação na USP com Residência Médicas em Clínica e Endocrinologia até o Doutorado. Atualmente atendo como Endocrinologista na Clínica Holus e no SUS. Atuo também como Diretora Médica na Clínica Holus. Apoio as iniciativas do Slow Medicine e Choosing Wisely.

O Vírus e o Zepelim

Foi necessário que um vírus entrasse dentro das nossas fronteiras para que víssemos a importância do Sistema Único de Saúde e da Universidade Pública.

A Universidade Pública e o SUS

Sei que sou uma privilegiada em ter tido a oportunidade de estudar em uma Universidade Pública de Pernambuco, a UFPE. Foi nos serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) de Recife que ocorreram os meus primeiros contatos com pacientes de enfermarias e ambulatórios.

Naquele tempo, não existiam tantas universidades como agora, principalmente universidade particulares de medicina. A minha graduação foi em 1998. O aprendizado continuou em São Paulo nas residências dentro de outro serviço do SUS, o Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Depois das residências e paralelamente à minha pós-graduação na FMUSP, estudando complicações do diabetes em pacientes do HC, eu fui médica concursada desse e de outro hospital público. Bons tempos aqueles em que existiam concursos…

Transformação das relações de trabalho

Ainda por volta de 2004, ao término da residência médica já se falava na necessidade de que todos profissionais de saúde terem uma pessoa jurídica, seja para receber o pagamento dos serviços prestados na forma de plantões em hospitais privados ou de consultas médicas de convênios, entre outras atividades.

Os “prestadores” médicos são remunerados através das suas pessoas jurídicas e o “salário” passa a ser a “prestação de serviço” mediante emissão de nota fiscal. Muitos fazem seguros profissionais para manter uma renda mínima caso não consigam trabalhar. Se não trabalham, não ganham. Ainda que concursada, mesmo não necessitando de CNPJ para receber a maior parte dos meus rendimentos, eu não achava prudente ficar de fora dessa tendência e entrei numa sociedade médica.

Saúde suplementar

Nem todo tempo de trabalho como médica foi no serviço público, experimentei atendimento em clínicas e hospitais privados. Entendo um pouco como é a dinâmica das relações pessoais e financeiras.

Tenho uma visão que as relações entre os três atores envolvidos na saúde suplementar (paciente, médico e plano de saúde) são permeadas por insatisfações: de um lado, o paciente ou “cliente” que paga uma mensalidade cara para o plano de saúde e quer usufruir o máximo da consulta com o médico com frases: ˜peça tudo que eu tenho direito, doutora!” . Do outro lado da mesa do consutório, está o médico ou “prestador” que é mal remunerado pelo intermediário (plano de saúde) e com atraso de pelo menos dois meses entre realização da consulta e o seu pagamento.

Comumente, os prestadores de serviço (leia-se médicos) trabalham com maior número de consultas e procedimentos para obter uma remuneração que lhe pareça razoável. Entendo, em parte, as demandas de pacientes e médicos nessa relação intermediada pelos planos de saúde.

Passagem pelo mundo corporativo

“Mas será que o mundo corporativo não é melhor?˜ Eu tinha essa pergunta na cabeça. Uma oportunidade surgiu para eu ir trabalhar em uma empresa do ramo farmacêutico em 2012, e eu conto um pouco dessa história em um podcast. A experiencia foi muito interessante para eu ver que a “grama do vizinho é mais verde” não se aplicava ao mundo corporativo, principalmente se a pessoa tem um cargo gerencial.

A meritocracia, a competitividade, a prontidão do empregado para as estratégias da empresa comprometiam as relações entre os colegas e a disponibiliade de tempo para vida pessoal. A carga horária de trabalho era estendida além do que aparentemente fora contratado (na minha impressão). Não era raro que o trabalho se estendesse pela noite, pelos fins de semana e feriados. Sem dúvida, foi uma experiência interessante de grandes aprendizados e que não me arrependo de ter passado por ela.

De volta às origens

Em 2015, quando eu decidi sair da empresa que trabalhava, adivinhem onde voltei a trabalhar? A resposta é: no SUS! Só que não era mais o SUS que havia deixado há três anos antes por ocasião da minha entrada no mundo corporativo.

Ha cinco anos atrás, eu não ouvia mais notícias de concursos médicos para minha especialidade e nem para outras áreas. No lugar de concursos, havia contratações pelas Organizações Sociais (OS) para trabalhar em serviços médicos da Prefeitura e do Estado de São Paulo. Confesso que eu nem sabia bem o que era uma OS… Pelo menos, que bom que eu havia garantido pelo menos um trabalho com carteira assinada! Eu sempre achei e ainda acho bom.

