Osteoporose é uma doença em que o osso é frágil, pouco resistente, e por isso há maior risco de fraturas.
É um problema que pode acontecer em qualquer idade, mas é muito mais comum após os 50 anos de vida.
Dizemos que é uma doença negligenciada, pois há dados alarmantes:
1/4 dos diagnósticos são feitos só após a 1ª fratura
Em apenas 1/3 das fraturas de quadril é feito o diagnóstico de osteoporose
1/5 terá dos que fraturam terão tratamento para osteoporose
Causas de osteoporose
Quando a gente fala que a doença é “primária”, o problema está no próprio tecido ou órgão, já quando é “secundária”, o problema está em outro sistema, mas reflete no órgão que manifesta a doença.
Dessa forma, temos a osteoporose primária e secundária
Osteoporose primária
Juvenil – acomete crianças e pré-adolescentes
Idiopática – osteoporose do adulto jovem
Involutiva.
Pós-menopausa
Senil
Cada um desses tipos de osteoporose merece um capítulo à parte, principalmente a pós-menopausa e senil.
Mas o que eu queria mesmo destacar é que a osteoporose para ser classificada como primária necessita que sejam excluídas as causas secundárias, das quais eu vou falar agora.
Osteoporose secundária
É um problema fora do osso, mas interfere na sua formação ou metabolismo. Vamos lá, que a lista é grande!
Progesterona: na forma de injeções anticoncepcionais por tempo prolongado. Nesse caso, vai haver falta do estrógeno no corpo, que é importante para saúde óssea;
Inibidores da aromatase: anastrazol, letrozol, que inibem a formação do estrogênio
Antidiabéticos: pioglitazona
Inibidores da bomba de próton: os “prazois”, tais como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol;
Agonistas do GnRH: buserelina, goserelina. Esses inibem a liberação do FSH e LH, causando bloqueio da produção dos hormônios sexuais
Esse artigo segue posteriormente com o diagnóstico da osteoporose. Até lá, deixo vocês com algumas publicações relacionadas que foram recentemente publicadas nas redes sociais.
Já falei muito no meu blog sobre a vitamina D e a visão do endocrinologista sobre esse hormônio. Na linha do metabolismo ósseo, tem um post sobre as necessidades de cálcio e a vitamina K2, Para complementar o tema dos minerais, vamos conversar agora sobre o magnésio (Mg). Sim, o Mg é um mineral importante não só para os ossos, mas também para atividade muscular, sistema digestivo e cardiovascular, entre outros. Participa como cofator em milhares de reações químicas no organismo.
Nesse post, vamos ver as necessidades diárias de magnésio, fontes alimentares e a importância de suplementos desse mineral para saúde óssea e doenças como osteoporose.
Necessidades diárias de magnésio
As necessidades diárias variam conforme sexo, idade e se mulheres são gestantes ou lactantes. No quadro abaixo, temos as recomendações diárias de magnésio de acordo com o Institute of Medicine são (1).
Idade
Homens
Mulheres
Gestantes
Lactantes
Nascimento aos 6 meses
30 mg*
30 mg*
7–12 meses
75 mg*
75 mg*
1–3 anos
80 mg
80 mg
4–8 anos
130 mg
130 mg
9–13 anos
240 mg
240 mg
14–18 anos
410 mg
360 mg
400 mg
360 mg
19–30 anos
400 mg
310 mg
350 mg
310 mg
31–50 anos
420 mg
320 mg
360 mg
320 mg
51 anos ou mais
420 mg
320 mg
Tabela 1. Necessidades diárias de magnésio, segundo o Institute of Medicine
*não há estudos para determinar uma recomendação diária. Este valor seria considerado uma ingesta adequada
Fontes alimentares de Mg
O magnésio está amplamente distribuído em fontes alimentares vegetais e animais. Folhas verdes, tais como espinafre, legumes, castanhas, sementes e grãos integrais são boas fontes desse mineral.
Figura 1. Alimentos ricos em magnésio
Aproximadamente 30 a 40% do magnésio dos alimentos é absorvido pelo organismo. Abaixo, temos um lista com alimentos ricos em magnésio.
Fontes alimentares de magnésio
Alimento
Porção (mg de Mg)
% dose diária
Sementes de abóbora torradas (28,35g)
156
37
Sementes de chia (28,35g)
111
26
Amêndoas torradas a seco (28,35g)
80
19
Espinafre cozido (1/2 xícara)
78
19
Caju desidratado (28,35g)
74
18
Amendoim torrado no óleo (1/4 de xícara)
63
15
Leite de soja (1 xícara)
61
15
Feijão preto cozido (1/2 xícara)
60
14
Pasta de amendoim, 2 colheres de sopa
49
12
Banana (1 unidade média)
32
8
Leite (1 xícara)
24-27
6
Pão integral (1 fatia)
23
5
Arroz branco cozido (1/2 xícara)
10
2
Tabela 2. Fontes alimentares de magnésio
Deficiência de magnésio e osteoporose
A deficiência de magnésio em pessoas saudáveis é rara, pois o rim se encarrega de poupar esse mineral. Idosos, pessoas com diabetes tipo 2, doença intestinal e alcoolismo são fatores de risco para deficiência de Mg. O uso de medicamentos como diuréticos, alguns antibióticos e inibidores de bomba de prótons por mais de um ano (os famosos e populares prazóis – omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) são associados à deficiência de Mg.
