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Adrenais, Endocrinologia Feminina

Hiperplasia adrenal congênita – Deficiência da 21 hidroxilase

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Live sobre hiperplasia adrenal congênita

O que é a hiperplasia adrenal congênita?

Quando eu era residente de endocrinologia, confesso que entender as doenças relacionadas com a produção dos hormônios esteroides (esteroidogênese) na glândula adrenal era uma tarefa muito difícil. Isso porque esses hormônos são muito parecidos entre si e as etapas da sua produção envolvem várias enzimas diferentes. Dependendo em que enzima estava o defeito, o quadro clínico era muitíssimo diferente das enzimas vizinhas.

A ideia é tentar deixar esse assunto complexo um pouco mais simples. Existem vários defeitos enzimáticos, mas o mais comum da produção hormonal é o defeito na enzima 21 hidroxilase. Esse tipo de defeito, junto com alguns outros da esteroidogênese, levam ao aumento do tecido da adrenal (hiperplasia). Como os defeitos das enzimas são causados por mutações genéticas que podem passar de geração a geração essa doença é chamada de hiperplasia adrenal congênita (HAC). A sua frequência na população brasileira varia de 1:10.000 a 1:18.000 nascidos vivos.

Hiperplasia adrenal congênita (HAC) é o termo utilizado para caracterizar um conjunto
de doenças, de herança autossômica recessiva, potencialmente letais, resultantes da deficiência de uma das enzimas responsáveis pela síntese de cortisol nas glândulas adrenais

Trecho retirado de Hiperplasia Adrenal Congênita – Triagem Neonatal

Para que a HAC se manifeste, deve haver defeito nos dois exemplares do gene CYP21 que codificam a enzima 21 hidroxilase (herança autossômica recessiva).

Essa doença tem um enorme interesse para pediatria, pois pode ser causa de desidratação grave, potencialmente fatal, virilização (masculinização) da genitália externa feminina ou genitália ambígua. Na criança, pode levar aos quadros de puberdade precoce nos dois sexos. O seu diagnóstico precoce é tão importante que sua triagem está inclusa no teste do pezinho.

Nas mulheres adultas, a HAC de forma leve pode causar quadro clínico semelhante à Síndrome dos Ovários Policísticos, com sinais de excesso de hormônio masculino e infertilidade.

Para entender como esse aumento da produção de hormônios masculinos acontece, vale a pena passar pela famosa esteroidogênese adrenal.

Esteroidogênese adrenal

Os hormônios esteroides são uma série de compostos produzidos a partir do colesterol. A adrenal e as gônadas compartilham parte das enzimas dos hormônios esteroides. Vamos aqui nos focar na produção dos hormônios da adrenal: o córtex adrenal produz três tipos de hormônios diferentes, em camadas diferente do córtex da glândula, conforme falamos em um post passado, os mineralocorticoides, os glicocorticoides e os andrógenos.

Hormônios produzidos pela glândula adrenal
Adrenal com suas duas regiões (córtex e medula) e seus respectivos hormônios
Esteroidogênese adrenal. O DHEA e androstenediona são precursores dos hormônios sexuais (testosterona e estrona).

A produção hormonal é como se fosse uma cascata que começa com o colesterol, vai caindo em etapas (sequência de enzimas) e resultam em três poços separados. Esses poços seriam os produtos finais da cascata: a aldosterona, o cortisol e a androstenediona. Essa última serve como precursor ou “ingrediente” para hormônios sexuais masculinos mais potentes, como é o caso da testosterona, fora da adrenal.

Cascata da esteroidogênese adrenal e os hormônios adrenais finais
Esteroidogênese sem bloqueio (sem deficiência enzimática)

Deficiência da 21 hidroxilase e hiperplasia adrenal

Se há um bloqueio da esteroidogênese logo no início, é como se a fonte de água da cascata fosse interrompida, não formasse cascata e tampouco os poços. Mas se o bloqueio for mais em baixo, o volume de água pode ser desviado para um único poço.

Se fizermos uma analogia, a deficiência da 21 hidroxilase (que está em um nível mais baixo da cascata da esteoidogênese) desvia a produção dos hormônios adrenais para produção predominantemente de andrógenos. Esse desvio de fluxo reduz a quantidade de aldosterona e cortisol e aumenta a quantidade de andrógenos. Quanto mais ineficiente a enzima, maior o bloqueio da produção de cortisol e maior a produção de andrógenos. A deficiência da 21 hidroxilase é uma doença genética que tem um espectro bastante amplo.

A sua frequência na população brasileira varia de 1:10.000 a 1:18.000 nascidos vivos.

