Arquivo da tag: ferritina

A ferritina é uma proteína que serve como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Uma molécula de ferritina guarda cerca de 4500 átomos de ferro.

Além de servir como reservatório de ferro, a ferritina também é uma proteína que se eleva em diversas condições como infecções, processos inflamatórios e alguns cânceres.

Veja os posts relacionados

Obesidade

Obesidade e inflamação

Deixe um comentário

A obesidade é um estado de inflamação de baixo grau persistente. Já falamos sobre essa inflamação da pessoa com obesidade quando comentamos do aumento de marcadores bioquímicos no sangue como a ferritina e a proteína C reativa. Nesse texto, vamos ver como esse estado inflamatório se desenvolve por ocasião do excesso de gordura corporal.

Tecido adiposo produz hormônios e citocinas

Não pense que o tecido adiposo só serve para estocar gordura. Ele é também um órgão endócrino que produz e hormônios (as adipocinas) e outras substâncias chamadas citocinas.

Além dos adipócitos, que são as maiores células do tecido adiposo, existem outras células menores como os pré-adipócitos, fibroblastos, células endoteliais, macrófagos e histiócitos. Algumas dessas células produzem citocinas, algumas são pró-inflamatória, ou seja, que estimulam a inflamação, enquanto outras são anti-inflamatórias, que encerram o estado inflamatório.

As citocinas são substâncias produzidas por células que influem no funcionamento das células vizinhas, enquanto os hormônios podem interagir em tecidos distantes de onde foram produzidos.

Os hormônios mais estudados produzidos pelas células adiposas são a leptina e a adiponectina. A leptina tem papel de regulação da fome e é uma adipocina que estimula a inflamação, enquanto a adiponectina é uma substância anti-inflamatória.

Já dá para supor que nas pessoas com obesidade há aumento da leptina e redução da adiponectina.

Células inflamatórias infiltradas no tecido adiposo

Sem dúvida, um tipo célula protagonista na inflamação crônica da obesidade é o macrófago, do qual falaremos com mais detalhes nos parágrafos seguintes.  

Macrófagos M1 e M2 no tecido adiposo

Os macrófagos são encontrados em vários tecidos e sua função mais conhecida é a fagocitose. Eles “engolem” restos de células, partículas estranhas ao organismo e liberam citocinas que iniciam processos da resposta inflamatória.

Na diferenciação das células do sistema imunológico, os monócitos dão origem aos macrófagos. Pela via clássica, os monócitos dão origem aos macrófagos M1, que produzem citocinas inflamatórias. De forma alternativa, os monócitos podem se diferenciar em macrófagos que produzem citocinas anti-inflamatórias, os macrófagos M2.

Há também a possibilidade do macrófago M1 se transformar em M2, fenômeno descrito como polarização dos macrófagos. Nos extremos, o M1 é o mau: produz substâncias pró-inflamatórias; e o M2 é o bom dessa nossa estória: produz substâncias anti-inflamatórias. A obesidade leva à desestabilização do equilíbrio da população de macrófagos M1 e M2, como predomínio do primeiro tipo de célula.

Em pessoas magras, a porcentagem dos macrófagos entre as que constituem os outros tipos de células que não os adipócitos correspondem de 5 a 10%. Essa porcentagem nas pessoas com obesidade pode ser superior a 40%, chegando a 50% na obesidade grave. De forma inversa, a perda de peso promove redução da porcentagem dos macrófagos.

O que causa a infiltração de macrófagos M1 no tecido adiposo na obesidade? Um dos estímulos mais aceitos é a morte da célula gordurosa, mais prevalente no tecido adiposo visceral, que é aquele que fica entre e dentro dos órgãos da cavidade abdominal.

Perfil inflamatório na obesidade e suas consequências

O fator de necrose tumoral alva (TNF-α) foi a primeira citocina identificada capaz de induzir a resistência à insulina in vitro. Essa citocina pró-inflamatória é secretada pelos macrófagos M1. Outras citocinas secretada por esse subtipo de macrófago incluem as interleucinas (IL): IL-6, IL-1β, IL-12 e IL-

À medida que se aumenta a gordura corporal, vemos uma predominância de substâncias inflamatórias e estas se relacionam com a resistência à insulina (perfil pró-inflamatório). A perda de peso está associada à redução das substâncias pró-inflamatórias e aumento das substâncias anti-inflamatórias. Como é a caracterização desses dois perfis? Em resumo, temos:

