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Por que tantas pessoas têm nódulo na tireoide?

Um desconforto na garganta ou no pescoço pode ser motivo para que muitos médicos peçam um exame de ultrassonografia de tireoide. Mesmo sem que o paciente tenha queixas, é também comum que esse exame seja solicitado rotineiramente por profissionais das mais diversas especialidades. Se a ultrassonografia detectar um nódulo, não se desespere! Frequentemente, não é necessário fazer nada.

O que é um nódulo de tireoide?

O nódulo tireoidiano é uma lesão dentro da glândula tireoide que é radiologicamente diferente do restante do tecido que a envolve. O nódulo de tireoide pode ser palpável ao exame físico ou não. E nem todo nódulo no pescoço é da tireoide. Alguns podem estar relacionados a outras estruturas, como, por exemplo, os gânglios linfáticos, muito comuns durante uma infecção de garganta.

Por que aumentou o número de pessoas com nódulo de tireoide?

A descoberta é maior por conta do exagero de exames. Por isso, não devemos estimular a procura do nódulo na população geral e essa tem sido uma prática comum. Os nódulos podem ser palpáveis em aproximadamente 5% das mulheres e 1% dos homens nas áreas geográficas em que não há deficiência de iodo. Entretanto, os nódulos de tireoide podem ser detectados por ultrassonografia em 19% a 68% dos pacientes examinados aleatoriamente, com maiores frequências em mulheres e pessoas mais idosas. Em outras palavras, o ultrassom aumentou e muito a frequência dessas lesões que passariam despercebidas.

Ao investigar algum problema não relacionado à tireoide em exames de imagem, podemos nos deparar com um nódulo de tireoide. Ou seja: alguns nódulos são descobertos totalmente ao  acaso (ou incidentalmente). A estes nódulos descobertos “sem querer” damos o nome de incidentalomas. Encontrar incidentalomas é cada vez mais comum em programas de “check up” de diversos médicos.

Os incidentalomas de tireoide são bastante comuns quando, por exemplo, o ultrassom foi direcionado para as artérias carótidas e acabou por visualizar (ao acaso) um nódulo na tireoide. Nesse exemplo, um ultrassom próprio para a glândula tireoide deve ser solicitado para definir melhor a estrutura do nódulo.

Descobri um nódulo de tireoide, e agora?

Todo nódulo deve ser puncionado? A resposta é não. A importância da avaliação do nódulo de tireoide recai sobre a possibilidade de câncer, embora a grande maioria dos nódulos sejam de baixo risco e muitos cânceres de tireoide tem um risco mínimo sobre a saúde e podem ser facilmente tratados.

O excesso de diagnóstico ao ultrassom (que chamamos de sobrediagnóstico), quando comparado ao exame físico, tem causado um excesso paralelo do aumento da descoberta de nódulos de tireoide e, consequentemente, do diagnóstico de câncer.

Entretanto, o aumento do diagnóstico de câncer de tireoide não é acompanhado de aumento da mortalidade e muito tem se discutido sobre o real benefício do rastreamento dos nódulos de tireoide. Em outras palavras, a detecção e o tratamento precoces do câncer de tireoide não fazem a pessoa viver mais.

O que fazer antes de decidir pela punção

Em adultos, ao se diagnosticar um nódulo de tireoide, deve ser avaliada a função da glândula, isto é, se os níveis de hormônios tireoidianos no sangue estão normais. Como visto num post anterior, o hormônio tireoestimulante (TSH) é o primeiro a se alterar quando há alteração nos níveis de hormônio produzidos pela tireoide (T3 e T4).  Se os níveis do hormônio TSH estiverem normais ou elevados (que sugere hipotireoidismo), o segundo passo é avaliar as características do nódulo à ultrassonografia para prosseguir ou não a investigação de câncer de tireoide através da punção do nódulo. Um nódulo que produz muito hormônio e reduz a quantidade de TSH no sangue, não precisa ser puncionado.

“Lesões inocentes” e lesões suspeitas

Algumas características são ligadas ao maior risco de que o nódulo seja um carcionoma. Ao ultrassom, características anatômicas devem ser consideradas para realizar a punção aspirativa por agulha fina (PAAF), tais como: presença de microcalcificaçõescontornos do nódulo, ecogenicidade (brilho em relação ao tecido tireoidiano normal), tamanho etc.

Por exemplo, os cistos, que são as lesões que têm apenas líquido no seu interior, são benignos por natureza e não devem ser puncionados para investigação de câncer, ainda que possam ser puncionados para esvaziar o líquido.