A redução do cortisol é percebida pela hipófise que, na tentativa de aumentar a produção desse glicocorticoide, eleva a secreção do hormônio que estimula o córtex da adrenal – o ACTH. Este, por sua vez, faz com que o tecido da adrenal cresça (hiperplasia) na tentativa de produzir mais cortisol, só que a produção vai ser parcialmente desviada para produção de andrógenos. É um ciclo vicioso.

Quadro clínico da hiperplasia adrenal congênita

Conceitualmente, a HAC é dividida em duas grandes categorias: a forma clássica e a forma não clássica. A forma clássica é mais exuberante e é subdividida em perdedora de sal e virilizantes simples.

Se a deficiência da 21 hidroxilase for quase completa, teremos a forma mais grave da hiperplasia adrenal congênita desse tipo (a perdedora de sal). O quadro clínico é decorrente da falta de cortisol e aldosterona (perda de sódio e pressão baixa) e virilização da genitália externa feminina (a menina pode nascer com os genitais externos masculinos ou a genitália atípica). O defeito enzimático grave pode ser fatal se não for diagnosticado a tempo. No bloqueio enzimático moderado, temos o quadro de virilização apenas, sem “perda de sal” (virilizantes simples).

A forma não clássica é a forma leve de HAC que pode ser diagnosticada mais tardiamente. A produção de cortisol é quase normal, mas ainda há um aumento da produção de andrógenos. Pode ser diagnosticada apenas na infância por um quadro de puberdade precoce ou na idade adulta, simulando a Síndrome dos Ovários Policísticos.

Essa doença tem uma boa correlação entre o defeito do gene, a deficiência da enzima e a gravidade do quadro clínico. Quanto mais grave a deficiência de 21 hidroxilase, mais baixa a produção de cortisol e mais alta a produção de andrógenos, que resulta no espectro de HAC perdedora de sal à forma não-clássica.

Modificado de Costa-Barbosa (2)

Diagnóstico da Hiperplasia Adrenal Congênita

O diagnóstico é feito pela dosagem do hormônio 17α hidroxiprogesterona (17OHP), que está uma etapa acima do bloqueio da 21 hidroxilase. Quanto maior o boqueio enzimático, maiores os níveis de 17OHP . Na analogia da cascata, é como se a 17OHP aumentasse de volume por ser um pequeno poço parcialmente represado. O diagnóstico pode ser feito também pela avaliação das mutações no gene que produz (codifica) a enzima 21α hidroxilase, já realizado em alguns laboratórios.

Algumas vezes, o aumento da 17OHP não é tão claro para definir o diagnóstico. A gente tem que estimular mais um pouco a adrenal para que o bloqueio se revele. Nesse teste, o ACTH é administrado na veia para que se aumente a produção dos hormônios do córtex adrenal e fazer aparecer esse bloqueio com mais clareza. É como se fizéssemos chover na fonte para aumentar o volume da cascata e verificar se há diferença nos poços se houver bloqueio.

Diagnóstico laboratorial da HAC pela deficiência da 21 hidroxilase (2)

Tratamento da Hiperplasia Adrenal Congênita

O tratamento é feito visando reduzir o estímulo da hipófise para adrenal e, consequentemente o excesso de produção de andrógenos. E como isso é feito? Administrando um ou mais tipos de corticoides. Essa modalidade de tratamento é na verdade uma reposição, pois o cortisol produzido pela adrenal é insuficiente para normalizar a secreção e ACTH. A normalização dos níveis de cortisol reduz o ACTH e com isso o estímulo sobre a adrenal. Isso deve ser feito com a mínima dose de corticoide necessária. Algumas vezes, nas formas mais graves, é utilizada dose baixa de dexametasona por sua potência em inibir o ACTH, conforme tabela abaixo.

Equivalência entre corticoides. Ref 4.

Para endocrinologia feminina, nos casos em que há suspeita da hiperplasia adrenal congênita diante de uma mulher com Síndrome do Ovário Policísticos, é interessante dosar a 17OHP na primeira fase do ciclo menstrual e pela manhã. O quadro clínico é semelhante à SOP, decorrente do excesso de hormônios masculinos (excesso de pelos, acne, oleosidade, etc) irregularidade menstrual e infertilidade. Valores aumentados de 17OHP podem sugerir que seja a hiperplasia adrenal congênita forma não clássica e o tratamento deve ser reposição de corticoide em baixa dose, se o objetivo for engravidar. As pílulas anticoncepcionais podem ser utilizadas no controle dos sintomas do aumento dos hormônios masculinos se mulher não deseja engravidar.