  • Perfil anti-inflamatório – aumento da adiponectina, redução da leptina, aumento disponibilidade de oxigênio para as reações químicas (redução da hipóxia);
  • Perfil pró-inflamatório – redução da adiponectina, aumento da leptina, redução da disponibilidade de oxigênio para as reações químicas (aumento da hipóxia).
Figura 1. Características do tecido gorduroso normal e de uma pessoa com obesidade. As células adiposas do tecido gorduroso na obesidade são maiores e maior infiltração de células inflamatória. A hipóxia causa morte dos adipócitos, que é um estímulo para transformação dos macrófagos de M2 a M1.

Existe mais uma gama de substâncias anti e pró-inflamatórias. Para saber mais sobre o tema, há sugestão de dois artigos em inglês que são gratuitos.

A “inflamação metabólica” produz as complicações sistêmicas da obesidade, como a resistência insulínica, solo fértil para o desenvolvimento da síndrome metabólica, diabetes tipo 2, doença gordurosa não-alcoólica (esteatose hepática), síndrome dos ovários policísticos, dislipidemia aterogênica etc.

Considerações finais

A obesidade é um problema do excesso de gordura, como já sabemos. Existe uma quantidade de gordura necessária no corpo, mas muita gordura no lugar errado é um problemão.

A gordura intra-abdominal é a grande vilã quando se pensa em um perfil metabólico desfavorável.  Essa gordura pode “extravasar” para órgãos vizinhos como o pâncreas, causando resistência à insulina e diabetes tipo 2 e o fígado, causando esteatose hepática. O efeito tóxico da gordura ectópica chamamos de lipotoxicidade.

Além do extravasamento da gordura, a produção de citocinas pró-inflamatórias, o aumento da leptina e a redução da adiponectina produzidas pelo tecido adiposo em excesso se correlacionam como a resistência à insulina, mesmo que a gordura não esteja infiltrada nos órgãos.

A gordura como fonte de inflamação é um campo de estudo relativamente novo, mas já explica muitos fenômenos que observamos na prática clínica, desde as alterações laboratoriais das quais já falamos, até doenças classicamente resultantes de aumento da inflamação. Uma das doenças inflamatórias que aumentam com o ganho de peso é a asma brônquica, assunto que está no próximo post.

Referências

  1. Castoldi A, Naffah de Souza C, Câmara NO, Moraes-Vieira PM. The Macrophage Switch in Obesity Development. Front Immunol. 2016 Jan 5;6:637. doi: 10.3389/fimmu.2015.00637. PMID: 26779183; PMCID: PMC4700258.
  2. Chylikova J, Dvorackova J, Tauber Z, Kamarad V. M1/M2 macrophage polarization in human obese adipose tissue. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2018 Jun;162(2):79-82. doi: 10.5507/bp.2018.015. Epub 2018 May 16. PMID: 29765169.

Obrigada por ter chegado até aqui!

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.

Diabetes e hipoglicemia, Obesidade, Temas gerais em endocrinologia

Ferritina alta: causas, interpretação e tratamento

7 Comentários

FERRITINA ALTA: QUANDO SE PREOCUPAR?

Atualizado em 15/05/2020

Você já teve sua ferritina dosada? Provavelmente sim e por isso que está lendo esse texto. Nós, endocrinologistas, temos visto muitos pacientes com a dosagem de ferritina elevada e, de certa forma, desesperados para normalizar o exame sem necessariamente se atentar para o que causa essa variação.

Atualmente, esse exame está presente muitas vezes na listagem dos procedimentos complementares solicitados como rotineiros por alguns médicos.

Por conta do aumento da prevalência da obesidade, da síndrome metabólica, do diabetes e da doença gordurosa hepática não-alcoólica (esteatose), é muito comum que observemos o aumento dos níveis de ferritina nos exames de sangue dos nossos pacientes.

CAUTELA E FOCO NA CAUSA

A palavra de ordem é cautela na interpretação do exame. É preciso focar no tratamento de base, isto é, no problema ou doença que está causando o aumento da ferritina, que na grande maioria dos casos não é o excesso de ferro.

A ferritina é uma proteína que serve como reservatório de moléculas de ferro no organismo. Está presente em grande quantidade em órgãos como fígado, baço, medula óssea e músculo cardíaco. Uma molécula de ferritina guarda cerca de 4500 átomos de ferro.

