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Obesidade e gravidez: quais os riscos?

A obesidade é a condição médica mais comum das mulheres em idade reprodutiva. Muitos fatores influem para excesso de peso em populações de quase todo mundo, assunto comentado em um post recente. A obesidade na gravidez pode ter um grande impacto sobre a saúde da gestante e do bebê.

Antes da gestação, a classificação da obesidade é feita pelo índice de massa corporal (IMC).  Segundo a Organização Mundial da Saúde, o IMC ≥ 30 kg/m2 é considerado obesidade. Na gestação, pelo aumento da quantidade de líquido no organismo, o IMC se correlaciona pior com a quantidade de gordura corporal. Mesmo assim, o Ministério da Saúde tem uma tabela de IMC de acordo com a idade gestacional em semanas. 

Antes da concepção

Atingir um peso saudável para quem planeja engravidar é muito importante. Sabe-se que a obesidade se correlaciona com a Síndrome dos Ovários Policísticos, que tem como uma das características ciclos em que não há ovulação, podendo causar dificuldades para engravidar e infertilidade. Mesmo em mulheres que ovulam regularmente, um IMC maior parece dificultar a gravidez. A obesidade também pode afetar o sucesso da fertilização in vitro (FIV).

Estratégias para o tratamento da obesidade em mulheres não grávidas incluem mudança de estilo de vida (restrição calórica e atividade física), medicamentos e cirurgia bariátrica em casos selecionados.

Durante a gravidez

A quantidade de quilos a serem ganhos durante a gestação depende da estado nutricional antes da gestação, conforme as recomendações do Institute of Medicine resumidas na tabela abaixo.

Se antes da gravidez você está Você deve ganhar Ganho de peso no 2º e 3º trimestre por semana (kg)
Abaixo do peso – IMC ≤ 18,5 kg/m2 12,5  – 18 kg 0,5
Peso normal – IMC entre18,5 e 24,9 kg/m2 11- 16 kg 0,4
Sobrepeso – IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2 7 – 11 kg 0,3
Obesidade – IMC ≥ 30,0 kg/m2 5- 9 kg 0,2

Os valores acima são considerados para gestação de apenas um bebê. No caso de gestação de gêmeos, o recomendado de ganho de peso é entre 11 a 19 kg.

Para mulheres que são extremamente obesas, ganhar menos que a quantidade recomendada durante a gestação pode diminuir o risco de macrossomia fetal. Entretanto, perder peso ou ganhar muito pouco peso durante a gestação pode aumentar o risco de nascimento prematuro ou que o feto fique abaixo do peso esperado para idade gestacional.

Mais importante que recomendar o ganho de determinada quantidade de peso na gestação, o profissional que esteja acompanhando a gestante deve encorajar a evitar ganho de peso excessivo durante a gestação.

Os riscos da obesidade durante a gravidez incluem:

  • abortamento, morte fetal ou logo após o nascimento e abortamento de repetição;
  • diabetes gestacional;
  • aumento da pressão arterial e pré-eclâmpsia;
  • disfunção cardíaca;
  • apneia do sono;
  • parto prematuro;
  • dificuldade para o parto normal;
  • aumento da chance cesárea e complicações dessa cirurgia, tais como infecção da ferida operatória e tromboembolismo venoso.

Além do rastreamento do diabetes gestacional, a obesidade pode levar a apneia obstrutiva do sono, que por sua vez aumenta o risco de pré-eclampsia e outras complicações. Em caso de ronco excessivo, sensação de sufocamento e engasgos noturnos, o hipótese de apneia do sono deve ser levantada. O exame de polissonografia confirma o diagnóstico e consulta a um profissional habilitado em medicina do sono pode ser necessária para indicar melhor tratamento.

O tratamento para obesidade durante a gestação inclui apenas mudança de estilo de vida. Nem medicamentos para obesidade e nem cirurgia bariátrica são indicados.

Riscos para o bebê 

O feto pode também ter riscos decorrentes da obesidade materna. Destacam-se:

  • Macrossomia – peso maior que o esperado para idade gestacional e ter mais gordura que o normal, o que pode aumentar o risco de síndrome metabólica e obesidade infantil;
  • Malformações fetais – a obesidade aumenta o risco para o desenvolvimento de malformações fetais e ainda pode ainda dificultar a detecção delas ao ultrassom.

Aleitamento e pós parto

O aleitamento materno deve ser sempre encorajado. Devido a limitações de ordem física, pode haver dificuldade para o aleitamento materno. Mulheres obesas podem ter também ter redução da primeira fase da produção de leite materno.

