Tumor que deixou ser considerado câncer de tireoide

A reclassificação de um tipo de tumor de tiroide – antes considerado como maligno para benigno no ano de 2016 –  motivou uma nova publicação no fim do ano passado para atualizar os riscos de malignidade conforme resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tiroidianos, o sistema Bethesda.

Essa mudança se refere à antiga “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” agora chamada de “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”.

A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. Se indicada a PAAF, muito provavelmente será classificada conforme o Sistema Bethesda. Cada categoria pode ter mais e uma possibilidade de resultado que muitas vezes só pode ser confirmado após a retirada do tumor após cirurgia.

A categoria II de Bethesda é compatível com benignidade, embora possa haver 3% de chance de um resultado falso negativo, isto é, a pessoa ter um câncer de tireoide, mas o resultado da punção ser negativo para malignidade. Nova punção pode ser necessária apenas se houver crescimento considerável ou características ultrassonográficas que sugiram alto risco para malignidade.

A NIFPT é um resultado possível principalmente na categoria III de Bethesda. Quando essa lesão é considerada maligna, o risco de malignidade é de ~10 a 30% para categoria III (Tab 1); ao se subtrair essa lesão (se considerada como benigna) do total de lesões malignas, o risco das outras lesões que permanecem classificadas como malignas cai para 6 – 18% na mesma categoria. Para categorias IV a IV foram a redução no risco é menos impactante, embora ~3-4% de punções com resultado “maligno” possam ser NIFPT (falso positivo).

Tab 1. Risco e malignidade e tratamento usual conforme classificação de Bethesda para citologia dos nódulos de tiroide – 2017

Categoria	Risco de malignidade excluído NIFTP como câncer (%)	Risco de malignidade se NIFTP considerado câncer (%)	Tratamento usual
I	5 -10	5-10	Repetir punção guiada por ultrassom
II	0-3	0-3	Seguimento clínico com ultrassom
III	6-18	~10-30	Repetir punção, teste molecular, ou retirada de metade da tiroide (lobectomia)
IV	10-40	25-40	Teste molecular, lobectomia
V	45-60	50-75	Tireoidectomia total, subtotal ou lobectomia
VI	94-96	97-99	Tireoidectomia total, subtotal ou lobectomia

O tratamento usual pode variar conforme as características clínicas, do ultrassom além do resultado da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

A Classificação de Bethesda foi atualizada em 2023 e está disponível em um novo post – https://drasuzanavieira.med.br/2023/07/29/classificacao-bethesda-nodulo-tireoide-2023/

Sistema Bethesda de classificação 2023 – resultado PAAF de tireoide

O estudo molecular faz parte da chamada medicina de precisão e já está disponível no Brasil. Laboratórios com kits importados ou  empresas com tecnologia nacional fazem o teste, mas ainda é uma opção pouco acessível pelo seu alto custo. Nesse tipo de exame, é realizado um painel com os genes expressos naquele tumor. Alguns genes são mais expressos nas neoplasias malignas comparado às benignas e com isso calcula-se o risco de malignidade nos casos duvidosos.

Além da cirurgia, a vigilância ativa pode ser uma alternativa para carcinomas papilíferos pequenos.

Principais destaques da nova classificação

• As seis categorias permanecem as mesmas, entretanto com melhorias nos critérios para classificação;
• O risco de malignidade foi recalculado conforme publicações posteriores ao ano de 2010: se NIFTP é ou não considerado como carcinoma (maligno);
• O risco de malignidade é agora mostrado de duas formas;
• O manejo usual quando resultado compatível com categoria III e IV  agora inclui a possibilidade de teste genético;
• A definição e critérios diagnósticos para neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular foi revisto à luz da NIFTP;
• A definição e critérios diagnósticos para o carcinoma papilífero classificado como “maligno” deve ser restrito quando houver características do padrão “clássico”.
• Notas adicionais no laudo podem ser incluídas para lesões que foliculares sugestivas de VFCPT ou NIFTP;
• Notas adicionais no laudo também são opcionais quando o resultado for sugestivo de carcinoma papilífero (maligno), indicando que um pequeno percentual pode ser NIFTP (benigno).

Com o novo reajuste de risco, espera-se que menos cirurgias sejam indicadas. Mesmo que o resultado seja compatível com malignidade, vem surgindo com mais força a possibilidade de vigilância ativa nos casos de carcinoma papilífero, já que o câncer de tiroide tem crescimento lento e muito se questiona da utilidade do rastreamento dos tumores dessa glândula no aumento de sobrevida de uma pessoa, além de complicações de difícil manejo, como é o caso do hipoparatireoidismo.

Referência

1             CIBAS, E. S.; ALI, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, v. 27, n. 11, p. 1341-1346, Nov 2017. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 >.