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Hipotireoidismo subclínico

Quem não se sente desconfortável diante de um exame anormal, seja médico ou paciente? Assim acontece com frequência no caso de hipotireoidismo subclínico.

Quando o assunto é tireoide, é extremamente comum recebermos para avaliação pacientes com aumento do hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônios tireoidianas normais (entenda-se aqui dosagem do T4 livre). Essa situação é denominada hipotireoidismo subclínico. Tratar ou não tratar (o paciente e não o exame)? Eis uma grande questão.

Diagnóstico

O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico puramente laboratorial. De forma semelhante ao hipertireoidismo subclínico, assunto do último post, é uma disfunção tireoidiana leve e nem todos os pacientes podem se beneficiar da reposição com levotiroxina.

A realização de exame de ultrassonografia não é recomendada rotineiramente para a avaliação do hipotireoidismo subclínico, embora os achados de alteração na textura e ecogenicidade da glândula ao ultrassom pode indicar doença autoimune da tireoide, como tireoidite de Hashimoto, critério para iniciar tratamento.

Esse post não se contempla o hipotireoidismo subclínico na gravidez e infância.

Sintomas

Os sintomas estão presentes em uma minoria dos casos e são semelhantes, embora que mais leves, aos relatados por pacientes com hipotireoidismo clínico. São eles:

  • depressãoedução da qualidade de vida
  • disfunção cognitiva
  • déficit de memória
  • fadiga
  • ganho de peso
  • fraqueza muscular
  • intolerância ao frio
  • constipação

Antes de tratar

Para descartar as alterações hormonais transitórias, é indicado repetir as dosagens de TSH e T4 livre juntamente com os anticorpos antitireoidianos em um intervalo de 2 a 3 meses. Essa orientação muitas vezes é ignorada e o tratamento instituído imediatamente diante do primeiro exame anormal. Outras situações que cursam com aumento do TSH devem ser excluídas. Exemplos na tabela 1.

Tabela 1. Causas de aumento transitório e persistente do TSH
Causas de aumento transitório com TSH não relacionada a disfunção
leve da tireoide
Causas de aumento transitório de TSH com T4 livre normal

– recuperação de enfermidade não tireoidiana
– fase de recuperação de vários tipos de tireoidite
– medicação, tais como amiodarona e lítio
Causas de aumento persistente de TSH com T4 livre normal

– adaptação fisiológica ao envelhecimento
– interferências na mensuração dos hormônios
– obesidade
– insuficiência adrenal (muito raro)
– resistência ao hormônio tireoestimulante (TSH) ou liberador do hormônio tireoestimulante (TRH) (extremamente raro)

O que poderá acontecer se o hipotireoidismo subclínico não for tratado?

O risco de progressão para o hipotireoidismo clínico (TSH alto associado a T4 livre baixo) é da ordem de 2 a 6% ao ano, sendo maior em mulheres, pessoas com altos níveis de anticorpos antitireoianos e nos que têm níveis de T4 livre próximo ao limite inferior da referência laboratorial.

Ao longo das últimas décadas, estudos observacionais motraram associação do hipotireoidismo subclínico com alguns desfechos como progressão para o hipotireodismo clínico, sintomas de hipotireoisimo e aumento de marcadores que aumentam o risco de doença cardiovascular, tais como: aumento do colesterol total e LDL, aumento da espessura da camada íntima-média da artéria carótida e redução da função cardíaca em exames complementares. Além dos fatores de risco a própria doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, derrame e declínio cognitivo foram associados ao hipotireoidismo subclínco

O tratamento com levotiroxina reduz de forma moderada o colesterol total e LDL, mas não está claro se essa intervenção resulta na redução dos eventos cardiovasculares. De forma semelhante, ainda há poucos estudos de melhor grau de evidência científica que demonstrem se o tratamento pode reduzir o risco destas complicações, principalmente para as doenças cardiovasculares e declínio cognitivo.