É sempre importante frisar que o cuidado deve vir antes da concepção para que os riscos durante a gravidez sejam minimizados. Se você está acima do peso e pretende engravidar, adote um estilo de vida que inclua alimentação saudável e com restrição de calorias , atividade física regular e sem fumo. Se preciso for, converse com a(o) sua (seu) ginecologista adicionar ao seu cuidado um nutricionista e também endocrinologista, que podem ajudá-la a perder peso antes da gravidez.

Referências:
  1. Pregnancy and obesity: Know the risks
  2. IMC para gestantes

Necessidades diárias e fontes de vitamina K e cálcio

Complementando a publicação anterior, mais um pouco sobre necessidades vitamina K e cálcio e suas fontes alimentares.

Necessidades diárias de vitamina K

Além suplementação de vitamina D e cálcio, muito se tem falado da vitamina K no tratamento da osteopenia/osteoporose com a vitamina K2.

A vitamina K está contida em fontes alimentares vegetais, animais e ainda produzido por bactérias intestinais. É uma vitamina lipossolúvel, sendo dessa forma necessária a presença de gorduras, além de bile e suco pancreático para ser absorvida pelo intestino. Existe em três principais formas:

  • vitamina K1 (filoquinoma) – é a forma contida nos vegetais, principalmente folhas verdes
  • Vitamina K2 ((menaquinonas) – encontrada nos alimentos fermentados, animais e também sintetizada por bactérias intestinas. Inclui vários subtipos dependendo do tamanho da molécula
  • K3 (menadiona) – é um composto sintético que pode ser convertido em K2 no trato intestinal

Quantidades recomendadas, segundo o Institute of Medicine

  • Adolescentes e adultos
    • De 14 a 18 anos: 75mcg ao dia (também gestantes e lactantes)
  • Acima de 19 anos
    • Mulheres – 90mcg/dia (inclui gestantes e lactantes)
    • Homens – 120mcg/dia

Fontes de vitamina K na dieta

O alimento mais rico em vitamina K2 é um prato japonês chamado Natto, feito com soja fermentada. Cada 100g de Natto contêm 1298mcg de vitamina K2. Alimentos de origem animal, como fígado, e queijos ferementados também são fontes ricas dessa vitamina.

Faixa de concentração de vitamina K (filoquinona) por 100g de alimento

Alimento Quantidade de vitamina K
Salsa 548 mcg
Espinafre 380 mcg
Repolho 339 mcg
Agrião 315 mcg
Brócolis 179 mcg
Óleo de soja 173 mcg
Óleo de oliva 80 mcg
Natto

Necessidades diárias de cálcio

Adultos têm cerca de 1000g de cálcio no corpo, dos quais 99% estão nos ossos. A necessidade média é de 1000 a 1300mg/dia de cálcio elementar para adultos. Uma dieta livre de derivados de leite contém cerca de 250 mg de cálcio. Para verificar a sua ingesta de cálcio na dieta, você pode utilizar a calculadoras disponíveis na internet (https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator).

Recomendações para ingesta diária de cálcio, segundo o Institute of Medicine

Idade Quantidade de cálcio elementar
0-6 meses 200mg
6-12 meses 260 mg
1-3 anos 700 mg
4-8 anos 1.000 mg
9-18 anos 1.300 mg
18-50 anos 1.000 mg
51-70 anos F = 1.200 mg; M = 1.000 mg
> 70 anos 1200 mg

Fontes de cálcio na dieta

Os laticínios são as fontes mais ricas de cálcio na dieta. Além dos derivados de leite, folhas verdes escuras, nozes e sardinha em lata são alimentos ricos nesse mineral.

Alimento Porção Quantidade de cálcio
Leite de vaca 200ml 240mg
Leite de cabra 200ml 380 mg
Iogurte natural 150 g 207 mg
Queijo muçarela 60 g 207 mg
Queijo firme (minas, prato, parmesão 30g 180 mg
Alimentos ricos em cálcio

Suplementação de cálcio

Para quem tem preocupação com aumento do colesterol, leite desnatado e queijo branco podem ser opções. Para quem, por opção ou necessidade, precisam excluir ou restringir da dieta esses compostos, as fontes vegetais também são opções possíveis.

Se mesmo assim, não for possível atingir a quantidade mínima necessária, suplementos de cálcio podem ser utilizados. Nos suplementos, o cálcio elementar vem na forma de complexos com outros minerais. Dessa forma temos:

Composto % de cálcio elementar
Carbonato de cálcio 40,0%
Citrato de cálcio 24,1%
Fosfato tribásico de cálcio 38,8%

Partindo dessa informação, 1500mg de carbonato de cálcio tem 600mg de cálcio elementar.

