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Amiodarona e tireoide – hipotireoidismo

Efeito da amiodarona e do excesso de iodo sobre o funcionamento da tireoide

A amiodarona é um medicamento usado desde longa data para arritmias cardíacas. Atualmente, vem sendo substituída por medicamentos mais modernos. A importância para a endocrinologia consiste no potencial dessa medicação de modificar a função da glândula tireoide para mais ou para menos.

As disfunções tireoidianas causadas pela amiodarona são explicadas pelo fato dessa medicação ter em sua composição uma grande quantidade de iodo. Em torno de 3 mg (3000 µg) de iodo são liberados na circulação por cada 100 mg de amiodarona ingerida. Para se ter uma ideia da dimensão desses números, o requerimento médio diário de iodo é 150µg para adultos, ou seja, um comprimido de 100 mg de amiodarona tem 20 vezes a quantidade de diária de iodo necessária para para o adequando funcionamento do organismo. 

Estrutura química da amiodarona

O iodo é captado ativamente pela tireoide e serve como matéria prima para produção dos hormônios tireoidianos tireoidianos principais: triiodotironina (T3) e tetraiodotironina (T4). Portanto, tanto a deficiência quanto o excesso de iodo podem afetar função da tireoide e produção desses hormônios.

Hipotireoidismo ou hipertireoidismo pode ser a resultante do uso da amiodarona, embora a maioria dos pacientes que usem essa medicação permaneçam com função da tireoide normal. Estima-se que, aproximadamente, 15 a 20% dos pacientes tratados com amiodarona terão disfunção tireoidiana. Nas áreas em que há suficiência de iodo, o primeiro é mais frequente, já nas regiões geográficas deficientes em iodo, o segundo é mais frequente.

No Brasil, um estudo mostrou que cerca de 90% dos indivíduos estão protegidos da deficiência de iodo. No mesmo estudo, ficou demonstrado que 44,6% da população pode estar submetida, na verdade, ao excesso do consumo desse mineral. No mundo, as áreas de deficiência de iodo estão ficando mais raras, em parte por conta da suplementação de iodo no sal. Como resultado evolução de deficiência para suficiência de iodo de forma global, a tireoidite com hipotireoidismo decorrente do uso de amiodarona vem se crescendo em número de casos ao longo do tempo. 

Não pode ser esquecida a menção de um efeito no mínimo curioso e aparentemente paradoxal: a grande quantidade de iodo contido na amiodarona faz com que a tireoide se adapte à esta sobrecarga reduzindo a produção de hormônio tireoidiano. Esse fenômeno é conhecido como Efeito Wolff-Chaikoff, que resulta em diminuição dos níveis dos hormônios tireoidianos e  consequente aumento do hormônio estimulante da tireoide (TSH).

Em alguns dias, a tireoide “escapa” do efeito Wolff-Chaikoff com consequente normalização do T4 e TSH. O Efeito Wolff-Chaikoff explica porque o iodeto (iodeto de potássio e solução de Lugol) é utilizado nas emergências clínicas do hipertireoidismo. Infelizmente, em nosso meio, a solução de Lugol é  largamente utilizada de forma irresponsável para melhorar a função da tireoide e até com promessas para emagrecimento. Cada gota de solução de Lugol a 5% têm 2,5 g de iodo, acima de 10 vezes a necessidade diária. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia lançou um alerta para o uso indiscriminado do Lugol.

Variações no TSH, T4 total e livre, T3 total e livre e T3 reverso são vistas até que um estado de equilíbrio seja alcançado.

Hipotireoidismo secundário ao uso de amiodarona

Embora o hipotireoidismo possa ocorrer na ausência de autoimunidade (presença de auto-anticorpos) e com a glândula tireoide aparentemente normal ao exame de ultrassonografia, é mais frequente que a disfunção ocorra na tireoidite crônica autoimune (tireoidite de Hashimoto), com maior prevalência em mulheres e em áreas carentes em iodo.