A associação desses desfechos é mais forte no hipotireoidismo subclínico mais grave, conforme descrito na tabela 2.

Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos
Tabela 2. Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos

Hipotireoidismo subclínico e obesidade

Dosagens de TSH elevadas são associadas ao aumento do índice de massa corporal (IMC) e da circuferência abdominal. Entratanto, a perda de peso tipicamente resulta em redução do TSH, o que sugere que o hipotireoidimo subclínico não é a causa do ganho de peso. As doenças tireoidianas podem causar variação do peso, mas a contribuição pode ser bastante variável e modesta.

Tratamento

Há grandes controvérsias nesse item. Existem diferenças de recomendações entre as diretrizes de europeia e americana quanto à recomendação de tratamento de pessoas mais idosas.

O departamento de tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)considera também uma divisão de conduta por faixa etária, mas recomenda o tratamento em todos os pacientes com TSH ≥ 10 mU/L, conforme tabela abaixo.

Tabela 3. Recomendações para o tratamento do hipotireoidismo subclínico de acordo com a SBEM
ParâmetroTSH >4,5 e <10mUI/LTSH ≥ 10mUI/L
Idade ≤ 65 anos
– sem comorbidadesnãosim
– risco de progressão para hipotireoidismo clínicoconsiderar tratarsim
– doença cardiovascular preexistente
ou risco cardiovascular aumentdo
considerar tratar
se TSH ≥ 7mU/L
sim
– sintomas de hipotireoidismo considerar teste
terapêutico
sim
Idade > 65 anos não sim

Quando o TSH está acima do valor de referência e <10 mUI/L, a decisão de tratar vai depender da presença de sintomas de hipotireoidismo, níveis de anti-TPO elevado, bócio, presença de doençca cardiovascular, insuficiência cardíaca, ou fatores de risco cardiovasculares.

É bastante comum considerar os sintomas de hipotireoidismo para o início da terapia. Cansaso, fadiga, ganho de peso (que são queixas super comuns no consultório e tambem resultante do estilo de vida inadequado) são motivos para início da levotiroxina. O teste terapêutico consiste na avaliação dos sintomas após após 3 a 6 meses de tratamento. A reposição hormonal deve ser mantida apenas se houve melhora dos sintomas, do contrário, deve-se suspender o tratamento.

O aumento do TSH com a idade parece ser uma adaptação ao envelhecimento. Por esse motivo, tem sido sugerido que elevações de TSH modestas não devam ser tratadas em pacientes acima dos 70 anos, como valores até 7,0 mUI/L em pessoas que tenham vivido em regiões com suficiência de iodo. O ideal seria uma que os níveis de TSH tivessem diversos valores de referência de acordo com as várias faixas etárias.

Esse texto é baseado em grande parte num artigo mais recente que considerou preferencialmente as orientações europeias, que é mais conservadora em relação ao tratamento para maiores de 70 anos. Nessa o tratamento seria apenas recomenado na presença de sintomas ou fatores de risco cardivascular mesmo com dosagens deTSH ≥ 10 mUI/L. Vale a pena relembrar que o T4 livre deve estar dentro da faixa de normalidade.

Como ainda faltam estudos de melhor qualidade científica para que se bata o martelo no perfil de paciente que se beneficia do tratamento, ficamos com a possibilidade de seguir uma ou outra diretriz, mas sempre usando o bom senso na hora da decisão de tratar ou não, já que o sobretratamento tem também seus riscos. Primum non nocere!

Referências
  1. PEETERS, R. P. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med, v. 377, n. 14, p. 1404, 10 2017. ISSN 1533-4406.
  2. SGARBI, J. A.  et al. The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 57, n. 3, p. 166-83, Apr 2013. ISSN 1677-9487.

