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para que cinco tipos de diabetes?

A nova sugestão de classificação e suas implicações

O estudo publicado  publicado online em 1º de março na revista Lancet Diabetes & Endocrinology, pretende novas implicações para diagnóstico e tratamento do diabetes ao classifica-lo em cinco tipos. O diabetes é atualmente classificado em dois grandes grupos: diabetes tipo 1 e tipo 2, mas o diabetes tipo 2 é bastante heterogêneo.

A ideia principal seria refinar classificação para identificar pacientes com maior risco de complicação do diabetes.

São afirmações dos pesquisadores:

A sub-estratificação pode eventualmente ajudar a desenhar e alcançar os pacientes que poderiam se beneficiar mais, representando o primeiro passo para medicina de precisão em diabetes

Uma ferramenta online para estratificação está sendo desenvolvida

Dados de cerca de 15.000 pacientes obtidos retrospectivamente de registro médicos em países escandinavos foram divididos em agrupamento conforme observação de seis ao variáveis ao diagnósico de diabetes:

  1. Presença de anticorpo contra o pâncreas (contra a glutamato descarboxilase – anti-GAD), o principal anticorpo que configura o diabetes autoimune, ou seja, o diabetes tipo 1 e o LADA;
  2. Idade ao diagnóstico
  3. Índice de massa corporal
  4. HbA1c
  5. HOMA2-Bhomeostatic model assessment 2 – para avaliar secreção de insulina
  6. HOMA2-IR para avaliar resistência à insulina com dosagem de peptídeo C

O tempo para adicionar medicação, tempo para atingir o alvo do tratamento, risco de complicações diabéticas e associações genéticas foram os objetivos do estudo.

Os resultados dos da divisão em cinco tipos de diabetes estão resumidos na tabela abaixo

Tab 1. Agrupamentos segundo as características iniciais, evolução e risco de complicações

Agrupamento N (%) Característica Nome
1 577(6,4) ·         Início precoce – essencialmente corresponde a diabetes tipo 1 e LADA, IMC relativamente baixo

·         mau controle metabólico

·         deficiência de insulina

·         anti-GAD positivo

Diabetes grave autoimune
2 1575(17,5) ·         Similar ao agrupamento 1

·         anti-GAD negativo

·          HbA1c elevada

·         mais alta incidência de retinopatia

Diabetes insulino-deficiente grave – Severe insulin-deficient diabetes (SIDD)
3 1373 (15,3) ·         Resistência à insulina

·         IMC elevado

·         mais alta incidência de complicação renal (nefropatia)

Diabetes insulino-resistente grave
4 1942 (21,6) ·         Obesidade

·         Idade precoce

·         Sem resistência à insulina

Diabetes leve relacionado à obesidade
5 3513 (39.1) ·         idade avançada

·         alterações metabólicas leves

Diabetes leve relacionado à idade

O grupo 5 mostrou menor risco de retinopatia e doença renalO agrupamento 3 mostrou maior risco de desenvolver doença renal terminal em comparação com os outros grupos, principalmente com o grupo 5.

Considerações sobre a necessidade de nova classificação em cinco tipos de diabetes

A atual classificação da associação americana de diabetes, a qual geralmente acompanhamos aqui no Brasil, divide o diabetes em 4 grandes grupos.

Embora seja mais comentados os dois principais tipos de diabetes – tipo 1 e tipo 2 – há ainda o diabetes gestacional e outros tipos de diabetes. No diabetes tipo 1, ainda há a divisão de com anticorpos positivos ou negativos e é chamado idiopático, aparentemente semelhante ao agrupamento 2 do estudo recém-publicado.

O quarto grupo é o menor, mas muito heterogêneo e são os casos de diabetes monogênico, doença do pâncreas exócrino, devido ao uso de medicações, por ex. corticoides, por tratamento de HIV/AIDS e após transplantes de órgãos.

Quanto às complicações microvasculares do diabetes, a retinopatia é a primeira complicação a se desenvolver em pacientes com mau controle glicêmico, razão pela qual deva estar no agrupamento 1 pelo difícil controle.

Muitos, senão a maioria, dos endocrinologistas não conseguem seguir as diretrizes para tratamento do diabetes, pois tentam raciocinar sobre a fisiopatologia da doença. Não é fácil “encaixar” as características e um tipo de diabetes. Mesmo os casos aparentemente mais comuns de diabetes tipo 2 são muitas vezes desafiadores para seu controle, talvez por isso, após a metformina quase todas as medicações são possíveis em todas as diretrizes, ou seja, o que combinar melhor com o paciente.

