Tem novas atualizações do manejo do incidentaloma adrenal. A último consenso foi de 2016, comentado em um post anterior e as novas recomendações são de 2023.
Relembrando que os incidentalomas adrenais são lesões encontradas por acaso na investigação de outro sintoma não relacionado aos hormônios das adrenais. Ex: a pessoa faz uma tomografia para investigar uma cólica renal e descobre um tumor na adrenal. Não vale usar essa nomenclatura se estamos pesquisando um paciente com quadro clínico compatível com Síndrome de Cushing, por exemplo.
Os incidentalomas adrenais podem ser unilaterais ou bilaterais. O mais comum é que seja unilateral. Se bilateral, geralmente há outros desdobramentos e investigação e condutas são individualizadas.
A investigação é sugerida para lesões adrenais ≥ 1 cm, a menos que sinais e sintomas de excesso hormonal estejam presentes.
AVALIAÇÃO INCIAL DO INCIDENTALOMA ADRENAL
Já que é uma imagem descoberta por acaso, a primeira coisa que temos em mãos é geralmente uma tomografia. A gente avalia a tomografia e pede os exames hormonais. Diante desses dois parâmetros, decidimos como melhor conduzir o restante da investigação e tratamento.
Se a tomografia de adrenal sugerir uma lesão benigna, independentemente do tamanho dela, e não houver sinais ou sintomas de excesso hormonal, a investigação acaba aí, segundo autores do consenso. (Fig 1). Na prática, a gente acompanha o paciente por um tempo.
Em pacientes com hipertensão deve-se investigar excesso de aldosterona, o hiperaldosteronismo primário e em qualquer pacientes em que a imagem não seja típica de adenoma (TC UH> 10) deve-se excluir o paraganglioma adrenal (feocromocitoma).
Os andrógenos adrenais devem ser solicitados se a imagem for sugestiva de câncer adrenal.
Mas se houver um quadro diferente, a equipe médica que cuida do caso deve ser acionada para decidir a melhor conduta.
Mas atenção! Crianças, adolescentes, grávidas e adultos jovens (< 40 anos) com tumor adrenal devem ser avaliados com urgência para realização de cirurgia, devido ao risco maior de malignidade nessas populações.
diagnóstico por imagem do incidentaloma adrenal
Os pesquisadores consideraram uma nova categoria intermediária em relação à suspeita de malignidade pela tomografia (TC) sem contraste. Há 3 possibilidades conforme a densidade pelas unidades Hounsfield, se menor que 10, que indica benignidade, entre 10 -20, que é indeterminado e > 20 UH, que seria uma lesão suspeita.
Eles consagram a tomografia sem contraste como exame de eleição para a avaliação dos incidentaloma adrenais, mas não descartam outros tipos de imagem dependendo do resultado inicial da TC (Fig 2.)
Avaliação da secreção de cortisol
Se o tumor adrenal for secretor, o que é mais comum é que a secreção seja do cortisol. Dessa forma, também há novidades nesse quesito. Na investigação, o teste da supressão do cortisol com dexametasona deve ser realizado.
Pacientes que não tem o cortisol suprimido após 1mg de dexametasona, ou seja, o cortisol é > 1,8 µg/dL, e que não tenham o quadro clínico típico de Síndrome de Cushing, são agora chamados como tendo “secreção autônoma de cortisol leve”. Mais uma vez reforçam o desuso do termo Cushing pré-clínico ou subclínico, já que a maioria dos pacientes não evoluem para Síndrome de Cushing clínica.
Deve-se discutir a opção de cirurgia para o paciente com secreção autônoma de cortisol leve, tumor unilateral e comorbidades relevantes relacionadas ao excesso de cortisol (hipercortisolismo), tais como diabetes, hipertensão, dislipidemia e osteoporose (Fig 3).
A título de curiosidade, como era ANTES:
Se a cirurgia for indicada para um nódulo adrenal benigno, que ela seja minimamente invasiva por um cirurgião experiente.
Se optado por cirurgia, o paciente deve ser acompanhado no pós-operatório por um endocrinologista até recuperação do eixo hipotálamo-hipófise adrenal.
Biópsia das lesões adrenais não se faz, muito menos se a lesão for suspeita de ser um câncer. Uma situação em que se pode fazer biópsia é na suspeita de que as lesões adrenais sejam metástases de outro câncer que o paciente esteja tratando e se o resultado dessa biópsia fará alguma diferença no tratamento do paciente.
Considerações finais
Os incidentalomas adrenais são lesões cada vez mais frequente no cotidiano do médico endocrinologista por conta do aumento do número de exames realizados nos últimos tempos.
Para a maioria dos casos, os fluxogramas aqui apresentados são um bom ponto de partida. Claro que existem casos que não se encaixam nesses fluxogramas ou que se encaixam, mas podem receber um tratamento diferenciado conforme o julgamento do médico e a preferência do paciente.
Abaixo, como de costume, a referência do artigo em que esse texto foi baseado.
Na descoberta de um incidentaloma adrenal, consulte um endocrinologista!
Referência
Martin Fassnacht, Stylianos Tsagarakis, Massimo Terzolo, Antoine Tabarin, Anju Sahdev, John Newell-Price, Iris Pelsma, Ljiljana Marina, Kerstin Lorenz, Irina Bancos, Wiebke Arlt, Olaf M Dekkers, European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors, European Journal of Endocrinology, Volume 189, Issue 1, July 2023, Pages G1–G42, https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad066
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