Hipertireoidismo Subclínico

DISFUNÇÕES SUBCLÍNICAS

Disfunções hormonais muito leves que não atingem os critérios diagnósticos de forma completa são denominadas formas subclínicas. Elas podem ser assintomáticas e evoluir ou não para a formas clínicas, com quadro clínico é mais evidente, critérios diagnósticos e indicação de  tratamento são bem estabelecidos. Assim acontece com as disfunções da tireoide. Neste texto, o enfoque será sobre o hipertireoidismo subclínico.

Sinais e sintomas das doenças tireoidianas
Sinais e sintomas das doenças tireoidianas na forma clínica

Diferente do  hipertireoidismo clínico , caracterizado pela redução dos níveis de  TSH (hormônio tireoestimulante) e aumento dos níveis de T4 livre, o hipertireoidismo subclínico temos  TSH está abaixo do valor de referência do método, mas o T4 livre está na faixa da normalidade.

A decisão de tratar,  tanto no hiper quanto no hipotireoidismo subclínico, vem sendo revista nos últimos anos. No hipertireoidismo subclínico não existem estudos clínicos bem desenhados para indicar com segurança quais os pacientes que se beneficiam de tratamento. As recomendações das grandes organizações profissionais são baseadas em estudos não randomizados ou opinião de especialistas, ambos com menor valor na escala de evidência científica.

HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

O hipertireoidismo subclínico pode estar associado com uma série de problemas potenciais, principalmente em pessoas acima dos 65 anos e mulheres na pós-menopausa:

  • Doenças cardiovasculares (fibrilação arterial, insuficiência cardíaca, doença coronariana)
  • Perda óssea e fraturas
  • Demência

Nem todos os pacientes precisam ser tratados. Estudos que observaram esses desfechos e também a progressão para o desenvolvimento da forma completa da doença, observaram que o risco é maior quando o TSH é menor que 0,1mU/L quando comparado aos valores entre 0,1 e 0.4 um/L ou em pessoas com mais idade.

CAUSAS

O hipertireoidismo subclínico pode ser causado por doenças da tireoide (endógeno) – as mesmas que levam à forma clínica – ou pela ingestão maiores quantidades de hormônio tireoidianos (exógeno). O hipertireoidismo subclínico exógeno é muito mais comum que o endógeno e é resultado do sobretratamento de forma inadvertida ou também intencional para suprimir os níveis de TSH em alguns casos de seguimento de câncer de tireoide. Ainda pode ser causada de forma iatrogênica pela ingestâo de fórmulas magistrais para emagrecimento.

Antes de dar o diagnóstico de hipertireoidismo subclínico, outras causas de redução de TSH  devem ser afastadas:

  • Primeiro trimestre de gestação
  • Hiperêmese gravídica – náuseas e vômitos intensos durante a gestação
  • Doença psiquiátrica
  • Doenças graves não tireoidianas
  • Administração de medicações que diminuem o TSH, tais como:
    • Dopamina
    • Altas doses de corticoides
    • Dobutamina
    • Análogos de somatostatina
    • Anfetaminas
  • Idade avançada – mudanças do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide em áreas geográficas com deficiência de iodo

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DE RISCO

Pacientes mais idosos podem ser assintomáticos. Já os pacientes mais jovens podem ter sintomas de hipertiroidismo como palpitações e tremores além de achados compatíveis com doença tireoidiana como aumento da glândula e protusão dos olhos (exoftalmo).

O diagnóstico laboratorial é realizado com a dosagem de TSH, T4 e T3 livres.

Hipertireoidismo sublcínico leve

    • TSH entre o limite inferior do método e ≥ 0,1mU/L
    • T3 e T4 livres normais

Hipertiroidismo subclínico grave

      • TSH < 0.1mU/L
      • T3 e T4 livres normais

É aconselhável repetir os exames hormonais em 3 meses, já que os valores anormais podem ser transitórios em até metade dos pacientes e no diagnóstico diferencial das tireoidites. Se confirmados, exames adicionais para determinar a causa, como anticorpos antitireoidianos e exames de imagem devem ser solicitados. As doenças mais comuns são Doença de Graves e presença de nódulos de tiroide funcionantes.