Poderíamos pensar inicialmente que o excesso de ferritina seria devido a um caso de hemocromatose, uma doença que provoca aumento da absorção de ferro pelo intestino – problema de base genética ou não. Nessa doença rara, o excesso de ferro se deposita ao longo do tempo em diversos tecidos causando danos em vários órgãos, tais como: fígado (cirrose), pâncreas (diabetes), coração (arritmias), hipófise (deficiências hormonais múltiplas) , testículos (hipogonadismo masculino), além de escurecimento na pele e problemas nas articulações.

OLHANDO O QUADRO MAIS AMPLAMENTE

Quando a ferritina está baixa, provavelmente não há excesso de depósito de ferro no organismo, porém, quando está alta, não quer dizer que a pessoa tem problemas com excesso de ferro. A ferritina é uma alteração inicial em um quadro de anemia.

Por outro lado, o aumento de ferritina SEM excesso de ferro no organismo pode acontecer em até 90% dos casos, ou seja, a grande maioria dos pacientes NÃO apresentam hemocromatose.

Mas qual o motivo de ferritina estar elevada sem aumento do ferro no organismo?

O que pode causar tal confusão é que a ferritina também é uma proteína que se eleva em diversas condições como infecções (proteína de fase aguda) , processos inflamatórios e alguns cânceres.

FERRITINA E OBESIDADE

A obesidade e a síndrome metabólica são reconhecidamente doenças que cursam com aumento da atividade inflamatória no organismo, por isso é comum que tais pacientes tenham aumento da ferritina em seus exames. Como quase metade da população está acima do peso, explica-se em parte essa “epidemia” de ferritina alta.

VALORES DE REFERÊNCIA DA FERRITINA

Os valores de referência de normalidade de ferritina podem variar conforme o laboratório utilizado. Os números abaixo foram baseados nas referências bibliográficas presentes no final desse texto.

Níveis de ferritina em jejum

Normais:
<200 ng/mL para mulheres na pré menopausa
ou < 300 ng/mL para homens

Limite superior da normalidade
200 – 300 ng/mL para mulheres na pós menopausa

Nos casos de ferritina > 1000 ng/mL: encaminhar para especialista (hematologista ou gastroenterologista). Quadro 1.

CAUSAS DE FERRITINA ELEVADA SEM SOBRECARGA DE FERRO

Como já mencionado anteriormente, a dosagem de ferritina pode estar aumentada em diversas situações, sendo algumas mais comuns e outras nem tanto. A seguir, algumas situações em que encontramos ferritina elevada:

Causas comuns

Causas menos comuns

  • Tireotoxicose (excesso de hormônio tiroidiano)
  • Infarto agudo do miocárdio

Nos casos de ferritina elevada, a avaliação da saturação da transferrina (grau de ocupação de ferro na proteína que o transporta no sangue) deve ser sempre avaliada em conjunto. Abaixo, os resultados da saturação da transferrina possíves e sua interpretação:

  • Saturação baixa – pode haver deficiência de ferro no organismo;
  • Saturação normal – não há sobrecarga de ferro no organismo, e pode não ser necessário o encaminhamento para especialista;
  • Saturação alta – um especialista na área (hematologista ou gastroenterologista) deve ser consultado para realizar testes adicionais de sobrecarga de ferro;

A determinação de outros marcadores inflamatórios e proteínas de fase aguda, como a proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS), podem ajudar a confirmar que o aumento da ferritina é secundário a infeção ou inflamação.

ferritina alta
Fluxograma para investigação de aumento de ferritina

Nos casos de ferritina e saturação de transferrina elevados, deve-se considerar a avaliação de um especialista para se descartar hemocromatose ou outras doenças que levam à sobrecarga de ferro no organismo. Exames genéticos podem ser necessários.

É importante destacar que o exame não deve ser solicitado como rotina, a menos que seja para investigação nos casos de anemia ou, raramente, quando há suspeita clínica de hemocromatose.

TRATAMENTO

O tratamento vai depender da causa. Na maioria dos casos NÃO é necessária sangria. Esse tratamento é reservado para os casos de hemocromatose, que como vimos, é a minoria dos casos. Perda de peso, redução do consumo de álcool e outros tratamentos da condição de base devem ser considerados.

