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Diabetes e doença e cardiovascular: qual fator de risco priorizar no tratamento?

Em 2013 foi publicado um artigo de revisão sobre a relação da glicemia, diabetes e doença cardiovascular. A doença cardiovascular, como infarto e derrame, é reconhecida há muitos anos como principal causa de morte nos pacientes portadores de diabetes.

No passado, grandes estudos tentaram avaliar se o controle intensivo da glicemia diminuiria os eventos cardiovasculares. Os resultados foram controversos. Um dos pontos abordados pelo artigo de revisão do autor Sattar, publicado em 2013, é o resultado de metanálise (análise conjunta de vários estudos) que avaliou qual seria a medida que mais teria impacto sobre a redução dos eventos cardiovasculares. Como resultados, o controle da hipertensão, do colesterol LDL (“colesterol ruim”) foram mais importantes que o controle da HbA1c na prevenção dos eventos cardiovasculares, conforme demonstrado na figura.

impacto da pressão, dislipidemia, e glicemia na doença cardiovascular
Contribuição de cada fator de risco na diminuição dos eventos cardiovasculares.

Para a prevenção das complicações microvasculares (que afetam olho, rim e nervos) o controle da glicemia se mostra mais evidente que as complicações macrovasculares, entre elas infarto e derrame.

A principal recomendação desse tópico na publicação é que o controle da pressão arterial e redução do colesterol devem ser priorizados precocemente no tratamento do diabetes.

Como esses estudos foram realizados com medicações orais mais antigas (sulfonilureias) e insulina, que têm maior risco de hipoglicemia quando comparados às medicações mais modernas, foi questionado se esses resultados se manteriam com medicações com menor risco de hipoglicemia. Embora a relação entre hipoglicemia e eventos cardiovasculares ainda não tenha sido totalmente esclarecida, a hipoglicemia pode ter sido fator que tenha minimizado o benefício do controle glicêmico na redução dos eventos cardiovasculares.

De qualquer forma, o alerta do tratamento multifatorial (pressão, colesterol e glicemia) é mais que válido. Mesmo que as medicações mais modernas como a empagliflozina e a liraglutida tenham mostrado recentemente diminuir eventos cardiovasculares, elas não estão ao alcance da maior parte da população. Além disso, não há dúvidas da contribuição do controle da pressão e do colesterol sobre doenças cardiovasculares.

Certamente, o controle glicêmico deve ser perseguido, sem ser às custas de aumento da frequência de hipoglicemia, mas não devem ser esquecidos o controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol de acordo com os objetivos terapêuticos de cada paciente no tratamento individualizado.

Referências

SATTAR, N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardiovascular disease. Diabetologia, v. 56, n. 4, p. 686-95, Apr 2013. ISSN 1432-0428.

ZINMAN, B.  et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, v. 373, n. 22, p. 2117-28, Nov 2015. ISSN 1533-4406.

DOGGRELL, S. A. Liraglutide, a GLP-1 receptor agonist, prevents cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. Evid Based Med, Nov 2016. ISSN 1473-6810.

Síndrome Metabólica

Síndrome Metabólica 

O termo “Síndrome Metabólica” refere-se a um agrupamento de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), mais notavelmente, obesidade, diabetes tipo 2 , dislipidemia e hipertensão, cuja fisiopatologia atribui-se à resistência à insulina.

Em 1988, Reven postulou que a resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória predispunha os pacientes a hipertensão, dislipidemia e diabetes. Embora a obesidade não fora inicialmente incluída, a perda de peso e atividade física foram indicadas como tratamento para o que ele definiu como Síndrome X (1).

Havia duas principais definições da Síndrome Metabólica utilizadas, a da Organização Mundial de Saúde e do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), e algumas diferenças entre eles são observadas. A definição da OMS requer a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose. Por outro lado, a definição da NCEP-ATP III não exige a mensuração de resistência à insulina, facilitando sua utilização em estudos epidemiológicos.

Definições da síndrome metabólica (2)

ATP III  

Pelo menos três dos seguintes critérios:

  1. Circunferência da cintura > 102 cm em homens ou 88 cm em mulheres
  2. Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  3. Pressão arterial ≥ 130×85 mmHg
  4. Colesterol HDL-C < 40 mg/dL em homem ou < 50 em mulheres
  5. Glicose sérica > 100mg/dL (inclui diabetes)

Esses achados são característicos da dislipidemia aterogênica, alteração das gorduras sanguíneas envolvidas nas obstruções das artérias.

OMS

Diabetes, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou resistência à insulina (por estudos de clamp) e pelo menos dois fatores dos seguintes:

  1. Relação cintura/quadril > 0,90 em homens ou > 0,85 em mulheres ou obesidade -IMC > 30 kg/m2Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
  2. Colesterol HDL < 35 mg/dL em homens ou  < 39 mg/dL em mulheres
  3. Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
  4. Microalbuminúria positiva

O critério da International Diabetes Federation (IDF) foi publicado em 2005 e contempla diferenças nos valores de circunferência de cintura conforme grupo étnico. A obesidade abdominal é necessária para o diagnóstico. Esse critério ainda contempla outros fatores de risco.

