Muitos sintomas comuns como falta de energia, falta de desejo sexual, desânimo são atribuídos a uma possível falta de testosterona. Vários homens (e até mulheres)  apostam no uso desse hormônio para aumentar a vitalidade em muitas esferas da vida. Mas as indicações do uso da testosterona são bem específicas e o uso indiscriminado e em doses altas pode trazer prejuizos graves à saúde. Nesta postagem, uma breve introdução sobre a fisiologia normal da produção de testosterona, sintomas típicos de deficiência hormonal, indicação e contra-indicação da testosterona em homens.

A testosterona é o principal hormônio sexual masculino. É produzido pelos testículos e responsável pelo desenvolvimento de sinais na puberdade, tais como: crescimento de pelos em face e corpo, engrossamento da voz. Além disso, é importante para libido, produção de esperma e manutenção da saúde óssea e muscular.

Alguns fatos sobre a testosterona em homens:

• A queda da testosterona vem com a idade: os níveis de testosterona geralmente caem por volta de 1% ao ano após os 30 anos, embora não seja totalmente depletados, mesmo em idades avançadas.
• A produção de testosterona pode ser prejudicada por problemas nos testículos, hipófise, ou cérebro.
• Aumento da prolactina secundária tumores ou uso de medicações podem diminuir a testosterona
• Os níveis de testosterona variam com o dia, sendo mais altos na manhã e menores à noite
• Os níveis de testosterona podem diminuir devido a exercício intenso, má nutrição, doença grave e certas medicações
• Níveis normais de testosterona variam de 300 a 1000ng/dL, dependendo da idade e laboratório utilizado
• As dosagens devem ser realizadas mais de uma vez para garantir um resultado mais acurado
• Espermograma deve ser avaliado se houver problemas de fertilidade quando testosterona baixa
• Considerar a fração livre ou biodisponível da testosterona para considerar deficiência se houver suspeita de testosterona baixa por redução na sua proteína ligadora (SHBG), comum na obesidade. 

A terapia com testosterona deve ser recomendada APENAS para pacientes com hipogonadismo, caracterizados por níveis baixos de testosterona confirmados em mais de uma amostra de sangue e a presença de um dos seguintes sintomas:

• Diminuição da libido
• Disfunção erétil (inabilidade de ter ou manter ereção) e ausência de ereções espontâneas
• Queda na contagem de espermatozoides e infertilidade
• Crescimento ou dor em mamas
• Aumento da irritabilidade, dificuldade de concentração e humor deprimido
• Ondas de calor (fogachos)

 Situações em que a reposição de testosterona é contra-indicada

• Câncer de próstata ou mama (confirmado ou suspeito)
• Aumento de próstata com dificuldade para urinar
• Aumento da contagem de glóbulos vermelhos no sangue
• Insuficiência cardíaca descompensada
• Apneia obstrutiva do sono não tratada

Uma vez confirmada a baixa concentração de testosterona, prosseguimos a investigação da causa.

Quais são os níveis de testosterona são considerados baixos?

A investigação dos níveis de testosterona devem seguir alguns cuidados. A coleta deve ser feita pela manhã em em jejum.

Valores de testosterona total < 300 ng/dL são consideradas baixas. Porém, se a testosterona for normal-baixa em situações onde a SHBG é baixa, como infecção obesidade ou se for normal em pacientes com sintomas e que possam ter SHBG alta, como a infeção pelo HIV, recomenda-se a dosagem da fração livre da testosterona.

Se a testosterona total muito baixa, como < 150 ng/dL, não é necessário avaliar a fração livre. Testoeterona livre abaixo de 6,5ng/dL é compatível com hipogonadismo.

Uma vez confirmados os níveis baixos de testosterona, deve-se colher espermograma se o paciente tem interesse em avaliar fertilidade.

Classificação do hipogonadismo

O segundo passo, é avaliar se o problema está nos testículos (hipogonadismo primário) ou fora deles (hipogonadismo secundário). Então, dosamos o FSH e LH. Se altos, consideramos que o problema está nos testículos.
Se FSH e LH baixos ou inapropriadamente normais (está normal quando se esperava estarem altos), o problema pode estar na hipófise. Aqui, sempre a gente dosa prolactina e se avalia o uso de medicações e se necessário, faz exame de imagem da hipófise com ressonância magnética.

O problema pode ser orgânico, em que há lesão dos tecidos, ou funcional.