Metade a 60% do magnésio está armazenado nos ossos e é uma peça importante no metabolismo desse cálcio, agindo via hormônio paratireoidiano (PTH) e vitamina D. Vários estudos populacionais demonstraram que a quantidade de ingesta de magnésio está diretamente relacionada à densidade mineral óssea.
Há também evidências científicas que mulheres com osteoporose têm níveis séricos de Mg menores que mulheres com osteopenia ou com densitometria óssea normal. Devemos lembrar que a baixa densidade mineral óssea é fator de risco, mas não é o único determinante para a fratura.
Quando o assunto é osteoporose, as intervenções estudadas (exercício, cálcio, vitamina D, vitamina K2 etc,) deveriam avaliar se realmente previnem ou não fratura óssea maior (fêmur, coluna e antebraço), o que, no final das contas, é o que realmente importa.
Magnésio quelado é melhor que os compostos de Mg tradicionais?
Na linha dos suplementos nutricionais muito promovidos no momento, temos os minerais quelados. Para saúde óssea e problemas que vão desde insônia a melhora da imunidade de saúde, destaca-se o magnésio quelado (principalmente o Mg dimalato). Claro que tem muita propaganda enganosa envolvendo esse composto. Antes dos comentar sobre os estudos do Mg para saúde óssea, gostaria de conceituar o que é uma substância quelada e qual a vantagem desses complexos.
O que significa um composto quelado ou quelato?
O termo quelado vem grego “chelé” (garras maiores de lagostas e outros crustáceos – conheço como “patola”). Um mineral quelato é formado quando um composto orgânico o agarra, aprisionando-o em pelo menos dois pontos formando um complexo mais estável. A quelação facilita a absorção, eliminação e transporte de minerais no organismo.
Fgura 2. Analogia entre a garra da lagosta (quelante) e mineral quelado
É um fenômeno que ocorre na natureza, e como temos como exemplo o ferro quelado no grupo heme da hemoglobina. Nos alimentos, também há quelantes naturais que facilitam ou impedem a absorção de certos compostos. Um exemplo clássico é a quelação do ferro pela vitamina C contida nos alimentos. Tomar ferro com vitamina C facilita a absorção do ferro (ex – carne vermelha acompanhada por fruta cítrica).
Partindo desse princípio, vários compostos foram criados para quelar minerais e outras substâncias. Os quelantes utilizados para agarrar o magnésio seriam o glicinato (2), o citrato, o malato.
Magnésio e osteoporose
Há evidências que a deficiência grave de magnésio pode levar à fragilidade óssea e fraturas (3).
Diante dessa informação, os mais novos suplementos de cálcio para tratamento de osteoporose e osteopenia podem vir associados à vitamina K2, à vitamina D e ao magnésio quelado, este último na forma de malato, dimalato ou citrato malato de Mg. Sim, faz mesmo sentido que a quelação melhore a absorção. Entretanto, não temos evidências científicas muito boas que o Mg quelado é melhor absorvido que o Mg não quelado.
Figura 3. Mg malato
Figura 4. Mg dimalato
Também não temos evidências científicas que a reposição de Mg previne fraturas (talvez nunca as teremos).
Muitas vezes, extrapolações do tipo: que a intervenção (ex- tomar Mg quelado) melhoraria o desfecho final (fratura) por melhorar um exame ou um marcador da doença (densitometria) não são verdadeiras na medicina, mesmo sabendo que mulheres com osteoporose têm deficiência de magnésio e que teoricamente o Mg quelado é melhor absorvido pelo intestino. Esse raciocínio, por vezes falho, está diagramado na figura abaixo.
Figura 5. Extrapolações dos possíveis desfechos intermediários da reposição de mg no desfecho final de fraturas ósseas
Considerações finais
Quem já é leitor desse blog sabe que sempre estímulo “descascar mais e deesmbrulhar menos”, ou seja, preferir fonte de nutrientes pela ingestão de alimentos in natura (como é colhido na natureza) e evitar alimentos ultraprocessados. Para o magnésio não é diferente, por isso começo os posts com necessidades diárias e fontes alimentares antes de ir para os suplementos.