IDF

Aumento de circunferência de cintura (conforme população) mais 2 dos seguintes critérios:

  1. TG 150 mg/dL (ou em tratamento para dislipidemia)
  2. Colesterol HDL < 40 mg/dL em homem ou <50 mg/dL em mulher (ou em tratamento para dislipidemia)
  3. Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial sistólica ≥ 85 mm Hg ou em tratamento para hipertensão arterial
  4. Glicemia de jejum  > 100mg/dL (inclui diabetes)

Em 2009, várias sociedades médicas (National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; e International Association for the
Study of Obesity) publicaram um critério harmonizado para síndrome metabólica (3):

CRITÉRIO HARMONIZADO 

  1. Aumento da circunferência de cintura conforme etnia
  2. Aumento dos triglicérides*  ≥ 150mg/dL
  3. Redução do HDL-colesterol*
    • <40 mg/dL em homens;
    • <50 mg/dL em mulheres
  4. Aumento da pressão arteria – pressão sistólica ≥130 e/ou diastólica ≥85 mmHg
  5. Aumento da glicemia de jejum  ≥100 mg/dL

*tratamento medicamentoso pode ser usado como um indicador alternativo

As medicações mais utilizadas para combater os triglicérides aumentados e HDL reduzidos são fibratos e ácido nicotínico;

A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 terão também síndrome metabólica segundo esses critérios.

Tab 1. Valores de referência para circunferência de cintura conforme grupo étnico (3)
População/etnia Pontos de corte para obesidade abdominal (cm)
Homem Mulher
EUA (NCEP/ATPIII) ≥ 94 ≥ 80
Europoide ≥ 94 ≥ 80
Sociedades Cardiovasculares Europeias ≥ 102 ≥ 88
Sul-asiático ≥ 90 ≥ 80
Chineses ≥ 90 ≥ 80
Japoneses ≥ 85 ≥ 90
Sul-americanos e da América Central ≥ 90 ≥ 80
Mediterrâneo oriental e Oriente Médio ≥ 94 ≥ 80
Africanos (região subsaariana) ≥ 94 ≥ 80

A circunferência da cintura é aferida na região mais estreita do abdômen ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e muitas vezes usada como sinônimo de circunferência abdominal. Na impossibilidade de determinar a região mais estreita, pode-se aferir com a fita métrica passando sobre a cicatriz umbilical.

Fatores de risco para doença cardiovascular, tais como inatividade física, tabagismo, história familial ou pessoal de DCV, sexo e idade não entram na definição da Síndrome Metabólica. Fatores de risco não clássicos, como determinados marcadores pro-inflamatórios e pró-trombóticos, por exemplo, a proteína C reativa (PCR) ultrassensível, ferritina, inibidor do plasminogênio ativado (PAI-1). Esses fatores de risco adicionaispodem explicar parcialmente porque 20 a 40% dos pacientes que tem evento cardiovascular não tem o diagnóstico de síndrome metabólica.

Muitos estudos, mas não todos, mostraram que resistência à insulina ou hiperinsulinemia é um fator de risco para doença cardiovascular. Ademais, os ensaios laboratoriais para mensuração da insulina são cheios de limitações e inconsistência e os métodos variam de laboratório para laboratório.

A ciência médica usualmente define como o termo síndrome como uma “agregação de sintomas e sinais associados com um processo mórbido, e que constituem juntos o quadro de uma doença”. Os sinais e sintomas são usualmente causados por uma fisiopatologia unificadora subjacente, e sua combinação confere um risco que é diferente do que a soma de cada fator isolado. As Associações Americana e Europeia de Diabetes trouxeram essa discussão como sendo a Síndrome Metabólica apenas um aglomerado de doenças não a reconhecendo como uma verdadeira “síndrome”, e  trouxe as seguintes recomendações para a abordagem dos diferentes critérios listados anteriormente (4).

Recomendações:

  1. Adultos com qualquer fator de risco cardiovascular maior, devem ser avaliados para a presença de outros fatores de risco cardiovasculares;
  2. Pacientes com fatores de risco acima dos valores da normalidade devem receber aconselhamento para mudança de estilo de vida, e um os limites que definem doença franca (p.ex: glicemia > 126mg/dL) devem ser tratados conforme as diretrizes respectivas;
  3. Todos os fatores de risco devem ser individualizados e tratados agressivamente;

Se a Síndrome Metabólica é ou não literalmente uma síndrome e se esse diagnóstico traz algum benefício adicional no tratamento, seguimos com o desafio do tratamento dos fatores de risco isolados, como a obesidade, diabetes e hipertensão, verdadeiras epidemias do estilo de vida atual.

Atualizado em 18/02/2018

REFERÊNCIAS

1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.

2. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52.

3. ALBERTI, K. G.  et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, v. 120, n. 16, p. 1640-5, Oct 2009.

4. KAHN, R.  et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 9, p. 2289-304, Sep 2005