O hipotireoidismo é facilmente tratado com a reposição de levotiroxina e não há necessidade de suspender o uso da amiodarona. O tratamento do hipotireoidismo subclínico (TSH entre o limite superior do valor de referência e 10mU/L com T4 livre normal) pode não ser necessário em alguns casos, principalmente em pacientes idosos pela possibilidade do aumento do risco de eventos cardiovasculares como arritmias cardíacas. Testes laboratoriais para avaliação da função tireoidiana devem ser realizados a cada 4 a 6 meses para avaliar o risco de progressão do hipotireoidismo. 

Se o uso da amiodarona for suspenso, pode ser necessário reduzir ou descontinuar o uso do hormônio tireoidiano.

A Diretriz da Associação Europeia de Tireoide sobre disfunção tireoidiana por amiodarona sugere com algoritmo para o manejo do hipotireoidismo induzido por amiodarona.

Algoritmo do manejo do hipotireoidimos induzido por amidorona
Algoritmo do manejo do hipotireoidimos induzido por amidorona

A amiodarona também pode resultar em hipertireoidismo, assunto do post seguinte.

Até a próxima!

Referência bibliográfica

Diretriz da Associação Europeia de Tireoide sobre disfunção tireoidiana secundária ao uso da amiodarona

Sobrediagnóstico na Síndrome dos Ovários Policísticos

O excesso de diagnósticos, overdiagnosis ou sobrediagnóstico, está intimamente relacionado à ampliação dos critérios diagnósticos, aumento da utilização da tecnologia e aparelhos diagnósticos com maior resolução. Esse fenômeno acontece em várias doenças, incluindo no diabetes, hipertensão, dislipidemia e também na síndrome dos ovários policísticos (SOP).

A SOP é um dos muitos temas comuns entre ginecologia e pela endocrinologia. O diagnóstico inicial pode ser mais frequente primeira especialidade, já que o médico ginecologista é o profissional inicialmente consultado pelas adolescentes e se tornam o médico de referência para consultas regulares ao longo da vida. A interface com a endocrinologia se deve principalmente aos riscos metabólicos e cardiovasculares que algumas mulheres podem ter em decorrência da síndrome, principalmente na idade adulta. Várias delas já chegam com esse diagnóstico dos seus ginecologistas ou o fazemos com base na história clínica, achados clínicos e laboratoriais de resistência insulínica. Cabe também ao endocrinologista, por vezes, a exclusão de outros problemas endocrinológicos que podem simular a SOP, como hiperprolactinemia, alterações da síntese de hormônios adrenais e excesso de produção de cortisol.

Parece que esse diagnóstico está sendo excessivamente feito. Um artigo da BMJ, que compõe a série “too much medicine” aborda o sobrediagnóstico da SOP, percorrendo historicamente o aparecimento de novos critérios diagnósticos e consequente impacto na prevalência da síndrome. O título do artigo questiona se o a expansão dos critérios diagnósticos não está rotulando desnecessariamente mulheres que não têm essa síndrome.

Critérios diagnósticos

Quando foi descrita nos anos 30, por Stein e Leventhal, o diagnóstico de  SOP considerava apenas os achados clínicos do excesso de hormônios sexuais masculinos e alterações menstruais e anatômicas, pelo achado de ovários com aspecto policístico. Ao longo dos anos, aspectos laboratoriais e ultrassonográficos foram incorporados para diagnóstico da síndrome. Para SOP, atualmente, existem três principais critérios diagnósticos diferentes.

Em 1990, um grupo de investigadores que participaram de uma conferência no National Institutes of Health (NIH) definiram a SOP como o excesso dos hormônios masculinos (hiperandrogenismo) por aspectos clínicos e/ou laboratoriais.

O critério de Rotterdam é o um dos mais utilizados, inclusive no Brasil. Foi publicado em 2003 e considera ainda achados de ultrassonografia para o diagnóstico, além dos critérios do NIH.

