Esse texto é uma pequena introdução conceitual sobre um problema muito comum nos consultórios dos endocrinologistas: o bócio.

Tipos de bócio

Ao aumento da glândula tireoide chamamos de bócio. E como acontece esse aumento do volume da tireoide? Há basicamente três possibilidades de aumento da glândula:

• que o aumento seja uniforme de toda tireoide, o que tecnicamente chamamos de bócio difuso;
• que o aumento seja por conta de um único nódulo, o que seria o bócio uninodular;
• que haja mais de um nódulo incrementando o volume da tireoide, conhecido por bócio multinodular.

Essa classificação não tem a ver com a função da tireoide, seria só uma classificação anatômica.

Se considerarmos que a função da tireoide, o bócio pode ser atóxico (não há aumento da produção de hormônios tireoidianos) ou tóxico (quando a tireoide produz muito hormônio e resulta em um quadro clínico e/ou laboratorial de hipertireoidismo subclínico ou clínico.

Combinando as possibilidades de alterações anatômicas e de função, teríamos os seguintes tipos de bócio:

Se não produz muito hormônio:

• difuso atóxico
• uninodular atóxico
• multinodular atóxico

Se produz muito hormônio:

• difuso tóxico
• uninodular tóxico
• multinodular tóxico

Sintomas do Bócio

O volume normal da tireoide até 15cm³. Pequenos aumentos da glândula não costumam causar nenhum sintoma. Se o bócio for MUITO grande, o que significa um volume de 80 cm³ de toda tireoide ou 40 cm³ de um dos lobos (cerca de 5 vezes o tamanho normal da tireoide ou do lobo, respectivamente), ele pode dar sintomas que resultam da compressão de estruturas vizinhas do aparelho respiratório (traqueia) e digestivo (esôfago).

Os sintomas compressivos resultantes do bócio VOLUMOSO podem incluir dificuldade para respirar ou engolir e sensação de aperto na garganta. Dor na região do pescoço não é típico de qualquer tipo de bócio, apenas em casos de tireoidite subaguda.

Em poucos casos, a tireoide pode crescer para baixo, para a região dentro do tórax. A essa situação chamamos de bócio mergulhante. Esse tipo de bócio frequentemente dá sintomas compressivos.

Visualmente pode ser visto um aumento variável do volume do pescoço. Antigamente, um bócio muito volumoso era chamando de “papo”. Hoje não vemos tantas tireoides volumosas como antigamente, pois temos raras áreas de deficiência de iodo e as cirurgias são realizadas de forma mais precoce.

Além dos sinais e sintomas locais, podemos ter os sintomas típicos das disfunções da tireoide quando há hipotireoidismo ou hipertireoidismo.

Causas de bócio

O bócio difuso pode ser resultante de doenças autoimunes da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto (bócio difuso atóxico) ou Doença de Graves (bócio difuso tóxico).

Um ou mais nódulos de tireoide podem ser resultantes de uma combinação de fatores bociogênicos genéticos com fatores ambientais. Parece haver uma heterogeneidade genética das células da tireoide que podem se propagar ou não dentro de uma mesma família.  Dos fatores ambientais, a deficiência de iodo é uma das mais importantes. No Brasil, onde o sal é iodado, e a deficiência de iodo é rara.

Exames complementares

Exames laboratoriais

Diante de um aumento da tireoide, os exames laboratoriais para avaliar a função da tireoide são fundamentais.

Lembrando que o TSH é o hormônio da hipófise que estimula a função e o crescimento do tecido da tireoide e de eventuais nódulos nela contidos.

Os hormônios avaliados nos casos de aumento da tireoide são o TSH e o T4 livre, como já descrito em um post anterior. Os anticorpos antitireoidianos são importantes para definir a causa das alterações hormonais se elas forem detectadas.

Ultrassonografia de tireoide

Para determinar se o bócio é difuso, uni ou multinodular, a ultrassonografia pode ajudar. Há casos em que a ultrassonografia demonstra estruturas semelhantes a nódulos no bócio difuso, não são nódulos de verdade (pseudonódulos), mas sim áreas de mais ou menos infiltrado inflamatório. Esse achado é muito comum nas tireoidites autoimunes.

Cintilografia de tireoide

Nos casos de bócio tóxicos, a cintilografia pode auxiliar a definir se toda tireoide está funcionando demais (hiperfuncionante) ou se o excesso de hormônio é produzido por um único nódulo ou mais de um. A cintilografia é feita com iodo radioativo ou tecnécio. Ambos são captados de forma mais intensa pelas células que estão produzindo muito hormônio e são “revelados” na imagem como área mais escuras.

Na doença de Graves, temos o bócio difuso hipercaptante, ou seja, toda tireoide está trabalhando muito de forma homogênea. Já se um ou mais nódulos produzem muito hormônio, esse tipo de nódulo é chamado “nódulo quente”. O bócio multinodular tóxico é também conhecido por Doença de Plummer.

