Quanto devemos ficar preocupados(as) diante de um resultado de HbA1c (hemoglobina glicada) ou glicemia de jejum alterada? Ou quanto se pode ficar tranquilo(a) se esses exames são normais em uma situação em que o diagnóstico de pré-diabetes for realmente importante? Esses cenários são discutidos nessa publicação.

Qual o melhor teste para o diagnóstico de pré-diabetes?

O teste padrão-ouro (o melhor) para o diagnóstico de diabetes é o teste de tolerância à glicose oral (TTGO), conhecido também como curva glicêmica. Nesse teste, a glicemia é dosada em jejum e depois de duas horas da sobrecarga oral de 75g de glicose ingerida por via oral – a pessoa colhe exame de sangue para dosar a glicose, bebe um líquido super doce e depois de duas horas colhe novamente.

Como o próprio nome diz, o teste realizado tem uma grande carga de glicose, que muitas vezes não representa a quantidade de glicose consumida normalmente pelo paciente. É bom comum vermos uma curva glicêmica alterada e o controle da glicemia capilar na dieta habitual do paciente não apresentar valores alterados. Isso acontece muito quando se fala em diabetes gestacional.

Valores intermediários entre o que é considerado normal e diabetes definem o diagnóstico de pré-diabetes, que compreende três possiblidades:

1. glicemia de jejum alterada (GJA)
2. pós-sobrecarga – tolerância diminuída à glicose (TDG) ou
3. ambas – GJA + TDG.

Critérios diagnósticos para diabetes e pré-diabetes

Desde 2010, a HbA1 vem sendo usada como critério diagnóstico para o detectar pessoas com risco aumentado para diabetes e ainda para firmar o diagnóstico diabetes conforme quadro abaixo. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) compartilha os valores de referência da Associação Americana de Diabetes (ADA) em que o risco de diabetes estaria aumentado com uma HbA1c entre 5,7 e 6,4%.

A Organização Mundial da Saúde é mais conservadora, e utiliza os valores de HbA1c entre 6,0 e 6,4% para mesma categoria de pré diabetes.

A HbA1c ainda é o padrão-ouro para avaliar o controle glicêmico no tratamento diabetes, mas outros métodos vêm surgindo como é “tempo no alvo” na monitorização” contínua da glicose com o mesmo objetivo.

A confirmação do diagnóstico de diabetes requer repetição dos exames alterados (idealmente o mesmo exame) em segunda amostra de sangue se não houver sintomas clássicos de diabetes.

O pré diabetes parece estar relacionado ao maior risco de desenvolvimento de diabetes no futuro e de doenças cardiovasculares em estudos clínicos e, portanto, o seu diagnóstico correto é importante.

Por ser um método mais simples que a curva glicêmica, a HbA1c está constantemente presente rastreamento do diabetes em exames de check-up. É simples, mas parece não corresponder aos resultados da curva glicêmica para o diagnóstico de pré-diabetes e nem de diabetes, conforme dizem alguns estudos, como veremos mais adiante.

Algumas considerações importantes sobre testes diagnósticos

Antes conversarmos sobre a utilidade da HbA1c e da glicemia de jejum para o rastreamento de pré-diabetes, alguns conceitos sobre os testes diagnósticos em geral são importantes:

• Acurácia – É capacidade de determinado teste em medir o que se propõe a medir, de um método acertar o diagnóstico. Em relação ao nosso tema, seria a capacidade do da HbA1c e glicemia de jejum para detectar pré-diabetes diagnosticada pelo TTGO (padrão-ouro);
• Sensibilidade – identifica corretamente os indivíduos doentes. Um teste com alta sensibilidade detecta a maior parte das pessoas verdadeiramente doentes;
• Especificidade – identifica corretamente os indivíduos não-doentes. Um teste com alta especificidade é negativo na grande maioria das pessoas não-doentes;
• Falso-positivo – teste positivo na pessoa não-doente;
• Falso-negativo – teste negativo na pessoa doente.

Existem razões de probabilidade que combinam sensibilidade e especificidade para determinar a acurácia (validade) do método;

• Razão de probabilidade positiva determina quanto o um teste positivo aumenta a chance do indivíduo ser doente. Quanto maior esse número, melhor a acurácia do teste.
• Razão de probabilidade negativa – determina quanto um teste negativo influencia a chance do indivíduo ser saudável. Quanto menor esse número, melhor acurácia.

Quando a sensibilidade é baixa, há muitos casos falso-negativos; quando a sensibilidade é alta, há poucos casos de falso-negativos.

Quando a especificidade é alta, há poucos casos de falso-positivos.

Exemplos desses conceitos podem ser consultados também na lista de sites no final do texto.

HbA1c e glicemia de jejum para o diagnóstico de pré-diabetes: o que falam os estudos

Vamos comentar um pouco sobre os resultados de importantes estudos científicos, começando por uma revisão sistemática e metanálise num importante jornal britânico em 2017 (1). O objetivo dessa compilação de estudos semelhantes foi determinar a acurácia de testes de rastreamento para pré-diabetes. Foram avaliados 46 estudos de forma conjunta.

Naquela publicação, a HbA1c teve sensibilidade média de 49%, ou seja, detectou corretamente 49% dos pacientes com pré-diabetes diagnosticados pelo TTGO (em média, metade dos pacientes com pré-diabetes tiveram teste de HbA1c falso-negativo) e especificidade de 79%. Portanto, cerca de 20% dos pacientes com a TTGO normal tiveram um teste de HbA1c falso-positivo para diabetes. A razão de probabilidade positiva calculada a partir destes números seria por volta de 2,3, considerada uma acurácia pequena quando o teste dá positivo, e razão de probabilidade negativa foi de 0,64, que é considerada nula quando o teste dá negativo.

