Essa é uma dúvida que ainda muita gente tem. O que diferencia o nutricionista do nutrólogo e do endocrinologista.
NUTRICIONISTAS
Nutricionista é um profissional da área de saúde que fez faculdade de nutrição. A duração em média é de 4 anos de faculdade. Eles podem atuar como nutricionistas clínicos em consultório e clínicas no atendimento de pacientes, além de poderem trabalhar hospitais em indústria de alimentos, entre outras.
Atua na avaliação e tratamento dos distúrbios nutricionais. Não pode fazer diagnósticos médico. Legalmente, pode solicitar exames relacionados às deficiências nutricionais, mas não a problemas hormonais, por exemplo. Frequentemente, os convênios não cobrem as solicitações de exames dos nutricionistas.
NUTRÓLOGOS
São médicos. Isso significa que fizeram 6 anos de faculdade de medicina, depois dois anos de especialização ou residência em Clínica Médica e mais dois anos em Nutrologia.
Como médicos, podem fazer diagnósticos e solicitar qualquer tipo de exames. Atuam na avaliação e tratamento dos distúrbios nutricionais, prescrevem dietas e suplementos alimentares e ainda podem prescrever qualquer tipo de medicação ou hormônio.
ENDOOCRINOLOGISTAS
Semelhante aos nutrólogos, fizeram faculdade de medicina e especialização ou residência Clínica Médica, mas diferentemente, fizeram dois anos de especialização ou residência em Endocrinologia e Metabologia.
Podem atuar como médicos prescrevendo dietas, medicamentos, terapias hormonais, fazer diagnósticos etc. Prescrevem hormônios com parcimônia em casos selecionados e nas deficiências hormonais comprovadas.
Os endocrinologistas frequentemente trabalham em conjunto com os nutricionistas. São complementares em doenças como obesidade, diabetes, por exemplo. Os endocrinologistas solicitam exames e realizam diagnóstico e os nutricionistas prescrevem a dieta.
Geralmente, os endocrinologistas e nutrólogos não trabalham em conjunto, visto que muito da sua atuação médica pode se sobrepor e até algumas condutas podem ser divergentes.
Para decidir qual profissional escolher, sugiro conhecer o trabalho dele e sempre conferir se ele é realmente especialista no assunto.
Para saber se o médico é realmente especialista, você ver se ele tem Registro de Qualificação de Especialista – RQE – cadastrado no Conselho Federal de Medicina ou nos Conselhos Estaduais. Basta colocar o nome do profissional, o CRM e o Estado em que atua.
Abaixo, um print do site do CFM com as minhas especialidades registradas.
Os transtornos alimentares se caracterizam por atitudes distorcidas em relação ao peso, forma do corpo e ao ato de comer. Esses transtornos vêm aumentando nos últimos 50 anos e o ambiente relacionado à comida tem sido implicado.
São condições que cursam com alterações na alimentação e/ou nos comportamentos a ela relacionados e que se manifestam com intensidade e duração suficientes para causar impacto na saúde física ou no funcionamento biopsicossocial.
Em comportamento que prejudiquem a absorção adequada de nutrientes;
Não são consequência de uma doença física;
Não representam um padrão alimentar culturalmente sancionado ou são apropriados para o estágio de desenvolvimento do indivíduo.
A anorexia nervosa precisa de uma equipe multiprofissional no manejo, incluindo o endocrinologista para contornar as complicações hormonais e metabólicas. Na endocrinologia, nos deparamos mais frequentemente com a bulimia ou o transtorno de compulsão alimentar, já que muitos pacientes vem a nós por conta do excesso de peso.
Classificação dos transtornos alimentares
São reconhecidos seis principais tipos de transtorno alimentar pelas atuais classificações das doenças, a Classificação Internacional de Problemas Relacionados à Saúde (CID 11) e DMS 5 – Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. São elas:
Transtorno alimentar – TA
Anorexia nervosa (AN)
Bulimia nervosa (BN)
Compulsão alimentar (TCA)
Transtorno alimentar restritivo-evitativo (TARE)
Pica ou alotriofagia
Transtorno de regurgitação-ruminação
Existem ainda os transtornos alimentares não especificados.
