Diabetes, esteatose hepática, Temas gerais em endocrinologia

Dosagem da insulina – do diabetes à hipoglicemia

  • O aumento da glicemia é acompanhado por aumento da secreção de insulina e a queda da glicemia é acompanhada da queda e suspensão da secreção de insulina na hipoglicemia (modelo de feedback). A sincronia entre esses glicemia e insulina determinam os níveis de glicemia considerados normais.
  • O aumento desproporcional da insulina circulante em relação à glicemia causa hipoglicemia enquanto a redução da ação (resistência) da insulina ou da sua secreção leva ao diabetes.
  • Medir a glicemia é já um dos exames de rotina para promoção de saúde em relação ao diabetes, principalmente nos casos de obesidade.

Até aqui nada de novo…

Mas será que medir a insulina é útil? Em quais casos?

Uma dosagem de insulina de 10, 20 ou 40 µUI/mL  é normal? A resposta é: depende da glicemia.

Já que a insulina no sangue está intimamente relacionada à glicemia, é imprescindível interpretá-las em conjunto. Vamos nesse post comentar qual a utilidade da dosagem da insulina nas condições de resistência à insulina, passando pelo diabetes e finalmente a hipoglicemia.

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Glicemia e secreção de insulina: os picos de insulina acompanham os da glicemia em condições normais

1. Resistência à insulina

Para manter a glicemia normal, maiores quantidades de insulina são necessárias pois existe uma resistência à ação desse hormônio facilitar a entrada de glicose dentro da célula.

Sabe-se que a resistência à ação da insulina está presente na síndrome metabólica, sendo um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes e para outros tipos de doenças, tais como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e esteatose hepática.

Para determinar se a quantidade de insulina está desproporcionalmente alta para a glicemia, vários modelos matemáticos foram desenvolvidos, sendo o mais conhecido deles o HOMA-IR (do inglês, homeostatic model assessment). Muito utilizado nos estudos populacionais, o HOMA-IR tem maior facilidade de realização que o exame padrão para determinação de resistência insulínica, o clamp. As dosagens no JEJUM são consideradas para o cálculo.

Para o uso na prática clínica, ainda há de se considerar a metodologia e padronização do laboratório para interpretação dos resultados. Além dessas limitações metodológicas, se a pessoa tem sinais fortemente ligados à presença da resistência insulínica, como por exemplo: acantose nigricante, obesidade central, SOP associada à obesidade,  a determinação de HOMA-IR torna-se questionável. Quanto maior a resistência à insulina, maior o resultado do HOMA IR.  Os valores podem ser ajustados para o índice de massa corpórea (IMC).

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Exemplo de resultados do HOMA-IR com os mesmos valores de glicemias e valores crescentes de insulina utilizando calculadora

2. No diabetes instalado

Nos casos mais típicos de diabetes tipo 1 ou tipo 2, não há necessidade de dosagem de insulina, pois já é bem conhecida a fisiopatologia de cada uma das doenças. Quando há dúvida sobre o tipo de diabetes (se tipo 1, tipo 2 com falência pancreática, após pancreatite, MODY , LADA, etc), a dosagem não da insulina, mas do peptídeo C pode ajudar. Não se dosa a insulina em pacientes em uso de insulina exógena ou nos pacientes que estão tomando medicações que estimulam a secreção da insulina bem controlados. Em pacientes insulinizados, a determinação do peptídeo C reflete a quantidade de insulina que o pâncreas produz, já que é uma molécula que aparece a partir da clivagem da pró-insulina (figura abaixo).

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Processamento da insulina endógena: clivagem da pró-insulina em insulina e peptídeo C

A determinação da produção de insulina endógena (reserva insulínica) pode ser útil para diferenciação do diabetes tipo 1 de tipos raros de MODY, podendo-se rever o tratamento deste último com substituição da insulina por uma sulfonilureia.

Na diferenciação de diabetes tipo 2 insulinizado de diabetes tipo 1, há muita sobreposição dos valores de peptídeo C quando próximo ao diagnóstico. Após a fase de lua de mel, no diabetes tipo 1 a reserva de insulina vai ficando acabando, da mesma forma no diabetes tipo LADA – com menor velocidade – enquanto no diabetes tipo 2, a reserva insulínica dura mais tempo. A dosagem de peptídeo C é preconizada para avaliar a reserva insulínica após 3 a 5 anos do diagnóstico. Para uma pessoa com diabetes tipo 2 em uso de insulina, mas com alguma reserva de insulina endógena, outras medicações podem ser consideradas, como aquelas que aumentam a sensibilidade à insulina e eventualmente mudança da insulina exógena para seus secretagogos (medicações que estimulam a secreção de insulina).

3. Na hipoglicemia

É para investigação das causas da hipoglicemia que a insulinemia é mais útil e consagrada. Na hipoglicemia, a dosagem de insulina deve estar indetectável.

A hipoglicemia divide-se basicamente em dependente de insulina e não dependente de insulina. Durante a hipoglicemia, a dosagem de insulina, peptídeo C e outros fatores semelhantes à insulina são realizados.

Hipoglicemia dependente de insulina

Em pessoas com diagnóstico de diabetes:

  • Administração excessiva de insulina exógena: níveis altos de insulina e baixos de peptídeo C.
  • Excesso de secretagogos: níveis altos de insulina e de peptídeo C.

Em pessoas sem diagnóstico de diabetes

  • Hipoglicemia reativa: insulina e peptídeo C altos (acontece pós-refeição)
  • Tumores produtores de insulina (insulinomas) – níveis altos de insulina e peptídeo C
  • Outras causas raras

A hipoglicemia recorrente pode levar à hipoglicemia sem sintomas de alerta e ser potencialmente grave.

 

Hipoglicemia não-dependente de insulina

  • Maioria dos casos de hipoglicemia no jejum – insulina e peptídeo C baixos
  • Tumores não-insulinomas – produzem substâncias semelhantes à insulina. A dosagem de insulina e peptídeo C estarão baixas e a dosagem dessas substâncias semelhantes à insulina estarão altas.

Em resumo, a dosagem da insulina é útil em casos bastante selecionados, principalmente na investigação de hipoglicemia. Isoladamente, a dosagem de insulina não deve ser considerada, precisando sua interpretação ser conjunta com a glicemia, nos casos de investigação de resistência à insulina. Para a avaliação da reserva insulínica no diabetes, o peptídeo C deve ser utilizado em lugar da dosagem de insulina.

Sobre a autora

Referências

  1. https://www.dtu.ox.ac.uk/homacalculator/
  2. http://emedicine.medscape.com/article/2089224-overview#a1
  3. JONES, A. G.; HATTERSLEY, A. T. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabet Med, v. 30, n. 7, p. 803-17, Jul 2013. ISSN 1464-5491.

 

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7 comentários em “Dosagem da insulina – do diabetes à hipoglicemia”