A glicemia de jejum dosada de forma isolada teve, nesse levantamento, sensibilidade média de 25% para o diagnóstico de pré diabetes (a maioria das pessoas que tinham pré-diabetes pelo TTGO tiveram uma glicemia de jejum normal, ou seja, um resultado falso-negativo). A especificidade foi de 94% (só 6% das pessoas sem pré-diabetes ao TTGO tiveram uma glicemia de jejum aumentada, isto é, um resultado falso positivo). A razão de probabilidade negativa foi muito baixa (<0,1), o que indica uma ótima acurácia quando o teste dá negativo.

Tanto a HbA1c quanto a glicemia de jejum têm muitos falsos negativos quando comparados ao TTGO para o diagnóstico de pré-diabetes.

Dentre as conclusões dos autores, consideraram que a HbA1c não é um teste sensível e nem específico para detectar pré-diabetes. Desta forma, esse teste não é adequado para o rastreamento de pacientes “de risco” para evolução para diabetes.

A glicemia de jejum é específica (poucos falsos-positivos), porém é pouco sensível (muitos casos de falso-negativos). Portanto, essa última seria também um teste ruim para rastreamento.

Revisões sistemáticas que avaliaram o progresso de pré-diabetes para diabetes demonstraram que os maiores riscos de desenvolvimento de diabetes estão nas pessoas que tinham ambas: glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose ao TTGO. Quem tinha apenas HbA1c alterada, mostrou uma progressão mais lenta para o diabetes, similar ao que aconteceu com o teste de glicemia de jejum quando utilizado isoladamente.

Não há muitos estudos nessa mesma linha feitos na população brasileira. Um estudo realizado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, avaliou a concordância da HbA1c para o diagnóstico de diabetes (e não do pré-diabetes). No total, 498 indivíduos participaram do estudo. Pelos critérios baseados na glicemia, 115 indivíduos foram diagnosticados com DM, mas apenas 56 indivíduos teriam o mesmo diagnóstico se considerássemos o valor de A1C ≥ 6,5% (27 pela A1C isolada e 29 pela A1C e ainda pela GJ e/ou TOTG). A concordância diagnóstica entre os critérios baseados na glicemia e A1C foi fraca (kappa=0,217), conforme conclusão dos autores.

O recomendam as diretrizes médicas?

A Sociedade Brasileira de Diabetes e Sociedade Americana de Diabetes recomendam qualquer um dos testes para o rastreamento na população de risco: glicemia de jejum, TTGO ou Hb glicada. Se houver resultados discrepantes, devemos considerar o resultado pior.

A população de risco compreende pessoas em que há conhecidamente maior prevalência do diabetes, que são:

• idade acima de 45 anos

Em qualquer idade na presença de:

• hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão);
• dislipidemia (colesterol HDL < 35 mg/dL ou triglicérides > 250 mg/dL);
• sobrepeso/obesidade (IMC >25 ou 23 kg/m² em asiáticos);
• história familiar de DM2;
• sedentarismo;
• doença cardiovascular;
• síndrome de ovários policísticos;
• outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante).

Outros fatores que devem ser considerados para o rastreamento de diabetes:

• história prévia de diabetes gestacional;
• uso de medicações como corticoides, diuréticos tiazídicos e antipsicóticos.

O intervalo para nova dosagem se o teste inicial for normal seria de 3 a 4 anos para pacientes com baixo risco para desenvolver diabetes.

Pessoas com diagnóstico de pré diabetes devem ter glicemia avaliada anualmente.

Considerações finais

Na minha prática médica, vejo muitos casos de pessoas que chegam para uma avaliação trazendo resultados falso-positivos da hemoglobina glicada e se autorreferindo como prédiabético(a). Como chego à conclusão de que esse resultado não é verdadeiro? Eu peço uma curva glicêmica e ela vem normal!

O diabetes é uma doença heterogênea, há muitas formas de apresentação e de evolução. Recentemente, um artigo sugeriu que o diabetes fosse dividido em cinco tipos ao invés de dois. Não me parece que o diagnóstico e prognóstico no caso do pré-diabetes possa ser simplificado.

De fato, o TTGO é de realização mais complexa que a glicemia de jejum e HbA1c, mas quando bem indicado nas populações de alto risco de ter a doença é mais adequado que a glicemia de jejum e HbA1c para detectar diagnóstico de pré-diabetes.

Quando os dois valores do TTGO estão alterados, há risco maior o desenvolvimento de diabetes futuro que s o paciente tiver apenas a HbA1 e glicemia de jejum isolada, conforme já foi comentado.

Pela baixa acurácia da HbA1c, casos de resultados falso-positivos para pré diabetes são obtidos em uma frequência considerável se considerarmos apenas esse exame para diagnóstico (no estudo comentado, foi cerca de 20%). 

O impacto em rotular as pessoas sadias como tendo “pré diabetes” tem implicações importantes como medicalização, estigmatização e realização de testes mais complexos, mesmo para aqueles que nunca desenvolverão diabetes. Portanto, devemos repensar a nossa atitude frente à solicitação da HbA1c e interpretação desses exames. O importante é o cuidado apropriado, o exame apropriado, nem mais e nem menos.

Agradeço ao colega Regis Vieira, do movimento Slow Medicine, pela colaboração no texto.

Referências

1. Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat policies in prevention of type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ. 2017 Jan 4;356:i6538. doi: 10.1136/bmj.i6538. PMID: 28052845.
2. Avaliação dos testes diagnósticos
3. O que é acurácia

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