Devemos recordar que o TSH está reduzido no caso de bócio nodular tóxico, pois a hipófise responde normalmente ao excesso de hormônio tireoidiano circulante. Dessa forma, as áreas circunvizinhas ao nódulo tóxico captam menos iodo por não estarem estimuladas pelo TSH. Nos casos de bócio tóxico, seja ele difuso ou nodular, a tireoide funciona de forma autônoma, descontrolada, independente da estimulação do TSH.

Os nódulos que não aparecem na cintilografia são chamados “nódulos frios”. Antigamente, a cintilografia era utilizada para avaliar o risco de malignidade dos nódulos de tireoide e os nódulos frios eram considerados como mais suspeitos. Hoje, não consideramos mais essa característica para definir se vale a pena fazer punção do nódulo.

Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

Os nódulos suspeitos ao ultrassom devem ser puncionados nos pacientes com bócio multinodular. Em pacientes com bócio uninodular tóxico, a PAAF não é geralmente recomendada, pois o risco desse único nódulo autônomo ser câncer é virtualmente nulo (<1%). As indicações de PAAF consideram o tamanho e outros aspectos do nódulo, como já comentado em um post anterior.

Tomografia de tórax

Se a ultrassonografia detectar algum componente mergulhante do bócio (que vai para dentro do tórax), a tomografia de tórax pode ajudar a definir quanto de tecido tireoidiano está dentro da caixa torácica e se está desviando ou comprimindo os órgãos vizinhos, como por exemplo vias aéreas.

Tratamento do bócio

O tratamento de cada tipo de bócio é individualizado. Nos parágrafos seguintes, comentarei em linhas gerais as terapias possíveis para cada tipo de situação.

A maioria dos casos de bócio não precisa de cirurgia! A conduta em cada caso vai depender se o bócio é tóxico ou atóxico, se algum nódulo é maligno, se o bócio está causando sintomas de compressão de estruturas vizinhas (mais uma vez, isso acontece com bócios muito volumosos) e se ele é mergulhante.

Bócios atóxicos

Bócios atóxicos vão ter tratamento cirúrgico (tireoidectomia) apenas se houver suspeita de malignidade (Bethesda IV, V e VI na PAAF), se forem muito volumosos com sintomas compressivos, por questões estéticas ou tiverem considerável componente mergulhante.

Bócios atóxicos com eutireoidismo (função normal da tireoide)

Uma vez descartada a presença de câncer e outras indicações para cirurgia, os bócios atóxicos com função normal da tireoide podem ser apenas acompanhados.

O uso de medicação para reduzir o(s) nódulo(s) não é mais recomendada por elevar o risco de complicações do hipertireoidismo subclínico. Em outras palavras, não tratamos nódulos de tireoide com hormônio se os exames de sangue estiverem normais!

Mais detalhes sobre o tratamento desse tipo de bócio está no próximo post.

Bócio atóxico (com hipotireoidismo)

Como vimos, o TSH estimula o crescimento da tireoide. Dessa forma, na presença de bócio, há indicação de tratamento com levotiroxina nos casos de hipotireoidismo clínico ou mesmo subclínico (quando o TSH está aumentado) a fim de manter o TSH em níveis normais.

Pode haver redução do bócio com a normalização do TSH e o volume da tireoide e dos nódulos devem ser reavaliados.

Bócios tóxicos (com hipertireoidismo)

Bócios tóxicos (com hipertireoidismo clínico ou subclínico) podem ser tratados com medicações que reduzem a produção de hormônios (drogas antitireoidianas).

Alternativamente, podem ser consideradas doses variáveis de iodo radioativo para destruir parte do tecido tireoidiano que trabalha de forma excessiva e autônoma. Porém, há um risco inerente do tratamento do iodo radioativo de transformar um hipertireoidismo em hipotireoidismo. De forma geral, os hipotireoidismo são mais bem controlados que os hipertireoidismos.

O uso do iodo radioativo, antecedido ou não de TSH recombinante, ainda não é consenso. Esse tratamento pode ser uma opção para pacientes com bócios que teriam indicação de cirurgia, mas os pacientes não têm condição clínica de serem submetidos à retirada da tireoide.

Bócios multinodulares tóxicos volumosos e com sintomas compressivos também são candidatos para o tratamento cirúrgico.

Considerações finais

A tireoide é fonte de vários problemas e tem um monte de post nesse blog falando sobre as doenças que acometem essa glândula. A notícia boa é que há diversos tipos de tratamentos eficazes, mas não existe uma receita de bolo para o mesmo tipo de problema em pessoas diferentes. Mesmo com o diagnóstico de câncer de tireoide, há excelentes chances de cura. Em alguns casos cabe até a discussão de não operar (vigilância ativa).

Se você tem bócio, consulte o seu médico! Se houver necessidade de uma opinião especializada, um endocrinologista poderá ajudar a decidir a melhor conduta para o seu tipo de problema.

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