O que é hipoparatireoidismo?

O hipoparatireoidismo é uma condição na qual há deficiências do hormônio paratireoidiano, paratormônio ou PTH, que é produzido pelas glândulas paratireoides.

As paratireoides são quatro glândulas do tamanho de uma ervilha, localizados junto à tiroide. A causa mais comum dessa doença é de longe a cirurgia de retirada da tireoide (tireoidectomia).

Esse post traz um pouco do metabolismo do cálcio, causas, tratamento e complicações do hipoparatireoidismo.

Ação do PTH no metabolismo do cálcio e fósforo

Quando os níveis de cálcio caem, o PTH tenta elevar o cálcio para níveis normais pela sua mobilização a partir do osso, rim e intestinos para dentro da corrente sanguínea.

O cálcio é um mineral estocado nos ossos onde faz parte da sua estrutura e mantem a resistência do osso. É também encontrado em qualquer parte do corpo. Ajuda a contração muscular, e a manutenção do funcionamento normal dos nervos e do cérebro, além de regular o ritmo cardíaco e pressão sanguínea.

O fósforo é um mineral encontrado em todas as células, mas estocado principalmente nos ossos. Ajuda o corpo a usar alimento como energia. Também ajuda no funcionamento adequado dos rins, músculos, coração e nervos.

A vitamina D também participa do metabolismo do cálcio e também regula a produção de PTH. Quando a vitamina D está baixa, há menos absorção de cálcio e consequentemente queda dos níveis de cálcio no sangue, com isso, há maior liberação de PTH. Isso que aconteceria numa pessoa sem hipoparatireoidismo.

O modelo de regulação hormonal do cálcio é um exemplo do modelo de glândula independente, ou seja, está na dependência dos níveis séricos de cálcio e fósforo.

Cálcio baixo e fósforo alto no hipoparatireoidismo

O PTH estimula a conversão da 25(OH)D na sua forma ativa – a 1,25(OH)D, também conhecido por calcitriol. Na deficiência de PTH há menor formação de calcitriol e, com isso, menor absorção de cálcio no intestino e menor reabsorção de cálcio pelo rim. O resultado é a queda de cálcio no sangue.

O paratormônio é também considerado um hormônio fosfatúrico. Isso significa que o PTH estimula a eliminação de fósforo pela urina. Embora o PTH estimule a retirada do fósforo no osso, o efeito final dele é redução dos níveis de fósforo.

Apesar da falta do PTH levar também a uma menor absorção intestinal de fósforo, o efeito final da deficiência de PTH é a maior retenção do fósforo. Sendo assim, no hipoparatireoidismo temos aumento do fósforo no sangue.

Causas do hipoparatireoidismo

O hipoparatireoidismo é uma condição rara, com prevalência estimada de 0,25 por 1.000 indivíduos. Estima-se que cerca de 75% de todos os casos de hipoparatieroidismo sejam pós-cirúrgicos.

O hipoparatireoidismo no Brasil é principalmente causado pela destruição das glândulas durante cirurgias de retirada de toda tireoide, cirurgias de garganta ou pescoço.

O hipoparatireoidismo transitório após a cirurgia é comum, e há recuperação da função das glândulas em 6 meses. Após esse período, o hipoparatireoidismo é considerado definitivo. A prevalência de hipoparatireoidismo transitório varia de 3% a 52%, enquanto do hipoparatireoidismo definitivo, varia de 0,4% a 13%. Esses dados são possivelmente subestimados.

O hipoparatireoidismo também pode ser hereditário. Outras causas incluem:

• Doença autoimune (quando o sistema de defesa do organismo ataca as próprias células;
• Radiação na cabeça ou pescoço;
• Baixos níveis de magnésio no sangue.

Sem quantidade suficiente de PTH, os níveis de cálcio no sangue podem cair e os níveis de fósforo podem aumentar, resultando nos quadros agudos e nas complicações a longo prazo.

Sintomas do hipoparatireoidismo

Os sintomas estão relacionados à queda dos níveis de cálcio no sangue, os mais comuns são dormência e formigamentos em face e extremidades, fraqueza muscular, cãibras. Em casos mais graves de hipocalcemia, convulsões, espasmo da laringe. Catarata e calcificações cerebrais também fazem parte do quadro clínico.

No exame físico, a presença do sinais de Trousseau e Chvostek sugerem hipocalcemia. A hipocalcemia crônica pode ser assintomática e descoberta muito tempo depois do início da deficiência de PTH, chegando o diagnóstico ser feito após meses a anos.

Diagnóstico do hipoparatireoidismo

O hipoparatireoidismo deve ser suspeitado na presença de sintomas sugestivos e história de cirurgia ou irradiação cervical prévia.

