Bócio multinodular atóxico

“Tenho nódulos na tireoide e ninguém nunca me receitou remédio!”

Essa frase é comum nos pacientes com nódulo(s) de tireoide nos quais a glândula, como um todo, produz quantidades adequadas de hormônio. Isso acontece no bócio multinodular atóxico.

Vamos entender um pouco mais por qual motivo não se faz (ou não se faz mais) o tratamento dos nódulos de tireoide com a administração de hormônios e quais são as possibilidades terapêuticas para esse tipo de problema.

Em relação à produção hormonal, quando o(s) nódulo(s) não produz(em) muito hormônio, dizemos que o bócio nodular é “atóxico” ou “não-tóxico”. Os tipos de bócio estão descritos com mais detalhes em um post recente

Devemos relembrar que o “bócio” é o nome que damos ao aumento da tireoide, que pode ser difuso ou pela presença de um ou mais nódulos (bócio uni ou multinodular, respectivamente).

Para todos os bócios, devemos seguir os passos abaixo:

  1. Corrigir alguma disfunção tireoidiana subjacente, se presente. Ou seja, devemos corrigir os quadros de hipotireoidismo e hipertireoidismo;
  2. Verificar se o bócio está crescendo ou causando sintomas obstrutivos (dificuldade de engolir, desconforto respiratório);
  3. Excluir câncer se um ou mais nódulos são suspeitos;
  4. Determinar se o bócio precisa de tratamento. Se a resposta for sim, pesar o benefício e risco do tratamento médico e cirúrgico e compartilhar com o paciente a decisão sobre o tratamento.

Nesse post, vamos comentar principalmente sobre o tratamento do bócio nodulares atóxicos.

Tratamento do bócio uni ou multinodular atóxico

O tratamento ideal é controverso, em parte devido à variabilidade da história natural desses bócios. Alguns deles crescem ao longo do tempo e dão efeitos compressivos ou causam desconforto estético. Em contraste, outros bócios podem permanecer estáveis ou reduzir de tamanho espontaneamente ao longo do tempo em cerca de 20% das mulheres e 5% dos homens com esse problema.

Considerando a heterogeneidade da evolução dos bócios, podemos ter as seguintes alternativas:

  1. Observação dos pacientes assintomáticos;
  2. Cirurgia;
  3. Terapia com levotiroxina (hormônio tireoidiano) para supressão de TSH – terapia supressiva;
  4. Iodo radioativo isolado ou precedido por TSH humano recombinante;
  5. Ablação por radiofrequência.

Observação de pacientes assintomáticos 

Pacientes com exames de sangue normais, sem queixas compressivas, sem questões estéticas podem apenas serem observados com a realização regular de ultrassonografias e exames de sangue. Esse caso geralmente induz a pergunta por parte do paciente: “não preciso tomar nenhum remédio”? A resposta atual é que não.

Ao longo do acompanhamento, os nódulos que forem suspeitos para malignidade (novos nódulos e antigos que atingiram preencherem critérios) devem ser submetidos à punção. Da mesma forma, se houver alteração dos níveis hormonais nos exames de sangue, é necessário reavaliar a conduta. O intervalo das consultas e exames são determinadas conforme cada caso. 

A observação e acompanhamento com ultrassonografia é a conduta mais comum que tomamos para os bócios nodulares no dia a dia.

Cirurgia para bócio

Indicada para pacientes com bócios volumosos com sintomas obstrutivos, por questões estéticas ou quando a tireoide cresce para dentro do tórax (bócio mergulhante). Em geral a retirada de toda da tireoide (tireoidectomia total) é preferida em relação à retirada parcial pelo risco de recorrência do bócio e da dificuldade de fazer uma nova cirurgia na mesma região. 

Apenas em pacientes que têm nódulos em somente um dos lados da tireoide são candidatos à retirada de metade da glândula (tireoidectomia parcial).

Para pacientes que se submetem à tireoidectomia total, é obrigatório a reposição de hormônio tireoidiano para o resto da vida. Já quem faz tireoidectomia parcial pode não necessitar de reposição hormonal (se não fazia uso dessa medicação antes).

Terapia supressiva com levotiroxina 

Quando o paciente pergunta se não vai precisar tomar remédio pode ser porque, no passado, era comum tratar os nódulos com a administração de levotiroxina.