Na verdade, a contratação por CLT está ficando mais escassa para trabalhar no serviço público à medida que o tempo passa. Não tinha ciência da “pejotização” e privatização dos equipamentos públicos de saúde em curso há já algum tempo.

Da minha formação e especialização para cá, vários médicos foram sendo formados por universidades privadas e o “exército de reserva” na área de medicina está cada vez maior. Fica mais fácil repor um profissional médico, principalmente se ele não tem especialização.

Muitos colegas se sujeitam às condições insalubres e assédios morais no trabalho para não perder os seus empregos formais ainda e ser prontamente substituidos. Se desistirem dos empregos formais, ainda correm o risco de “saltar da frigideira para o fogo” como empreendedores, já que muitos médicos não têm o dom de gerir uma empresa.

Alternativas ao SUS

Sim, há muitos problemas no SUS. Filas para consultas, para exames, dificuldade para diversos tratamentos e medicações. Eu não quero nem tenho condições de analisar em profundidade as causas desse problema, mas certamente passa pela má gestão dos recursos financeiros. Quais são as alternativas ao SUS?

A olhos vistos, o SUS estava sendo sucateado e planos populares vinham surgindo como uma alternativa aos atendimentos gratuitos pelo SUS para aquelas pessoas que não tinham plano de saúde.

Os planos populares atendem até certo ponto às necessidades dos pacientes. Consultas e exames mais baratos podem ser pagos por uma parcela da população para os planos populares num primeiro momento, mas esses mesmos pacientes terminam voltando ao SUS quando há indicação de de exames de maior complexidade, tratamentos de alto custo, internações e cirurgias.

Na minha visão, o sucateamento da saúde pública reflete a escassez de investimentos nesse setor. Na universidade pública, o cenário não tem sido diferente.

O Vírus e o Zepelim

Agora, em 2020, na crise do coronavirus no Brasil, o SUS parece ressurgir como a personagem Geni, da canção Geni e o Zepelin, diante da ameaça do capitão para toda uma determinada população.

Depois de tanta pedra atirada no SUS, ele surge como o salvador da pátria amada, juntamente com os centros de pesquisa públicos. Ambos, SUS e universidades públicas são convocados, respectivamente, para minimizar mortes pelo covid-19 através da assistência à população e desenvolvimento de uma vacina contra esse vírus em menor tempo possível.

Não podemos esquecer que na universidade pública foi dado o primeiro passo na batalha contra o coronavírus, com o sequenciamento do código genético viral por cientistas mulheres. Quanto orgulho delas!

O SUS pode nos salvar e a chegada do vírus indesejado pode redimir dos erros feitos até agora contra a saúde, demais serviços públicos e políticas sociais. A pandemia do covid-19 veio colocar o modelo econômico atual em xeque e expor a nossa fragilidade humana.

Só espero que o final seja diferente para o SUS se comparado ao fim da Geni da famosa canção. Muito pelo contrário, espero que o SUS saia dessa crise muito fortalecido, reconhecido, e que Governo e população acordem para o risco do Estado mínimo e do limite de gastos para área da saúde.

Por que tantas pessoas têm nódulo na tireoide?

Um desconforto na garganta ou no pescoço pode ser motivo para que muitos médicos peçam um exame de ultrassonografia de tireoide. Mesmo sem que o paciente tenha queixas, é também comum que esse exame seja solicitado rotineiramente por profissionais das mais diversas especialidades. Se a ultrassonografia detectar um nódulo, não se desespere! Frequentemente, não é necessário fazer nada.

O que é um nódulo de tireoide?

O nódulo tireoidiano é uma lesão dentro da glândula tireoide que é radiologicamente diferente do restante do tecido que a envolve. O nódulo de tireoide pode ser palpável ao exame físico ou não. E nem todo nódulo no pescoço é da tireoide. Alguns podem estar relacionados a outras estruturas, como, por exemplo, os gânglios linfáticos, muito comuns durante uma infecção de garganta.

Por que aumentou o número de pessoas com nódulo de tireoide?

A descoberta é maior por conta do exagero de exames. Por isso, não devemos estimular a procura do nódulo na população geral e essa tem sido uma prática comum. Os nódulos podem ser palpáveis em aproximadamente 5% das mulheres e 1% dos homens nas áreas geográficas em que não há deficiência de iodo. Entretanto, os nódulos de tireoide podem ser detectados por ultrassonografia em 19% a 68% dos pacientes examinados aleatoriamente, com maiores frequências em mulheres e pessoas mais idosas. Em outras palavras, o ultrassom aumentou e muito a frequência dessas lesões que passariam despercebidas.

