Minha participação no Nosso Programa da RIT TV,quando abordei os diferentes tipos de diabetes, como Diabetes Duplo, LADA fatores que contribuiem para o desenvolvimento da doença e como obesidade, e a visão do endocrinologista em relação aos diferentes tipos de diabetes.
O hiperparatireoidismo primário, discutido em mais detalhes no post anterior, é caracterizado pelo aumento de uma ou mais glândulas paratireoides de forma autônoma, que leva a produção excessiva de hormônio paratireoidiano ou PTH. Geralmente é causado por um tumor benigno de uma das quatro paratireoides. O evento inaugural das alterações osteometabólicas é o aumento do PTH e o consequente aumento de cálcio no sangue (hipercalcemia). O assunto principal desse texto é sobre os outros dois tipos de hiperparatireoidismo: secundário e terciário.
No hiperpartireoidismo secundário não há tumor, mas sim um aumento das células da paratireoide (hiperplasia). A principal causa de hiperparatireoidismo secundário observada nos consultórios em geral é a deficiência da vitamina D, diagnosticada pela 25(OH)D no sangue. O restabelecimento dos níveis de vitamina D normaliza os níveis de PTH no hiperparatireoidismo associada a essa deficiência vitamínica. A vitamina D e suas controvérsias são assuntos de outras postagens desse blog, tema interessante que os convido a visitar ou revisitar. Um segundo mecanismo clássico do hiperparatireoidismo secundário é de da perda da função renal, que ainda não foi abordado anteriormente de forma mais detalhada e será objeto dos próximos parágrafos.
O declínio progressivo da função renal resulta em distúrbio mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO – DRC). Inicialmente, há redução da filtração renal de fósforo com tendência com retenção e tendência a seu acúmulo no organismo. Para compensar, ocorre aumento de uma outra substância chamada fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23), hormônio produzido no tecido ósseo, que estimula a excreção de fósforo na urina (efeito fosfatúrico). Esse mecanismo compensatório é suficiente até certo um certo ponto, quando deixa de ser suficiente, ocorre aumento das concentrações de fósforo no sangue.
O rim é também o órgão responsável pela síntese da vitamina D ativa, o calcitriol ou 1,25(OH0)2D. A deficiência de vitamina D ativa leva a redução da absorção de cálcio pelo intestino e estimula também a secreção de PTH na tentativa de compensar a queda de cálcio. A hipovitaminose D, refletida por baixos níveis de 25(OH)D também piora a progressão do hiperparatireoidismo na doença renal.
Em conjunto: o aumento do fósforo, a queda do cálcio e a deficiência de vitamina D presentes na doença renal crônica levam ao crescimento das paratireoides, podendo uma parcela das células dessas glândulas não responder mais aos comandos que normalmente inibiriam a secreção, comportando-se de forma autônoma de forma similar ao hiperparatireoidismo primário, quadro denominado hiperparatireoidismo terciário. Ambos os tipos resultam no aumento do cálcio, mas no primeiro há redução do fósforo e no último há aumento do fósforo no sangue.
A combinação de cálcio e fósforo altos no hipertireoidismo terciário pode levar a calcificação extraesqueléticas, tais como partes moles (músculos e tendões), válvulas cardíacas e vasos sanguíneos. No hiperparatireoidismo decorrente a DRC observa-se elevações expressivas dos níveis de PHT, chegando a valores maiores de PHT intacto maiores 300 pg/mL.
Deve-se deixar claro, entretanto, que não há evolução do hiperparatireoidismo primário para o secundário e assim por diante; a nomenclatura denota se o problema é da própria glândula (primário) ou é consequência de outros fatores (secundário). Apenas o terciário é precedido pelo hiperparatireoidismo secundário prolongado. Abaixo, um quadro para diagnóstico diferencial do aumento do PTH, lembrando que ainda existem outras causas de aumento do PTH, como síndromes genéticas mais raras.
Diagnóstico diferencial dos diferentes hipoparatireoidismos. Cr – creatinina O quadro clínico resultante do distúrbio mineral e ósseo inclui dores ósseas e articulares, dores e fraqueza musculares, deformidades de partes moles, calcificações de partes moles e ruptura de tendões, principalmente em pacientes com longa duração de doença. Por isso, pacientes com DRC apresentam um maior risco de fratura e problemas cardiovasculares quando comparados a população geral.
