Hipotireoidismo subclínico: TSH alto e T4 livre normal

O que é o hipotireoidismo subclínico?

Quem não se sente desconfortável diante de um exame anormal, seja médico ou paciente? Isso acontece com frequência nos casos de hipotireoidismo subclínico.

Quando o assunto é tireoide, é extremamente comum recebermos pacientes que trazem exames mostrando um aumento discreto do hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônios tireoidianos normais (entenda-se aqui dosagem do T4 livre). Em outras palavras, o hipotireoidismo subclínico é caracterizado pelo TSH alto e T4 livre normal.

Daí nos perguntamos: tratar ou não tratar o paciente (não o exame)? Eis uma questão controversa.

Diagnóstico do hipotireoidismo subclínico

O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico puramente laboratorial. De forma semelhante ao hipertireoidismo subclínico, assunto do último post, o hipotireoidismo subclínico trata-se também de uma disfunção tireoidiana leve e nem todos os pacientes se beneficiam do tratamento.

A maioria das diretrizes não recomenda a realização de exame de ultrassonografia de forma rotineira para a avaliação do hipotireoidismo subclínico. Na prática, a ultrassonografia é solicitada na investigação das doenças da tireoide. Achados de alteração na textura e ecogenicidade (brilho) da glândula ao ultrassom pode indicar doença autoimune da tireoide, como tireoidite de Hashimoto. O critério ultrassonográfico é utilizado em alguns textos para indicar a reposição com o hormônio tireoidiano (levotiroxina)

É importante salientar que a discussão que trazemos nesse post não contempla os casos de hipotireoidismo subclínico na gravidez e na infância.

Sintomas do hipotireoidismo subclínico

Os sintomas do hipotireoidismo subclínico estão presentes em uma minoria dos casos e são semelhantes, embora mais leves, aos relatados por pacientes com hipotireoidismo clínico. São eles:

  • depressão
  • redução da qualidade de vida
  • disfunção cognitiva
  • déficit de memória
  • fadiga
  • ganho de peso
  • fraqueza muscular
  • intolerância ao frio
  • constipação

São necessários mais exames antes de tratar o hipotireoidismo subclínico

Para descartar as alterações hormonais transitórias, é indicado repetir as dosagens de TSH e T4 livre juntamente com os anticorpos antitireoidianos em um intervalo de 2 a 3 meses. Essa orientação muitas vezes é ignorada e o tratamento de reposição de hormonal é instituído imediatamente diante do primeiro exame anormal. Os exames solicitados com maior intevalo de tempo permitem que outras situações que cursam com aumento do TSH sejam excluídas. Exemplos na tabela 1.

Tabela 1. Causas de aumento transitório e persistente do TSH
Causas de aumento transitório com TSH não relacionada à disfunção leve da tireoide
Causas de aumento transitório de TSH com T4 livre normal

– recuperação de enfermidade não-tireoidiana
– fase de recuperação de vários tipos de tireoidite
– medicação, tais como amiodarona e lítio
Causas de aumento persistente de TSH com T4 livre normal

– adaptação fisiológica ao envelhecimento
– interferências na mensuração dos hormônios
– obesidade
– insuficiência adrenal (muito raro)
– resistência ao hormônio tireoestimulante (TSH) ou liberador do hormônio tireoestimulante (TRH) (extremamente raro)

O que pode acontecer se o hipotireoidismo subclínico não for tratado?

O risco de progressão para o hipotireoidismo clínico (TSH alto associado a T4 livre baixo) é da ordem de 2 a 6% ao ano, sendo maior entre mulheres, pessoas com altos níveis de anticorpos antitireoidianos e os que têm níveis de T4 livre próximo ao limite inferior da referência laboratorial.

Ao longo das últimas décadas, estudos observacionais mostraram uma associação do hipotireoidismo subclínico com alguns desfechos, como por exemplo, a progressão para o hipotireoidismo clínico, sintomas de hipotireoidismo e aumento de marcadores em exames complementares que aumentam o risco de doença cardiovascular.

Os marcadores da doença cardiovascular modificados no hipotireoidismo subclínico podem ser: elevação do colesterol total e LDL, aumento da espessura da camada íntima-média da artéria carótida e redução da função cardíaca.

A doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, o derrame e odeclínio cognitivo foram também associados ao hipotireoidismo subclínico em alguns estudos.