O uso do hormônio tireoidiano era feito mesmo em pessoas com funcionamento normal da tireoide (eutireoidismo) com o objetivo de “murchar” a os nódulos.

A ideia de dar levotiroxina é promover a diminuição do TSH (e deixar de estimular a tireóide) com objetivo final de reduzir o volume do tecido tireoidiano e dos nódulos. Para redução dos nódulos, a levotiroxina é administrada para manter o TSH no limite inferior da normalidade ou um pouco abaixo dele.

A administração do hormônio tireoidiano em pessoas eutireoideas (com a função da tireoide normal) pode levar a quadros de hipertireoidismo clínico e subclínico. Como vimos em um post anterior, essas condições podem levar a uma série de complicações em longo prazo.

Estudos científicos desenhados para avaliar o uso de levotiroxina no bócio nodular mostraram redução de > 25% do volume da tireoide em 58% dos indivíduos com bócio difuso e multinodular não-tóxicos em 9 meses, mas houve retorno do tamanho original depois da retirada do hormônio. Em outras palavras, o tratamento só funciona enquanto a pessoa está usando o hormônio.

A terapia supressiva foi abandonada ao longo dos últimos anos no nosso meio, uma vez que o volume da tireoide reduz em apenas 30% dos pacientes e ainda eles podem ter complicações do hipertireoidismo subclínico. Essa modalidade de tratamento é ainda utilizada em algumas partes do mundo.

Terapia com iodo radioativo 

O iodo131 é semelhante ao iodo que temos na dieta, mas que libera diversos tipos de radiação que sevem para diferentes propósitos.

Nas doenças da tireoide, o iodo radioativo ou I131 tem pelo menos três papeis:

  1. serve como substrato para exames complementares como cintilografia;
  2. usado como tratamento para hipertireoidismo ou nódulos que produzem muito hormônio, os nódulos hiperfuncionantes ou “quentes” (dose terapêutica);
  3. para destruir restos tireoidianos após tireoidectomia total por câncer (dose ablativa).
Cintilografia de tiroide – utlizada para avaliar a captação geral da glândula e delinear áreas de maior e menor concentração do iodo raioativo

A terapia com iodo radioativo é utilizada com frequência para os bócios difusos tóxicos na Doença de Graves e em alguns casos de bócio multinodular tóxico. Esse elemento se concentra nas células tireoidianas e “queima” uma parte do tecido da tireoide. A destruição do tecido é maior quanto mais que está ávido pelo iodo.

O tratamento com radioiodo para os bócios multinodulares pode reduzir em aproximadamente 40% o volume da tireoide em um ano e em aproximadamente 50-60% em 2-5 anos. Entretanto, a eficácia do iodo radioativo depende da captação desse elemento pelo tecido tiroidiano; quando a captação de iodo é pequena, esse elemento não se concentra tanto na tireoide.  Quanto mais ávida por iodo determinado tecido tireoidiano está, mas efeito vamos ter do iodo nessas áreas.

Os bócios multinodulares têm diferentes graus de captação ao longo de todo tecido. Os bócios multinodulares atóxicos não captam muito bem o iodo radioativo ou o fazem de forma heterogênea.

Para melhorar o sucesso do tratamento com radioiodo, promovendo uma resposta mais eficaz e homogênea, é possível administrar o TSH recombinante humano antes da dose terapêutica. Essa seria uma ótima ideia se não fosse pelo alto custo do TSH recombinante e ainda não termos aprovação em bula para essa finalidade.

Uma outra ideia para melhorar a captação do iodo radioativo seria usar previamente à sua administração uma medicação prescrita para o tratamento de hipertireoidismo. Dessa vez, o objetivo é provocar o aumento do TSH endógeno (hipofisário). Essa seria uma opção mais barata que perdeu definitivamente espaço diante do TSH recombinante

Uma complicação frequente do iodo radioativo é que o paciente pode evoluir do eutireoidismo para o hipotireoidismo. Sempre pesamos essa complicação quando consideramos esse tipo de tratamento.

Nos casos de bócio nodular atóxico, a terapia com iodo radioativo pode ser considerada como alternativa quando o paciente não tem condições de fazer cirurgia.

As vantagens e desvantagem dos tratamentos acima estão resumidas na tabela abaixo. Ela foi baseada no artigo de 2016 no qual ainda não havia muitas publicações sobre a radioablação, tratamento que veremos a seguir.

