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Tireoidite ou tiroidite é o termo geral utilizado para “inflamação da tireoide”. As tireoidites podem se apresentar de diferentes maneiras. e ter causas diversas.

Tireoidites: diferentes tipos e tratamentos

O que é uma tireoidite ou tiroidite?

Tireoidites ou tiroidites é o termo geral utilizado para dar nome ao grupo de doenças que cursam com “inflamação da tireoide”.

As tireoidites podem se apresentar de diferentes maneiras. Por exemplo, a tireoidite de Hashimoto é a causa mais comum de hipotiroidismo; já a tireoidite pós-parto pode surgir com um quadro de tireotoxicose (altos níveis de hormônios tireoidianos no sangue), seguido por hipotireoidismo  temporário; por outro lado, a tireoidite subaguda é o nome que se dá para a inflamação com sintomas locais, sendo a principal causa de dor na glândula. A tireoidite pós-parto é semelhante à tireoidite subaguda na sua evolução clínica.

Quadros de tireoidite podem se manifestar também em pacientes em uso de certos medicamentos, tais como interferon, lítio e amiodarona.

Detalhes sobre as diversas formas de tireoidite serão comentadas nesse post. 

Quais são os sintomas das tireoidites?

As tireoidites podem se apresentar com quadros clínicos diversos, dependendo da rapidez em que ocorreu a inflamação da glândula.  

Quando a destruição da glândula é lenta e progressiva, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, o quadro inicial é frequentemente o de hipotireoidismo, caracterizado por cansaço, ganho de peso, queda de cabelo, unhas quebradiças, constipação, intolerância ao frio, entre outros.

Se a destruição da tireoide é mais rápida, como acontece na tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, pode haver sintomas decorrentes da elevação dos níveis de hormônios tireoidianos circulantes (chamamos de tireotoxicose a “intoxicação” por hormônios que acontece nestes casos). Esses sintomas podem ser ansiedade, insônia, palpitação, perda de peso, tremores, fadiga etc. À medida que a inflamação progride, há queda dos níveis hormonais e surgimento do hipotiroidismo.

As tireoidites são comumente de causa autoimune. Anticorpos atacam a glândula e a levam à sua própria destruição. Não se sabe bem por que há produção desses autoanticorpos, mas é comum haver uma concentração de casos na mesma família e em mulheres o que pode apontar para causas genéticas..

Como as tireoidites são diagnosticadas?

O diagnóstico é feito basicamente pela história clínica e exames laboratoriais de função tireoidiana (TSH e T4 livre) e dosagem de anticorpos. Em alguns casos, exames complementares para avaliar processo inflamatório ou infeccioso são úteis (vide quadro comparativo).

Como já foi comentado anteriormente, a tireotoxicose é resultante de (1) aumento dos níveis circulantes de hormônio tireoidiano por aumento da produção de hormônio, ao qual damos o nome de hipertireoidismo ou (2) da destruição da glândula – que causa liberação do hormônio pré-estocado nas suas células.

Para diferenciar essas duas situações – tireotoxicose da tireoidite da tireotoxicose do hipertireoidismo –  o método diagnóstico utilizado é a cintilografia de tiroide marcada com iodo radioativo (I131 ou I123 ou tecnécio). Quando há hiperfuncionamento da tireoide (hipertireoidismo), há paralelamente aumento da captação desses marcadores pela glândula e aparecimento da imagem da tireoide de forma mais intensa que o normal de forma difusa ou localizada. Ao contrário, na destruição da glândula (tireoidite), a captação de iodo radioativo está reduzida (Fig1).

cintilografia_tireoide

Fig 1. Cintilografias de tiroide com captação normal, aumentada (Doença de Graves) ou diminuída (tireoidite)

A ultrassonografia é um exame comumente solicitado quando há disfunção tireoidiana. Não deve ser solicitada como rotina, como em programas de check-up, por exemplo. O achado mais característico do ultrassom nas tireoidites é a alteração da ecogenicidade do parênquima (tecido) da tireoide. A ecogenicidade é característica do tecido de deixar passar com maior ou menor facilidade das ondas do ultrassom, resultando em formação dm imagem hipoecogênica (mais escura) e hiperecogênica (mais clara), respectivamente.

Nas tireoidites (Fig 3 e 4), o tecido tireoidiano (parênquima) aparece hipoecogênico, em outras palavras, mais escuro que o normal (Fig 2) e com áreas de diferentes texturas (textura heterogênea). Não é raro que a alteração na textura da glândula simule nódulos (“pseudonódulos ou áreas pseudonodulares”) com nódulos reais, correndo-se os riscos de indicar punção aspirativa por agulha fina desses nódulos inexistentes e realizar um sobretratamento. Áreas de tireoidite puncionadas são classificadas na citologia com pertencente à categoria Bethesda II.

tireoide_normal
Fig 2. Tireoide normal
tiroreoidite
Fig 3. Tireoidite com hipoecogênicidade e alteração textural difusa
usg tireoide pseudonodular
Fig 4. Tireoidite com áreas peseudonoudulares, simulando nódulos hiperecogênicos

Qual a evolução clínica da tiroidite?