O objetivo do tratamento é na verdade normalizar (ou quase) a androstenediona e a testosterona na forma não clássica. A 17OHP pode ser sempre mais alta que os valores de referência da normalidade, mas ela o marcador do problema, o problema mesmo é o aumento da testosterona. Se com o tratamento, a 17OHP estiver normal, indica que a dose de corticoide está em excesso.

Existe uma série de particularidades para o tratamento de cada forma, em cada sexo e em cada idade. As questões mais técnicas podem ser consultadas na literatura sugerida no fim do texto.

Considerações finais

Talvez os endocrinologistas pediátricos tenham mais intimidade com essa doença que os endocrinologistas de adultos, já que são eles que diagnosticam as formas clássicas mais graves no berçário e tratam de puberdade precoce. Para nós, endocrinologistas de adultos e para o os ginecologistas que vemos mulheres com queixas de sinais de excesso de hormônio masculino e infertilidade, nós não podemos esquecer da forma não clássica da hiperplasia adrenal congênita como diagnóstico diferencial da Síndrome dos Ovários Policísticos.

Referências

  1. Guia Prático da Sociedade Brasileira de Pediatria – Hiperplasia Adrenal Congênita – triagem neonatal.
  2. Costa-Barbosa, Flávia A., Telles-Silveira, Mariana, & Kater, Claudio E.. (2014). Hiperplasia adrenal congênita em mulheres adultas: manejo de antigos e novos desafios. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, 58(2), 124-131. https://doi.org/10.1590/0004-2730000002987
  3. Speiser, Phyllis W et al. “Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.” The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 103,11 (2018): 4043-4088. doi:10.1210/jc.2018-01865
  4. Nicolaides NC, Pavlaki AN, Maria Alexandra MA, et al. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. [Updated 2018 Oct 19]. In: Feingold KR, Ahmed SF, Anawalt B, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279156/

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Suzana

Adrenais, Diabetes e hipoglicemia, Endocrinologia Feminina, Endocrinologia Masculina, Reflexões, Temas gerais em endocrinologia, Tireoide

É perigoso tomar hormônio?

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A resposta é “depende”. Depende da situação, depende que tipo de hormônio. Alguns gostam (até demais) de usar hormônios, outros precisam e têm medo.  Nesse post, vamos discutir quais as principais situações em que os hormônios são indicados ou contra-indicados.

Hormônio: anjo ou demônio?

Reposição, suplementação, modulação e terapia hormonal

Reposição

Em linhas gerais, a REPOSIÇÃO HORMONAL é bem-vinda. Reposição entenda-se quando há real deficiência da produção dos hormônios das próprias glândulas. Como principais exemplos, temos a reposição de insulina no diabetes tipo 1. A insulina, nesse caso, é fundamental para sobrevivência; A reposição de hormônio tiroidiano no hipotireoidismo é importantíssima para o metabolismo.

Outros exemplos de reposição hormonal cabem bem para os hipogonadismos. O hipogonadismo masculino é a deficiência de testosterona (deficiência mesmo) e hipogonadismo feminino é a deficiência de hormônios sexuais femininos em idade reprodutiva. Para esses tipos de hipogonadismo, a a reposição dos respectivos hormônios sexuais é também muito importante.

Na endocrinopediatria, outro grande exemplo de doença com necessidade de reposição hormonal é a deficiência de hormônio de crescimento.

Dessa forma, o diabetes tipo 1, o hipotireoidismo, o hipogonadismo e a deficiência de hormônio de crescimento são exemplos nos quais a REPOSIÇÃO HORMONAL é indicada.

Suplementação

Já a SUPLEMENTAÇÃO hormonal é bastante discutida e pode ser prejudicial. Seriam os casos onde não há deficiência hormonal ou os níveis hormonais não atingem critério para indicar o tratamento. O exemplo mais popular de é a suplementação de testosterona em homens e a suposta “reposição” desse hormônio em mulheres para aumentar o desejo sexual e massa muscular.

O uso abusivo de testosterona em homens leva a uma série de complicações. Para as mulheres, nós, “endocrinologistas raiz”, não nos preocupamos com a testosterona baixa, mas sim com o excesso desse hormônio. Também recriminamos o uso de hormônio de crescimento para quem não tenha deficiência comprovada.

“Modulação hormonal”

A MODULAÇÃO HORMONAL é uma tipo de terapia que as sociedades de encrinologia não reconhecem. Na verdade, repudiamos esse tipo de prática. A Síndrome da Fadiga Adrenal para nós não existe, por exemplo. Para esse tipo de “problema” a administração de cortisol sem que haja deficiência, pode levar a quadro de Síndrome de Cushing e sem dúvida é prejudicial.

