Hipertireoidismo Subclínico: TSH baixo e T4 livre normal

Disfunções subclínicas da tireoide e hipertireoidismo subclínico

As disfunções hormonais muito leves são aquelas que não atingem os critérios diagnósticos da forma completa são denominadas formas subclínicas. Elas podem ser assintomáticas e evoluir ou não para a formas clínicas, quando o quadro clínico da disfunção é mais evidente e a vantagem em se tratar é evidente.

Nas formas clínicas das doenças da tireoide, os critérios diagnósticos e indicação de  tratamento são bem estabelecidos, mas já não são assim tão claros nas disfunções subclínicas.

Neste texto, o enfoque será sobre o hipertireoidismo subclínico, que é caracterizado por TSH baixo e T4 livre normal.

Sinais e sintomas das doenças tireoidianas
Sinais e sintomas das doenças tireoidianas na forma clínica

A decisão de tratar o hipertireoidismo subclínico vem sendo revista nos últimos anos. Não existem estudos clínicos bem desenhados para indicar com segurança quais os pacientes que se beneficiam de tratamento quando a doença tireoidiana é muito leve.

As recomendações das grandes organizações profissionais são baseadas em estudos não randomizados ou opinião de especialistas. Esses dois tipos de estudo têm menor valor na escala de evidência científica e a recomendação que deriva deles é fraca.

Complicações do hipertireoidismo subclínico

O hipertireoidismo subclínico pode estar associado com uma série de problemas potenciais, principalmente em pessoas acima dos 65 anos e mulheres na pós-menopausa:

  • Doenças cardiovasculares (fibrilação arterial, insuficiência cardíaca, doença coronariana)
  • Perda óssea e fraturas
  • Demência

Nem todos os pacientes precisam ser tratados. Estudos observaram que o risco desenvolvimento dessas complicações também a progressão para a forma completa da doença é maior nos pacientes que apresentam o TSH menor que 0,1mU/L em qualquer idade quando comparado aos pacientes que tem os valores de TSH entre 0,1 e 0.4 um/L ou em pessoas de mais idade. Dessa forma, o artigo de revisão no qual esse texto se baseia, resumiu as recomendações sobre o tratamento que serão vistas mais adiante.

Causas do hipertireoidismo subclínico

O hipertireoidismo subclínico pode ser causado por doenças da tireoide (endógeno) – as mesmas que levam à forma clínica – ou pela ingestão maiores quantidades de hormônio tireoidianos (exógeno).

O hipertireoidismo subclínico exógeno é muito mais comum que o endógeno e é resultado do sobretratamento de forma inadvertida ou também intencional para suprimir os níveis de TSH em alguns casos de seguimento de câncer de tireoide. Ainda pode ser causada de forma iatrogênica pela ingestâo de fórmulas magistrais para emagrecimento.

Antes de dar o diagnóstico de hipertireoidismo subclínico, outras causas de redução de TSH  devem ser afastadas:

  • Primeiro trimestre de gestação
  • Hiperêmese gravídica – náuseas e vômitos intensos durante a gestação
  • Doença psiquiátrica
  • Doenças graves não tireoidianas
  • Administração de medicações que diminuem o TSH, tais como:
    • Dopamina
    • Altas doses de corticoides
    • Dobutamina
    • Análogos de somatostatina
    • Anfetaminas
    • Bromocriptina, utilizada para tratamento de prolactinomas
  • Idade avançada – mudanças do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide em áreas geográficas com deficiência de iodo

Diagnóstico e classificação do hipertireoidismo subclínico

Pacientes mais idosos podem ser assintomáticos. Já os pacientes mais jovens podem ter sintomas de hipertiroidismo como palpitações e tremores além de achados compatíveis com doença tireoidiana como aumento da glândula e protusão dos olhos (exoftalmo).

O diagnóstico laboratorial é realizado com a dosagem de TSH, T4 e T3 livres.