Ao investigar algum problema não relacionado à tireoide em exames de imagem, podemos nos deparar com um nódulo de tireoide. Ou seja: alguns nódulos são descobertos totalmente ao  acaso (ou incidentalmente). A estes nódulos descobertos “sem querer” damos o nome de incidentalomas. Encontrar incidentalomas é cada vez mais comum em programas de “check up” de diversos médicos.

Os incidentalomas de tireoide são bastante comuns quando, por exemplo, o ultrassom foi direcionado para as artérias carótidas e acabou por visualizar (ao acaso) um nódulo na tireoide. Nesse exemplo, um ultrassom próprio para a glândula tireoide deve ser solicitado para definir melhor a estrutura do nódulo.

Descobri um nódulo de tireoide, e agora?

Todo nódulo deve ser puncionado? A resposta é não. A importância da avaliação do nódulo de tireoide recai sobre a possibilidade de câncer, embora a grande maioria dos nódulos sejam de baixo risco e muitos cânceres de tireoide tem um risco mínimo sobre a saúde e podem ser facilmente tratados.

O excesso de diagnóstico ao ultrassom (que chamamos de sobrediagnóstico), quando comparado ao exame físico, tem causado um excesso paralelo do aumento da descoberta de nódulos de tireoide e, consequentemente, do diagnóstico de câncer.

Entretanto, o aumento do diagnóstico de câncer de tireoide não é acompanhado de aumento da mortalidade e muito tem se discutido sobre o real benefício do rastreamento dos nódulos de tireoide. Em outras palavras, a detecção e o tratamento precoces do câncer de tireoide não fazem a pessoa viver mais.

O que fazer antes de decidir pela punção

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tireoide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais. Como visto num post anterior, o hormônio tireoestimulante (TSH) é o primeiro a se alterar quando há alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tireoide (T3 e T4).  Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados (que sugere hipotireoidismo), o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir ou não a investigação de câncer de tireoide através da punção do nódulo. Um nódulo que produz muito hormônio e reduz a quantidade de TSH no sangue, não precisa ser puncionado.

“Lesões inocentes” e lesões suspeitas

Algumas características são ligadas ao maior risco de que o nódulo seja um carcionoma. Ao ultrassom, características anatômicas devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificaçõescontornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc.

Por exemplo, os cistos, que são as lesões que têm apenas líquido no seu interior, são benignos por natureza e não devem ser puncionados para investigação de câncer, ainda que possam ser puncionados para esvaziar o líquido.

Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica (tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras), são considerados de alta suspeita para câncer e, a depender do tamanho, devem ser puncionados.

Qual nódulo que deve ser puncionado?

De uma forma geral, apenas nódulos maiores do que 1,0 cm (um centímetro) são candidatos para punção. Porém, nem todos os nódulos desse tamanho precisam ser puncionados.

Conforme o grau de suspeita, os limites de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar, podendo chegar até 2,5 cm (dois centímetros e meio).

Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF), que também colocam limites um pouco diferentes para indicação da punção. A classificação da Associação Americana de Tireoide (ATA) e o Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Veja no post relacionado como essas classificações ajudam a guiar a decisão de solicitar a punção dos nódulos.

Referência

 HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-907 (em inglês). doi: 10.1089/thy.2015.0020

Uma visão feminina sobre a endocrinologia

A especialidade

A endocrinologia tem alma feminina. De profissionais a pacientes, nós somos maioria. Só que há muito mais além desses dois tipos de atores (ou atrizes) nessa história.

Segundo dados da pesquisa sobre demografia médica feito pela Associação Médica Brasileira, em 2018, dos quase 5.000 endocrinologistas, 70,4% eram do sexo feminino. Nesse mesmo levantamento, as mulheres representam 45,6% do total de médicos no Brasil. No total, não ainda somos maioria.

Trabalhamos lado a lado de outras profissionais de saúde como ginecologistas, pediatras, nutricionistas, enfermeiras, psicólogas na prevenção, tratamento e reabilitação. Também esses profissionais são na sua maioria mulheres, salvo engano.

As nossas pacientes

O sexo feminino também representa a maior parte dos nossos pacientes.