Por fim, em 2006, a Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrom Society (AE-PCOS) publicou critérios que diferem do de Rotterdam por afirmar que o hiperandrogenismo clínico ou laboratorial é necessário para o diagnóstico, já que a evolução clínica das mulheres que têm hiperandrogenismo é diferente daquelas sem esse critério.

Para todos os critérios, devem ser excluídas outras causas endocrinológicas ou tumorais para o excesso androgênico.

Critérios diagnósticos síndrome dos ovários policísiticos
Tabela 1. Critérios diagnósticos para Síndrome dos Ovários Policísticos

O avanço da tecnologia dos exames de imagem deve também ser levada em conta. A melhor resolução amplia a possibilidade de “enxergar” mais folículos. Considerando esse fato, um grupo de especialista sugeriu aumentar o número de folículos para 20 ou mais, em contraste com 10 ou mais dos critérios de Rotterdam.

Impacto na prevalência e dificuldades diagnósticas

Ao utilizar o critério do NIH, cerca de 6,6% das mulheres em idade fértil teriam o diagnóstico de SOP. Esse número pula para aproximadamente 21% se for utilizado os critérios do consenso de Rotterdam. Esses números variam também conforme a população estudada.

Ovários com características policísticas à ultrassonografia podem ser vistos em 62-84% das mulheres na população geral e 7% das mulheres dos 41 aos 45 anos de idade.

Muita controvérsia é vista no diagnóstico da SOP na adolescência, no qual achados não patológicos como acne e irregularidade menstrual são muito comuns, e os ovários são, por vezes, de aspecto micropolicísticos por imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Alguns pesquisadores sugerem que não se deva estabelecer o diagnóstico em adolescentes, mas considerar os que apresentam critérios, como “em risco” para SOP.

Na idade adulta, alguns estudos mostram que a prevalência da SOP diminui após os 25 anos de idade, indicando que os sinais e sintomas de SOP podem ser transitórios em muitas mulheres.

Riscos diferentes para diferentes mulheres

O critério foi expandido para refletir a espectro clínico amplo da SOP. Existem dez diferentes combinações possíveis dos componentes dos critérios diagnósticos que podem resultar no diagnóstico de SOP, refletindo em dez diferentes apresentações clínicas.

Em muitos textos, encontramos que a SOP é associada com câncer de endométrio, obesidade, diabetes tipo 2, hipertensão, complicações na gestação e, possivelmente, doença cardiovascular. Estes riscos parecem ser verdadeiros para as mulheres com hiperandrogenismo pronunciado. Nestas, o diagnóstico e tratamento precoces podem retardar a progressão das comorbidade e prevenir as complicações em longo prazo. Já para mulheres que não apresentam as evidências clínicas e/ou laboratoriais do excesso de hormônios masculinos, mas apenas irregularidade menstrual e alterações ultrassonográficas, não foi vista associação de complicações metabólicas e cardiovasculares em estudos observacionais.

O problema é que quase todas as mulheres com o “rótulo” da SOP imaginam que estão sob o mesmo risco de apresentar todas as essas comorbidades; de forma generalizada também, é posto que o diagnóstico e tratamento precoces reduzem os riscos das comorbidades metabólicas e cardiovasculares associadas. Para algumas mulheres, surgem importantes questões psicológicas diante desse diagnóstico, como redução do bem-estar geral, sintomas de depressão e ansiedade.

Mudança de estilo de vida, como alimentação saudável, atividade física, busca ou manutenção do peso normal, evitar tabagismo são alicerces do tratamento da SOP.

Quando necessário, o tratamento medicamentoso é instituído, e recai no uso contínuo de contraceptivos orais. Naquelas mulheres que desejam engravidar, medicamentos que estimulam a ovulação são indicados.

Muitos estudos ainda são necessários: estudos em diferentes faixas etárias, estudos, estudos longos que demonstrem a relação risco-benefício das mulheres com formas moderadas e graves, já que o sobrediagnóstico anda de mãos dadas com o sobretratamento (overtreatment).

