A retinopatia diabética é a complicação mais comum do diabetes, está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com diabetes. É uma das principais causas de cegueira adquirida no nosso meio. Para os nossos pacientes da endocrinologia, certamente o diabetes é a principal causa de perda da visão. Estima-se que depois de 15 anos, quase todos pacientes com diabetes tipo 1 tenha algum grau de retinopatia e essa complicação esteja presente em 80% dos pacientes com diabetes tipo 2.

Rastreamento da retinopatia diabética

Os endocrinologistas e qualquer médico que atenda pessoas com diabetes devem encaminhar para o oftalmologista toda pessoa com diabetes tipo 1 a partir de cinco anos de diagnóstico e as com diabetes tipo 2 assim que o diagnóstico for realizado. A procura da retinopatia diabética deve ser feita de forma ativa, independente se o paciente tem ou não queixa visual. Essa avaliação deve ser repetida pelo menos a cada ano ou em um intervalo menor conforme a gravidade do caso.

Existem situação específicas que a retinopatia pode piorar de forma acelerada, como a gravidez (na mulher que já tinha diabetes) e a puberdade, em que há muitos fatores de crescimento em circulação. Outra situação muito peculiar é quando a glicemia melhora rapidamente em um paciente que sempre foi descompensado, independente da medicação que foi utilizada. Nesses casos especiais, a consulta com o oftalmologista deve ser mais frequente que o usual. Não há necessidade de avaliação para retinopatia em caso de diabetes gestacional apenas (aquele próprio da gravidez).

Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética (Ref 1).

Classificação	Achado no mapeamento de retina
Sem retinopatia	Retina normal
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve	Microaneurismas e outras alterações que não caracterizam retinopatia grave
RDNP moderada	Qualquer uma dessas três alterações: -Hemorragias nos 4 quadrantes -Dilatações venosas em ≥ 2 quadrantes -Alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos um quadrante
RDNP grave	Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
RDNP muito grave	Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
Retinopatia diabética proliferativa (RDP)	Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea

Fisiopatologia da retinopatia diabética e edema macular

A glicemia alta de forma persistente vai lesando os vasos não só na retina, mas também do rim e das extremidades, causando a doença renal do diabetes e neuropatia diabética, respectivamente. Na retina, a lesão causada pela hiperglicemia faz com que os vasos se deformem inicialmente, posteriormente tenham micro hemorragias e vazamento de substâncias. Até essa fase, a retinopatia é chamada de não proliferativa, que pode ser leve, moderada, grave ou muito grave.

Com a lesão progressiva dos vasos, algumas áreas da retina recebem pouco oxigênio. A falta de oxigênio em alguns territórios, juntamente com outras substâncias nocivas decorrente da hiperglicemia, é um potente estímulo para formação de novos vasos. Uma das substâncias produzidas é o fator de crescimento do endotélio vascular (do inglês, vascular endotelial growth fator – VEGF) para qual foram desenvolvidas algumas medicações.

Os neovasos são característicos do grau mais avançado de retinopatia, que é a proliferativa (de proliferação dos vasos). Eles são frágeis e susceptíveis ao rompimento e sangramento.

Além da retinopatia diabética, outra ameaça para a visão da pessoa com diabetes que é o edema macular. A mácula é a parte central da retina, responsável pela visão central e que permite que a pessoa enxergue de forma mais detalhada. O inchaço nessa região é denominado edema de mácula. É decorrente do vazamento de líquido, proteínas e outras substâncias dos vasos danificados pelo diabetes. O edema de mácula pode comprometer gravemente a visão central e a nitidez das imagens.

A partir dessa fase, o risco de sangramento para dentro do vítreo, que é um tipo de geleia fluida que ocupa o olho, é muito grande. Além do edema macular, a hemorragia vítrea é muito bem percebida pelo paciente. As traves de fibrina que se formam depois de um sangramento desses pode tracionar a retina fazendo com que ela descole e o paciente corra sério risco de perder a visão. O descolamento de retina tracional é uma complicação da retinopatia diabética grave.

Prevenção da retinopatia diabética

A prevenção da retinopatia é feita pelo bom controle do diabetes. Quanto mais precoce e intensivo o controle, menor o risco de desenvolver essa complicação. Além da glicemia, é importante controle da pressão arterial e das gorduras no sangue.

Quanto maior o tempo de doença e mais descontrolado o diabetes é, maior o risco de retinopatia. Outros fatores, tais como transtornos alimentares, hipertensão arterial não controlada, aumento de lípides no sangue também são de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia.

Tratamento da retinopatia e edema macular

Laser

Quando a retinopatia está avançada, o laser pode ser utilizado. Como funciona? Ele queima a parte mais periférica da retina para que sobre oxigênio para parte central, que é a mais nobre. É como se a gente sacrificasse uma parte das células retinianas para outras serem salvas. O paciente pode perder um pouco de visão, mas é uma manobra para que ele não a perca de vez.

Antiangiogênicos (anti-VEGF)

Mais recentemente existem as injeções dos anticorpos contra o fator de crescimento derivado do endotélio, o anti-VEGF. São medicações injetadas dentro do olho até mensalmente e que inibem a ação do VEGF na piora da retinopatia e edema de mácula. Alguns compostos usados para essa finalidade são o bevacizumabe, ranibizumabe e brolucizumabe. Para a retinopatia parece não haver um benefício claro do tratamento com laser em relação às injeções de anti-VEGF. Já para o edema macular, os antiangiogênicos são o tratamento de primeira linha.

Para as duas situações, há ainda a opção das injeções e implante de corticoides, quando o laser ou anti-VEGF não funcionaram adequadamente ou são contraindicados.

Cirurgia

A cirurgia é realizada nos casos extremos, quando há sangramento vítreo ou descolamento de retina. Nesse estágio, a retina já está bastante comprometida e o resultado da melhora da visão pode não ser claramente percebido.

Considerações finais

A retinopatia é a complicação que todos devem ficar de olhos bem abertos para sua prevenção, detecção precoce e tratamento adequado. Controlar bem o diabetes desde o início é a melhor opção para não ter problemas de visão no futuro. Mas, mesmo se o paciente tiver retinopatia, há opções terapêuticas que visam salvar a visão do paciente.

Endocrinologista e oftalmologista devem trabalhar juntos no controle do diabetes e no tratamento da retinopatia.

Se você tem diabetes, está lendo esse texto e ainda não fez sua a avaliação anual da sua visão, não deixe de lembrar seu médico para encaminhá-lo para o oftalmologista.

Referências

Malerbi F, Andrade R, Morales P, Travassos S, Rodacki M, Bertoluci M. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-17, ISBN: 978-85-5722-906-8.

Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Christopher H. Gibbons, John M. Giurini, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Jennifer K. Sun, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S203–S215. https://doi.org/10.2337/dc23-S012

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Doença Renal do Diabetes e Nefropatia diabética

Há quase duas décadas atrás, a gente nomeava o acometimento do rim pelo diabetes com nefropatia diabética. Como a maioria das complicações do diabetes descompensado, o dano ao rim pode ser assintomático. Considerando esse fato, a gente rastreia, tenta diagnosticar precocemente através do exame de sangue e de urina.

Antigamente, nós víamos só o exame de urina. A lesão do rim pela glicose alta leva a perda de albumina na urina. O exame que vê isso é a albuminúria (geralmente chamada de microalbuminúria). Microalbuminúria positiva era o único sinônimo do dano renal pelo diabetes e a gente chamava a doença de nefropatia diabética. 

Porém, a perda da função renal decorrente do diabetes descompensado pode acontecer mesmo sem a perda de proteína. A partir dessa ciência, o termo sugerido é de Doença Renal do Diabetes.

Como saber se os rins estão funcionando bem?

Como a gente avalia a função do rim? Pelo volume de sangue que é filtrado a cada minuto que passa pelos glomérulos, que são como “peneiras”  que retém o que é importante antes de acabar na urina. Os glomérulos são esses novelos de vasos contidos nos néfrons.

Na prática, a gente usa a dosagem da creatinina, que é uma substância derivada do metabolismo da creatina no músculo. A creatinina é filtrada pelo rim e que não é reabsorvida, diferente da glicose que é totalmente reabsorvida. Quando a função do rim é normal a creatinina tem passe livre na peneira e praticamente a mesma creatinina que passa pelo rim aparece na urina. A creatinina no sangue e na urina não variam muito ao longo do dia. 

Quando a filtração renal do sangue começa a ficar prejudicada, a creatinina começa a se acumular no sangue e diminuir na urina. As peneiras não estão funcionando bem e o sangue começa a ficar com muita creatinina (além de ureia, potássio e muitas outras substâncias tóxicas).

Pelo valor de creatinina no sangue, várias fórmulas estimam essa taxa de filtração glomerular. Geralmente, o valor da fórmula está no rodapé da creatinina como TGFe – taxa de filtração glomerular estimada, que diferencia os valores da normalidade para raça branca, que tem menos músculo e deve ter uma creatinina menor que a raça negra, que é mais musculosa. 

Algumas vezes, é necessário medir de forma mais direta essa filtração e pode ser solicitado o clearance de creatinina. Clearance é uma palavra inglesa que quer dizer limpeza, depuração.  O clearance de creatinina é o volume de sangue que é limpo dessa substância (e de outras, por “tabela”) por cada minuto.  Esse exame é feito através da urina de 24h, onde se dosa a creatinina urinária e compara com a creatinina do sangue, considerando o volume da urina nesse período. Quanto mais creatinina no sangue e menos creatinina na urina, se conclui que a limpeza do sangue no geral está ruim. Esse método de avaliação é menos utilizado hoje em dia, apenas quando as fórmulas não são tão adequadas para avaliar, como por exemplo, paciente que tem muita ou pouca massa magra e, portanto, uma creatinina maior ou menor que a população geral.

O valor de normalidade da função renal pelo clearance de creatinina e estimado pela taxa de filtração é maior que 90ml/1,73m² de sangue ou mais limpos por minuto, normalizados pela superfície corporal, raça, idade e sexo. 

Albuminúria

As “peneiras” que são os glomérulos dos néfrons podem deixar escapar proteínas. Quando os poros do glomérulo ficam menos seletivos, mas a quantidade de sangue filtrada é suficiente para deixar o sangue “limpo” de toxinas a gente diz que há uma lesão renal; A função renal é avaliada pelo ritmo de filtração glomerular estimado pela creatinina do sangue. A perda de albumina é quase sinônimo de doença renal do diabetes.

Como pode ser assintomática, para detecção da doença renal do diabetes, é solicitado a pesquisa de albuminúria ou microalbuminúria na urina.

Antes, esse exame era solicitado em urina de 24h. Hoje, se pede apenas em amostra de urina isolada. Importante aqui acrescentar que a análise da microalbuminúria em amostra isolada deve ser feita considerando a sua relação com a creatinina na mesma amostra. Alguns laboratórios já fazem essa relação, para outros, deve-se solicitar junto a dosagem de creatinina em amostra isolada e fazer o cálculo. O resultado é dado em mg de albumina por g de creatinina.

Se o exame vier alterado, ele deve ser repetido com intervalo de 3 a 6 meses e devemos considerar o resultado se duas em três amostras vierem alteradas.

Alguns pacientes podem se queixar de urina espumosa se a quantidade de proteína perdida é muito intensa.

O rastreamento da doença renal do diabetes deve ser feito ao diagnóstico do diabetes tipo 2 e após 5 anos do diabetes tipo 1 com dosagem de albumina na urina isolada (microalbuminúria) e creatinina no sangue para avaliar a taxa de filtração glomerular.

Classificação da Doença Renal do Diabetes

Combinando a taxa de filtração glomerular com a perda de proteína, temos a classificação da Doença Renal do Diabetes em vários estágios, conforme tabela abaixo. Juntando a classificação da função e lesão renal (TFG + albuminúria) temos o prognóstico (risco futuro) do paciente precisar diálise ou transplante, também chamados de terapia substitutiva.

Quando procurar um nefrologista?

A resposta é: quando a taxa de filtração glomerular estiver abaixo de 60ml/min. abaixo desse valor, há mais alterações do equilíbrio dos minerais e de outras substâncias no sangue que o nefrologista vê com detalhes. Se quiser saber mais, eu sugiro dar uma olhada na live que eu fiz com uma nefrologista (link acima).

Existem outras situações em que o nefrologista pode ser envolvido de forma mais precoce, geralmente quando se suspeita de outra doença renal que não provocada pelo diabetes. As situações são as seguintes:

• Proteinúria em pacientes com diabetes tipo 1 com menos de cinco anos do diagnóstico
• Início abrupto ou proteinúria que progride rapidamente
• Queda rápida da taxa de filtração glomerular (> 4ml/min/ano)
• Sedimento urinário alterado (células, bactérias, etc.)
• Manifestações clínicas de outras doenças sistêmicas (exemplo – lúpus eritematoso sistêmico)
• Ausência de retinopatia ou neuropatia diabética (as complicações crônicas geralmente andam juntas)
• Queda rápida da TGFe, acima de 30%, após o início de inibidores da enzima conversora ou do receptor de angiotensina II (vide tratamento)

Tratamento da doença renal do diabetes

Para prevenir a doença renal do diabetes, a gente bate mais uma vez na tecla da mudança de estilo de vida, tais como dieta, atividade física, cessar o tabagismo etc. Além disso, é fundamental que se controle bem o diabetes, a pressão e as gorduras no sangue. Quando o rim não funciona bem, as doses das medicações devem ser revistas. Esse ajuste está detalhado na publicação sobre doença renal da Sociedade Brasileira de Diabetes (1).