Atendemos mulheres que trabalham (e muito) apenas dentro das suas casas e outras que trabalham dentro e fora de casa. Elas têm múltiplas jornadas diárias de trabalho enquanto tentam equilibrar o que é necessário para o cuidado próprio e dos outros que delas dependem, seja financeiramente e/ou afetivamente. Vemos pontualmente ou acompanhamos essas mulheres em vários momentos de vida.

Fases da vida, gênero e endocrinologia

Mudanças hormonais e do metabolismo são uma constante na vida da mulher. Nessa travessia, podemos citar algum exemplos em onde a endocrinologia é evocada: nos problemas de puberdade, nas alterações menstruais, processo da menopausa (que não é exatamente uma doença) e nos problemas de tireoide, mais prevalentes no sexo feminino.

Mesmo nas condições médicas que não atingem preferencialmente ou são exclusivas das mulheres, elas – mais que os homens – procuram ajuda médica mais precocemente e frequentemente. Podemos citar como exemplos quadros de diabetes, sobrepeso e obesidade.

Questões de gênero também permeiam a endocrinologia. As equipes que atuam no cuidado com mulheres transexuais devem ter esses especialistas no seu quadro para o manejo hormonal que se faz necessário.

Visão mais ampla

Depois dessa breve introdução sobre a endocrinologia, saio pouco da especialidade para ampliar o olhar sobre as demais mulheres do cotidiano profissional e pessoal. Dessa forma, presto uma pequena homenagem às mulheres admiráveis que interagem umas com as outras e tornam a vida mais leve e o trabalho mais fácil.

Do meu lugar é que eu posso falar sem errar muito (eu acho), por isso vou listar algumas personagens importantes que me influenciam, inspiram e apoiam.

Dentro e fora da saúde

Fico feliz e grata em ver e contar com o apoio de outras mulheres da mesma especialidade em diversas necessidades, seja nos desabafos, opiniões, incentivos, discussões de casos, compartilhamento de angústias profissionais, troca de informação e conhecimentos.

Não posso esquecer de citar a importância das mulheres na área da saúde e outra áreas de conhecimento que ampliam o nosso olhar sobre o ser humano, objeto do nosso trabalho. São advogadas, educadoras físicas, professoras, assistentes sociais, artistas, jornalistas, blogueiras, líderes religiosas etc etc etc… a lista é grande.

Equipe de suporte

Por último, mas não menos importante, gostaria de lembrar e agradecer às mulheres cujo trabalho é fundamental para o nosso. Para que eu ou qualquer mulher e desempenhe seus diversos papéis na sociedade, houve, há e haverá suporte de outras mulheres – disso eu não tenho dúvidas. Quem não se lembra da sua própria mãe nesse dia? Não sei como a minha mãe com nove filhos deu conta do recado.

No meu caso, uma equipe feminina está ao meu lado: a secretária, as recepcionistas, a ajudante dos serviços domésticos, minha irmã, amigas, outras mães (ai, que medo de esquecer alguem). Elas me dão do apoio corriqueiro ao excepcional para a “Suzana endocrinologista” e a “mãe da Helena”, por exemplo.

Desigualdades? Sim, nós temos!

Admiro toda e qualquer mulher que faz diferença com seu trabalho, seja formal ou informal, socialmente reconhecido ou não. Imagino sua rotina e dificuldades.

Para as que estão no mercado de trabalho historicamente desigual, minha solidadariedade e desejo de dias melhores para nós. Esse é um fenômeno que atinge inclusive a medicina. Na nossa profissão, quase 80% das mulheres estão concentradas nas três categorias de menor remuneração.

Limitações e desejos

Como deu para você perceber, mesmo que eu quisesse falar só apenas da especialidade ou da parte profissional, correria o risco de ser demasiadamente injusta. Não sei se isso foi uma limitação ou não para o texto, mas acontece que muitas mulheres são de importantes a fudamentais, sendo que algumas são mais visíveis, outras nem tanto.

Durante a produção do texto, muitos rostos femininos me vieram à mente. Espero que algumas dessas mulheres se reconheçam nas minhas palavras. Muito obrigada em dividir seus dons e talentos; compartilhar comigo seus conhecimentos; oferecer seus cuidados e amizade; confiar-me seus problemas de saúde e prestigiar o meu trabalho.

Para todas as mulheres, desejo que tenham um excelente dia internacional da mulher. Que seja um dia de descanso, reflexão, ação, reinvidicação de direitos ou do jeitinho que mais desejarem.

Feliz Dia Intenacional da Mulher!