Até que novas evidências científicas de boa qualidade surjam, sigamos as recomendações da dieta balanceada para atingir as recomendações nutricionais adequadas para cada faixa etária. É natural que isso aconteça se a sua dieta for variada, colorida, com base em alimentos in natura ou minimamente processados, como advoga o guia alimentar para população brasileira (5). Preste atenção na sua dieta! Você está se alimentando corretamente?
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Espero ver você mais vezes!
Um forte abraço,
Suzana
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A Síndrome de Cushing é causada pelos efeitos do excesso de cortisol (hipercortisolismo). Foi descrita por Harvey Cushing há mais de um século atrás. Ele chamou sua descoberta de “síndrome pluriglandular” por ter um quadro clínico exuberante de achados endocrinológicos e metabólicos.
O objetivo desse texto é comentar sobre os as alterações clínicas mais relevantes que permitam diferenciar a Síndrome de Cushing, que é rara, das outras síndromes e doenças mais corriqueiras. Os testes de triagem para hipercortisolismo são comentados no próximo post.
Doenças e síndromes comuns podem simular a Síndrome de Cushing
Vamos tratar aqui dos casos em que o paciente não faz uso de corticoides e o que o excesso hormonal tem como fonte as próprias glândulas adrenais, a Síndrome de Cushing endógena, mas as complicações são comuns à Síndrome de Cushing exógena, causada pela administração dos corticoides sintéticos sistêmicos, como a dexametasona, prednisona, entre outros.
No exame físico, também podemos encontrar aumento de pelos no corpo, calvície, acne, acantose nigricante, face arredondada, giba de búfalo, estrias violáceas, entre outros achados.
O cortisol é um tipo de glicocorticoide. Os glicocorticoides levam esse nome pela sua atuação no metabolismo dos carboidratos e elevação da glicemia, mas atuam também no metabolismo de proteínas e gorduras. Quando o cortisol está alto (hipercortisolismo), também observamos quadro de resistência insulínica grave.
Mas, por que o quadro clínico do hipercortisolismo é tão diverso, com sinais de aumento de hormônios masculinos e hipertensão se há predominantemente excesso de cortisol?
Alguns hormônios, quando em excesso, começam a agir em seus próprios receptores e nos receptores dos hormônios que tenham estruturas moleculares semelhantes (fig 1). Esse fenômeno acontece com os esteroides adrenais.
Por isso, os altos níveis cortisol agem também nos receptores dos mineralocorticoides, levando a quadros de hipertensão arterial com hipocalcemia (potássio baixo), simulando o hiperaldosteronismo primário, e de excesso de hormônio masculino nas mulheres, simulando a Síndrome dos Ovários Policísticos.
Figura 1. Hormônios esteroides produzidos pela adrenal e esteroides sexuais produzidos pela conversão periférica ou nas gônadas
Causas da Síndrome de Cushing
Sem dúvida, a causa mais comum de Síndrome de Cushing é o uso de corticoides exógenos, ou seja, é observada naquelas pessoas que fazem uso de corticóides em forma de comprimidos e injeções por longos períodos, principalmente.
Quando falamos em Síndrome de Cushing endógeno, quando a produção de cortisol é pelo próprio corpo, pode ser reflexo de:
1. da produção aumentada de hormônio adrenocorticotrófico, o ACTH, por conta de um tumor hipofisário produtor desse hormônio ou
2. em decorrência de um tumor no córtex da adrenal produtor de cortisol.
Diagnóstico diferencial: novos e antigos desafios
Quando foi descrita há mais de um século atrás, a Síndrome de Cushing tinha o diagnóstico clínico mais fácil diferenciação, já que as doenças que a simulam, como a obesidade e a síndrome metabólica não eram tão frequentes na população com são hoje.
Na prática clínica, pode haver muita confusão se procurarmos excesso de cortisol em todos os pacientes obesos e com síndrome metabólica. Entretanto, não podemos deixar de fazer o diagnóstico da Síndrome de Cushing só pela sua raridade.
Considerando que a obesidade aumentou muito, em grande parte devido às várias revoluções das últimas décadas, não poderíamos e nem deveríamos investigar o excesso de cortisol em toda pessoa com obesidade.
Nos dias de hoje, estima-se a prevalência da Síndrome de Cushing não diagnosticada é cerca de 75 casos por milhão de pessoas. A prevalência de síndrome metabólica em pessoas obesas é estimada em 10%. Aproximadamente de um terço da população americana é obesa.
Fazendo as contas com todas essas prevalências da população americana, a chance de encontrar um paciente com Síndrome de Cushing no universo de pessoas com obesidade, hipertensão, diabetes tipo 2, dislipidemia e hirsutismo é cerca de 1 para 500.