Tireoidite de Hashimoto – os pacientes apresentam hipotireoidismo ao diagnóstico.

Tireoidite indolor ou pós-parto – essas doenças são semelhantes e apresentam um quadro de tireotoxicose seguida por hipotireoidismo. A única diferença é que a tireoidite pós-parto aparece após uma gravidez; e a tireoidite indolor se manifesta em homens e em mulheres que não estiveram grávidas recentemente. Nem todos os pacientes demonstram evidência das duas fases (tireotoxicose seguido por hipotireoidismo):

  • 1/3 dos pacientes manifestam as duas fases;
  • 1/3 dos pacientes têm apenas a fase de tireotoxicose;
  • 1/3 dos pacientes tem apenas a fase de hipotireoidismo.

A fase tireotóxica dura de 1 a 3 meses, e a fase de hipotireoidismo ocorre de 1 a 3 meses após esta, podendo durar de 9 a 12 meses. A maioria dos pacientes (80%) terão os níveis hormonais normalizados no intervalo de 12 a 18 meses após o início dos sintomas (Fig 5).

TIreoidite_fases
Fig 5. Possíveis fases de uma tireoidite: fase de tireotoxicose, hipotiroidismo e recuperação. A fase eutireoidea é  transitória com níveis normais de hormônios tiroidianos

Tireoidite subaguda – segue as mesmas fases da tireoidite indolor e pós-parto, mas é acompanhada por quadro de dor em região anterior do pescoço. Entretanto, nem todos os pacientes com dor em tireoide terão necessariamente tireotoxicose. Cerca de 95% dos pacientes tem resolução das anormalidades dos hormônios tireoidianos no intervalo de 12 a 18 meses.

Tireoidite induzida por drogas e radiação – tireotoxicose e hipotireoidismo podem ser vistos nesse tipo de tireoidite. A tireotoxicose é de curta duração. O hipotireoidismo geralmente é resolvido após a suspensão da droga. Um exemplo clássico é o lítio, tema abordado no post anterior. O hipotireoidismo relacionado à radiação é geralmente permanente. A amiodarona é também uma das drogas que comumente causam tireoidite.

Tireoidite aguda/infecciosa – os sintomas podem incluir dor em região de tireoide e outros gerais, compatíveis com infecção (como, por exemplo, febre, mal estar geral, perda do apetite). Os níveis de hormônios tiroidianos geralmente permanecem normais. A ultrassonografia pode evidenciar abscesso. O tratamento envolve uso de antibióticos e drenagem de abscesso, quando necessário.

Como é feito o tratamento das tireoidites?

O tratamento depende do tipo de tireoidite e da apresentação clínica (se na fase de excesso ou falta de hormônio).

Tireotoxicose (excesso de hormônios circulantes)– os betabloqueadores (como, por exemplo, o propranolol) para controle da frequência cardíaca e tremores. Com a melhora dos sintomas, a dose da medicação pode ser diminuída e posteriormente suspensa. Medicações antitireoidianas (para reduzir a produção hormonal) não são utilizadas, já que não há aumento do funcionamento da glândula, como por exemplo, na Doença de Graves.

Hipotiroidismo (deficiência do hormônio)– O tratamento indicado é a reposição com hormônio tireoidiano para tireoidite de Hashimoto. Para a fase de hipotireoidismo da tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, a reposição com hormônio tireoidiano pode ser indicada se houver sintomas. Se o hipotireoidismo é leve e o paciente apresenta poucos ou nenhum sintoma, o tratamento pode ser desnecessário. Para esses últimos tipos de tireoidite, o tratamento deve ser continuado por um período de aproximadamente 6 a 12 meses e reduzido posteriormente, conforme monitorização dos níveis hormonais no sangue.

Dor cervical – pode ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais. Em casos de dor mais intensa, o uso de prednisona pode ser indicado.