Laboratoriais – dosagem de cálcio, fósforo, PTH e creatinina sérica (para avaliação da função renal). Outros exames e cálculos podem ser necessários para o quadro renal.
Radiografias dos ossos e densitometria óssea – avalia as alterações decorrentes do hiperparatireoidismo no osso e calcificações extraesqueléticas
Exames localizatórios das paratireoides – ultrassonografia, cintilografia ou tomografia devem ser consideradas apenas para programação cirúrgica
Ecocardiograma e radiografia lateral de abdome – válidos para detectar calcificações extraesquelética, incluindo vasos, válvulas cardíacas e miocárdio.
Biópsia óssea – realizada na crista ilíaca, é o exame padrão-ouro para diagnóstico de doença óssea, mas por ser um método invasivo, é só indicada em casos selecionados.
O tratamento vai depender da fase da doença e inclui medidas para redução do aporte de fósforo na dieta, adequação da diálise, quelantes do fósforo por via oral (substâncias que “sequestram” o fósforo e não deixam que seja absorvidos pelo intestino), podendo ser a base de cálcio.
Se o cálcio e estiver alto ou houver evidência de calcificação extraesqueléticas, não é adequado usar cálcio oral para sequestrar o fósforo no intestino. A medicação quelante chamada sevelamer, um polímero que não contem cálcio, pode ser usada para essa finalidade. Em bula, a medicação é só aprovada em pacientes em hemodiálise.
Os estoques de vitamina D, 25(0H)D devem ser mantidos em níveis iguais ou superiores a 30ng/mL, a menos que haja hipercalcemia (aumento do cálcio no sangue). A reposição é feita com colecalciferol.
O calcitriol, o paracalcitrol e medicações que simulam o cálcio (calcimiméticos) podem ser utilizados com objetivo de diminuir a secreção de PTH.
O calcitriol é considerado quando as medidas anteriores não foram suficientes para diminuir os níveis de PTH.
Ativadores seletivos dos receptores de vitamina D (paricalcitol) – é efetivo em reduzir o PTH sem aumento significativo da calcemia. Utilizado por via parenteral em pacientes em tratamento dialítico.
O cinacalcete é uma medicação que atua no receptor de cálcio das células da paratireoide simulando o cálcio (calcimimético), sendo utilizado quando não há controle dos níveis de PTH com as medidas iniciais ou quando há hipercalcemia.
Quando todas as medidas foram tomadas e não há redução dos níveis de PTH, a cirurgia de retirada total ou parcial das paratireoides é considerada.
O objetivo não é normalização do PTH, mas sua diminuição para que haja alguma remodelação do osso, já a doença renal predispõe a situação onde osso têm baixa remodelação ficando também mais predisposto a fraturas. Em geral, esse nível de desejado de PTH é por volta de duas vezes o limite superior do valor de referência do método. O ensaio laboratorial deve medir a molécula inteira de PTH (PTH intacto), já que fragmentos dessa molécula podem se acumular no hiperparatireoidismo, resultando em valores falsamente mais elevados.
Como vimos, o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrentes da doença renal crônica envolve vários mecanismos e o tratamento vai depender das alterações encontradas em cada fase. Está relacionado a vários sintomas musculoesqueléticos, além dos decorrentes de calcificações extraesqueléticas. Múltiplas medidas, isoladamente ou em conjunto, podem ser adotadas para seu tratamento dessa complicação, inclusive cirurgia. O hiperparatireoidismo primário ou secundário à deficiência de vitamina D são condições muito observadas nos consultórios de endocrinologia, já o hiperparatireoidismo secundário e terciário decorrente da doença renal crônica está na seara da nefrologia.
O tema foi aqui abordado de forma resumida e tem várias nuances de diagnóstico e tratamento. Na interpretação dos exames, o médico pode considerar outros fatores que interferem na análise dos exames além dos que foram aqui comentados. Os textos desse blog têm meramente caráter informativo. Na dúvida, sempre consulte seu médico!
Referência bibliográfica
As paratireoides são quatro glândulas anatomicamente ligadas à glândula tireoide, mas sua função é bastante diferente. O hormônio produzido por essas glândulas é o hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que mantêm os níveis de cálcio em equilíbrio através da sua ação nos ossos, intestino e rins.
O hiperparatireoidismo é caracterizado pelo aumento da produção do PTH por uma ou mais paratireoides. Pode ser secundário, p. ex na deficiência de vitamina D, ou de forma autônoma por uma ou mais glândulas, caracterizando o hiperparatireoidismo primário (HHP), tema dessa publicação.