O diagnóstico é feito pelos exames de sangue, pelo achado de níveis inapropriadamente baixos de PTH, associados a baixos níveis de cálcio no sangue.  O termo inapropriado quer dizer que esperávamos um PTH alto para um determinado nível de cálcio baixo. É possível que se tenha níveis de PTH dentro da referência do método laboratorial.

No gráfico abaixo, se tivermos um cálcio iônico de 1,0nM, seria esperado a secreção máxima de PTH, o que não ocorre no hipoparatireoidismo.

Outros exames comumente solicitados são: albumina (para cálculos de correção do cálcio), fósforo, magnésio, vitamina D e dosagem de cálcio em urina de 24h.

Tratamento do hipoparatireoidismo

O tratamento da hipocalcemia com manifestações agudas (crise hipocalcêmica) é feito com formulações de cálcio na veia no pronto socorro.

O tratamento do hipoparatireoidismo no consultório é realizado através da suplementação de cálcio e vitamina D ativa (calcitriol), tanto para hipoparatireoidismo transitório como permanente. Na grande maioria dos casos, essa terapêutica é eficaz.

O objetivo do tratamento é manter o cálcio sérico próximo ao limite inferior do normal e reduzir o fósforo para o limite superior da normalidade.

O uso de medicações que se ligam ao fósforo e não deixam ele ser absorvido (quelantes) podem ser necessários. Dieta pobre em fósforo também pode ser considerada para reduzir os níveis de fósforo no sangue.

Infelizmente, a vitamina D não substitui plenamente a função do PTH. O PTH estimula a reabsorção de cálcio no rim, reduzido o cálcio na urina (hipercalciúria) e aumentando no sangue. Já a vitamina D não tem essa ação e a quantidade de cálcio aumenta na urina, podendo causar calcificação no rim, cálculo renal e insuficiência renal como complicações tardias.

Para corrigir a hipercalciúria durante o tratamento do hipoparatireoidismo, uso de diuréticos tiazídicos podem ser utilizados (hidroclorotiazida 25 a 50mg). A hipercalciúria é definida como cálcio em urina de 24h > 300mg ou 4mg/kg/dia.

Os níveis de magnésio podem reduzir na hipocalcemia e a reposição de magnésio pode ser necessária para ajudar na correção do cálcio.

Nos casos mais graves de hipoparatireoidismo definitivo, em que o tratamento com cálcio e vitamina D não são suficientes, a administração injetável por via subcutânea de uma nova forma de PTH recombinante (PHT-RT) foi eficaz em normalizar os níveis de cálcio. Essa nova formulação foi aprovada nos Estados Unidos pela agência reguladora (FDA). Ela é idêntica ao PTH produzido no organismo, com 84 aminoácidos na sua estrutura, mas no ano passado houve um recall do mercado dessa medicação pelos seu fabricante.

A teriparatida é um medicamento que contêm apenas os primeiros 34 aminoácidos: PTHrh (1-34). Seria natural pensar nessa medicação para o tratamento do hipoparatireoidismo, mas ela foi testada e liberada para uso apenas nos casos graves de osteoporose.

Complicações crônicas

As complicações crônicas podem ser decorrentes da progressão da doença ou do tratamento do tratamento.

Elas acontecem por desbalanço do cálcio e fósforo. A combinação do cálcio e fósforo podem causar calcificações extraesqueléticas em diversos órgãos.

As manifestações podem ser

• Renais: cálculo renal, calcificação do tecido renal (nefrocalcinose) e insuficiência renal;
• Cardiovasculares: como infarto, derrame e arritmias;
• Oculares: (catarata); 
• neuropsiquiátricas: calcificações cerebrais, convulsões e sintomas como fadiga, dificuldade de concentração, depressão; musculoesqueléticas:
• Musculoesqueléticas: fraturas vertebrais pela pouca remodelação óssea, embora os pacientes tenham aumento da densidade mineral óssea na densitometria.

Considerações finais

O hipoparatireoidismo é uma doença principalmente resultante de cirurgias de retirada da tireoide. O tratamento básico trata os efeitos da deficiência hormonal, e ainda a reposição do hormônio recombinante tem seus riscos e carece de mais tempo para demostrar sua eficácia. Apesar de haver poucas estatísticas sobre a prevalência dessa doença, há possivelmente um aumento do número de casos devido disseminação substancial do rastreamento de câncer de tireoide, e consequentemente, de cirurgias de tireoidectomia.

O rastreamento de câncer de tireoide é bem discutível, justamente pelo risco de complicações pós cirúrgicas. Esse questionamento sobre a validade de rastreamento precoce é objeto de um post nesse blog. O sobrediagnóstico (overdiagnosis) e sobretratamento (overtreatment) não são inofensivos, e o hipoparatireoidismo é um bom exemplo desses dois fenômenos tão atuais.

Referência

Diagnóstico e tratamento do hipoparatireoidismo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) 2018.