Hormonioterapia para transgêneros e Terapia Hormonal na menopausa

Há terapias hormonais para pessoas transgêneros que fogem um pouco dos exemplos dados acima. Outra terapia que vêm sempre à lembrança quando se fala em hormônio é a terapia na menopausa (não se usa mais o termo “terapia de reposição hormonal ou TRH”). No primeiro exemplo, os hormônios sexuais do sexo biológico oposto são utilizados para afirmação de gênero nos transsexuais. No segundo caso, não há uma real deficiência, já que a menopausa é um fenômeno fisiológico, mas algumas mulheres podem ter redução considerável da qualidade de vida e a administração de hormônios é indicada em situações específicas e sem fins estéticos.

A HORMONIOTERAPIA para afirmação de gênero é realizada por uma equipe multidisciplinar treinada e a TERAPIA HORMONAL (TR) na menopausa deve ter monitorização periódica de mamas e útero. Na minha prática, não faço nenhum desses dois tipos de terapia hormonal, a primeira por não estar inserida numa equipe multidisciplinar própria e a segunda por não me sentir treinada o suficiente para detectar precocemente potenciais complicações da terapia hormonalm, como é o câncer de mama e endométrio.

Pegando o gancho no risco de câncer de mama na TR, essa CONTROVERSA complicação da terapia hormonal leva muitas mulheres a temer qualquer tipo de hormônio. Os hormônios para TR evoluíram bastante e é discutivel que as novas dosagens e novas formulações aumentem o risco de câncer. Entretanto, esse fantasma ficou no imaginário coletivo. Não é nada raro que muitas pacientes tenham receio de tomar hormônio de tireoide por acharem que é perigoso tomar ‘hormônio”, pois eles podem levar a casos de câncer. O hormônio de tireoide não tem nenhuma associação com câncer.

Hormônios “idênticos”, sintéticos e bioidênticos

Hormônios “idênticos”

Os hormônios utilizados na reposição hormonal podem ser idênticos aos produzidos pelas glândulas. As insulinas humanas, a levotiroxina, o estradiol, progesterona e o hormônio de crescimento são exemplos de hormônios iguais aos produzidos pelo pâncreas, tireoide, ovários e hipófise, respectivamente. Eles são os verdadeiros hormônios bioidênticos, mas resolvi usar o termo “idênticos” para diferenciar do que é utilizado para os hormônios manipulados, que serão comentados posteriormente.

Infelizmente, a reposição hormonal em casos de deficiência pode chegar muito próximo, mas ainda não é suficiente para simular ou mimetizar a produção endógena (a que a própria glândula faria). Em parte, isso se deve à necessidade de que os hormônios passarem por barreiras diferentes até chegar aos órgãos-alvo, ou terem excipientes que podem modificar sua ação. A insulina produzida pelo pâncreas cai diretamente na circulação sanguínea e a insulina injetada tem que passar pelo tecido subcutâneo até chegar à circulação sanguínea. A levotiroxina têm que ser tomada em jejum diariamente para que seja minimamente garantida uma quantidade fixa de hormônio tireoidiano dia a dia. A interferência dos alimentos na absorção do hormônio tireoidiano pode influir na quantidade de hormônio que chega à circulação. Isso não acontece com os hormônios produzidos pela tireoide, que de forma semelhante à insulina, caem direto na corrente sanguínea.

Hormônios análogos e sintéticos

Existem hormônios que têm estrutura diferente do hormônio “original”. Pequenas modificações na estrutura acrescentam melhorias à reposição hormonal, como o caso dos análogos de insulina. Existem os análogos de GLP1 muito utilizados no tratamento da obesidade. Modificações mais profundas das estruturas dos hormônios dão origem a outras moléculas, que são os hormônios sintéticos.

Da classe dos corticoides, temos como exemplo de hormônio sintético a dexametasona, vinte vezes mais potente que o hormônio cortisol, produzido pela adrenal. O corticóide salva vidas quando administrado na insuficiência adrenal e como anti-inflamatório em outras doenças, mas utilizados de forma indiscriminada são muito prejudiciais à saúde. Atualmente, a dexametasona vem sendo muito utilizada na infecção pelo covid, muitas vezes de forma equivocada.