Já nódulos mais escuros do que o restante do tecido tireoidiano (hipoecoicos) com uma ou mais de outra característica (tais como contornos irregulares, contendo microcalcificações, entre outras), são considerados de alta suspeita para câncer e, a depender do tamanho, devem ser puncionados.

Qual nódulo que deve ser puncionado?

De uma forma geral, apenas nódulos maiores do que 1,0 cm (um centímetro) são candidatos para punção. Porém, nem todos os nódulos desse tamanho precisam ser puncionados.

Conforme o grau de suspeita, os limites de tamanho do nódulo para indicar punção podem variar, podendo chegar até 2,5 cm (dois centímetros e meio).

Existem duas principais classificações para orientar quais nódulos devem ser submetidos à punção (PAAF), que também colocam limites um pouco diferentes para indicação da punção. A classificação da Associação Americana de Tireoide (ATA) e o Thyroid Imaging Reporting and Data System [TI-RADS]. Veja no post relacionado como essas classificações ajudam a guiar a decisão de solicitar a punção dos nódulos.

Referência

 HAUGEN, B. R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid, v. 26, n. 1, p. 1-133, Jan 2016. ISSN 1557-907 (em inglês). doi: 10.1089/thy.2015.0020

Hipotireoidismo subclínico

Quem não se sente desconfortável diante de um exame anormal, seja médico ou paciente? Assim acontece com frequência no caso de hipotireoidismo subclínico.

Quando o assunto é tireoide, é extremamente comum recebermos para avaliação pacientes com aumento do hormônio tireoestimulante (TSH) e hormônios tireoidianas normais (entenda-se aqui dosagem do T4 livre). Essa situação é denominada hipotireoidismo subclínico. Tratar ou não tratar (o paciente e não o exame)? Eis uma grande questão.

Diagnóstico

O hipotireoidismo subclínico é um diagnóstico puramente laboratorial. De forma semelhante ao hipertireoidismo subclínico, assunto do último post, é uma disfunção tireoidiana leve e nem todos os pacientes podem se beneficiar da reposição com levotiroxina.

A realização de exame de ultrassonografia não é recomendada rotineiramente para a avaliação do hipotireoidismo subclínico, embora os achados de alteração na textura e ecogenicidade da glândula ao ultrassom pode indicar doença autoimune da tireoide, como tireoidite de Hashimoto, critério para iniciar tratamento.

Esse post não se contempla o hipotireoidismo subclínico na gravidez e infância.

Sintomas

Os sintomas estão presentes em uma minoria dos casos e são semelhantes, embora que mais leves, aos relatados por pacientes com hipotireoidismo clínico. São eles:

  • depressãoedução da qualidade de vida
  • disfunção cognitiva
  • déficit de memória
  • fadiga
  • ganho de peso
  • fraqueza muscular
  • intolerância ao frio
  • constipação

Antes de tratar

Para descartar as alterações hormonais transitórias, é indicado repetir as dosagens de TSH e T4 livre juntamente com os anticorpos antitireoidianos em um intervalo de 2 a 3 meses. Essa orientação muitas vezes é ignorada e o tratamento instituído imediatamente diante do primeiro exame anormal. Outras situações que cursam com aumento do TSH devem ser excluídas. Exemplos na tabela 1.

Tabela 1. Causas de aumento transitório e persistente do TSH
Causas de aumento transitório com TSH não relacionada a disfunção
leve da tireoide
Causas de aumento transitório de TSH com T4 livre normal

– recuperação de enfermidade não tireoidiana
– fase de recuperação de vários tipos de tireoidite
– medicação, tais como amiodarona e lítio
Causas de aumento persistente de TSH com T4 livre normal

– adaptação fisiológica ao envelhecimento
– interferências na mensuração dos hormônios
– obesidade
– insuficiência adrenal (muito raro)
– resistência ao hormônio tireoestimulante (TSH) ou liberador do hormônio tireoestimulante (TRH) (extremamente raro)

O que poderá acontecer se o hipotireoidismo subclínico não for tratado?

O risco de progressão para o hipotireoidismo clínico (TSH alto associado a T4 livre baixo) é da ordem de 2 a 6% ao ano, sendo maior em mulheres, pessoas com altos níveis de anticorpos antitireoianos e nos que têm níveis de T4 livre próximo ao limite inferior da referência laboratorial.

