A obesidade é uma doença causada pelo excesso de gordura corporal. É uma condição de múltiplas causas e seu tratramento envolve diversos profissionais. Para sua prevenção, necessitamos de políticas públicas amplas, já que a obesidade é considerada uma “epidemia”.
Nessa categoria, você vai encontrar vários artigos sobre o tema de obesidade e doenças correlacionadas.
Artigos mais antigos são periodicamente atualizados.
Não, não é sujeira! Muitos pacientes têm constrangimento por conta desse tipo de lesão. Fazem tratamentos tópicos, mas o real problema é no excesso de insulina na circulação.
O escurecimento localizado da pele, principalmente nas dobras do pescoço e axila, que deixa também um aspecto de estar mais grossa e aveludada, é o que se chama acantose nigricante ou nigricans. É comum em pessoas obesas com risco alto para o desenvolvimento do diabetes tipo 2.
Figura 1 Acantose nigricante em região do pescoço
Os acrocórdons são também lesões que têm relação com resistência insulínica.
Figura 2. Acrocórdons com acantose nigricante associada
Esse fenômeno ocorre por conta dos níveis aumentados de insulina, para vencer a resistência encontrada nas células à ação desse hormônio a fim de manter os níveis de glicose normais na circulação (resistência insulínica). Essa dificuldade de ação é principalmente devida a defeitos não na molécula da insulina produzida, mas sim no seu receptor nas várias células do organismo.
Acantose nigricante e resistência à insulina
A resistência insulínica está presente na síndrome metabólica e é um dos principais fatores que podem levar ao desenvolvimento do diabetes tipo 2.
E como é que a insulina não age bem no seu receptor, mas faz com que as células da pele se reproduzam?
A insulina em excesso começa a se ligar em outro receptor no qual não encontra resistência, o receptor de outra molécula chamada IGF (insulin-like growth factor, do inglês: fator de crescimento semelhante à insulina), produzido pelo estímulo do hormônio de crescimento. Pela ação cruzada nesse receptor, a insulina promove crescimento de diversos tipos de células da pele, resultando no aparecimento da acantose nigricans.
A resistência à insulina também aumenta a ação do IGF-1 de forma indireta ao reduzir a proteína ligadora. Assim tem mais hormônio IGF-1 livre para se ligar ao receptor.
Muita insulina circulante vai estimular o crescimento celular pela “abertura” do seu receptor, com também vai “abrir”o receptor de IGF-1, mesmo que nãose encaixe tão bem.
Figura 3. Sensibilidade e concentração de insulina em condições normais
Figura 4. Hiperinsulinemia decorrente da resistência insulínica e acantose nigricante como consequência
Não sabemos muito sobre a resistênciaà insulina na pele, mas o importante aqui é o efeito que a insulina em excesso excerce na pele.
Pessoas com esse tipo de alteração na pele devem procurar o médico para avaliação, que irá incluir rastreamento para pré-diabetes ou diabetes tipo 2.
Raramente a acantose nigricans está relacionada a casos de câncer.
O tratamento leva em conta principalmente o controle do peso, dieta pobre em carboidrato e certas medicações que agem na resistência à insulina, como a merformina e a pioglitazona com objetivo de reduzir os níveis de insulina. Tratamentos tópicos também podem ser úteis.
Referência
Phiske MM. An approach to acanthosis nigricans. Indian Dermatol Online J. 2014;5(3):239-249. doi:10.4103/2229-5178.137765
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O termo “Síndrome Metabólica” refere-se a um agrupamento de fatores de risco para doença cardiovascular (DCV), mais notavelmente, obesidade, diabetes tipo 2 , dislipidemia e hipertensão, cuja fisiopatologia atribui-se à resistência à insulina. Está também fortemente associada ao depósito de gordura no fígado.
Histórico da Síndrome Metabólica
Em 1988, Reven postulou que a resistência à insulina e hiperinsulinemia compensatória predispunha os pacientes a hipertensão, dislipidemia e diabetes. Embora a obesidade não fora inicialmente incluída, a perda de peso e atividade física foram indicadas como tratamento para o que ele definiu como Síndrome X (1).
Havia duas principais definições da Síndrome Metabólica utilizadas, a da Organização Mundial (OMS) de Saúde e do National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), e algumas diferenças entre eles são observadas. A definição da OMS requer a avaliação da resistência à insulina ou do distúrbio do metabolismo da glicose. Por outro lado, a definição da NCEP-ATP III não exige a mensuração de resistência à insulina, facilitando sua utilização em estudos epidemiológicos.
Definições da síndrome metabólica
Abaixo , temos diferentes definições para síndrome metabólica. Elas têm em comum algum grau de alteração da glicose, do colesterol e triglicérides.
ATP III
Pelo menos três dos seguintes critérios:
Circunferência da cintura > 102 cm em homens ou 88 cm em mulheres
Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
Pressão arterial ≥ 130×85 mmHg
Colesterol HDL-C < 40 mg/dL em homem ou < 50 em mulheres
Diabetes, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose ou resistência à insulina (por estudos de clamp) e pelo menos dois fatores dos seguintes:
Relação cintura/quadril > 0,90 em homens ou > 0,85 em mulheres ou obesidade (IMC > 30 kg/m2)
Triglicérides séricos ≥ 150 mg/dL
Colesterol HDL < 35 mg/dL em homens ou < 39 mg/dL em mulheres
Pressão arterial ≥ 140/90 mmHg
Microalbuminúria positiva
O critério da International Diabetes Federation (IDF) foi publicado em 2005 e contempla diferenças nos valores de circunferência de cintura conforme grupo étnico. A obesidade abdominal é necessária para o diagnóstico. Esse critério ainda contempla outros fatores de risco.
