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Vitamina D: sem pressa de prescrever

Contribuição para o portal do Slow Medicine

Por Suzana Vieira: Falar sobre vitamina D não é uma tarefa fácil diante de todos os artigos publicados. Até o final de 2017, cerca de 13.000 artigos foram indexados nos últimos 5 anos sobre vitamina D em humanos, dos quais 2700 só sobre suplementação. Se há pouco mais de uma década atrás só se ouvia…

via Vitamina D : sem pressa de prescrever — Slow Medicine

Baixa massa óssea na pré-menopausa

A osteoporose é uma doença óssea caracterizada pela alteração na qualidade e quantidade (massa óssea) do osso acompanhada pelo aumento do risco de fraturas. É mais comum em mulheres na pós-menopausa e o diagnóstico é feito através do exame de densitometria óssea.

Nas mulheres na pós-menopausa, a correlação de baixa densidade mineral óssea e fratura é bem estabelecida. O mesmo não acontece para mulheres na pré-menopausa, isto é, não existe associação clara entre baixa densidade mineral óssea na densitometria e aumento do risco de fraturas.

Não se deve usar o termo “osteoporose” ou “osteopenia” para mulheres nessas condições

O achado de baixa massa óssea em mulheres jovens deve direcionar para a procura de causas secundárias, tais como:

  • Osteomalácia – deficiência de vitamina D no adulto
  • Excesso de corticoides
  • Deficiência de estrógeno
  • Anorexia nervosa
  • Consumo excessivo de álcool
  • Terapia para câncer
  • Hipertiroidismo
  • Hiperparatiroidismo

Há várias outras potenciais causas para baixa densidade mineral óssea. Na maioria dos casos em que há esse achado na densitometria, alguma causa é detectada antes de considerar que a baixa massa óssea é de origem idiopática (desconhecida).

A Sociedade Internacional para Densitometria Clinica (ISCD) recomenda a realização de Densitometria óssea em mulheres com reconhecida causa de osteoporose (osteoporose secundária) ou perda óssea detectada por outro meio. Apesar de não recomendada a realização de densitometria óssea como rastreamento em mulheres pré-menopausa, muitas mulheres realizam esse teste por várias razões.

Na ausência de fatores de risco para perda óssea, a densitometria deve ser solicitada para mulheres acima de 65 anos.

Em mulheres a partir dos 40 anos, os fatores de risco podem ser calculados pela ferramenta FRAX.

Caso a densitometria óssea seja realizada na pré-menopausa, a avaliação da massa óssea deve ser feita utilizando-se o índice Z em lugar do índice T.

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Exemplo de laudo de densitometria óssea com destaque para o índice Z

O índice Z compara a massa óssea de pessoas do mesmo sexo, etnia e faixa etária. O índice T, por sua vez, compara a massa óssea indivíduos mais idosos em relação aos mais jovens.

Um índice Z menor que -2 deve ser caracterizado como “abaixo do esperado para a idade”, e o diagnóstico seria de “baixa massa óssea” em lugar de osteoporose ou osteopenia.

A partir desse achado, deve-se investigar causas para a menor massa óssea, conforme listado acima.

Em mulheres com baixa massa óssea e sem história de fratura por fragilidade (aquela que ocorre por força equivalente a cair da própria altura ou menos), a abordagem do fator causador da baixa massa óssea deve ser priorizada, sendo o tratamento padrão para osteoporose utilizado para mulheres na pós-menopausa raramente justificado.

Referências

ABRAHAM, A.; COHEN, A.; SHANE, E. Premenopausal bone health: osteoporosis in premenopausal women. Clin Obstet Gynecol, v. 56, n. 4, p. 722-9, Dec 2013. ISSN 1532-5520. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24022503 >.

https://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-de-doencas-osteometabolicas/pages/densitometria-ossea.aspx

VITAMINA D de dilema

Dúvidas e Dilemas na dosagem e reposição da vitamina D

Mesmo na ausência de fatores de risco, se você tenha tido uma dosagem até o fim de 2017, é bem provável que seu resultado foi compatível com deficiente ou pelo menos insuficiente. Talvez hoje você não tenha mais essa deficiência vitamínica.  Você certamente conheceu alguém ou algumas pessoas nessa mesma situação. O que mudou de lá para cá?

Os valores de normalidade vem variando ao longo do tempo e o assunto não está encerrado. No fim do ano passado, a  A Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) recomendaram novos intervalos de referência para vitamina D.

Bem antes, em 2016, uma publicação de uma das revistas científicas mais conceituadas  o questionamento se o ponto de corte para definir se uma pessoa tem deficiência de vitamina D foi definido corretamente. A pergunta é derivada de duas observações:

  1. Muitas pessoas têm níveis de vitamina D abaixo de 20ng/ml, que é o valor definido pelo Instituto de Medicina (IOM) como nível apropriado publicado em 2011
  2. A ingestão diária recomendada, IDR ou RDA (do inglês – Recommended Dietary Allowance), de 600 a 800 UI de vitamina D falha em atingir a concentração acima de 20ng/nl

Essas duas observações podem ser resultantes do erro de aplicação e interpretação dos valores de referência da dosagem de vitamina D.