O tratamento com levotiroxina reduz de forma moderada o colesterol total e LDL, mas não está claro se essa intervenção resulta na redução dos eventos cardiovasculares. De forma semelhante, ainda há poucos estudos de grau de evidência científica superior demonstrando que o tratamento do hipotireoidismo subclínico pode reduzir o risco destas complicações, principalmente para as doenças cardiovasculares e para o declínio cognitivo.

A associação desses desfechos é mais forte no hipotireoidismo subclínico mais grave, conforme descrito na tabela 2.

Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos
Tabela 2. Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos

Hipotireoidismo subclínico e obesidade

Dosagens de TSH elevadas são associadas ao aumento do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência abdominal. Entretanto, a perda de peso tipicamente provoca redução do TSH, o que sugere que o hipotireoidismo subclínico não é a causa do ganho de peso. As doenças tireoidianas podem causar variações no peso, mas a contribuição pode ser bastante variável e modesta.

Tratamento do hipotireoidismo subclínico

Há grandes controvérsias nesse ponto. Existem diferenças de recomendações entre as diretrizes de europeia e americana quanto à recomendação de tratamento de pessoas mais idosas.

O departamento de tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) considera ainda diferentes condutas médicas conforme cada faixa etária. Um ponto em comum para todas as idades é a recomendação de tratamento em todos os pacientes com TSH ≥ 10 mU/L, conforme tabela abaixo.

Tabela 3. Recomendações para o tratamento do hipotireoidismo subclínico de acordo com a SBEM
ParâmetroTSH >4,5 e <10mUI/LTSH ≥ 10mUI/L
Idade ≤ 65 anos
– sem comorbidadesnãosim
– risco de progressão para hipotireoidismo clínicoconsiderar tratarsim
– doença cardiovascular preexistente
ou risco cardiovascular aumentado
considerar tratar
se TSH ≥ 7mU/L
sim
– sintomas de hipotireoidismo considerar teste
terapêutico
sim
Idade > 65 anos não sim

Quando o TSH está acima do valor de referência e <10 mUI/L, a decisão de tratar vai depender da presença de sintomas de hipotireoidismo, níveis de anti-TPO elevado, presença de bócio, de doença cardiovascular, deinsuficiência cardíaca ou fatores de risco cardiovasculares.

É bastante comum considerar os sintomas de hipotireoidismo para o início da terapia. Cansaço, fadiga e ganho de peso (que são queixas super comuns no consultório, também resultante do estilo de vida inadequado) são motivos para começar a administração da levotiroxina.

Um teste terapêutico na medicina é feito utilizando uma medicação em que se há dúvida do seu benefício para ver se há melhora do quadro clínico geral do paciente. No caso do hipotireoidismo, o teste terapêutico consiste na administração da levotiroxina e reavaliação dos sintomas após um período de 3 a 6 meses de tratamento. A reposição hormonal deve ser mantida apenas se houver melhora dos sintomas. Do contrário, deve-se suspender o tratamento.

Hipotireoidismo subclínico em idosos

O aumento do TSH com a idade parece ser uma adaptação ao envelhecimento. Por esse motivo, tem se sugerido que elevações de TSH modestas não sejam tratadas em pacientes acima dos 70 anos, como valores até 7,0 mUI/L em pessoas que tenham vivido em regiões com suficiência de iodo. O ideal seria que os níveis de TSH tivessem diversos valores de referência de acordo com as várias faixas etárias.

Esse texto é baseado em grande parte em um artigo mais recente que considerou, preferencialmente, as orientações europeias, que são mais conservadoras em relação ao tratamento para maiores de 70 anos. Nessa diretriz, o tratamento seria apenas recomendado na presença de sintomas ou fatores de risco cardiovascular mesmo com dosagens de TSH ≥ 10 mUI/L. Vale a pena relembrar que o T4 livre deve estar dentro da faixa de normalidade.

Considerações finais

Ainda são necessários estudos de melhor qualidade científica para que se “bata o martelo” na eleição do perfil de paciente com hipotireoidismo subclínico que se beneficia do tratamento. Desta forma, ficamos com a possibilidade de seguir uma ou outra diretriz, mas sempre usando o bom senso na hora da decisão de tratar ou não. Tratar demasiadamente é perigoso, já que sobretratamento tem também seus riscos. Primum non nocere!

Referências

  1. PEETERS, R. P. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med, v. 377, n. 14, p. 1404, 10 2017. ISSN 1533-4406.
  2. SGARBI, J. A.  et al. The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 57, n. 3, p. 166-83, Apr 2013. ISSN 1677-9487.

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