É uma doença rara, presente em aproximadamente 1% da população adulta. Aumenta para 2% ou mais após os 55 anos e é de duas a três vezes mais comuns em mulheres que homens.
A grande maioria, cerca de 80 – 85% dos casos, decorre de uma neoplasia benigna (adenoma) de uma das quatro glândulas. O adenoma não responde à regulação dos níveis de cálcio circulantes e mantêm sua produção de forma autônoma.
Em 10% dos casos é decorrente de hiperplasia de todas as glândulas em decorrência de síndromes genéticas; em 4% adenomas duplos e em 1% dos casos decorre de carcinoma.
Existem outras causas de aumento do cálcio e também do PTH: uso de lítio e algumas medicações como diuréticos tiazídicos.
O quadro clínico decorre dos efeitos diretos e indiretos do PTH no esqueleto, rim e intestino, a saber:
Alguns pacientes com HHP podem ter níveis normais de cálcio sérico, a grande maioria dos pacientes têm hipercalcemia (aumento de cálcio no sangue). É a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes não hospitalizados e geralmente é descoberto em exames de rotina.
No hiperparatireoidismo secundário à deficiência de vitamina D, os níveis de cálcio estão normais ou baixos, estímulo para a secreção do PTH. Essa informação é muito relevante, pois não é raro atendermos pacientes apenas com a dosagem aumento de PTH sem a devida complementação com os níveis de cálcio e vitamina D.
A maioria dos pacientes é assintomática. Quando apresentam sintomas, estão relacionados às ações do PTH nos diversos tecidos, sendo os principais:
Osso – hiperparatireoidismo primário é associado com baixa densidade mineral óssea (osteoporose), particularmente nos sítios compostos mais por osso cortical como a parte distal dos ossos do antebraço (1/3 distal do rádio).
Rim – tem um papel na excreção de cálcio. Pelo aumento do cálcio no sangue, paralelamente há excreção aumentada de cálcio na urina predispondo a formação de cálculos renais e nefrocalcinose com diminuição da função do rim.
Nefrocalcinose é o termo usado para descrever a mineralização e depósitos de cálcio no tecido renal. É tipicamente visto em formas mais avançadas de hiperparatireoidismo.
Aproximadamente, 15 a 20% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário têm cálculos renais e 3% dos pacientes com calculose renal têm hiperparatireoidismo primário.
A descrição clássica dos sintomas psicológicos e neurocognitivos do hiperparatireodismo incluem depressão, ansiedade, dificuldade de concentração e memória, pouca energia e alterações de personalidade. Entretanto, a maioria dos pacientes com hiperparatireoidismo tem a forma leve, e a evidência de melhora com cirurgia é inconsistente.
Fraqueza muscular também é descrita. Em casos graves, a hipercalcemia pode levar a letrgia e coma.
O diagnóstico e avaliação para o tratamento incluem exames de sangue, urina e imagem:
Os exames de imagem, tais como ultrassonografia, cintilografia e tomografia, para evidenciar o aumento de uma ou mais glândulas não acrescentam ao diagnóstico, mas devem ser usados para planejar a cirurgia e identificação de glândulas fora do local habitual (ectópicas).
A remoção cirúrgica do tumor da paratireoide ou de parte de todos das glândulas afetadas pode resultar em normalização do PTH e dos níveis de cálcio. O tratamento é curativo e tem boa relação custo-benefício. É recomendada em todos os casos sintomáticos e nos assintomáticos na presença de um dos quatro critérios:
Nos casos em que a cirurgia não é indicada ou desejada, algumas medidas podem ser úteis para minimizar os efeitos do hiperparatireodismo
O hiperparatireoidismo primário devido a outras causas e também as outras causas de aumento de cálcio no sangue são tópicos à parte. Com o envelhecimento da população, o hiperparatireoidismo primário devido ao adenoma, que é a causa mais comum, é o tema de maior relevância dentro desse extenso assunto.
Abaixo, algumas referências para complementar a leitura.
STEPHEN, A. E.; MANNSTADT, M.; HODIN, R. A. Indications for Surgical Management of Hyperparathyroidism: A Review. JAMA Surg, v. 152, n. 9, p. 878-882, Sep 2017. ISSN 2168-6262.