Embora não reconhecido oficialmente nas classificações oficiais, não poderia deixar de falar do que conhecemos como padrão alimentar “beliscador”, que é caracterizado por comer pequenas porções ao longo do dia, de forma não planejada, relacionada ao comer emocional e com algum nível de sensação de perda de controle. Em inglês, esse padrão é conhecido por grazing. Há ainda o padrão hiperfágico prandial, que é aquele “bom de garfo”: se alimenta em excesso nos horários de refeição, mas não belisca entre elas.
Os beliscadores podem ter episódios de compulsão alimentar. O que se diferencia o beliscar da compulsão alimentar é que nessa última há uma grande quantidade de calorias consumidas em um curto espaço de tempo e sempre há sensação da perda de controle. Podemos dizer que a quantidade de calorias no padrão beliscador é diluída ao longo do dia e nem sempre há sensação de perda de controle. Esse comportamento é associado à obesidade e particularmente mantido em pacientes que o tinham antes de cirurgia bariátrica.
Existe ainda a Síndrome do Comer Noturno, quando o paciente come muito mais à noite que durante o dia, depois do jantar. Ele pode acordar na madrugada para “atacar a geladeira” e tem a sensação de que não conseguirá dormir sem se alimentar. É como um episódio de compulsão alimentar, mas exclusivo do período noturno.
Nada impede que o paciente tenha mais de um padrão alimentar dos que foram descritos.
A seguir, algumas características dos principais transtornos alimentares oficialmente reconhecidos pelas classificações de saúde mental.
Anorexia nervosa
É um transtorno mental grave, caracterizado por medo intenso de ganhar peso ou transtorno de imagem corporal, ou ambos, que motiva a restrição alimentar grave e outras atitudes para perda de peso, como atividade física em excesso, uso de laxantes e diuréticos.
Baixo peso
Medo de ganhar peso
Preocupação excessiva com o peso e forma corporal
Restrição alimentar e/ou comportamento para reduzir o peso (restrição/purgação)
A preocupação com o peso extrema que leva ao baixo peso distingue a anorexia nervosa da bulimia.
Bulimia nervosa
A bulimia pode ocorrer com peso normal ou elevado. É caracterizado por episódios recorrentes de compulsão alimentar (ingestão de grandes quantidades de calorias em curto espaço de tempo com sensação de perda de controle) e atitudes compensatórias para prevenir ganho de peso. Em inglês, o termo é conhecido como binge eating.
Episódios recorrentes de compulsão alimentar (sensação de perda do controle)
ComportamentoS compensatórioS inadequados e recorrentes, tais como uso de laxantes, excesso de exercícios físicos, indução de vômitos, omissão de doses de insulina (diabulimia)
Preocupação excessiva com o peso e forma corporal
A bulimia nervosa difere da compulsão alimentar pela presença na primeira dos mecanismos compensatórios.
Transtorno de compulsão alimentar (TCA)
O TCA se caracteriza por episódios recorrentes e angustiantes de compulsão alimentar, com menos comportamentos compensatórios do que na bulimia nervosa. De 30 a 34% dos pacientes com transtorno de compulsão alimentar ou bulimia têm obesidade e as alterações metabólicas relacionados. Principais características do TCA:
Episódios recorrentes de compulsão alimentar
Indicadores de comportamento de perda de controle
Sofrimento e angústia marcantes
Ausência de mecanismos compensatórios
O episódio de compulsão alimentar é diferente do padrão beliscador. Na compulsão alimentar, há uma ingestão exagerada de calorias em um pequeno intervalo de tempo e não esperada para a ocasião ou contexto, enquanto o padrão beliscador as calorias consumidas por vez são menores, mas distribuída ao longo do dia.
TARE – Transtorno alimentar restritivo-evitativo
No transtorno de ingestão alimentar restritivo-evitativo os sintomas principais são evitar ou restringir alimentos (em relação ao volume ou variedade), juntamente com um ou mais dos seguintes: perda de peso ou crescimento deficiente, deficiências nutricionais, dependência de alimentação por sonda ou suplementos nutricionais para ingestão suficiente e comprometimento psicossocial. Os sintomas podem surgir no contexto de uma ausência global de interesse pela comida e por comer, seletividade alimentar baseada na sensibilidade sensorial e medo das consequências negativas da alimentação relacionadas a experiências aversivas, como engasgo ou vômito. É um paciente com paladar exigente. Em inglês, o termo usado é picky eating.