  • Estrutura molecular do cortisol
  • Estrutura molecular da dexametasona

As pílulas anticoncepcionais ou contraceptivos orais são exemplos de uma combinação de hormônios sintéticos da classe dos estrogênios e progestagênios. Os anticoncepcionais têm efeitos que muitas mulheres gostam na pele e cabelos (redução da oleosidade e acne) e efeitos muito temidos (ganho de peso, inchaço, trombose). Não estou aqui para falar mal desse tipo de contracepção, mas gostaria de lembrar que não é o único para quem tem medo ou não se adapta aos contraceptivos orais. Há os dispositivos intrauterinos de cobre ou prata, os métodos de barreira e os métodos contraceptivos naturais que não têm os efeitos indesejáveis dos hormônios sintéticos e são eficazes em evitar uma gravidez indesejada. Mesmo o dispositivo uterino com hormônio tem menos efeitos colaterais sistêmicos (generalizados). Ainda para o controle dos sintomas da síndrome dos ovários policísticos, pode haver alternativas terapêuticas além do anticoncepcional.

A terapia de reposição (TR) na menopausa utilizou por muito tempo hormônios sintéticos e até derivados de outra espécie animal. Ainda há formulações com hormônios sintéticos para essa finalidade, mas a tendência é utilizar hormônios naturais como o estradiol e a progesterona micronizada. Diferentes formulações desses hormônios mais modernos também foram lançadas no mercado.

A oxandrolona e o estanozolol são exemplos de anabolizantes sintéticos derivados da testosterona. Não há indicação para o uso desses compostos quando se fala em reposição hormonal. São atualmente utilizados para fins estéticos apenas e certamente trazem malefícios à saúde.

Hormônios bioidênticos

Os hormônios bioidênticos, como o próprio nome já fala, seriam aqueles iguaizinhos aos produzidos pelas glândulas.  O termo poderia ser utilizado para a insulina, hormônio de crescimento, levotiroxina etc. mas é sinônimo hoje em dia de terapia no mínimo duvidosa.

Quem prescreve hormônio bioidêntico tem que orientar para que o paciente o encomende nas farmácias de manipulação. Em outras palavras, são fórmulas magistrais, algo que durante a minha residência na USP fui desencorajada a prescrever. Se já com toda a tecnologia e estudos da indústria farmacêutica para o desenvolvimento de medicamentos temos alguma dificuldade em fazer terapia de reposição hormonal com os produtos comercialmente disponíveis, imaginem com formulações que não foram adequadamente testadas (fase 1, fase 2 e fase 3 de ensaios clínicos…), e que não tenham regulação da ANVISA? Um pouco perigoso, não acham?

O termo “terapia com hormônios bioidênticos” causa arrepios nos endocrinologista tradicionais tanto quanto o termo “modulação hormonal”. Eles podem bagunçar os eixos hormonais que estavam antes equilibrados. Sem ressentimentos ou rixas, quem geralmente prescreve hormônios bioidênticos são médicos ortomoleculares e médicos nutrólogos focados em doenças que não reconhecemos e terapias antienvelhecimento. Os hormônios bioidênticos também são utilizados na terapia hormonal na menopausa.  

As sociedades médicas de endocrinologia e ginecologia e obstetrícia sugerem cautela ao utilizar os hormônios bioidênticos. Se eu tivesse que sugerir algo, diria para ter muita, mas muita atenção para os profissionais que prescrevem esse tipo de terapia. Verifiquem se eles realmente têm a especialidade que declaram e busquem informações sobre as terapias propostas. Em relação aos profissionais, você pode consultar no site do Conselho Federal de Medicina (https://portal.cfm.org.br/busca-medicos/) se eles realmente são especialistas. Já para as terapias hormonais, você pode buscar informação, por exemplo, nas páginas das sociedades científicas e nos blogs profissionais que mostrem boas referências científicas sobre tema que estão falando. Com uma pesquisa cuidadosa espero que você possa separar o joio do trigo.

Exemplo de resultado de pesquisa por profissionais no portal do Conselho Federal de Medicina
Exibição do meu perfil no portal do Conselho Federal de Medicina (CFM). Posso divulgar duas especialidades.

Considerações finais

A resposta para a pergunta inicial do texto se é ou não perigoso tomar hormônio não é tão simples. Há hormônios e hormônios e diferentes situações em que eles podem ser utilizados, algumas em que a terapia hormonal é vital e outras em que é prejudicial.

A endocrinologia é a especialidade que estuda os hormônios. É uma área complexa e fascinante. Estudamos hormônios de vários tipos, várias glândulas, as interações entre elas e a atuação dos hormônios nos diversos órgãos. Sabemos da responsabilidade de prescrever hormônios e por isso somos tão cautelosos.

Para a tristeza dos endocrinologistas, o uso indiscriminado e abusivo dos hormônios na promessa de beleza e saúde eternas faz muito sucesso. Encontram um público que não tem medo dos hormônios, parte dele são pessoas imprudentes e a outra, pessoas desavisadas.

No outro extremo, há pessoas que têm verdadeiro pavor de utilizar hormônios, pensando apenas nos seus efeitos colaterais, alguns já superados por novos medicamentos. São pessoas que precisam de tratamento, mas não utilizam hormônio achando que é perigoso.

