Quem surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Esse post pretende explicar a diferença. Pode ser um dos tipos mais conhecidos como diabetes tipo 2 e mais raramente o diabetes tipo 1,  LADA, MODY etc. que foi descoberto ou manifesto durante a gestação ou ter o diabetes mellitus gestacional.

Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que a aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavra,  a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. Nessa última situação temos uma mulher que “é diabética” (mas não sabia) e ficou grávida, diferente da primeira em que uma mulher não diabética desenvolveu diabetes gestacional  e “está diabética”.

O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como lactogênio placentário, cortisol, hormônio do crescimento, progesterona e prolactina se elevam e induzem ao aumento da resistência à ação da insulína.  Para tentar compensar a elevação desses hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica.

RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DA HIPERGLICEMIA NA GESTAÇÃO

Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral, (Tab 1).

A importância do diagnóstico  e tratamento do hiperglicemia durante a gestação reside na prevenção das  complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclampsia, polidraminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal. A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.

Vários critérios surgiram ou foram modificados desde o primeiro critério sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964. De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde  (OMS) tinha como critérios diagnósticos diabetes gestacional valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após a sobrecarga de 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL. O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.

Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos basal e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, o TTGO é necessário que seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após mesma quantidade de glicose. A glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática.

Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se grande estudo que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.

De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional seria dado quando qualquer um dos valores alterados no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com 75g de glicose realizado da 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 2. A OMS endossou esses valores com a ressalva quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.

Tabela 2. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG

Tempos	IADPSG	OMS
Basal	≥  92 mg/dL	≥  92- 125 mg/dL
1h	≥ 180 mg/dL	≥ 180 mg/dL
2h	≥ 153 mg/dL	≥ 153 – 199 mg/dL

O critério da IADPSG “baixou a régua” dos valores diagnósticos. Dessa forma, mais mulheres são diagnosticadas com diabetes gestacional quando se compara ao critério previamente utilizado a OMS, . Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional salta para 18%. Existem outros critérios para diabetes gestacional e ainda não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto. Esse é também um exemplo de como a mudança de valores de referência impacta na prevalência de uma doença. Não podemos esquecer do impacto da crescimento da obesidade na elevação dos índices diabetes de forma geral.

Num esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).

O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devem ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS , independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais. A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença). Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Deve-se considera-la num  avaliada num contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .

A população de risco são aquelas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes (semelhante à população geral), que são:

• Idade acima de 45 anos para população geral
• Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à  idade

Em qualquer idade na presença de

• hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
• dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL)
• sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m² em asiáticos)
• história familiar de DM2
• sedentarismo
• doença cardiovascular
• síndrome de ovários policísticos
• outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)

Antecedentes obstétricos:

• história prévia de diabetes gestacional
• história de anntecedentes obstétricos:
  • duas ou mais perdas gestacionais prévias
  • polidrâmnio
  • macrossomia
  • óbito fetal/neonatal sem causa determinada
  • malformação fetal

O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”. O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corremente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”

Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.

Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas

Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica

METAS GLICÊMICAS PARA O CONTROLE DO DIABETES NA GESTAÇÃO

Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:

• jejum ≤95mg/dL
• 1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
• 2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL

A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.

O Sistema Flash – freestyle libre ®-  já foi aprovado em outros paises para uso na gestação. Esse sistema de monitorização contínua avalia a glicose intersticial. Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.

A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou ponto percentual acima do valor de referência do método.

O tratamento é feito com mudança de estilo de vida deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.

Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez. Dos análogos de insulina, a insulina detemir tem melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa.

Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.

Por último, mas não menos importante: toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do parto. O teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO). A alternativa seria a glicemia de jejum quando não for possível fazer o TTGO.  A hemoglobina glicada não foi citada no documento discutido nos parágrafos acima. Em uma publicação anterior, já comentei sobre a falta de acurácia da hemoglobina glicada para o rastreamento do diabetes.

Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de  “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral. Elas não podem ser esquecidas!

Referências bibliográficas

1. RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL NO BRASIL
2. MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
3. SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >