Tireoide

Revisitando o risco de malignidade para nódulos de tiroide

A reclassificação de um tipo de tumor de tiroide – antes considerado como maligno para benigno no ano de 2016 –  motivou uma nova publicação no fim do ano passado para atualizar os riscos de malignidade conforme resultados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tiroidianos. Essa mudança se refere à antiga “Variante Folicular do Carcinoma Papilífero de Tireoide Não Invasivo e Encapsulado (VFCPT)” agora chamada de “Neoplasia folicular não invasiva com aspectos nucleares de semelhança papilífera (em inglês, Noninvasive Follicular Thyroid Neoplasm with Papillary-like Nuclear Features – NIFPT)”.

A indicação para punção dos nódulos de tiroide foi revista em uma publicação de 2015, que classifica os nódulos candidatos à punção em categorias de risco que consideram o tamanho e características ultrassonográficas. Se indicada a PAAF, muito provavelmente será classificada conforme o Sistema Bethesda. Cada categoria pode ter mais e uma possibilidade de resultado que muitas vezes só pode ser confirmado após a retirada do tumor após cirurgia.

A categoria II compatível com benignidade, embora possa haver 3% de chance de um resultado falso negativo, isto é, a pessoa ter um câncer de tiroide mas o resultado da punção ser negativo para malignidade. Nova punção pode ser necessária apenas se houver crescimento considerável ou características ultrassonográficas que sugiram alto risco para malignidade.

A NIFPT é um resultado possível principalmente na categoria III de Bethesda. Quando essa lesão é considerada maligna, o risco de malignidade é de ~10 a 30% para categoria III (Tab 1); ao se subtrair essa lesão (se considerada como benigna) do total de lesões malignas, o risco das outras lesões que permanecem classificadas como malignas cai para 6 – 18% na mesma categoria. Para categorias IV a IV foram a redução no risco é menos impactante, embora ~3-4% de punções com resultado “maligno” possam ser NIFPT (falso positivo).

Classificação de Bethesda 2017

I . NÃO DIAGNÓSTICO OU INSATISFATÓRIO

  • Apenas líquido sem células para avaliação. Não é possível dizer se é benigno ou maligno pela ausência de células suficientes para classificação, em geral, recomenda-se nova punção.

II. BENÍGNO – Consistente com:

  • Nódulo folicular benigno (inclui bócio coloide, nódulo adenomatoso)
  • Tireoidite linfocítica (Hashimoto) no contexto apropriado
  • Tireoidite granulomatosa (subaguda)

III. ATIPIA DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (AUS) OU LESÃO FOLICULAR DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (FLUS)

IV. NEOPLASIA FOLICULAR OU SUSPEITO PARA NEOPLASIA FOLICULAR

  • Inclui do tipo células de Hürthle (oxifílicas)

V. SUSPEITO PARA MALIGNIDADE

  • Suspeito para carcinoma papilífero
  • Suspeito para carcinoma medular
  • Suspeito para carcinoma metastático
  • Suspeito para linfoma

IV. MALIGNO

  • Carcinoma papilífero
  • Carcinoma medular pouco diferenciado
  • Carcinoma indiferenciado
  • Carcinoma de células escamosas
  • Carcinoma metastático
  • Linfoma Não-Hodgkin
  • Outros tipos

Tab 1. Risco e malignidade e tratamento usual conforme classificação de Bethesda para citologia dos nódulos de tiroide – 2017

CategoriaRisco de malignidade excluído NIFTP como câncer (%) Risco de malignidade se NIFTP considerado câncer (%)Tratamento usual
I5 -105-10Repetir punção guiada por ultrassom
II0-30-3Seguimento clínico e com ultrassom
III6-18~10-30Repetir punção, teste molecular, ou retirada de metade da tiroide (lobectomia)
IV10-4025-40Teste molecular, lobectomia
V45-6050-75Tiroidectomia total ou lobectomia
VI94-9697-99Tiroidectomia total ou lobectomia

O tratamento usual pode variar conforme as características clínicas, do ultrassom além do resultado da punção aspirativa por agulha fina (PAAF).

O estudo molecular está disponível no Brasil desde 2014, mas pouco acessível pelo seu alto custo e baixa disponibilidade. Nesse tipo de exame, é realizado um painel com os genes expressos naquele tumor. Alguns genes são mais expressos nas neoplasias malignas comparado às benignas e com isso calcula-se o risco de malignidade nos casos duvidosos.

Além da cirurgia, a vigilância ativa pode ser uma alternativa para carcinomas papilíferos pequenos.

Principais destaques da nova classificação:

  • As seis categorias permanecem as mesmas, entretanto com melhorias nos critérios para classificação;
  • O risco de malignidade foi recalculado conforme publicações posteriores ao ano de 2010: se NIFTP é ou não considerado como carcinoma (maligno);
  • O risco de malignidade é agora mostrado de duas formas;
  • O manejo usual quando resultado compatível com categoria III e IV  agora inclui a possibilidade de teste genético;
  • A definição e critérios diagnósticos para neoplasia folicular ou suspeito de neoplasia folicular foi revisto à luz da NIFTP;
  • A definição e critérios diagnósticos para o carcinoma papilífero classificado como “maligno” deve ser restrito quando houver características do padrão “clássico”.
  • Notas adicionais no laudo podem ser incluídas para lesões que foliculares sugestivas de VFCPT ou NIFTP;
  • Notas adicionais no laudo também são opcionais quando o resultado for sugestivo de carcinoma papilífero (maligno), indicando que um pequeno percentual pode ser NIFTP (benigno).

Com o novo reajuste de risco, espera-se que menos cirurgias sejam indicadas. Mesmo que o resultado seja compatível com malignidade, vem surgindo com mais força a possibilidade de vigilância ativa nos casos de carcinoma papilífero, já que o câncer de tiroide tem crescimento lento e muito se questiona da utilidade do rastreamento dos tumores dessa glândula no aumento de sobrevida de uma pessoa.

Referência

1             CIBAS, E. S.; ALI, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid, v. 27, n. 11, p. 1341-1346, Nov 2017. ISSN 1557-9077. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29091573 >.

 

 

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