Nem tanto ao céu, nem tanto à terra…

Se você tem ainda dúvida sobre a utilização de hormônios, procure o seu médico e, se preciso for, um endocrinologista.

P.S. Para as referências, siga os links no texto.

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Covid-19, Diabetes e hipoglicemia, Obesidade

Obesidade sarcopênica: muita gordura e pouco músculo

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A obesidade sarcopênica é situação no mínimo curiosa, pois há, ao mesmo tempo, excesso de gordura e falta de músculo no corpo. Essa condição tem grandes impactos sobre a saúde de jovens e, pricipalmente, de pessoas idosas. Esse post comenta sobre o que é obesidade sarcopênica, quais os mecanismos que levam a esse cenário, o seu diagnóstico e as bases do tratamento.

Introdução

O pico de massa muscular acontece a partir da terceira (alguns textos falam quarta) década de vida. Dessa faixa etária em diante, todos nós teremos perda progressiva de massa muscular como resultado do processo natural e fisiológico de envelhecimento.

A progressiva perda de massa pode resultar na sarcopenia, cujo termo deriva do grego saxr (carne) penia (perda).

Ao mesmo tempo que se perde músculo, se ganha gordura com o passar dos anos. Como a redução da massa muscular é fisiológica, alguns autores consideram que a redução da massa muscular deve vir acompanhada de diminuição de força ou do desempenho físico para cunhar o diagnóstico de sarcopenia com doença.

A sarcopenia é tida como um dos principais fatores de risco para síndrome de fragilidade e inabilidade física em pessoas idosas, tornando-as mais suscetíveis a quedas, fraturas e menos autônomas nas tarefas do dia a dia e com maior risco de morbi-mortalidade. Para que se tenha uma velhice menos dependente e limitada, poupar músculo é fundamental!

Mecanismos fisiológicos e fisiopatológicos da obesidade sarcopênica


O termo “fisiológico” se refere aos processos naturais que habitualmente acontecem ao longo da vida dos indivíduos. Entre eles, podemos citar a puberdade, a gravidez, a menopausa e o envelhecimento. O termo “fisiopatológico” é denota algum mecanismo ou processo anormal que resulta em disfunção orgânica ou doença.

As alterações fisiológicas e fisiopatológicas comentadas a seguir, quando associadas ao desbalanço energético e sedentarismo, podem levar ao quadro de obesidade sarcopênica.

Mudanças na composição corporal, gordura ectópica e termogênese adaptativa

Como já comentado anteriormente, a composição corporal muda com o envelhecimento.  Há redução progressiva da massa magra, componente corporal metabolicamente mais ativo e que contribui de forma significativa para queima calórica. O acúmulo de gordura pode sofrer influência da diminuição dos outros componentes do gasto energético diário total, como a redução do efeito térmico do alimento e redução do gasto relacionado à atividade física, esquematizados na figura abaixo.

Componentes do gasto energético
Componentes do gasto energético diário

Mesmo sem ganho de peso, com o envelhecimento, é possível que haja redistribuição da gordura subcutânea para lugares fora do habitual (gordura ectópica). A gordura aparece em tecidos como músculo e vísceras, podendo comprometer a função muscular e resultar em doenças como sarcopenia, diabetes tipo 2 e doença hepática gordurosa não-alcóolica.

O obeso tem um gasto energético maior que o magro. Explico melhor: o gasto metabólico basal é diretamente proporcional ao peso. O aumento de peso, por sua vez, é acompanhado por aumento no metabolismo basal e a redução do peso por diminuição no metabolismo. Sendo assim, o obeso tem metabolismo absoluto maior que o magro e que vai reduzindo à medida que ele emagrece. Mas a redução do metabolismo proporcionalmente ao peso no emagrecimento não é linear.

Sabe quando parece que você precisa cada vez mais esforço para emagrecer ou entra em um “platô” de peso? Ou ainda se você alcança o peso desejado tem que fazer esforço enorme para manter o peso e qualquer escorregadinha na dieta resulta em uns quilinhos a mais na balança de forma muito rápida? Pois bem, há uma explicação para isso: a redução do metabolismo basal pode ser desproporcionalmente maior que a perda de peso e/ou alteração da composição corporal. É o que se chama termogênese adaptativa, um mecanismo proteção contra a perda de peso. Diante das restrições calóricas, parece que você está atravessando um período catastrófico (como fome ou guerra) de falta de alimentos e deixa mais eficaz a poupança de calorias.