Além dos exames para avaliar a tireoide, outros para avaliar o risco associado de doença cardiovascular, tais como eletrocardiograma, holter, ecocardiograma em pacientes com sintomas, especialmente os acima de 65 anos.

Em pacientes que já têm o diagnóstico de fibrilação atrial, deve-se avaliar o risco de tromboembolismo. Uma das formas é o cálculo do escore CHADDS – VASc AVC  para definir necessidade de terapia anticoagulante.

A saúde óssea deve ser avaliada através da densitometria em:

  • Mulheres na pós-menopausa
  • Homens > 65 anos
  • Pacientes com fatores de risco para baixa massa óssea

TRATAMENTO

Como já comentado, nem todos os casos precisam de tratamento. De acordo com o nível de TSH, idade e fatores de risco, há maior ou menor recomendação de tratar, conforme quadro abaixo.

tratamento do hipertireoidismo subclínico
Diagrama para decisão de tratamento no hipertireoidismo subclínico conforme nível de TSH e idade

A conduta vai também depender da causa do hipertireoidismo subclínico.

Hipertireoidismo subclínico exógeno

Em pacientes com hipotireoidismo em reposição de levotiroxina, a dose deve ser reduzida. O mesmo deve ser feito em pacientes com câncer de tireoide de baixo risco sem evidência de doença. Entre pacientes com câncer de tiroide que ainda tenham evidência da doença, os benefícios da supressão do TSH para o controle da doença devem ser pesados em relação ao excesso de hormônio (tireotoxicose).

Fórmulas para emagrecimento que contenham hormônio tireoidiano devem ser interrompidas. A prescrição de hormônios tireoidianos para esse fim não constitui uma boa prática médica. Esse tipo tratamento nem  é citado nos textos científicos, mas é comumente observado em nosso meio. 

Hipertireoidismo subclínico endógeno

Medicamentos que diminuem a produção excessiva de hormônio podem ser utilizados, como o tiamazol e propiltiouracil, ou utilização de radioiodoterapia. Cirurgia pode ser aventada em casos de bócios volumosos. A terapia antitireoidiana pode ser associada a medicamentos que controlam os sintomas, tais como betabloqueadores.

Diante de diversas possibilidades de tratamento, a avaliação individual, considerando as preferências dos pacientes, é fundamental. Espero que essa publicação tenha sido esclarecedora, mas se restou alguma dúvida, não deixe de perguntar ao seu médico.

Referência

HADDAD, J. D. Subclinical Hyperthyroidism. N Engl J Med, v. 379, n. 15, p. 1484-5, 10 2018. ISSN 1533-4406.

Amiodarona e tireoide: hipertireoidismo e tireoidite

Dando continuidade ao assunto sobre os efeitos do excesso de iodo sobre a tireoide, agora é a vez do tireotoxicose induzida pela amiodarona. Em direção contrária ao que foi visto no hipotireoidismo induzido pela amiodarona, a tireotoxicose representa o aumento dos níveis de hormônios tireoidianos na circulação, resultante de hipertireoidismo ou de tireoidite.

A tireotoxicose induzida por amiodarona pode ser de dois tipos:

Tireotoxicose induzida pela amiodarona tipo 1 (TIA 1) – é uma forma de hipertireoidismo causado pelo aumento da produção de hormônio de forma não controlada pelos mecanismos regulatórios (autônoma) em resposta ao excesso de iodo contido na amiodarona.  Tipicamente, ocorre em pessoas com bócio com múltiplos nódulos ou na Doença de Graves ainda não manifestada em áreas carentes em iodo. Aqui, entra em cena outro fenômeno: o efeito Jod-Basedow é caracterizado pela indução de hipertireoidismo pelas altas carga de iodo. Esse fenômeno também pode ocorrer com o uso inapropriado da solução de Lugol.