Mensagens finais

O artigo termina com um quadro que levanta a necessidade de uma “conversa mais transparente com as mulheres”, ponderando o que fora anteriormente discutido:

  • Muitos sinais e sintomas da SOP podem estar presentes em mulheres normais;
  • O diagnóstico é desafiador em mulheres jovens;
  • Embora o “rótulo” pareça ser definitivo, muitas mulheres com sinais e sintomas podem sair do “rótulo” por volta dos 30 anos;
  • SOP está relacionada a queda da fertilidade, diabetes, dislipidemia, mas muito do nosso entendimento vem daquelas mulheres que apresentam sinais e sintomas graves. Não se entende com clareza quais desse riscos podem ser aplicados para formas mais leves;
  • Embora algumas mulheres tenham dificuldade de ovulação, elas têm uma reserva ovariana maior comparada às mulheres sem SOP, o que é um indicador de fertilidade potencial alta, e uma importante mensagem positiva a ser entregue.

Este artigo traz uma reflexão bastante pertinente sobre a SOP. Diante do excesso de diagnósticos, devemos nos questionar sempre se estamos tratando demasiadamente também, seja na ginecologia, endocrinologia ou qualquer outra especialidade. A conversa transparente e decisões compartilhadas com as pacientes mais do que nunca se fazem necessárias.

Referências:

  1. COPP, T. et al. Are expanding disease definitions unnecessarily labelling women with polycystic ovary syndrome? BMJ, 358, p. j3694, 08 2017. ISSN 1756-1833.
  2. http://blogdasbemrs.blogspot.com/2016/10/sindrome-dos-ovarios-policisticos-sop.html
  3. Síndrome dos ovários policísticos na adolescência

Tireoidites: diferentes tipos e tratamentos

O QUE É TIREOIDITE OU TIROIDITE?

Tireoidites ou tiroidites é o termo geral utilizado o grupo de doenças que que cursam com  “inflamação da tireoide”. As tireoidites podem se apresentar de diferentes maneiras. Por exemplo, a tireoidite de Hashimoto é causa mais comum de hipotiroidismo; já a tireoidite pós-parto pode surgir com um quadro de tireotoxicose (altos níveis de hormônios tireoidianos no sangue) seguido por hipotireoidismo temporário, por sua vez, a tireoidite subaguda é a principal causa de dor na glândula tireoide e tem o seu curso clínico semelhante à tireoidite subaguda.

Quadros de tireoidite podem ser vistos também em pacientes tomando drogas como interferon, lítio e amiodarona.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS?

As tireoidites podem se apresentar com quadro clínico diverso, dependendo da rapidez da inflamação da glândula.  Quando a destruição da glândula é lenta e progressiva, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, o quadro inicial é frequentemente o de hipotireoidismo, caracterizado por cansaço, ganho de peso, queda de cabelo, unhas quebradiças, constipação, intolerância ao frio, entre outros.

Se a destruição da tireoide é rápida, como acontece nas tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, pode haver sintomas decorrentes da elevação dos níveis de hormônios tireoidianos circulantes (tireotoxicose). Esse sintomas incluem: ansiedade, insônia, palpitação, perda de peso, tremores, fadiga etc. À medida que a inflamação progride, há queda dos níveis hormonais e surgimento  do hipotiroidismo.

As tireoidites são comumente de causa autoimune. Anticorpos atacam a glândula e levam à sua destruição. Não se sabe bem porque há produção desses autoanticorpos, mas é comum ter uma concentração de casos na mesma família.

COMO SÃO DIAGNOSTICADAS?

O diagnóstico é feito basicamente pela história clínica e exames laboratoriais de função tireoidiana (TSH e T4 livre) e dosagem de anticorpos . Em alguns casos, exames complementares para avaliar processo inflamatório ou infeccioso são úteis (vide quadro comparativo).