Alterações dos hormônios sexuais

A redução da produção dos hormônios sexuais é um processo fisiológico em mulheres e homens. Nas mulheres, a menopausa aumenta o peso e a quantidade de gordura corporal, principalmente a gordura visceral intra-abdominal; nos homens, a queda fisiológica da testosterona com a idade contribui para redução da massa muscular e do aumento da gordura corporal.

Aumento das vias inflamatórias

O excesso de gordura corporal ativa células de defesa que produzem uma série de substâncias que caracterizam um estado de inflamação crônica de baixo grau, próprio da obesidade. Substâncias como fator de necrose tumoral, leptina, interleucinas, proteína C reativa, ferritina estão aumentadas quando há excesso de gordura corporal. Alguns desses fatores inflamatórios levam ao quadro de resistência à ação da insulina.

Já é bem conhecido que a obesidade e o diabetes tipo 2 têm em comum a resistência à ação da insulina. Vimos em um post anterior que a insulina é um hormônio primordialmente anabólico, ou seja, contribui para a formação de tecidos. Uma vez que a insulina não age bem quando há resistência ou deficiência de insulina, o diabetes também está relacionado à redução de massa muscular. Por sua vez, a redução da massa muscular reduz a motivação para atividade física e com isso perpetua um ciclo vicioso que colabora com a instalação ou piora da obesidade sarcopênica e diabetes.

Cíclo vicioso dos fatores que levam à diabetes e obesidade sarcopênica

Mecanismos miocelulares

Vários mecanismos miocelulares podem explicar a redução da massa e massa muscular, incluindo atrofia de fibras musculares, redução de neurônios motores, depósito de colágeno e necrose de fibras. O envelhecimento estimula a infiltração de gordura no músculo, que pode afetar negativamente a sarcopenia, como já comentado nos parágrafos anteriores.

Citocinas e pequenas proteínas musculares (conhecidas como mioquinas) afetam o não só o músculo e mas também outros tecidos à distância Entre as mais comentadas estão a miostatina e a irisina. A miostatina tem efeito negativo sobre o músculo, inibindo a diferenciação e crescimento das células musculares.

A irisina merece um parágrafo à parte. É uma mioquina liberada pelo exercício físico e muito estudada nos últimos anos. O seu nome foi inspirado da deusa Íris, que era uma mensageira de boas novas divinas na mitologia grega. A produção de irisina foi correlacionada ao aumento da massa magra,  aumento do metabolismo (por induzir a transformação do tecido gorduroso branco para o marrom ), além de melhorar a utilização de glicose pelo músculo. Mais recentemente, a irisina mostrou ter papel protetor contra desenvolvimento da demência. Por último, pesquisadores brasileiros observaram que a irisina em células gordurosas humanas modulam genes relacionados à infecção pelo coronavírus.   

Falta de atividade física

O sedentarismo contribui para diminuição de massa e força muscular, principalmente em idades mais avançadas. A atrofia muscular dificulta ainda mais a prática de atividade física.

Diagnóstico da sarcopenia

A obesidade já é um tema bastante conhecido e comentado, já que a sociedade vivencia esse problema de forma crescente nas últimas décadas. Diferentemente da obesidade, que tem definições claras, como pelo cálculo do índice de massa corporal ou porcentagem de gordura, a sarcopenia ainda não tem critérios diagnósticos universais.

Em 1998, Baumgartner e colaboradores definiram sarcopenia como a massa magra apendicular dividida por altura em metros ao quadrado, quando avaliada por densitometria de corpo inteiro (DEXA). A sarcopenia seria diagnosticada se o indivíduo estivesse dois desvio-padrão abaixo da média dos indivíduos jovens semehante ao diagnóstico de osteoporose ou baixa massa óssea na densitometria óssea. Esse princípio também é utilizado na bioimpedância corporal tetrapolar com pontos de corte sugerido para sarcopenia: <7,25 kg/m2 para homens e < 5,5kg/m2 em mulheres.

Em 2010, uma força tarefa europeia para estudo da sarcopenia publicou critérios para o diagnóstico dessa doença em pessoas idosas, a EWGSOP (European Working Group on Sarcopenia in Older People. O grupo se reuniu novamente em 2018 (EWGSOP2) para revisão desses critérios. Eles definiram que a sarcopenia é uma falência muscular mais comum em pessoas idosas, mas que pode acometer pessoas jovens também. O consenso europeu define como principal característica da sarcopenia a redução da força muscular, orienta o uso de métodos para determinar a quantidade e qualidade do músculo, e identifica a baixa performance física como indicativo de sarcopenia grave, como os exemplificados abaixo.