IDF (International Diabetes Federation)
Aumento de circunferência de cintura (conforme população) mais 2 dos seguintes critérios:
TG ≥ 150 mg/dL (ou em tratamento para dislipidemia)
Colesterol HDL < 40 mg/dL em homem ou <50 mg/dL em mulher (ou em tratamento para dislipidemia)
Pressão arterial sistólica ≥130 mmHg ou pressão arterial sistólica ≥ 85 mm Hg ou em tratamento para hipertensão arterial
Glicemia de jejum > 100mg/dL (pré-diabetes e diabetes)
Critério harmonizado para Síndrome Metabólica
Em 2009, várias sociedades médicas (National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; e International Association for the Study of Obesity) publicaram um critério harmonizado para síndrome metabólica (3):
Aumento da circunferência de cintura conforme etnia
Aumento dos triglicérides* ≥ 150mg/dL
Redução do HDL-colesterol*
<40 mg/dL em homens;
<50 mg/dL em mulheres
Aumento da pressão arterial – pressão sistólica ≥130 e/ou diastólica ≥85 mmHg
Aumento da glicemia de jejum ≥100 mg/dL
*tratamento medicamentoso pode ser usado como um indicador alternativo
As medicações mais utilizadas para combater os triglicérides aumentados e HDL reduzidos são fibratos e ácido nicotínico;
A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 terão também síndrome metabólica segundo esses critérios.
Como saber se a circunferência abdominal está aumentada?
No consultório, a obesidade abdominal é avaliada com a fita métrica. A circunferência da cintura é aferida na região mais estreita do abdômen ou no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca e muitas vezes usada como sinônimo de circunferência abdominal. Na impossibilidade de determinar a região mais estreita, pode-se aferir com a fita métrica passando sobre a cicatriz umbilical.
De acordo com a etnia e sociedade médica, são considerados diferentes valores de normalidade para definir a obesidade abdominal, conforme quadro abaixo.
Existe um outro método que, particularmente, parece-me muito útil que é a relação cintura-estatura, ou cintura-altura. O ideal é que a cintura seja menos da metade da altura em centímetros.
Obesiadade abdominal segundo diferentes entidades médicas e em diferentes etnias
Fatores de risco para doença cardiovascular, tais como inatividade física, tabagismo, história familial ou pessoal de DCV, sexo e idade não entram na definição da Síndrome Metabólica.
Também não entram fatores de risco não clássicos, como determinados marcadores pró-inflamatórios e pró-trombóticos, por exemplo, a proteína C reativa (PCR) ultrassensível, ferritina, inibidor do plasminogênio ativado (PAI-1) e dosagem, apolipoproteína B e Lp(a) . Todos esses fatores de risco adicionais podem explicar parcialmente porque 20 a 40% dos pacientes que tem evento cardiovascular não tem o diagnóstico de síndrome metabólica.
Muitos estudos, mas não todos, mostraram que resistência à insulina ou hiperinsulinemia é um fator de risco para doença cardiovascular. Ademais, os ensaios laboratoriais para mensuração da insulina são cheios de limitações e inconsistência e os métodos variam de laboratório para laboratório.
Síndrome ou agrupamento de doenças?
A ciência médica usualmente define como o termo síndrome como uma “agregação de sintomas e sinais associados com um processo mórbido, e que constituem juntos o quadro de uma doença”.
Os sinais e sintomas são usualmente causados por uma fisiopatologia unificadora subjacente, e sua combinação confere um risco que é diferente do que a soma de cada fator isolado.
As Associações Americana e Europeia de Diabetes considerama Síndrome Metabólica apenas um aglomerado de doenças não a reconhecendo como uma verdadeira “síndrome”, e trouxeram as seguintes recomendações para a abordagem dos diferentes critérios listados anteriormente (4).
Recomendações para tratamento da Síndrome Metabólica
Adultos com qualquer fator de risco cardiovascular “maior” devem ser avaliados para a presença de outros fatores de risco cardiovasculares;
Pacientes com fatores de risco acima dos valores da normalidade devem receber aconselhamento para mudança de estilo de vida. Se ultrapassarem limites que definem doença franca (p.ex: glicemia > 126mg/dL) devem ser tratados conforme as diretrizes respectivas;
Todos os fatores de risco devem ser analisados de forma separada e tratados agressivamente;
Se a Síndrome Metabólica é ou não é literalmente uma síndrome; se esse diagnóstico traz algum benefício adicional no tratamento, isso pouco importa. O que é consenso é a necessidade de tratar os fatores de risco e as doenças agregadas, como a obesidade, diabetes, dislipidemia, hipertensão e esteatose hepática, que são consideradas verdadeiras epidemias do estilo de vida atual e se colocam como grandes desafios para pacientes, profissionais de saúde e sociedade.
Referências
1. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607.
2. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005;112(17):2735-52.
3. ALBERTI, K. G. et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation, v. 120, n. 16, p. 1640-5, Oct 2009.
4. KAHN, R. et al. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal: joint statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care, v. 28, n. 9, p. 2289-304, Sep 2005
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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