Tireotoxicose induzida pela amiodarona tipo 2 (TIA 2) – o excesso de hormônio é resultado de uma destruição da glândula (tireoidite). Mais comum em áreas em que não há deficiência de iodo, sendo, em geral, a forma mais comum.

Casos mistos ou indefinidos também podem ocorrer.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo aumento dos níveis no sangue dos hormônios tireoidianos (T4 e T3 livres) e supressão do TSH. Esses exames isoladamente não discriminam os dois tipos de tireotoxicose. Os anticorpos antitireoidianos podem indicar que seja primeiro tipo.

A cintilografia avalia a captação de iodo ou tecnécio marcados radioativamente e pode ter resultado variados no tipo 1. Sempre está suprimido no tipo 2.

Cintilografias de tireoide demostrando captação normal, aumentada e diminuída
Diferentes tipos de resultado da cintilografia de tireoide

Ultrassonografia com doppler pode acessar se há aumento do volume da glândula (bócio), nódulos, vascularização e ecogenicidade do tecido. No tipo 2, há ausência de aumento de vascularização.

Diferenças entre tireotoxicose induzida pela amidoarona (TIA) tipo 1 e 2
Diferentças entre os dois tipos tireotoxicose induzida pela amidoarona (TIA)

Em resumo, o diagnóstico do tipo 2 tem como características: ausência de bócio, redução da captação na cintilografia em regiões deficiente sem iodo, ausência de hipervascularização e, na maioria dos casos, ausência de anticorpos antitireoidianos. As diferenças entre os dois tipos estão compilados na tabela abaixo.

Tratamento

Enquanto o manejo do hipotireoidismo induzido por amiodarona é simples, o da tireotoxicose permanece um desafio. Há diferenças entre os textos no que se refere ao algoritmo de tratamento em diferentes fontes científicas.

A tireotoxicose pode exacerbar as condições cardíacas para quais a amiodarona é prescrita. Por isso, esse excesso de hormônios tireoidianos deve tratado de forma rápida. A amiodarona deve ser descontinuada sempre que possível. No caso de tireoidite (TIA 2), a amiodarona pode ser mantida, já que o quadro é autolimitado.  Medicações que diminuem a produção de hormônios são utilizados na TIA 1, quando há produção aumentada de hormônios. Glicocorticoides são utilizados para o TIA 2 para conter o processo destrutivo da tireoide. Em ambos os casos, pode ser considerada a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia). A Associação Europeia de Tireoide considera a cirurgia como primeira escolha em pacientes com disfunção prévia ou piora da função cardíaca.

Para a TIA 1, a terapia com iodo radioativo não é viável num primeiro momento devido à contaminação pelo iodo contido na amiodarona, que impede a concentração daquele na glândula. Pode ser uma opção nos casos em que há possibilidade de suspensão da amiodarona e resolução do quadro de hipertireoidismo com medicações.

Pela dificuldade em se diferenciar os dois tipos de tireotoxicose, tratamento combinados com drogas antitireoidianas e glicocorticoides é considerado na fase aguda. Terapia definitiva com iodo radioativo ou tireoidectomia é necessária quando resolução do quadro. A qualquer momento, a cirurgia pode ser considerada, especialmente se houver piora rápida das condições cardíacas ou se não houver melhora do excesso hormonal com o uso de medicações.

Como já foi dito no post anterior, a amiodarona é uma medicação hoje em dia menos utilizada por conta da chegada de novas drogas antiarrítmicas. Contudo, o conhecimento dos seus efeitos sobre a tireoide são de suma importância, pois podem repercutir num quadro de emergência médica quando há tireotoxicose. Podemos ainda extrapolar os mecanismos da amiodarona para outros compostos como o lugol, cujo uso virou uma moda muito perigosa nos últimos anos sem comprovação científica.

Referências bibliográficas