Alguns exames de imagem podem ser necessários para esclarecer se a tireotoxicose é resultante do elevação dos níveis circulantes do hipertiroidismo resultante do aumento da função da tireoide, como na Doença de Graves ou nódulo cujas células produzam muito hormônio (nódulo tóxico) , uma vez que o tratamento desses duas situações é completamente diverso.

Para diferenciar essas duas situações – tireotoxicose da tireoidite da tireotoxicose do hipertireoidismo –  o método diagnóstico utilizado é a cintilografia de tiroide marcada com iodo radioativo (I131 ou I123 ou tecnécio. Quando há hiperfuncionamento da tireoide (hipertireoidismo), há paralelamente aumento da captação desses marcadores pela glândula e aparecimento da imagem da tireoide de forma mais intensa que o normal. Ao contrário, na destruição da glândula (tireoidite), a captação está reduzida (Fig1).

cintilografia_tireoide
Fig 1. Cintilografias de tiroide com captação norma, aumentada (Doença de Graves) ou diminuída (tireoidite)

A ultrassonografia é um exame comumente solicitado quando há disfunção tiroidiana. Não deve ser solicitada como rotina, como em programas de check-up, por exemplo. O achado principal ao ultrassom nas tireoidites é a alteração da ecogenicidade do parênquima (tecido) da tireoide. A ecogenicidade é característica do tecido de deixar passar com maior ou menor facilidade os feixes do ultrassom, resultando em imagem hipoecogênica (mais escura) e hiperecogênica (mais clara), respectivamente.

Nas tireoidites (Fig 3 e 4), o parênquima tireoidiano aparece hipoecogênico, em outras palavras, mais escuro que o normal (Fig 2) e com áreas de diferente texturas (textura heterogênea). Não é raro que a alteração na textura da glândula simule nódulos (“pseudonódulos ou áreas pseudonodulares”) com nódulos reais, correndo-se o risco de indicar punção aspirativa por agulha fina desses nódulos inexistentes e correr o risco de sobretratamento. Áreas de tireoidite puncionadas são classificadas na citologia com pertencente à categoria Bethesda II.

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Fig 2. Tireoide normal

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Fig 3. Tireoidite com hipoecogênicidade e alteração textural difusa

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Fig 4. Tireoidite com áreas peseudonoudulares, simulando nódulos hiperecogênicos

QUAL O CURSO CLÍNICO?

Tireoidite de Hashimoto – os pacientes apresentam hipotireoidismo ao diagnóstico

Tireoidite indolor ou pós-parto – essas doenças são semelhantes e apresentam um quadro de tireotoxicose seguida por hipotireoidismo. A única diferença é que a tireoidite pós-parto aparece após uma gravidez e a tireoidite indolor, em mulheres que não estiveram grávidas recentemente e homens. Nem todos os pacientes demonstram evidência das duas fases (tireotoxicose seguido por hipotireoidismo):

  • 1/3 dos pacientes manifestam as duas fases
  • 1/3 dos pacientes têm apenas a fase de tireotoxicose
  • 1/3 dos pacientes tem apenas a fase de hipotireoidismo

A fase tireotóxica dura de 1-3 meses, e a fase de hipotireoidismo  ocorre de 1-3 meses após esta, podendo  durar de 9 a 12 meses. A maioria dos pacientes (80%) terão seus níveis hormonais normalizados de 12 a 18 meses após o início dos sintomas (Fig 5).

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Fig 5. Possíveis fases de uma tireoidite: fase de tireotoxicose, hipotiroidismo e recuperação. A fase eutireoidea é uma fase transitória com níveis normais de hormônios tiroidianos

Tireoidite subaguda – segue as mesmas fases da tireoidite indolor e pós-parto, mas é acompanhada por quadro de dor em região anterior do pescoço. Entretanto, nem todos os pacientes com dor em tireoide terão necessariamente tireotoxicose. Cerca de 95% dos pacientes tem resolução das anormalidades dos hormônios tireoidianos em 12 a 18 meses.