Ao longo das últimas décadas, estudos observacionais motraram associação do hipotireoidismo subclínico com alguns desfechos como progressão para o hipotireodismo clínico, sintomas de hipotireoisimo e aumento de marcadores que aumentam o risco de doença cardiovascular, tais como: aumento do colesterol total e LDL, aumento da espessura da camada íntima-média da artéria carótida e redução da função cardíaca em exames complementares. Além dos fatores de risco a própria doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, derrame e declínio cognitivo foram associados ao hipotireoidismo subclínco

O tratamento com levotiroxina reduz de forma moderada o colesterol total e LDL, mas não está claro se essa intervenção resulta na redução dos eventos cardiovasculares. De forma semelhante, ainda há poucos estudos de melhor grau de evidência científica que demonstrem se o tratamento pode reduzir o risco destas complicações, principalmente para as doenças cardiovasculares e declínio cognitivo.

A associação desses desfechos é mais forte no hipotireoidismo subclínico mais grave, conforme descrito na tabela 2.

Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos
Tabela 2. Associação do hipotireoidismo subclínico e desfechos clínicos

Hipotireoidismo subclínico e obesidade

Dosagens de TSH elevadas são associadas ao aumento do índice de massa corporal (IMC) e da circuferência abdominal. Entratanto, a perda de peso tipicamente resulta em redução do TSH, o que sugere que o hipotireoidimo subclínico não é a causa do ganho de peso. As doenças tireoidianas podem causar variação do peso, mas a contribuição pode ser bastante variável e modesta.

Tratamento

Há grandes controvérsias nesse item. Existem diferenças de recomendações entre as diretrizes de europeia e americana quanto à recomendação de tratamento de pessoas mais idosas.

O departamento de tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM)considera também uma divisão de conduta por faixa etária, mas recomenda o tratamento em todos os pacientes com TSH ≥ 10 mU/L, conforme tabela abaixo.

Tabela 3. Recomendações para o tratamento do hipotireoidismo subclínico de acordo com a SBEM
ParâmetroTSH >4,5 e <10mUI/LTSH ≥ 10mUI/L
Idade ≤ 65 anos
– sem comorbidadesnãosim
– risco de progressão para hipotireoidismo clínicoconsiderar tratarsim
– doença cardiovascular preexistente
ou risco cardiovascular aumentdo
considerar tratar
se TSH ≥ 7mU/L
sim
– sintomas de hipotireoidismo considerar teste
terapêutico
sim
Idade > 65 anos não sim

Quando o TSH está acima do valor de referência e <10 mUI/L, a decisão de tratar vai depender da presença de sintomas de hipotireoidismo, níveis de anti-TPO elevado, bócio, presença de doençca cardiovascular, insuficiência cardíaca, ou fatores de risco cardiovasculares.

É bastante comum considerar os sintomas de hipotireoidismo para o início da terapia. Cansaso, fadiga, ganho de peso (que são queixas super comuns no consultório e tambem resultante do estilo de vida inadequado) são motivos para início da levotiroxina. O teste terapêutico consiste na avaliação dos sintomas após após 3 a 6 meses de tratamento. A reposição hormonal deve ser mantida apenas se houve melhora dos sintomas, do contrário, deve-se suspender o tratamento.

O aumento do TSH com a idade parece ser uma adaptação ao envelhecimento. Por esse motivo, tem sido sugerido que elevações de TSH modestas não devam ser tratadas em pacientes acima dos 70 anos, como valores até 7,0 mUI/L em pessoas que tenham vivido em regiões com suficiência de iodo. O ideal seria uma que os níveis de TSH tivessem diversos valores de referência de acordo com as várias faixas etárias.

Esse texto é baseado em grande parte num artigo mais recente que considerou preferencialmente as orientações europeias, que é mais conservadora em relação ao tratamento para maiores de 70 anos. Nessa o tratamento seria apenas recomenado na presença de sintomas ou fatores de risco cardivascular mesmo com dosagens deTSH ≥ 10 mUI/L. Vale a pena relembrar que o T4 livre deve estar dentro da faixa de normalidade.

Como ainda faltam estudos de melhor qualidade científica para que se bata o martelo no perfil de paciente que se beneficia do tratamento, ficamos com a possibilidade de seguir uma ou outra diretriz, mas sempre usando o bom senso na hora da decisão de tratar ou não, já que o sobretratamento tem também seus riscos. Primum non nocere!

Referências
  1. PEETERS, R. P. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med, v. 377, n. 14, p. 1404, 10 2017. ISSN 1533-4406.
  2. SGARBI, J. A.  et al. The Brazilian consensus for the clinical approach and treatment of subclinical hypothyroidism in adults: recommendations of the thyroid Department of the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arq Bras Endocrinol Metabol, v. 57, n. 3, p. 166-83, Apr 2013. ISSN 1677-9487.