TratamentoVantagensDesvantagens
Levotiroxina-Tratamento ambulatorial
-Baixo custo
-Previne formação de outros nódulos?
-Baixa eficácia
-Efeito principal no tecido ao redor do nódulo
Hipertireoidismo subclínico e suas complicações potenciais
Cirurgia-Redução substancial do bócio
-Alívio rápido dos sinais compressivos
-Permite verificar se os nódulos são benignos ou malignos
-Não aplicável a todos os indivíduos
-Hemorragia pós-cirúrgica (1%)
-Dano ao nervo para cordas vocais (1-2%)
Hipoparatireoidismo transitório (0,5%) ou definitivo (0,6%)
-Recorrência do bócio
Iodo radioativo-Redução do volume em 50% em 1 ano
-Melhora a capacidade respiratória em longo prazo
-Uso ambulatorial frequente
-Pode ser repetido quando necessário
-Poucos efeitos colaterais
-Redução gradual do tamanho do bócio
-Quanto maior o bócio, pior o efeito
-3% de risco de tireoidite
-5% do risco de desenvolvimento de Doença de Graves
-15-20% risco de hipotiroidismo em 12 meses
-Pequeno risco de oftalmopatia induzida pela radiação
-Requer retratamento em alguns casos
-Risco de desenvolvimento de câncer não foi ainda estabelecido
Opções terapêuticas do bócio multinodular atóxico (modificado de Knobel)

Ablação de nódulos por radiofrequência ou termoablação de nódulos de tireoide

É a mais nova modalidade de tratamento para nódulos benignos sintomátcos maiores de 1.5 cm. A ablação por radiofrequência é um tratamento minimamente invasivo utilizado para reduzir o tamanho de nódulos tireodianos. Existem estudos realizados dessa terapia para nódulos malignos menores que 1,0 cm de baixo risco.

Uma agulha é inserida no nódulo por onde passam ondas de calor que destroem o tecido ao seu redor. A introdução da agulha é guiada por ultrassonografia. Estudos na Itália e Coreia do Sul demostraram de 50 a 80% de redução do tamanho do nódulo.

No Brasil, essa técnica já chegou em alguns centros, mas ainda não é coberta pelos planos de saúde e nem está disponível no sistema público.

Considerações finais

Vimos que há diversas possibilidades para o tratamento do bócio multinodular, umas mais antigas e outras mais novas, todas com vantagens e desvantagens.

Não há consenso sobre o tratamento ideal. Há predileção pela cirurgia se o bócio for muito grande, se houver sintomas compressivos ou um componente mergulhante. Na impossibilidade da cirurgia, outras alternativas podem ser consideradas.

Há tratamentos experimentais possíveis como opção à cirurgia, mas ainda não são fortemente recomendados e nem são cobertos pelos serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados.

Sendo assim, a opção de qual caminho seguir deve ser discutido entre médico e paciente, para que juntos decidam qual será o tratamento mais adequado.

Referências

  1. Knobel M. Which Is the Ideal Treatment for Benign Diffuse and Multinodular Non-Toxic Goiters? Front Endocrinol (Lausanne). 2016 May 23;7:48. doi: 10.3389/fendo.2016.00048. PMID: 27242669; PMCID: PMC4876491.
  2. Graf H. Recombinant human TSH and radioactive iodine therapy in the management of benign multinodular goiter. Eur J Endocrinol. 2015 Feb;172(2):R47-52. doi: 10.1530/EJE-14-0608. Epub 2014 Sep 4. PMID: 25189867.
  3. Szumowski, P., Abdelrazek, S., Sykała, M. et al. Enhancing the efficacy of 131I therapy in non-toxic multinodular goitre with appropriate use of methimazole: an analysis of randomized controlled study. Endocrine 67, 136–142 (2020). https://doi.org/10.1007/s12020-019-02100-x
  4. Cho SJ, Baek SM, Lim HK, Lee KD, Son JM, Baek JH. Long-Term Follow-Up Results of Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation for Low-Risk Papillary Thyroid Microcarcinoma: More Than 5-Year Follow-Up for 84 Tumors. Thyroid. 2020 Jun 8. doi: 10.1089/thy.2020.0106. Epub ahead of print. PMID: 32375570.

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