Para que serve a dosagem de insulina?

Vamos nesse post comentar qual a utilidade da dosagem da insulina e do peptídeo C nas condições de resistência à insulina, passando pelo diabetes e, finalmente, pela hipoglicemia.

Mas antes de comentar sobre a dosagem de insulina, devemos considerar alguns fatos:

• O aumento da glicemia é acompanhado pelo aumento da secreção de insulina, e a queda da glicemia é acompanhada da queda e da suspensão da secreção de insulina na hipoglicemia (modelo de feedback). A sincronia entre esses glicemia e insulina determina os níveis de glicemia considerados normais, conforme exemplificado na figura 1.
• O aumento desproporcional da insulina circulante em relação à glicemia causa hipoglicemia enquanto a redução da ação (resistência) da insulina ou da sua secreção leva ao diabetes.
• Medir a glicemia é já um dos exames de rotina para promoção de saúde em relação ao diabetes, principalmente nos casos de obesidade.
• O peptídeo C é secretado em quantidades iguais à insulina produzida pelo pâncreas.

E onde se encaixa a utilidade da dosagem de insulina e do peptídeo C nessa história?

Uma dosagem de insulina de 10, 20 ou 40 µUI/mL é normal? A resposta é: depende da glicemia.

Já que a insulina no sangue está intimamente relacionada à glicemia, é imprescindível interpretá-las em conjunto. Vamos ver em detalhes como a dosagem de insulina é útil em diferentes situações. Quando a dosagem de insulina não é útil, podemos lançar mão do peptídeo C.

1. Dosagem da insulina na detecção da resistência à insulina

Para manter a glicemia normal, maiores quantidades de insulina são necessárias pois existe uma menor sensibilidade à ação desse hormônio em facilitar a entrada de glicose para dentro da célula.

Sabe-se que a resistência à ação da insulina está presente na síndrome metabólica, sendo um fator de risco para o desenvolvimento do diabetes tipo 2 e para outros tipos de doenças, tais como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) e esteatose hepática.

Para determinar se a quantidade de insulina está desproporcionalmente alta para a glicemia, vários modelos matemáticos foram desenvolvidos, sendo o mais conhecido deles o HOMA-IR (do inglês, homeostatic model assessment). Muito utilizado nos estudos populacionais, o HOMA-IR tem maior facilidade de realização que o exame padrão para determinação de resistência insulínica, o clamp. As dosagens no JEJUM são consideradas para o cálculo.

Para o uso na prática clínica, ainda há de se considerar a metodologia e padronização do laboratório para interpretação dos resultados. Além dessas limitações metodológicas, se a pessoa tem sinais fortemente ligados à presença da resistência insulínica, como por exemplo: acantose nigricante, obesidade central, SOP associada à obesidade,  a determinação de HOMA-IR torna-se questionável. Quanto maior a resistência à insulina, maior o resultado do HOMA IR.  Os valores podem ser ajustados para o índice de massa corpórea (IMC).

2. Dosagem de insulina nas pessoas com diabetes

Não se costuma dosar a insulina em pacientes com diabetes bem controlada em uso de insulina exógena ou nos pacientes que estão tomando medicações que estimulam a secreção da insulina (secretagogos de insulina) a menos que haja dúvida no diagnóstico e planos para mudança de tipo de medicação.

Nos casos mais típicos de diabetes tipo 1 ou tipo 2, não há necessidade de dosagem de insulina, pois já é bem conhecida a fisiopatologia de cada uma das doenças. Quando há dúvida sobre o tipo de diabetes (se tipo 1, tipo 2 com falência pancreática, após pancreatite, MODY , LADA, etc), a dosagem não da insulina, mas do peptídeo C pode ajudar a diferenciar os tipos de diabetes e saber qual medicação será mais útil em controlar o diabetes.

Peptídeo C e determinação da secreção da insulina pelo pâncreas

A dosgem do peptídeo C reflete a quantidade de insulina que o pâncreas produz, já que é uma molécula que aparece a partir da clivagem da pró-insulina, como exemplificado na figura 2. Para cada molécula de insulina, uma molécula de peptídeo C é produzida, em termos técnicos, são moléculas produzidas de forma equimolar.

Em pacientes que já fazem uso de insulina, a medida da insulina no sangue dosa tanto a insulina injetada quanto a insulina produzida pelo pâncreas. Sendo assim, a dosagem de peptídeo C consegue espelhar apenas a insulina que o próprio pâncreas produz.