Presença de comportamento alimentar de restrição ou evitação graves
Ausência de preocupação com imagem corporal
Não decorre da indisponibilidade de alimentos ou de uma prática culturalmente aceita
Restrição alimentar baseada em pouco interesse em comer
Evitação baseada em aversão ou medo de comer (fobia levando à evitação de comida)
Evitação baseada em aspectos sensoriais (comedores seletivos)
É um diagnóstico de exclusão e pode ser confundido com anorexia nervosa.
Pica (alotriofagia)
Envolve a ingestão de substâncias não nutritivas (ex. cimento, terra, madeira) por um período igual ou superior a um mês. Os principais gatilhos são o gosto da substância, o tédio, a curiosidade ou a tensão psicológica e deficiências nutricionais. É muito lembrada a associação de
O termo “pica” foi extraído do latim para a ave chamada pega, que ingere o que vier pela frente.
Transtorno de ruminação
O distúrbio de ruminação envolve regurgitação de alimentos durante ou após a alimentação, na ausência de náusea, náusea involuntária ou repulsa. Parece haver prazer ou alívio da ansiedade com esse comportamento. Os comportamentos causam sentimento de vergonha, por isso, os pacientes acometidos os mantêm em segredo.
Complicações dos transtornos alimentares
Complicações da Anorexia nervosa
Todos os sistemas do corpo são afetados pela inanição e os danos se acumulam ao longo do tempo. Se há comportamentos de purgação, os riscos das complicações aumentam ainda mais. As complicações endocrinológicas e metabólicas são muitas, e incluem:
Da parte cardiovascular pode haver queda da pressão arterial, arritmias, cardiopatias. Há ainda complicações dermatológicas, intestinais, hematológicas (exemplo – anemia), hepáticas, neurológicas e da saúde reprodutiva.
Complicações da bulimia nervosa e transtorno de compulsão alimentar
Podem levar complicações semelhantes da anorexia, mas menos intensas. Relacionadas à purgação temos as complicações cardiovasculares e distúrbios hidroeletrolíticos do potássio, sódio e cloro por conta dos vômitos e diarreia induzidos. Pode haver também complicações relacionadas ao trato digestório, hematológico, renal e bucal.
Se o paciente apresenta obesidade, pode haver complicações relacionadas ao excesso de peso, das quais já comentamos aqui em outros posts na categoria de obesidade.
Tratamento dos transtornos alimentares
O tratamento dos transtornos alimentares tem como base a psicoterapia. Como há comorbidades psiquiátricas associadas de forma frequente, muitos pacientes precisarão de acompanhamento psiquiátrico associado. Profissionais da área de nutrição podem ajudar no tratamento das deficiências e excessos nutricionais.
O endocrinologista poderá avaliar as alterações hormonais e metabólicas decorrente dos transtornos alimentares e definir se há necessidade de tratamento.
O tratamento da anorexia é multiprofissional, inclui profissionais de saúde mental. Pode haver necessidade de internações. Medicações psicotrópicas que levem ao ganho de peso são bem-vindas nessa situação.
Para contornar os problemas hormonais, pode haver necessidade de reposição de hormônios, principalmente hormônios sexuais (estrógenos) para mimetizar a puberdade e proteger a saúde óssea.
Para os transtornos alimentares que cursam com o ganho de peso, medicações para controle da compulsão alimentar podem ser necessárias. No Brasil, a lisdexanfetamina e a associação de bupropiona mais naltrexona são aprovados para uso de transtorno de compulsão alimentar.
Adicionalmente, se há obesidade ou síndrome metabólica, outras medicações antiobesidade e para as complicações metabólicas do excesso de peso podem ser associadas, como a sibutramina, orlistate e os análogos do GLP1, considerando as interações com outras medicações que o paciente utilize o padrão alimentar do paciente ou fenótipo do paciente (dá uma olhada no post do insta que está abaixo).
Para os outros transtornos alimentares, incluindo restritivo-evitativo, pica e ruminação, é recomendado o tratamento do transtorno que está por traz dos comportamentos alimentares alterados. Uma boa avaliação clínica do paciente é fundamental. Frequentemente, a família deve ser envolvida no tratamento.