Essa informação no rótulo nem sempre está clara e pode ser que a quantidade do composto seja confundida com a quantidade de cálcio elementar.

A melhor forma de suplementar cálcio é na dieta. Há evidências científicas que a suplementação de cálcio através de comprimidos seja danosa aos vasos e coração. Com o cálcio alimentar não há esse problema. Saiba mais no texto sobre o paradoxo da calcificação.

Paradoxo da calcificação: osso versus coração

Paradoxo da calcificação: suplementação de cálcio e vitamina K2

A diminuição da quantidade cálcio no osso em paralelo com o aumento da deposição de cálcio nos vasos é um fenômeno conhecido como “paradoxo da calcificação”, ou seja, o cálcio vai para o lugar errado. O paradoxo da calcificação é comum nas mulheres pós menopausa e pessoas com doença renal crônica. Nesse texto, discutiremos brevemente suplementação de cálcio e da vitamina K2 sobre a saúde óssea e cardiovascular.

Suplementação de cálcio

A necessidade média é de 1000 a 1200mg/dia de cálcio elementar para adultos. Confira o próximo post para saber a necessidade diária em outras faixas etárias e fontes alimentares.  Uma dieta livre de derivados de leite contém cerca de 250mg de cálcio. Para verificar a sua ingesta de cálcio na dieta, você pode utilizar a calculadoras disponíveis na internet . Para as pessoas que não conseguem atingir a quantidade recomendada desse mineral, pode-se complementar (usaremos a palavra suplementar) com compostos contendo cálcio. Os suplementos de cálcio mais comuns estão na forma de carbonato, citrato ou fosfato de cálcio.

Graves deficiências de cálcio podem levar a quadros de raquitismo e osteomalácia e são mais raras. Temos a osteopenia e a osteoporose como doenças osteometabólicas mais frequentes, sendo para elas a principal indicação para a suplementação de cálcio para melhora da função musculoesquelética e objetivo final de reduzir fraturas ósseas. Para essas condições, tem sido questionado se a suplementação de cálcio seria útil para redução de fraturas 1. Além dos eventos adversos gastrointestinais, risco de cálculo renal quando associado à vitamina D, ainda há um risco recentemente aventado do aumento do risco cardiovascular decorrente da suplementação de cálcio.

Em relação ao aumento do risco cardiovascular, estudos observacionais (os que mostram associação, mas não provam relação causa-efeito) com resultados conflitantes foram publicados na última década. Em 2016, à luz das evidências da época, algumas sociedades definiram como valores seguros de ingesta de cálcio valores de não excedessem 2.500mg/dia, com ou sem suplementação, seriam seguros do ponto de vista cardiovascular.

Um artigo publicado em 2016 no Journal of  the American  Heart  Association mostrou a associação do uso de suplementos de cálcio com aumento da calcificação em coronárias em 22%, avaliada por tomografia computadorizada em cerca de 2700 pacientes após um período de 10 anos. O aumento do risco foi observado com os usuários de suplementos (em comprimidos) de cálcio, mas não com o cálcio proveniente dos alimentos, pelo contrário, o maior consumo de cálcio alimentar mostrou proteção cardiovascular2.

Suplementação de vitamina K

Além suplementação de vitamina D e cálcio, muito se tem falado da vitamina K no tratamento da osteopenia/osteoporose na forma de vitamina K2.

A vitamina K está contida em fontes alimentares vegetais, animais e ainda produzido por bactérias intestinais com detalhado no post seguinte.

O fígado é o principal órgão de estoque de vitamina K, onde são sintetizados os fatores de coagulação dependentes dessa vitamina. A deficiência da vitamina K pode levar a sangramentos, por isso o nome da vitamina é derivado da palavra “koagulation.” Esse é um papel já bem conhecido da vitamina K.

Além da sua ação hépatica, a vitamina K também é responsável por modificações em diversas proteínas pela através do processo de carboxilação. A osteocalcina no osso e outras proteínas na parede dos vasos sofrem influência do processo que é dependente de vitamina K. As proteínas carboxiladas ou pouco carboxiladas podem influir no processo de mineralização óssea ou calcificação extraesquelética, como veremos a seguir.