O importante é que o paciente seja visto como um todo, que se descubra e se trate a causa que leva à alteração do exame e não os números em si. Em outras palavras, na maioria dos casos, esse exame é só uma pista do que está errado e não o próprio problema.

Se você está com um exame laboratorial de que mostra excesso de ferritina, converse com seu médico para que ele ajude a definir a causa e traçar estratégias para o tratamento. No caso da obesidade, sem dúvida, o tratamento passa pela perda de peso.

REFERÊNCIAS

Artigo científico da revista BMJ (em inglês – acesso restrito). KOPERDANOVA, M.; CULLIS, J. O. Interpreting raised serum ferritin levels. BMJ, v. 351, p. h3692, Aug 2015. ISSN 1756-1833.

Página sobre Hemocromatose (em inglês) do National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), de Maryland (EUA).

Página sobre sobre Hemocromatose do Center for Disease Control and Prevention (em Inglês).

Infecção pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) – nota da Sociedade Brasileira de Cardiologia

Posts relacionados

Obrigada por ter chegado até aqui!

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.

Diabetes e hipoglicemia, Metabolismo das gorduras - Lípides, Obesidade

Síndrome Metabólica

Deixe um comentário
Vídeo no YouTube

O que é Síndrome Metabólica?

O termo “Síndrome Metabólica” refere-se a um agrupamento de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), mais notavelmente, obesidade, diabetes tipo 2 , dislipidemia e hipertensão, cuja fisiopatologia atribui-se à resistência à insulina. Está também fortemente associada ao depósito de gordura no fígado.

Histórico da Síndrome Metabólica

Em 1988, Reven postulou que a resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória predispunha os pacientes a hipertensão, dislipidemia e diabetes. Embora a obesidade não fora inicialmente incluída, a perda de peso e atividade física foram indicadas como tratamento para o que ele definiu como Síndrome X (1).

Havia duas principais definições da Síndrome Metabólica utilizadas, a da Organização Mundial (OMS) de Saúde e do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), e algumas diferenças entre eles são observadas. A definição da OMS requer a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose. Por outro lado, a definição da NCEP-ATP III não exige a mensuração de resistência à insulina, facilitando sua utilização em estudos epidemiológicos.

Definições da síndrome metabólica

Abaixo , temos diferentes definições para síndrome metabólica. Elas têm em comum algum grau de alteração da glicose, do colesterol e triglicérides.

ATP III  

Pelo menos três dos seguintes critérios:

  1. Circunferência da cintura > 102 cm em homens ou 88 cm em mulheres
  2. Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  3. Pressão arterial ≥ 130×85 mmHg
  4. Colesterol HDL-C < 40 mg/dL em homem ou < 50 em mulheres
  5. Glicose sérica > 100mg/dL (inclui diabetes)

Esses achados são característicos da dislipidemia aterogênica, alteração das gorduras sanguíneas envolvidas nas obstruções das artérias.

OMS (Organização Mundial da Saúde)

Diabetes, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou resistência à insulina (por estudos de clamp) e pelo menos dois fatores dos seguintes:

  1. Relação cintura/quadril > 0,90 em homens ou > 0,85 em mulheres ou obesidade (IMC > 30 kg/m2)
  2. Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  3. Colesterol HDL < 35 mg/dL em homens ou  < 39 mg/dL em mulheres
  4. Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
  5. Microalbuminúria positiva

O critério da International Diabetes Federation (IDF) foi publicado em 2005 e contempla diferenças nos valores de circunferência de cintura conforme grupo étnico. A obesidade abdominal é necessária para o diagnóstico. Esse critério ainda contempla outros fatores de risco.

IDF (International Diabetes Federation)

Aumento de circunferência de cintura (conforme população) mais 2 dos seguintes critérios:

  1. TG ≥ 150 mg/dL (ou em tratamento para dislipidemia)
  2. Colesterol HDL < 40 mg/dL em homem ou <50 mg/dL em mulher (ou em tratamento para dislipidemia)
  3. Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial sistólica ≥ 85 mm Hg ou em tratamento para hipertensão arterial
  4. Glicemia de jejum  > 100mg/dL (pré-diabetes e diabetes)

Critério harmonizado para Síndrome Metabólica

Em 2009, várias sociedades médicas (National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; e International Association for the Study of Obesity) publicaram um critério harmonizado para síndrome metabólica (3):

  1. Aumento da circunferência de cintura conforme etnia
  2. Aumento dos triglicérides*  ≥ 150mg/dL
  3. Redução do HDL-colesterol*
    • <40 mg/dL em homens;
    • <50 mg/dL em mulheres
  4. Aumento da pressão arterial – pressão sistólica ≥130 e/ou diastólica ≥85 mmHg
  5. Aumento da glicemia de jejum  ≥100 mg/dL

*tratamento medicamentoso pode ser usado como um indicador alternativo

As medicações mais utilizadas para combater os triglicérides aumentados e HDL reduzidos são fibratos e ácido nicotínico;

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 terão também síndrome metabólica segundo esses critérios.