Essa questão não é muito nova e já foi abordada em outros estudos.

O que o artigo explica é que a necessidade de cada nutriente varia de pessoa para pessoa numa distribuição normal que se assemelha uma curva na forma de sino. No meio dessa curva (mediana), está o valor do estimativa do requerimento médio (EAR – do inglês: estimated average requirement) , que é a quantidade para garantir o requerimento de 50% dos indivíduos sadios em determinada época da vida. Já o RDA (ingestão diária recomendada) é a quantidade necessária para cobrir 97,5% da população, e reflete a quantidade apropriada para quem está no fim dessa curva, ou seja, para os que precisam de uma quantidade maior de ingesta de vitamina D para uma boa saúde óssea (Fig 1).

vitamina-d-2
Curva de normalidade de acordo com RDA corretamente aplicada que resulta num nível sérico de 16ng/mL e erroneamente aplicada que poderia levar a riscos de excesso de vitamina D

Requerimentos de acordo com a idade

Idade EAR RDA
1 – 70 anos 400 UI 600 UI
>70 anos 600 UI 800 UI

RDA – Recommended Dietary Allowance – Ingestão diária recomendada

EAR –  Estimated Average Requirement –  estimativa do requerimento médio

Ambas medidas consideram exposição solar nula ou mínima.

A vitamina D (colecalciferol) é produzida pela pele quando expostas aos raios ultravioletas B, seja pelo sol ou artificial. Após ser produzida pela pele, a vitamina D passa por uma reação no fígado onde recebe a primeira hidroxilação formando a 25(OH) ou calcidiol (também conhecido por calcifediol) e a segunda no rim para se transformar na sua forma ativa: a 1,25(OH)2D ou calcitriol.

O EAR corresponde a um nível sérico de vitamina D de 16ng/ml

O RDA corresponde a um nível sérico de 20ng/ml

Pode-se entender que um nível de vitamina D de 16ng/ml desempenha seu papel para aproximadamente 50% da população, mas se for considerado o nível de 20ng/ml no geral, a necessidade de ingesta de vitamina D para todos aumentará para um patamar maior. Como consequência, uma pequena parte da população que pode exceder o nível máximo tolerado de vitamina D: aproximadamente 4000 UI/dia e correspondente uma concentração sérica de aproximadamente 50ng/ml, com potencial risco à saúde (Fig 2).

O rastreamento universal baseado no ponto de corte da RDA (20ng/ml) pode levar a uma suplementação rotineira de uma população não deficiente, comenta os pesquisadores.

Como recomendações gerais desse estudo temos:

Pacientes com boa saúde geral e sem fatores de risco para deficiência de vitamina D (malabsorção intestinal, uso de certas medicações como anticonvulsivantes, certas técnicas de  cirurgia bariátrica) – não recomenda o rastreamento de deficiência de vitamina D.

De acordo com esse estudo, para pacientes com fatores de risco acima citados, institucionalizados ou com doenças relacionadas ao metabolismo do cálcio, tais como osteoporose, osteomalácia: avaliar dosagem de vitamina D e suplementar até níveis acima de 20ng/ml.

Quais são as orientações das Sociedades Médicas?

As Sociedade Americana de Endocrinologia (Endocrine Society), a Sociedade Brasileira de Endocrinogia e Metabologia e recentemente, a Sociedade Brasileira de Patologia Clínica juntamente com a Choosing Wisely Brasil não recomendam a dosagem na população sem fator de risco para hipovitaminose.

Mesmo que não seja recomendanda a dosagem de vitamina D, as sociedades brasileiras sugerem que os níveis séricos acima de  20 ng/mL são desejáveis para população saudável (até 60 anos); e entre 30 e 60 ng/mL é o valor recomendado para grupos de risco. Antes, não havia essa divisão entre população saudável e de risco, para todos os valores acima de 30ng/mL eram sugeridos.

As novas potenciais indicações da vitamina D pode ser um caso de Disease Mongering, detalhado num post recente para o portal do Slow Medicine.

Atualizado em 13/04/2018

Referências 

MANSON, J. E.  et al. Vitamin D Deficiency – Is There Really a Pandemic? N Engl J Med, v. 375, n. 19, p. 1817-1820, Nov 2016. ISSN 1533-4406. 

HEANEY, R. P.; HOLICK, M. F. Why the IOM recommendations for vitamin D are deficient. J Bone Miner Res, v. 26, n. 3, p. 455-7, Mar 2011. ISSN 1523-4681. 

AMAYA-FARFAN, Jaime; DOMENE, Semíramis Martins Álvares; PADOVANI, Renata Maria. DRI: síntese comentada das novas propostas sobre recomendações nutricionais para antioxidantes. Rev. Nutr.,  Campinas ,  v. 14, n. 1, p. 71-78,  Apr.  2001 .