Desta forma, uma pequena porcentagem de pacientes obesos com síndrome metabólica pode ter a Síndrome de Cushing. Para complicar um pouco mais, os testes para o diagnóstico do excesso de cortisol (hipercortisolismo) podem ser falsamente positivos na obesidade, na depressão e no alcoolismo, situações que denominamos pseudocushing. Inclusive esses pacientes com pseudocushing apresentam várias semelhanças físicas com a Síndrome de Cushing.
O diagnóstico incorreto pode levar a procedimentos diagnósticos e até cirurgias desnecessários.
Quando suspeitar da Síndrome de Cushing?
Existem alguns achados clínicos mais específicos de Síndrome de Cushing que podem ajudar a diferenciá-la das outras doenças já mencionadas.
Em 2018, o consenso americano para diagnóstico da Síndrome de Cushing elencou os achados clínicos mais e menos específicos (1). Eles estão resumidos na tabela abaixo.
Tabela 1. Condições e achados clínicos comuns na Síndrome de Cushing e em outras condições médicas.
Um artigo muito interessante de Lynn Loriaux, publicado na revista New England Journal of Medicine (2), focou no diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing procurando os achados que seriam mais específicos do hipercortisolismo. Para esse desafio, ele cita o pesquisador Fuller Albright, que em 1947 descreveu as ações do cortisol no osso como sendo mais antianabólicos que catabólicas.
Na tentativa de diferenciar a Síndrome de Cushing da síndrome metabólica se tomarmos em consideração apenas o anabolismo do tecido gorduroso (obesidade central) não teríamos muito sucesso, já que o aumento da gordura é um achado comum às duas situações. O tecido ósseo, muscular, cutâneo e vascular podem dar melhores pistas. Para saber mais sobre a diferença de anabolismo e catabolismo, tem um post sobre o tema.
Impacto do hipercortisolismo nos ossos
Sabemos que o tecido ósseo está sempre em processo de formação e de reabsorção, fenômeno esse chamado de remodelação óssea.
Pelo aumento do estímulo mecânico do peso corporal, pacientes obesos raramente têm osteoporose. Na osteoporose decorrente do excesso de cortisol haveria predominantemente a inibição na formação (efeito antianabólico).
Uma densitometria óssea com osteoporose ou baixa massa óssea (índice Z < -2) em um paciente com obesidade por excesso de cortisol é 11 vezes mais comum que em um paciente obeso com osteoporose sem hipercortisolismo.
Figura 2. Exemplo de densitometria e descrição do índice T e Z. O índice Z compara a densidade mineral óssea de um paciente comparado ao indivíduo de mesma faixa etária e sexo. No exemplo acima, a densitometria é normal.
Efeitos do hipercortisolismo em outros tecidos
Não só na osteoporose, mas também nos achados de fraqueza muscular, pele fina e equimoses espontâneas o efeito antianabólico causado pelo excesso de cortisol seria preponderante.
Em relação à pele, uma espessura menor que 2mm é 116 vezes mais encontrada em pacientes com Síndrome de Cushing em relação aos pacientes obesos com síndrome metabólica, mas sem Síndrome de Cushing.
Figura 3.. Avaliação da espessura da pele. No exemplo acima, a espessura da pele foi de 3mm.
Considerando uma prevalência estimada de síndrome de Cushing de 0,2%, se encontrarmos em um paciente obeso com síndrome metabólica, osteoporose, pele fina e equimose, temos uma chance de 95% desse paciente ter síndrome de Cushing. Um teste positivo de cortisol livre urinário nesse paciente elevaria essa probabilidade a 100%.
Figura 4. Quadro clínico da Síndrome de Cushing e seus achados mais específicos (em verde)
Diagnóstico laboratorial da Síndrome de Cushing
Para iniciar essa conversa, é importante frisar que não existe um teste laboratorial perfeito para todas as situações em que há suspeita de Síndrome de Cushing. Cada um dos testes utilizados tem suas limitações dependendo do perfil de cada paciente. Mais de uma amostra do mesmo tipo de exame, ou ainda associação de exames diferentes são necessários para confirmar o hipercortisolismo.
Outro ponto FUNDAMENTAL é que o cortisol medido no sangue na manhã sem preparo prévio NÃO deve ser utilizado para diagnóstico de excesso de cortisol. Desculpem-me as letras garrafais, é que a solicitação desse exame é extremamente comum e fora de contexto clínico, ou seja, de forma indiscriminada e inapropriada.
Os diversos testes e demais exames utilizados para o diagnóstico de Síndrome de Cushing está no próximo post.
Referências
1. The Diagnosis of Cushing’s Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. doi: 10.1210/jc.2008-01
2. Loriaux, D. L. Diagnosis and Differential Diagnosis of Cushing’s Syndrome. N Engl J Med. 2017. doi: 10.1056/NEJMc1705984
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Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
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