Hipertireoidismo Subclínico

DISFUNÇÕES SUBCLÍNICAS

Disfunções hormonais muito leves que não atingem os critérios diagnósticos de forma completa são denominadas formas subclínicas. Elas podem ser assintomáticas e evoluir ou não para a formas clínicas, com quadro clínico é mais evidente, critérios diagnósticos e indicação de  tratamento são bem estabelecidos. Assim acontece com as disfunções da tireoide. Neste texto, o enfoque será sobre o hipertireoidismo subclínico.

Sinais e sintomas das doenças tireoidianas
Sinais e sintomas das doenças tireoidianas na forma clínica

Diferente do  hipertireoidismo clínico , caracterizado pela redução dos níveis de  TSH (hormônio tireoestimulante) e aumento dos níveis de T4 livre, o hipertireoidismo subclínico temos  TSH está abaixo do valor de referência do método, mas o T4 livre está na faixa da normalidade.

A decisão de tratar,  tanto no hiper quanto no hipotireoidismo subclínico, vem sendo revista nos últimos anos. No hipertireoidismo subclínico não existem estudos clínicos bem desenhados para indicar com segurança quais os pacientes que se beneficiam de tratamento. As recomendações das grandes organizações profissionais são baseadas em estudos não randomizados ou opinião de especialistas, ambos com menor valor na escala de evidência científica.

HIPERTIREOIDISMO SUBCLÍNICO

O hipertireoidismo subclínico pode estar associado com uma série de problemas potenciais, principalmente em pessoas acima dos 65 anos e mulheres na pós-menopausa:

  • Doenças cardiovasculares (fibrilação arterial, insuficiência cardíaca, doença coronariana)
  • Perda óssea e fraturas
  • Demência

Nem todos os pacientes precisam ser tratados. Estudos que observaram esses desfechos e também a progressão para o desenvolvimento da forma completa da doença, observaram que o risco é maior quando o TSH é menor que 0,1mU/L quando comparado aos valores entre 0,1 e 0.4 um/L ou em pessoas com mais idade.

CAUSAS

O hipertireoidismo subclínico pode ser causado por doenças da tireoide (endógeno) – as mesmas que levam à forma clínica – ou pela ingestão maiores quantidades de hormônio tireoidianos (exógeno). O hipertireoidismo subclínico exógeno é muito mais comum que o endógeno e é resultado do sobretratamento de forma inadvertida ou também intencional para suprimir os níveis de TSH em alguns casos de seguimento de câncer de tireoide. Ainda pode ser causada de forma iatrogênica pela ingestâo de fórmulas magistrais para emagrecimento.

Antes de dar o diagnóstico de hipertireoidismo subclínico, outras causas de redução de TSH  devem ser afastadas:

  • Primeiro trimestre de gestação
  • Hiperêmese gravídica – náuseas e vômitos intensos durante a gestação
  • Doença psiquiátrica
  • Doenças graves não tireoidianas
  • Administração de medicações que diminuem o TSH, tais como:
    • Dopamina
    • Altas doses de corticoides
    • Dobutamina
    • Análogos de somatostatina
    • Anfetaminas
  • Idade avançada – mudanças do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide em áreas geográficas com deficiência de iodo

DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO DE RISCO

Pacientes mais idosos podem ser assintomáticos. Já os pacientes mais jovens podem ter sintomas de hipertiroidismo como palpitações e tremores além de achados compatíveis com doença tireoidiana como aumento da glândula e protusão dos olhos (exoftalmo).

O diagnóstico laboratorial é realizado com a dosagem de TSH, T4 e T3 livres.

Hipertireoidismo sublcínico leve

    • TSH entre o limite inferior do método e ≥ 0,1mU/L
    • T3 e T4 livres normais

Hipertiroidismo subclínico grave

      • TSH < 0.1mU/L
      • T3 e T4 livres normais

É aconselhável repetir os exames hormonais em 3 meses, já que os valores anormais podem ser transitórios em até metade dos pacientes e no diagnóstico diferencial das tireoidites. Se confirmados, exames adicionais para determinar a causa, como anticorpos antitireoidianos e exames de imagem devem ser solicitados. As doenças mais comuns são Doença de Graves e presença de nódulos de tiroide funcionantes.

Além dos exames para avaliar a tireoide, outros para avaliar o risco associado de doença cardiovascular, tais como eletrocardiograma, holter, ecocardiograma em pacientes com sintomas, especialmente os acima de 65 anos.

Em pacientes que já têm o diagnóstico de fibrilação atrial, deve-se avaliar o risco de tromboembolismo. Uma das formas é o cálculo do escore CHADDS – VASc AVC  para definir necessidade de terapia anticoagulante.

A saúde óssea deve ser avaliada através da densitometria em:

  • Mulheres na pós-menopausa
  • Homens > 65 anos
  • Pacientes com fatores de risco para baixa massa óssea

TRATAMENTO

Como já comentado, nem todos os casos precisam de tratamento. De acordo com o nível de TSH, idade e fatores de risco, há maior ou menor recomendação de tratar, conforme quadro abaixo.

tratamento do hipertireoidismo subclínico
Diagrama para decisão de tratamento no hipertireoidismo subclínico conforme nível de TSH e idade

A conduta vai também depender da causa do hipertireoidismo subclínico.

Hipertireoidismo subclínico exógeno

Em pacientes com hipotireoidismo em reposição de levotiroxina, a dose deve ser reduzida. O mesmo deve ser feito em pacientes com câncer de tireoide de baixo risco sem evidência de doença. Entre pacientes com câncer de tiroide que ainda tenham evidência da doença, os benefícios da supressão do TSH para o controle da doença devem ser pesados em relação ao excesso de hormônio (tireotoxicose).

Fórmulas para emagrecimento que contenham hormônio tireoidiano devem ser interrompidas. A prescrição de hormônios tireoidianos para esse fim não constitui uma boa prática médica. Esse tipo tratamento nem  é citado nos textos científicos, mas é comumente observado em nosso meio. 

Hipertireoidismo subclínico endógeno

Medicamentos que diminuem a produção excessiva de hormônio podem ser utilizados, como o tiamazol e propiltiouracil, ou utilização de radioiodoterapia. Cirurgia pode ser aventada em casos de bócios volumosos. A terapia antitireoidiana pode ser associada a medicamentos que controlam os sintomas, tais como betabloqueadores.

Diante de diversas possibilidades de tratamento, a avaliação individual, considerando as preferências dos pacientes, é fundamental. Espero que essa publicação tenha sido esclarecedora, mas se restou alguma dúvida, não deixe de perguntar ao seu médico.

Referência

HADDAD, J. D. Subclinical Hyperthyroidism. N Engl J Med, v. 379, n. 15, p. 1484-5, 10 2018. ISSN 1533-4406.

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