Ação da vitamina K no osso

O colágeno é a principal proteína do osso, correspondendo a 90% de toda matriz proteica. Dos 10% restantes, a osteocalcina é a proteína predominante. Apesar de ser a principal proteína não-colágena, a osteocalcina não desempenha um papel de destaque na mineralização. Essa proteína está envolvida no metabolismo da glicose e na síntese de testosterona, eixos que podemos detalhar em futuras publicações. Na prática clínica, é um marcador de formação óssea, já que é produzida pelas células envolvidas na formação do osso (osteoblastos).

Há evidências da associação da deficiência de vitamina K2 com uma quantidade menor de carboxilação da osteocalcina e redução da densidade mineral óssea.

Uma revisão sistemática  descreve vários estudos que avaliaram o efeito da vitamina K no osso e a conclusão foi que a suplementação de vitamina K2 não deve ser recomendada de rotina para mulheres pós menopausa com osteoporose por falta de boas evidências científicas3.

Ação da vitamina K nos vasos

Proteínas ricas em ácido γ-carboxiglutâmico (Gla) são apontadas ainda como importantes fatores para evitar a calcificação nos tecidos moles. Portanto, a deficiência de vitamina K2 levaria à redução de proteínas Gla ricas nos vasos e maior predisposição à deposição do cálcio nos vasos sanguíneos.

Dessa forma, a deficiência de vitamina K estaria relacionada problemas na estrutura de osteocalcina – que teria um papel (menor) na formação do osso – e também na síntese de proteínas que evitariam a calcificação extra esquelética nos vasos. Esse seria o racional para a adição da vitamina K2 aos suplementos de cálcio, ou seja, proteger o osso sem aumentar o risco cardiovascular e minimizar o paradoxo da calcificação.

Ações da vitamina K. OCc – osteocalcina carboxilada; OCpc – osteocalcina pouco carboxilada; GPCc -Gla proteínas da matrix carboxilada; GPMpc – Gla proteínas da matriz pouco carboxilada

Suplementar ou não suplementar? E como?

Sem dúvida, a ingesta adequada de vitaminas e minerais para manter a saúde óssea é fundamental. Parece que há um consenso que a melhor forma de suplementar o cálcio é pela dieta, já que não haveria aumento do risco vascular. Seria, portanto, desnecessário e possivelmente danoso suplementar cálcio em pessoas com ingesta de cálcio alimentar adequada.

A vitamina K2 tem sido suplementada em conjunto com o cálcio para (1) melhorar a calcificação no osso e (2) impedir a calcificação em outros tecidos como vasos. Se esse segundo motivo for o principal para a indicação da prescrição de vitamina K, mais simples seria tentar suplementar o cálcio na alimentação. Administrar um complexo vitamínico e mineral com objetivo minimizar o potencial efeito deletério de um deles torna o assunto mais complexo…com permissão do trocadilho.

Os estudos com a vitamina K não avaliaram fraturas e eventos cardiovasculares como infarto e derrame.

Sabemos que o leite e derivados são as fontes ricas de cálcio, mas não são alimentos baratos. Pacientes de mais baixa renda quando questionados sobre o consumo de queijo, por exemplo, referem que conseguem fazê-lo apenas em certa época do mês, quando recebem seus salários ou benefícios.

Em algumas cidades os suplementos de cálcio  precisam ser comprados e não são baratos. Por exemplo, no município de São Paulo, há liberação na rede pública apenas para casos de grávidas como dieta pobre em cálcio, grávidas com maior risco de pré-eclampsia, no tratamento de fósforo elevado na insuficiência renal crônica ou distúrbios do metabolismo ósseo relacionados à doença renal crônica e nos casos de hipoparatireoidismo.

Pode ser que o valor investido em alimentos seja semelhante ao que seria investido em suplementos, com melhor custo-benefício para saúde.Alguém já fez essa conta? É mais vantajoso ir à feira ou à farmácia?

Referências

1                      CHIODINI, I.; BOLLAND, M. J. Calcium supplementation in osteoporosis: useful or harmful? Eur J Endocrinol, v. 178, n. 4, p. D13-D25, Apr 2018. ISSN 1479-683X. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29440373 >.

2                      ANDERSON, J. J.  et al. Calcium Intake From Diet and Supplements and the Risk of Coronary Artery Calcification and its Progression Among Older Adults: 10-Year Follow-up of the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). J Am Heart Assoc, v. 5, n. 10, 10 2016. ISSN 2047-9980. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27729333 >.

3                      PALERMO, A.  et al. Vitamin K and osteoporosis: Myth or reality? Metabolism, v. 70, p. 57-71, 05 2017. ISSN 1532-8600. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28403946 >.