Tireoidite induzida por drogas e radiação – ambos, tireotoxicose e hipotireoidismo, podem ser vistos nesse tipo de tireoidite. A tireotoxicose é de curta duração. O hipotireoidismo geralmente é resolvido após a suspensão da droga. Um exemplo clássico é o lítio, tema abordado no post anterior. No hipotireoidismo relacionado a radiação é geralmente permanente. A amiodarona é também uma causa comum de tireoidite.

Tireoidite aguda/infecciosa – os sintomas podem incluir dor em região de tireoide, sintomas gerais compatíveis com infecção. Os níveis de hormônios tiroidianos geralmente estão normais. A ultrassonografia pode evidenciar abscesso. O tratamento envolve uso de antibióticos e drenagem de abscesso, quando necessário.

COMO SÃO TRATADAS?

O tratamento depende do tipo de tireoidite e da apresentação clínica

Tireotoxicose – betabloqueadores (p.ex, propranolol) para controle da frequência cardíaca e tremores. Com a melhora dos sintomas, a dose da medicação pode ser diminuída e posteriormente suspensa. Medicações antitireoidinas (para reduzir a produção hormonal) não são utilizadas, já que não há aumento do funcionamento da glândula, como por exemplo, na Doença de Graves.

Hipotiroidismo – O tratamento indicado é a reposição com hormônio tireoidiano para tireoidite de Hashimoto. Para a fase de hipotireoidismo da tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, a reposição com hormônio tiroidiano pode ser indicada se houver sintomas. Se o hipotireoidismo é leve e o paciente não tem poucos ou nenhum sintoma, o tratamento pode ser desnecessário. Para esses últimos tipos de tireoidite, o tratamento deve ser continuado por aproximadamente 6 a 12 meses e reduzido posteriormente, conforme monitorização dos níveis hormonais no sangue.

Dor cervical – pode ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais. Em casos de dor mais intensa, o uso de prednisona pode ser indicado.

RESUMO DAS TIREOIDITES

Tireoidite de Hashimoto (linfocítica)

Causa Autoimune, anticorpos antitireoidianos
Quadro clínico Hipotireoidismo, raramente tireotoxicose transitória
Diagnóstico Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos
Duração e resolução Hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite Subaguda (de Quervain, granulomantosa, de células gigantes)

Causa Possivelmente causa viral
Quadro clínico Tireoide dolorosa, tireotoxicose seguida por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana, velocidade de sedimentação de hemácias, cintilografia de tiroide
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18 meses. 5% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite silente, silenciosa ou indolor

Causa Autoimune, anticorpos antitiroidianos
Quadro clínico Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tiroide
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite pós-parto

Causa Autoimune, anticorpos antitiroidianos
Quadro clínico Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tireoide (contra-indicada na amamentação)
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18 meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Induzida por medicamentos

Causa Amiodarona, lítio, interferon, citoquinas
Quadro clínico Tireotoxicose ou hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos
Duração e resolução Contínua à medida que a droga é usada

Induzida por radiação

Causa Após tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo ou radiação externa para certos cânceres
Quadro clínico Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana
Duração e resolução Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite aguda

Causa Principalmente causada por bactéria,
Quadro clínico Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana
Duração e resolução Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Em resumo

  • As tireoidites são causa comum de hipotiroidismo, principalmente a Tireoidite de Hashimoto;
  • A tireoidite subaguda, silenciosa e pós-parto cursam com recuperação da função tiroidiana na maioria das vezes;
  • A cintilografia de tireoide pode diferenciar a tireotoxicose por destruição da glândula (tireoidite) do hipertireoidismo (p.ex, Doença de Graves, nódulo tóxico);
  • A ultrassonografia pode evidenciar áreas que simulam nódulos (áreas pseudonodulares);
  • O tratamento, quando necessário, é feito para controle dos sintomas de tireotoxicose seguido ou não de reposição dos hormônios tiroidianos.

Referências:

  1. https://www.thyroid.org/thyroiditis/
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285562/