Se o peptídeo C é muito baixo, é possível inferir que a produção da insulina pelo pâncreas também é reduzida e será necessária a administração da insulina subcutânea para controle da glicemia; se a dosagem do peptídeo C é alta, o pâncreas ainda produz insulina, mas não suficiente para controlar a glicemia e precisa de medicação adicional.

A determinação da produção de insulina endógena (reserva insulínica) a partir da dosagem do peptídeo C pode ser útil para diferenciação do diabetes tipo 1 de tipos raros de MODY. Se o peptídeo C é mais alto, podemos estar diante de um caso de MODY e a insulina pode ser substituída por uma sulfonilureia.

Na diferenciação de um quadro diabetes tipo 2 que necessitou de insulina ao diagnóstico de uma pessoa com diabetes tipo 1, há muita sobreposição dos valores de peptídeo C, quando este é dosado muito próximo ao diagnóstico. No início do diabete tipo 1, há uma fase em que a secreção de insulina não é tão reduzida e consegue controlar sem grandes dificuldades a glicemia, essa fase é conhecida por “lua de mel”. Após essa fase, no diabetes tipo 1 a reserva de insulina vai ficando acabando, da mesma forma no diabetes tipo LADA – com menor velocidade – enquanto no diabetes tipo 2, a reserva insulínica dura mais tempo e os níveis de peptídeo C estarão mais elevados que no diabetes tipo 1.

Para uma pessoa com diabetes tipo 2 em uso de insulina, mas com alguma reserva de insulina endógena, outras medicações podem ser consideradas, como aquelas que aumentam a sensibilidade à insulina e eventualmente mudança da insulina exógena para seus secretagogos (medicações que estimulam a secreção de insulina).

A dosagem de peptídeo C é preconizada para avaliar a reserva insulínica após 3 a 5 anos do diagnóstico. Pode ser dosado no basal (sem estímulo) ou em testes de estímulo com glucagon ou glicose.

3. Dosagem de insulina na investigação da hipoglicemia

É para investigação das causas da hipoglicemia que a insulinemia é mais útil e consagrada. Na hipoglicemia, a dosagem de insulina deve estar indetectável.

A hipoglicemia divide-se basicamente em dependente de insulina e não-dependente de insulina. Durante a hipoglicemia, a dosagem de insulina, peptídeo C e outros fatores semelhantes à insulina são realizados.

Hipoglicemia dependente de insulina

Nesse caso, a hipoglicemia é decorrente da ação desproporcionalmente alta da insulina em relação à glicemia. Para cada situação, as dosagens de insulina e peptídeo C são realizadas para tentar elucidar a causa. A seguir, veremos as situações mais comuns de hipoglicemia e qual o resultado esperado das dosagens de insulina e peptídeo C.

Em pessoas com diagnóstico de diabetes:

• Administração excessiva de insulina exógena: níveis altos de insulina e níveis baixos de peptídeo C;
• Excesso de secretagogos medicações que estimulam a secreção de insulina pelo pâncreas): níveis altos de insulina e ainda de peptídeo C.

Em pessoas sem diagnóstico de diabetes

A hipoglicemia recorrente pode levar à hipoglicemia sem sintomas de alerta e ser potencialmente grave.

Hipoglicemia não-dependente de insulina

Como o próprio nome já diz, nesses casos, a insulina não é o fator causador da hipoglicemia. Pode decorrer da falta de ingesta de calorias ou, muito mais raramente, por ação de substâncias semelhantes à insulina. Mais uma vez, o peptídeo C e a insulina são úteis.

• Maioria dos casos de hipoglicemia no jejum – insulina e peptídeo C baixos;
• Tumores não-insulinomas – produzem substâncias semelhantes à insulina. A dosagem de insulina e peptídeo C estarão baixas e a dosagem dessas substâncias semelhantes à insulina estarão altas.

Considerações finais

Em resumo, a dosagem da insulina é útil em casos bastante selecionados, principalmente na investigação de hipoglicemia. Portanto, a dosagem de insulina não deve ser considerada isoladamente, mas em conjunto com a glicemia nos casos de investigação de resistência à insulina. Para a avaliação da reserva insulínica no diabetes, o peptídeo C deve ser utilizado em lugar da dosagem de insulina.

Referências

1. Calculadora para HOMA (em inglês)
2. JONES, A. G.; HATTERSLEY, A. T. The clinical utility of C-peptide measurement in the care of patients with diabetes. Diabet Med, v. 30, n. 7, p. 803-17, Jul 2013. ISSN 1464-5491. doi: 10.1111/dme.12159

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