Hipertireoidismo sublcínico leve

  • TSH entre o limite inferior do método e ≥ 0,1mU/L
  • T3 e T4 livres normais

Hipertiroidismo subclínico grave

  • TSH < 0.1mU/L
  • T3 e T4 livres normais

É aconselhável repetir os exames hormonais em três meses, já que os valores anormais podem ser transitórios em até metade dos pacientes e no diagnóstico diferencial das tireoidites. Se confirmados, exames adicionais para determinar a causa, como anticorpos antitireoidianos e exames de imagem devem ser solicitados. As doenças mais comuns são Doença de Graves e presença de nódulos de tiroide funcionantes.

Avaliação das complicações

Além dos exames para avaliar a tireoide, outros para avaliar o risco associado de doença cardiovascular, tais como eletrocardiograma, holter, ecocardiograma em pacientes com sintomas, especialmente os acima de 65 anos.

Em pacientes que já têm o diagnóstico de fibrilação atrial, deve-se avaliar o risco de tromboembolismo. Uma das formas é o cálculo do escore CHADDS – VASc AVC  para definir necessidade de terapia anticoagulante.

A saúde óssea deve ser avaliada através da densitometria em:

  • Mulheres na pós-menopausa
  • Homens > 65 anos
  • Pacientes com fatores de risco para baixa massa óssea

Tratamento do hipertireoidismo subclínico

Como já comentado, nem todos os casos precisam de tratamento. De acordo com o nível de TSH, idade e fatores de risco, há maior ou menor recomendação de tratar.

A figura abaixo resume algumas recomendações para o tratamento do hipertireoidismo subclínico:

  • nos pacientes com mais de 65 anos e TSH menor que 0,1mU/L , a recomendação é tratar sempre;
  • nos pacientes com mais de 65 anos e TSH entre 0,1mU/L e o limite inferior do método e também nos pacientes mais jovens com TSH <0,1mU/L, a recomendação de tratar é menos forte (possivelmente tratar);
  • nos pacientes com idade inferior a 65 anos e com TSH entre 0,1mU/L e o limite inferior do método, a recomendação é observar
tratamento do hipertireoidismo subclínico
Diagrama para decisão de tratamento no hipertireoidismo subclínico conforme nível de TSH e idade

A conduta vai também depender da causa do hipertireoidismo subclínico.

Hipertireoidismo subclínico exógeno

A fonte do hormônio é externa. Pode acontecer em pacientes com hipotireoidismo em reposição excessiva da levotiroxina. Se for observado TSH baixo, a dose do hormônio deve ser reduzida. O mesmo deve ser feito em pacientes com câncer de tireoide de baixo risco sem evidência de doença. Em pacientes com câncer de tiroide que ainda tenham evidência da doença, os benefícios da supressão do TSH para o controle da doença devem ser sempre pesados em relação ao risco do excesso de hormônio (tireotoxicose).

Fórmulas para emagrecimento que contenham hormônio tireoidiano devem ser interrompidas. A prescrição de hormônios tireoidianos em fórmulas magistrais para esse fim não constitui uma boa prática médica. Inclusive, esse tipo “tratamento” nem  é citado nos textos científicos, mas é muito realizado em nosso meio. 

Hipertireoidismo subclínico endógeno

A fonte do excesso hormonal interna, da tireoide ou de tumore (raro). Os medicamentos que diminuem a produção excessiva de hormônio podem ser utilizados, como o tiamazol e propiltiouracil, ou utilização de radioiodoterapia.

A cirurgia pode ser aventada em casos de bócios volumosos.

A terapia antitireoidiana pode ser associada a medicamentos que controlam os sintomas, tais como betabloqueadores, que controlam os sintomas de palpitação e tremores das extremidades.

Considerações finais

Diante de diversas possibilidades de tratamento, a avaliação individual, considerando as preferências dos pacientes, é fundamental. Finalizando, espero que essa publicação tenha sido esclarecedora, mas se restou alguma dúvida, não deixe de perguntar ao seu médico.

Referência

HADDAD, J. D. Subclinical Hyperthyroidism. N Engl J Med, v. 379, n. 15, p. 1484-5, 10 2018. ISSN 1533-4406.

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