As medicações próprias para essa complicação, são os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) quando a albuminúria está presente, mesmo em pacientes com pressão arterial normal.

Os inibidores da enzima  conversora (IECA) OU os bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRA) são largamente utilizados para controle da pressão e são as medicações de escolha para pacientes diabéticos hipertensos. Não se recomenda associar essas duas classes de medicação. 

A ativação contínua do SRAA leva ao aumento da resistência nos vasos do rim e da periferia, aumentando a constrição dos vasos das arteríolas renais e aumentando a pressão dentro do glomérulo. Aumenta ainda o estresse oxidativo, levando à disfunção endotelial e leva a proliferação de células mesangiais. O bloqueio desse sistema leva à vasodilatação da arteríola eferente e redução da pressão no glomérulo.

Como exemplos dos IECAs temos os “pris”, como o enalapril, captopril, lisinopril etc. Já dos BRA, temos “sartanas” a losartana, olmesartana, valsartana etc.

Novas medicações para doença renal do diabetes

Inibidores do co-transportador sódio-glicose (Isglt2)

Quando o iSGLT2 inibe a reabsorção de sódio no túbulo contorcido proximal, sobra mais sódio no túbulo distal. Esse aumento é sentido pela mácula densa e, por sua proximidade com a arteríola aferente, faz com que ela se contraia e diminua a pressão dentro do glomérulo. A esse processo, chamamos de tubuloglomerular feedback

A pressão aumentada dentro do glomérulo é uma das primeiras alterações que ocorrem na nefropatia diabética. Despressurizando o glomérulo, há redução da progressão da doença renal no diabetes. É por isso também que o iSGLT2 podem aumentar temporariamente a creatinina e reduzir a taxa de filtração glomerular a curto prazo, mas a longo prazo, ela protege contra o declínio da função renal, como já provado em vários estudos clínicos.

Finerinone

Na doença renal do diabetes há um hiperaldosteronismo relativo. A aldosterona tem efeitos pró-inflamatórios além dos efeitos classicamente descritos sobre o equilíbrio hidroeletrolítico. Como a aldosterona, a finerinone pode aumentar o potássio, mas  a incidência desse problema é menor.

Outra medicação vem se mostrando promissora em reduzir a progressão da doença renal no diabetes e os eventos cardiovasculares a ela associados. A medicação é o finerinone, que é um antagonista não esteroidal mineralocorticoide que bloqueia a ação da aldosterona, via final do SRAA. Ela faz o efeito semelhante ao esteroide espironolactona.

Essa medicação é utilizada sobre as medicações clássicas (IECA e BRA) que inibem o sistema renina-angiotensina-aldosterona já descritos anteriormente.

Considerações finais

A doença renal do diabetes, junto com a hipertensão, é uma das principais causas que levam ao paciente para diálise ou transplante (terapias substitutivas). Pode ser assintomática e o endocrinologista deve fazer a detecção precoce dessa complicação tão comum em pacientes com diabetes.

A prevenção é mesmo com foco nos fatores de risco para evitar esse problema. Depois, só conseguimos atuar para frear a progressão da doença. Nesse tema, novas drogas surgem no cenário para minimizar a avanço da doença e os eventos cardiovasculares associados.

Referências

1. Sá J, Canani L, Rangel E, Bauer A, Escott G, Zelmanovitz T, Silveiro S, Bertoluci M. Doença renal do diabetes. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-18, ISBN: 978-65-5941-622-6.
2. Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, Husain M, Cherney DZ. Sodium Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in the Treatment of Diabetes Mellitus: Cardiovascular and Kidney Effects, Potential Mechanisms, and Clinical Applications. Circulation. 2016 Sep 6;134(10):752-72. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887. Epub 2016 Jul 28. PMID: 27470878. Roscioni SS, Heerspink HJ, de
3. Zeeuw D. The effect of RAAS blockade on the progression of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2014 Feb;10(2):77-87. doi: 10.1038/nrneph.2013.251. Epub 2013 Dec 3. Erratum in: Nat Rev Nephrol. 2014 May;10(5):243. PMID: 24296623
4. DeFronzo RA, Bakris GL. Modifying chronic kidney disease progression with the mineralocorticoid receptor antagonist finerenone in patients with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2022 Jul;24(7):1197-1205. doi: 10.1111/dom.14696. Epub 2022 Apr 18. PMID: 35302284; PMCID: PMC9323420.

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