Em uma pessoa obesa, com história familiar positiva para diabetes, é bem provável que tenha diabetes tipo 2 (fato observado no estudo escandinavo). Como a obesidade causa resistência à insulina, a fisiopatologia nesse caso inclui a resistência à insulina ou também deficiência da secreção de insulina e o tratamento vai ser direcionado para esses dois problemas.

Por outro lado, pessoas magras, jovens, com quadro de emagrecimento ao diagnóstico, cetoacidose diabética, sem controle com medicações orais levantam a suspeita (ou deveriam levantar) de diabetes autoimune ou que apresentem baixa secreção de insulina pelo pâncreas por outra causa. Por ser a insulina um hormônio metabolismo, pessoas com emagrecimento por descompensação importante e descontrole do diabetes devem ser tratadas com insulina mesmo sem ter obrigatoriamente de “fechar diagnóstico” como diabetes tipo 1 ou tipo 2.

O termo medicina de precisão vem com a proposta de tratar pessoas com base na análise pormenorizada e personalizada das suas características biológicas. Esse conceito vem gerando discussão e controvérsias. As dosagens hormonais para a obtenção dos parâmetros que avaliam secreção e resistência à insulina podem ser um complicador, pois necessitam de ensaios laboratoriais mais refinados e nem todo laboratório está pronto para tal.

Não nego aqui a importância de classificar o diabetes, muito menos da susceptibilidade maior de alguns pacientes a certas complicações. A susceptibilidade genética foi meu objeto de estudo na pós-graduação, sendo uma possibilidade para explicar a ausência de complicações em pacientes cronicamente descompensados. No estudo aqui comentado, o perfil genético diferiu nos diversos grupamentos. A abordagem genética não apresentou até o momento grandes avanços na sua aplicação prática para identificar pacientes de maior risco. Por ora, o controle glicêmico e outros fatores com hipertensão, dislipidemia, tabagismo, permanecem como fatores de risco para complicações mais facilmente detectáveis e, portanto, combatíveis.

Dados preciosos para o diagnóstico correto podem ser obtidos pela anamnese e exame físico. O tratamento sempre com dieta e atividade física, perda de peso nos pacientes obesos, sobrepeso ou para reduzir circunferência abdominal além de medicação oral ou insulina quando necessárias. Recentemente, foi demonstrado que mudança de estilo de vida pode levar à remissão do diabetes tipo 2.

Parece-me válida essa nova sugestão de classificação se ajudar a definir os pacientes que precisam de insulina dos que não precisam, em outras palavras, não classificar erroneamente um diabetes tipo 1 como se tivesse diabetes tipo 2. Se for mais uma forma de categorizar os pacientes, mas que tenha pouca reprodutibilidade ou acesso no nosso meio, ou ainda não leve à grandes mudanças no tratamento, acredito que teria pouca validade.

Por fim, um ponto interessante que me fez lembrar o discurso de muitos pacientes que relatam na história familiar que os pais ou avós tiveram “diabetes da idade”, e assim o falam conferindo pouca importância para saúde geral daqueles, esses pacientes já alocaram os seus parentes no agrupamento 5, isto é, o diabetes leve de curso benigno sem saber que seria descrito em um artigo científico. Para esse grupo, mais susceptível a hipoglicemias e que não se beneficiam tanto de tratamento intensivo, vale a pena repensar a forma de tratamento.

Link consultado:

https://www.medscape.com/viewarticle/893305?src=soc_lk_share#vp_3

Dietas cetogênicas para controle do diabetes tipo 2

Já é bem conhecida a importância da perda de peso exerce um para prevenção e controle do diabetes. A mudança de estilo de vida – dieta e atividade física – vem sempre como coadjuvante às medicações nos estudos que avaliam o controle do diabetes. Nos últimos tempos cresce na estudos de mudança de estilo de vida não só como adjuvante, mas como protagonista no controle e até remissão desse tipo de diabetes.

Há poucos meses foi publicado um estudo que demostrou remissão do diabetes após perda de peso com dieta de baixa caloria e atividade física:  o estudo DiRECT publicado na renomada revista Lancet e que teve destaque na mídia leiga. A remissão do diabetes foi definida como HbA1c < 6,5% após dois meses sem o uso de todas as medicações do diabetes do início do acompanhamento até 12 meses. A remissão do diabetes foi intimamente relacionada à perda de peso e atingida em 86% dos participantes que perderam pelo menos 15 quilos (1).