Considerações finais
Os transtornos alimentares são comuns e vêm aumentando com o passar do tempo. Existem critérios para o diagnóstico bem definidos, mas podem ser que os pacientes não preencham todos os critérios para serem enquadrados em um ou outro transtorno, mas isso não significa que eles não mereçam tratamento. O desafio no diagnóstico é realmente o questionamento profissional dos hábitos alimentares, da purgação, da imagem corporal etc., na entrevista médica.
O endocrinologista pode prescrever medicações direcionadas à compulsão alimentar, medicamentos antiobesidade, repor hormônios que estão deficientes ou ainda contornar as alterações metabólicas decorrentes do excesso de peso.
O tratamento vai ser direcionado à causa-base do problema e profissionais de saúde mental são obrigatórios no cuidado dos transtornos alimentares, que geralmente coexistem com outros transtornos psicológicos ou psiquiátricos, além de outros profissionais de saúde e especialidades médicas.
Referências
Treasure J, Duarte TA, Schmidt U. Eating disorders. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):899-911. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30059-3. PMID: 32171414.
Heriseanu AI, Hay P, Corbit L, Touyz S. Grazing in adults with obesity and eating disorders: A systematic review of associated clinical features and meta-analysis of prevalence. Clin Psychol Rev. 2017 Dec;58:16-32. doi: 10.1016/j.cpr.2017.09.004. Epub 2017 Sep 15. PMID: 28988855.
Publicação do Instagram sobre Transtornos alimentares
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A retinopatia diabética é a complicação mais comum do diabetes, está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com diabetes. É uma das principais causas de cegueira adquirida no nosso meio. Para os nossos pacientes da endocrinologia, certamente o diabetes é a principal causa de perda da visão. Estima-se que depois de 15 anos, quase todos pacientes com diabetes tipo 1 tenha algum grau de retinopatia e essa complicação esteja presente em 80% dos pacientes com diabetes tipo 2.
Rastreamento da retinopatia diabética
Os endocrinologistas e qualquer médico que atenda pessoas com diabetes devem encaminhar para o oftalmologista toda pessoa com diabetes tipo 1 a partir de cinco anos de diagnóstico e as com diabetes tipo 2 assim que o diagnóstico for realizado. A procura da retinopatia diabética deve ser feita de forma ativa, independente se o paciente tem ou não queixa visual. Essa avaliação deve ser repetida pelo menos a cada ano ou em um intervalo menor conforme a gravidade do caso.
Existem situação específicas que a retinopatia pode piorar de forma acelerada, como a gravidez (na mulher que já tinha diabetes) e a puberdade, em que há muitos fatores de crescimento em circulação. Outra situação muito peculiar é quando a glicemia melhora rapidamente em um paciente que sempre foi descompensado, independente da medicação que foi utilizada. Nesses casos especiais, a consulta com o oftalmologista deve ser mais frequente que o usual. Não há necessidade de avaliação para retinopatia em caso de diabetes gestacional apenas (aquele próprio da gravidez).
Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética (Ref 1).
Classificação
Achado no mapeamento de retina
Sem retinopatia
Retina normal
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve
Microaneurismas e outras alterações que não caracterizam retinopatia grave
RDNP moderada
Qualquer uma dessas três alterações: -Hemorragias nos 4 quadrantes -Dilatações venosas em ≥ 2 quadrantes -Alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos um quadrante
RDNP grave
Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
RDNP muito grave
Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
Retinopatia diabética proliferativa (RDP)
Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea
Fisiopatologia da retinopatia diabética e edema macular
A glicemia alta de forma persistente vai lesando os vasos não só na retina, mas também do rim e das extremidades, causando a doença renal do diabetes e neuropatia diabética, respectivamente. Na retina, a lesão causada pela hiperglicemia faz com que os vasos se deformem inicialmente, posteriormente tenham micro hemorragias e vazamento de substâncias. Até essa fase, a retinopatia é chamada de não proliferativa, que pode ser leve, moderada, grave ou muito grave.