Como saber se a circunferência abdominal está aumentada?

No consultório, a obesidade abdominal é avaliada com a fita métrica. A circunferência da cintura é aferida na região mais estreita do abdômen ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e muitas vezes usada como sinônimo de circunferência abdominal. Na impossibilidade de determinar a região mais estreita, pode-se aferir com a fita métrica passando sobre a cicatriz umbilical.

De acordo com a etnia e sociedade médica, são considerados diferentes valores de normalidade para definir a obesidade abdominal, conforme quadro abaixo.

Existe um outro método que, particularmente, parece-me muito útil que é a relação cintura-estatura, ou cintura-altura. O ideal é que a cintura seja menos da metade da altura em centímetros.

Obesiadade abdominal segundo diferentes entidades médicas e em diferentes etnias

Fatores de risco para doença cardiovascular, tais como inatividade física, tabagismo, história familial ou pessoal de DCV, sexo e idade não entram na definição da Síndrome Metabólica.

Também não entram fatores de risco não clássicos, como determinados marcadores pró-inflamatórios e pró-trombóticos, por exemplo, a proteína C reativa (PCR) ultrassensível, ferritina, inibidor do plasminogênio ativado (PAI-1) e dosagem, apolipoproteína B e Lp(a) . Todos esses fatores de risco adicionais podem explicar parcialmente porque 20 a 40% dos pacientes que tem evento cardiovascular não tem o diagnóstico de síndrome metabólica.

Muitos estudos, mas não todos, mostraram que resistência à insulina ou hiperinsulinemia é um fator de risco para doença cardiovascular. Ademais, os ensaios laboratoriais para mensuração da insulina são cheios de limitações e inconsistência e os métodos variam de laboratório para laboratório.

Síndrome ou agrupamento de doenças?

A ciência médica usualmente define como o termo síndrome como uma “agregação de sintomas e sinais associados com um processo mórbido, e que constituem juntos o quadro de uma doença”.

Os sinais e sintomas são usualmente causados por uma fisiopatologia unificadora subjacente, e sua combinação confere um risco que é diferente do que a soma de cada fator isolado.

As Associações Americana e Europeia de Diabetes considerama Síndrome Metabólica apenas um aglomerado de doenças não a reconhecendo como uma verdadeira “síndrome”, e  trouxeram as seguintes recomendações para a abordagem dos diferentes critérios listados anteriormente (4).

Recomendações para tratamento da Síndrome Metabólica

  1. Adultos com qualquer fator de risco cardiovascular “maior” devem ser avaliados para a presença de outros fatores de risco cardiovasculares;
  2. Pacientes com fatores de risco acima dos valores da normalidade devem receber aconselhamento para mudança de estilo de vida. Se ultrapassarem limites que definem doença franca (p.ex: glicemia > 126mg/dL) devem ser tratados conforme as diretrizes respectivas;
  3. Todos os fatores de risco devem ser analisados de forma separada e tratados agressivamente;

Se a Síndrome Metabólica é ou não é literalmente uma síndrome; se esse diagnóstico traz algum benefício adicional no tratamento, isso pouco importa. O que é consenso é a necessidade de tratar os fatores de risco e as doenças agregadas, como a obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão e esteatose hepática, que são consideradas verdadeiras epidemias do estilo de vida atual e se colocam como grandes desafios para pacientes, profissionais de saúde e sociedade.

Referências

1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52.

3. ALBERTI, K. G.  et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, v. 120, n. 16, p. 1640-5, Oct 2009.

4. KAHN, R.  et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 9, p. 2289-304, Sep 2005

Curso sobre diabetes

Posts relacionados

Obrigada por ter chegado até aqui!

Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.

Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.

Espero ver você mais vezes!

Um forte abraço,

Suzana

O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.