Abaixo, temos algumas causas de disturbios orgânicos

Hipogonadismo primário	Hipogonadismo secundário
Síndrome e Klinefelter (cariótipo XXY)	Tumor hipofisário ou hipotalâmico
Criptorquidia, distrofia miotônica, anorquia	Síndrome de sobrecarga de ferro
Quimioterapia, irradiação testicular, ordectomia	Doença hipofisária ou hipotalâmica infiltrativa ou destrutiva
Orquite	Idiopático
Trauma testicular, torção
Idade avançada

As causas funcionais podem ser reversíveis em algumas situações. Ness categoria temos:

Hipogonadismo primário	Hipogonadismo secundário
Medicações (inibidores da síntese de andrógenos	Hiperprolactinemia,
Doença renal crônica avançada*	Opióides, esteroides anabolizantes, glicocorticoides
	Obesidade grave, algumas doenças do sono
	Abuso de álcool e maconha
	Doenças sistêmicas*
	Deficiência nutricional/excesso de exercício
	Insuficiência de outros órgãos (fígado, coração, pulmão)
	Comorbidades associadas à idade avançada

A administração de testosterona NÃO é indicada para ganho de massa muscular ou para prevenir problemas associados ao envelhecimento (anti-aging). Também não é recomendada para melhorar controle glicêmico em pacientes com diabetes.

Não há evidências fortes na literatura científica que a reposição hormonal em longo prazo possa estar associada a aumento do risco de câncer ou eventos cardiovasculares.

Há vários métodos para reposição de testosterona. A escolha do método vai depender da causa que leva à diminuição dos níveis de testosterona, preferência do paciente, custo, tolerabilidade e preocupação em relação à fertilidade.

A reposição de testosterona é segura quando bem indicada em pacientes com DEFICIÊNCIA comprovada desse hormônio.

No Brasil, existem formulações comercialmente disponíveis que são injetáveis ou transdérmicas.

Substância	formulação	via de administração	nome comercial
Cipionato de testosterona	200mg/2ml	intramuscular	Deposteron
Decanoato de testosterona	250mg/1ml	intramuscular	Durateston
Undecilato de testosterona	250mg/ml (ampola = 1000mg)	intramuscular	Nebido, Hormus
Testosterona	50mg/sachê	Transdérmico	Androgel

Eventos adversos potenciais da reposição de testosterona

Eventos adversos em que há evidência científica

Aumento dos glóbulos vermelhos

Acne e pele oleosa

Detecção de câncer de próstata subclínico

Crescimento de câncer de próstata metastático

Redução da produção de esperma e infertilidade

Eventos adversos incomuns para os quais há evidencia fraca da associação com administração de testosterona

Ginecomastia (aparecimento de mamas)

Calvície  (familial)

Crescimento de câncer de mama

Indução ou piora da apneia obstrutiva do sono

Eventos adversos formulação-específica

Injeções intramusculares

Flutuações no humor ou libido

Dor no local da injeção

Aumento dos glóbulos vermelhos (especialmente em idosos)

Episódios de tosse imediatamente à injeçãoa

Via transdérmica

Reações de pele no local de aplicação

Risco potencial de transferência da testosterona para parceira ou outra pessoa que tenha contato próximo (lembrar de cobrir o local de aplicação com roupas e lavar a mãos após aplicação com água e sabão logo após administração da medicação)

^{a. Possível embolização do óleo para circulação dos pulmões}

O uso de outras medicações como o citrato de clomifeno, letrozol vêm sendo estudadas, porém ainda não há liberação em bula para seu uso em homens. A vantagem dessa medicação seria que não teria impacto negativo (com possível benefício) sobre a fertilidade por estimular o eixo hipófise-testículo nos casos de hipogonadismo secundário (p.ex na obesidade).

Concluindo, a terapia com testosterona deve ser feita apenas nos casos de deficiência comprovada do hormônio. Seu uso deve ser prescrito  por um profissional habilitado e regularmente monitorada para que os benefícios superem o riscos.

Referências

Bendre SV, Murray PJ, Basaria S. Clomiphene Citrate Effectively Increases Testosterone in Obese, Young, Hypogonadal Men. Reprod Syst Sex Disord. 2015 Dec;4(4):155. doi: 10.4172/2161-038X.1000155. Epub 2015 Nov 13. PMID: 26844009; PMCID: PMC4734653.

Shalender Bhasin, Juan P Brito, Glenn R Cunningham, Frances J Hayes, Howard N Hodis, Alvin M Matsumoto, Peter J Snyder, Ronald S Swerdloff, Frederick C Wu, Maria A Yialamas, Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 103, Issue 5, May 2018, Pages 1715–1744, https://doi.org/10.1210/jc.2018-00229

Hormone.org

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