Com a lesão progressiva dos vasos, algumas áreas da retina recebem pouco oxigênio. A falta de oxigênio em alguns territórios, juntamente com outras substâncias nocivas decorrente da hiperglicemia, é um potente estímulo para formação de novos vasos. Uma das substâncias produzidas é o fator de crescimento do endotélio vascular (do inglês, vascular endotelial growth fator – VEGF) para qual foram desenvolvidas algumas medicações.
Os neovasos são característicos do grau mais avançado de retinopatia, que é a proliferativa (de proliferação dos vasos). Eles são frágeis e susceptíveis ao rompimento e sangramento.
Além da retinopatia diabética, outra ameaça para a visão da pessoa com diabetes que é o edema macular. A mácula é a parte central da retina, responsável pela visão central e que permite que a pessoa enxergue de forma mais detalhada. O inchaço nessa região é denominado edema de mácula. É decorrente do vazamento de líquido, proteínas e outras substâncias dos vasos danificados pelo diabetes. O edema de mácula pode comprometer gravemente a visão central e a nitidez das imagens.
A partir dessa fase, o risco de sangramento para dentro do vítreo, que é um tipo de geleia fluida que ocupa o olho, é muito grande. Além do edema macular, a hemorragia vítrea é muito bem percebida pelo paciente. As traves de fibrina que se formam depois de um sangramento desses pode tracionar a retina fazendo com que ela descole e o paciente corra sério risco de perder a visão. O descolamento de retina tracional é uma complicação da retinopatia diabética grave.
Prevenção da retinopatia diabética
A prevenção da retinopatia é feita pelo bom controle do diabetes. Quanto mais precoce e intensivo o controle, menor o risco de desenvolver essa complicação. Além da glicemia, é importante controle da pressão arterial e das gorduras no sangue.
Quanto maior o tempo de doença e mais descontrolado o diabetes é, maior o risco de retinopatia. Outros fatores, tais como transtornos alimentares, hipertensão arterial não controlada, aumento de lípides no sangue também são de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia.
Tratamento da retinopatia e edema macular
Laser
Quando a retinopatia está avançada, o laser pode ser utilizado. Como funciona? Ele queima a parte mais periférica da retina para que sobre oxigênio para parte central, que é a mais nobre. É como se a gente sacrificasse uma parte das células retinianas para outras serem salvas. O paciente pode perder um pouco de visão, mas é uma manobra para que ele não a perca de vez.
Antiangiogênicos (anti-VEGF)
Mais recentemente existem as injeções dos anticorpos contra o fator de crescimento derivado do endotélio, o anti-VEGF. São medicações injetadas dentro do olho até mensalmente e que inibem a ação do VEGF na piora da retinopatia e edema de mácula. Alguns compostos usados para essa finalidade são o bevacizumabe, ranibizumabe e brolucizumabe. Para a retinopatia parece não haver um benefício claro do tratamento com laser em relação às injeções de anti-VEGF. Já para o edema macular, os antiangiogênicos são o tratamento de primeira linha.
Para as duas situações, há ainda a opção das injeções e implante de corticoides, quando o laser ou anti-VEGF não funcionaram adequadamente ou são contraindicados.
Cirurgia
A cirurgia é realizada nos casos extremos, quando há sangramento vítreo ou descolamento de retina. Nesse estágio, a retina já está bastante comprometida e o resultado da melhora da visão pode não ser claramente percebido.
Considerações finais
A retinopatia é a complicação que todos devem ficar de olhos bem abertos para sua prevenção, detecção precoce e tratamento adequado. Controlar bem o diabetes desde o início é a melhor opção para não ter problemas de visão no futuro. Mas, mesmo se o paciente tiver retinopatia, há opções terapêuticas que visam salvar a visão do paciente.
Endocrinologista e oftalmologista devem trabalhar juntos no controle do diabetes e no tratamento da retinopatia.
Se você tem diabetes, está lendo esse texto e ainda não fez sua a avaliação anual da sua visão, não deixe de lembrar seu médico para encaminhá-lo para o oftalmologista.
Referências
Malerbi F, Andrade R, Morales P, Travassos S, Rodacki M, Bertoluci M. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-17, ISBN: 978-85-5722-906-8.
Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Christopher H. Gibbons, John M. Giurini, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Jennifer K. Sun, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S203–S215. https://doi.org/10.2337/dc23-S012
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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