Com a epidemia de obesidade, alguns pesquisadores têm voltado os olhos para as dietas cetogênicas, que restringem os carboidratos de 20 a 50 g ao dia para tratamento da obesidade e diabetes tipo 2. A revista JAMA publicou no mês passado na sessão de notícias e perspectivas o aumento do interesse na dieta cetogênica para tratamento dessas condições (2).  Pesquisadores expuseram suas opiniões sobre a dieta cetogênica no controle da obesidade e diabetes com base em publicações na área. Explorando sobre o uso da dieta cetogênica no controle do diabetes, destaca-se alguns pontos comentados na publicação pelos entrevistados:

  • A privação de açúcar e amido, o corpo reduz a secreção de insulina usando a gordura como principal combustível para formação de corpos cetônicos.
  • Há melhora da sensibilidade a insulina por mecanismos não inteiramente conhecidos e melhora do controle glicêmico. Em um dos estudos comentados pelos pesquisadores (4) houve melhora da HbA1c, diminuição ou eliminação de antidiabéticos e redução do peso com uma dieta de muito baixa caloria (VLCD) e cetogênica
  • A dieta cetogênica ainda pode ser benéfica para o coração, já que provoca melhora no perfil das gorduras no sangue com diminuição dos triglicérides e aumento do HDL-colesterol, reduz circunferência abdominal e pressão arterial, características laboratoriais e clínicas da Síndrome Metabólica
  • Embora possa haver um aumento do colesterol LDL em certas dietas cetogênicas, a redução dos triglicérides reduz a quantidade de LDL pequenas e densas, características da dislipidemia aterogênica

O efeito adverso mais comum é o que é chamado são sintomas semelhantes a uma gripe – no inglês “keto flu” – que inclui cabeça leve, tontura, fadiga, dificuldade para se exercitar, alterações no sono e constipação. Esses sintomas geralmente passam com poucos dias ou semanas. Hidratação adequada, reposição de minerais, tais como sódio, magnésio e potássio, além de polivitamínico podem minimizar os sintomas. Outra dica é adaptar a atividade física no início da dieta.

“A restrição de carboidratos pode não ser para vida toda para pessoas que precisam perder peso apenas, porém para as que tem diabetes, a restrição precisa ser mantida para o controle da doença”, afirma um dos pesquisadores.

Para pessoas que usam hipoglicemiantes orais ou insulina, o ajuste dessas medicações é fundamental no início e durante a dieta, bem como pode haver necessidade de ajuste de anti-hipertensivos. Desse modo, é fundamental o acompanhamento médico para ingressar nesse tipo de tratamento. Lembrando que há contra-indicação para dietas cetogênicas em pessoas com diabetes tipo 1 pelo risco do desenvolvimento de cetoacidose diabética.

Referências:

  1. LEAN, M. E.  et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet, Dec 2017. ISSN 1474-547X.
  2. DEHGHAN, M.  et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet, v. 390, n. 10107, p. 2050-2062, Nov 2017. ISSN 1474-547X.
  3. ABBASI, J. Interest in the Ketogenic Diet Grows for Weight Loss and Type 2 Diabetes. JAMA, v. 319, n. 3, p. 215-217, Jan 2018. ISSN 1538-3598.
  4. McKenzie AL, Hallberg SJ, Creighton BC, Volk BM, Link TM, Abner MK, Glon RM, McCarter JP, Volek JS, Phinney SD. A Novel Intervention Including Individualized Nutritional Recommendations Reduces Hemoglobin A1c Level, Medication Use, and Weight in Type 2 Diabetes. JMIR Diabetes 2017;2(1):e5. URL: https://diabetes.jmir.org/2017/1/e5. DOI: 10.2196/diabetes.6981

Hipoglicemia sem sintomas no diabetes

Tremor, palpitação, sudorese, fome, nervosismo, ansiedade são sintomas e sinais de alerta clássicos da hipoglicemia (glicemia < 70mg/dL) que auxiliam a pessoa com diabetes a tomar providências para resolver a queda do açúcar no sangue. Se os níveis de glicose baixarem progressivamente, haverá também redução da glicose no sistema nervoso central com consequente alteração do comportamento, redução do nível de consciência, convulsões, coma, arritmias cardíacas e até morte.

Em alguns casos, a hipoglicemia pode não ser acompanhada por esses sinais e sintomas, conhecida por hipoglicemia sem sintomas de alerta ou assintomática, e progredir diretamente para as manifestações da baixa glicose no cérebro e morte neuronal (Fig 1).

Progressão dos sinais e sintomas conforme níveis decrescentes de glicose

A hipoglicemia grave é caracterizada pela necessidade da participação de uma terceira pessoa para resolvê-la. Apesar de toda hipoglicemia sem sintomas ser potencialmente grave, pode ser que seja resolvida pela própria pessoa assim a glicemia ou ainda ter resolução espontânea antes que os níveis críticos para o sistema nervoso central sejam atingidos.  Pessoas com hipoglicemia assintomática têm até seis vezes mais risco de hipoglicemia grave.