Imagem de densitometria de corpo inteiro com avaliação de composição corporal. A massa magra dos membros (apendicular) fornece pontos de corte para o diagnóstico da sarcopenia (índice de Baumgartner).
Ressonância magnética de coxa comparando indivíduo jovem e fisicamente ativo com idoso sedentário. O idoso sedentário apresenta menor massa muscular (área cinza claro central) e excesso de gordura (área escura periférica).
Resultado de laudo de bioimpedância corporal com medidada do índice de sarcopenia (último ítem), que avalia a quantidade de massa muscular nos membros dividida pela altura ao quadrado.

Infelizmente, o documento europeu não contempla a “obesidade sarcopênica” no escopo da diretriz, mas resolvi aqui colocá-los a título entendimento do componete “sarcopenia”.

Tratamento da obesidade sarcopênica

Dietético

Para o tratamento da obesidade, é fundamental a restrição calórica, isso é fato! Só que essa restrição deve garantir uma boa quantidade de proteína para minimizar a perda de músculo durante o processo de emagrecimento. Em pessoas SEM sarcopenia, a ingesta de proteína diária deve no mínimo de 0,8g/kg, em média 1,0g/kg. Quantidades maiores de proteína, de 1,0 a 1,2g/kg por dia podem ser consideradas em pacientes com obesidade sarcopênica, observando-se o impacto sobre a função renal.

A qualidade e o tipo de fonte da proteína, além do horário da sua ingesta podem ser otimizadas com a finalidade de poupar ou aumentar a massa muscular.

Atividade física

Não há sombra de dúvidas acerca do benefício da atividade física para a saúde física e mental. Na obesidade sarcopênica, a atividade física é um dos pilares do tratamento. Deve-se associar atividade física aeróbica à exercícios resistidos (como musculação) com objetivo de perda de peso, preservação da massa magra, aumento da força muscular e de obtenção de todos os benefícios metabólicos da atividade física.

Musculação – exemplo de exercício físico resistido

Tratamento adjuvante medicamentoso

Quando necessário, devemos considerar as medicações antiobesidade como adjuvante à dieta e à atividade física para perda de peso. As medicações aprovadas para o tratamento da obesidade no Brasil são a sibutramina, orlistate e liraglutide e suas contraindicações devem ser cuidadosamente observadas na faixa etária mais avançada.

A obesidade afeta negativamente a produção de testosterona e sabemos que esse hormônio é importante para aumento e manutenção da massa muscular. O emagrecimento por si só já pode aumentar os níveis de testosterona. Apesar do aumento de massa muscular induzido pela testosterona, não há evidências claras do benefício da sua SUPLEMENTAÇÃO nos casos de obesidade sarcopênica. Mais uma vez, pondero que os deve-se usar a testosterona em casos de DEFICIÊNCIA comprovada desse hormônio EM HOMENS. As sociedades médicas de endocrinologia não recomendam a suplementação de testosterona para obesidade sarcopênica.  

Considerações finais

A obesidade sarcopênica é via final da confluência de dois fenômenos atuais: o aumento da obesidade e o envelhecimento da população.

Dieta hipocalórica com bom aporte de proteínas, exercícios físicos aeróbicos e resistidos são pilares do tratamento da obesidada sarcopênica. Mesmo se você não for obeso, a atividade física promove muitos benefícios além da perda de peso, como manter seu músculo para que tenha uma velhice mais autônoma e saudável.

A fórmula mágica (mas que todo mundo a conhece), a de dieta mais atividade física para o tratamento da obesidade e aumento da massa muscular é simples, mas não é fácil! O primeiro passo para lidar com a obesidade sarcopênica pode ser pedir ajuda a um profissional de saúde de sua confiança.

Referências

  1. Batsis JA, Villareal DT. Sarcopenic obesity in older adults: aetiology, epidemiology and treatment strategies. Nat Rev Endocrinol. 2018;14(9):513-537. doi:10.1038/s41574-018-0062-9
  2. Wang M, Tan Y, Shi Y, Wang X, Liao Z, Wei P. Diabetes and Sarcopenic Obesity: Pathogenesis, Diagnosis, and Treatments. Front Endocrinol (Lausanne). 2020 Aug 25;11:568. doi: 10.3389/fendo.2020.00568.
  3. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, Boirie Y, Bruyère O, Cederholm T, Cooper C, Landi F, Rolland Y, Sayer AA, Schneider SM, Sieber CC, Topinkova E, Vandewoude M, Visser M, Zamboni M; Writing Group for the European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (EWGSOP2), and the Extended Group for EWGSOP2. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019 Jan 1;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169. Erratum in: Age Ageing. 2019 Jul 1;48(4):601. PMID: 30312372; PMCID: PMC6322506.

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Um forte abraço,

Suzana