A hipoglicemia sem sinais de alerta é mais comum em pessoas com diabetes tipo 1, mas pode ocorrer também no diabetes tipo 2 em uso de insulina, e mais raramente ainda outras causas de hipoglicemia.

A seguir, discutiremos rapidamente os mecanismos de defesa e adaptativos à hipoglicemia e estratégias para sua prevenção.

Resposta contrarregulatória à hipoglicemia

Como o cérebro utiliza glicose como o principal combustível, o organismo tem uma série de mecanismos para manter a glicemia em níveis normais. Quando a glicemia cai abaixo de 80 mg/dL, inicia-se uma série de eventos para aumentar a glicemia (contrarregulação). O primeiro mecanismo é a supressão da secreção de insulina e liberação do glucagon, seguindo-se de liberação de hormônios que aumentam a glicemia no sangue (cortisol, adrenalina) e redução da utilização de glicose pelos tecidos (Fig 2). Nas pessoas que usam insulina exógena, não há diminuição dos níveis circulantes da insulina, e a queda da glicemia progride.

Mecanismos contrarreguladores da glicose na hipoglicemia
Mecanismos contrarreguladores da glicose na hipoglicemia

O principal fator de risco para hipoglicemia sem sinais de alerta são hipoglicemias recorrentes. A resposta normal à hipoglicemia é uma adaptação celular para evitar a morte celular, como a utilização de energias alternativas (ex. lactato) e aumento do transporte de glicose na célula. Durante uma hipoglicemia subsequente, a célula adaptada experimenta menor grau de depleção energética e estresse metabólico fazendo com que sejam menos susceptíveis à morte, porém ativa menos o sistema nervoso autonômico responsável pela liberação dos hormônios que aumentam a glicemia e provocam os sinais e sintomas de alarme. A falência da ativação do sistema autonômico e da resposta da adrenal à hipoglicemia recorrente (HAAF – do inglês: hypoglycemia-associated autonomic failure) é um dos principais mecanismos aventados na gênese da hipoglicemia assintomática. Questiona-se se é um mecanismo adaptativo ou maladaptativo, por tornar o paciente ao mesmo tempo menos vulnerável e mais propenso à hipoglicemia grave (Fig 3).

Falência autonômica na hipoglicemia sem sintomas no diabetes

Prevenindo e tratando a hipoglicemia sem sinais de alerta

Pessoas com diabetes tipo 1 mais velhas, com maior tempo de diabetes, e com baixos níveis de HbA1c têm maior risco de hipoglicemia sem sinais de alarme. Extremos de idade, como crianças e idosos também são mais susceptíveis.

Estratégias para prevenir hipoglicemias recorrentes – que levam à hipoglicemia assintomática – incluem a educação em diabetes, automonitorização frequente da glicemia, adequação da dose de insulina conforme ingestão de carboidratos (ex. contagem de carboidrato) e exercício físico e, quando necessário, a utilização dos análogos de insulina e tecnologias como monitorização contínua da glicose associadas ou não ao sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina). Recentemente foi lançada no mercado um modelo de bomba de insulina que suspende a infusão quando a glicemia cai a níveis pré-determinados.

Felizmente, os sinais e sintomas de alarme podem ser recuperados em três semanas se as hipoglicemias forem evitadas e para isso, muitas vezes é necessário deixar menos rígido o controle glicêmico com elevação das metas glicêmicas por um determinado tempo.

Não custa relembrar que os alvos glicêmicos devem ser individualizados e aqui vale a regra do menos é mais: para pessoas com diabetes que tenham histórico de hipoglicemias graves, crianças, idosos, que tenham complicações do diabetes ou baixa expectativa de vida, o alvo glicêmico pode ser uma HbA1c de 8% em lugar de 7%, como para maioria dos pacientes.

Referências bibliográficas

MARTÍN-TIMÓN, I.; DEL CAÑIZO-GÓMEZ, F. J. Mechanisms of hypoglycemia unawareness and implications in diabetic patients. World J Diabetes, v. 6, n. 7, p. 912-26, Jul 2015. ISSN 1948-9358.

RENO, C. M.  et al. Defective counterregulation and hypoglycemia unawareness in diabetes: mechanisms and emerging treatments. Endocrinol Metab Clin North Am, v. 42, n. 1, p. 15-38, Mar 2013. ISSN 1558-4410.