RESUMO DAS TIREOIDITES

Tireoidite de Hashimoto (linfocítica)

Causa

Autoimune, anticorpos antitireoidianos

Quadro clínico

Hipotireoidismo, raramente tireotoxicose transitória

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos

Duração e resolução

Hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite Subaguda (de Quervain, granulomantosa, de células gigantes)

Causa

Possivelmente viral

Quadro clínico

Tireoide dolorosa, tireotoxicose seguida por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana, velocidade de sedimentação de hemácias, cintilografia de tiroide

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18 meses. 5% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite silente, silenciosa ou indolor

Causa

Autoimune, anticorpos antitiroidianos

Quadro clínico

Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tiroide

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite pós-parto

Causa

Autoimune, anticorpos antitiroidianos

Quadro clínico

Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tireoide (contraindicada na amamentação)

Duração e resolução

Retorno a função tiroidiana normal em 12 a 18 meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Induzida por medicamentos

Causa

Amiodarona, lítio, interferon, citoquinas

Quadro clínico

Tireotoxicose ou hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos

Duração e resolução

Contínua à medida que a droga é usada

Induzida por radiação

Causa

Após tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo ou radiação externa para certos cânceres

Quadro clínico

Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana

Duração e resolução

Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite aguda

Causa

Principalmente causada por bactéria,

Quadro clínico

Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo

Diagnóstico

Testes de função tireoidiana

Duração e resolução

Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Em resumo:

  • As tireoidites são causa comum de hipotireoidismo, principalmente a Tireoidite de Hashimoto;
  • As tireoidites subaguda, silenciosa e pós-parto cursam com recuperação da função tiroidiana na maioria das vezes;
  • A cintilografia de tireoide pode diferenciar a tireotoxicose por destruição da glândula (tireoidite) do hipertireoidismo (por exemplo, Doença de Graves ou nódulo tóxico);
  • A ultrassonografia pode evidenciar áreas que simulam nódulos (áreas pseudonodulares);
  • O tratamento, quando necessário, é feito para controle dos sintomas de tireotoxicose seguido ou de reposição dos hormônios tiroidianos, quando necessário.

Referências:

  1. Página da American Thyroid Association sobre tiroidite (em inglês): https://www.thyroid.org/thyroiditis/
  2. Shrestha RT, Hennessey J. Acute and Subacute, and Riedel’s Thyroiditis. [Updated 2015 Dec 8]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Capítulo de livro (em inglês).  Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285553/

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Tireoidite de Hashimoto, Doença de Graves e anticorpos contra tireoide

Anticorpos contra tiroide e racional para solicitá-los

Será que é mesmo apropriado pedir anticorpos contra tireoide de rotina?

Tem sido cada vez mais frequente, nos exames solicitados como “rotina”, recebermos resultados de função tiroidiana, representados pelos exames de TSH e T4 livre. Eles podem vir ainda acompanhados dos anticorpos contra tiroide numa primeira “bateria” de exames complementares.

Em muitos casos, os auto-anticorpos foram solicitados fora de um contexto, como, por exemplo, para complementar a investigação dos exames que avaliam o hipo e o hipertiroidismo (TSH e T4livre), ou ainda se a tiroide está aumentada de tamanho (bócio).

Sendo assim, um grande número de pacientes chega ao endocrinologista com os resultados de anticorpos positivos mas com exames de função tiroidiana (TSH e T4 livre) e ultrassonografia de tiroide normais. Ainda há casos em que os anticorpos são solicitados de forma isolada. Essa tipo de solicitação de anticorpos de forma isolada não é recomendada. Vamos ver quais as indicações apropriadas nos próximos parágrafos.

Quando solicitar anticorpos contra tireoide?

De fato, a doença autoimune da tiroide é apontada como a doença autoimune mais comum, atingindo cerca de 2% das mulheres e 0,2% dos homens na sua forma clínica e talvez por isso os anticorpos sejam tão solicitados.

Há uma forte evidência de predisposição genética dessas doenças. Isso é bem observado pelo fato de vermos vários membros de uma mesma família afetados pelas doenças autoimunes da tireoide, seja com quadro de hipo ou de hipertireoidismo.

As formas de disfução tireoidiana mais leves, quando os sintomas ou sinais não estão claramente presentes, denominada de ˜formas subclínicas” podem ser até dez vezes mais frequentes que as formas denominadas “clínicas”(quando os sinais e sintomas estão claramente presentes). Nas disfuções subclínicas, os anticorpos podem definir ou não se o paciente deve ser tratado com medicação.

Entretanto, existem casos de hipotireoidismo e hipertiroidismo que não são autoimunes, e os anticorpos ajudam principalmente em saber qual a causa das dessas disfunções. Dentre as possibilidades de causas não-imunes, estão a tireoidite subaguda, a tireoidite pós-parto e a infecciosa. O quadro clínico de cada uma e como diferenciá-las estão no post de tireoidites.

Dentre os diversos quadros de tireoidite, temos as decorrentes das doenças autoimunes da tiroide, que são a Tireoidite ou tireoidite de Hashimoto e a Doença de Graves.

Tireoidite de Hashimoto e anti-TPO

A tireoidite de Hashimoto é a principal causa de hipotireidismo. Na Tireoidite de Hashimoto, o principal anticorpo envolvido no desenvolvimento da doença é o antitireoperoxidase ou anti-TPO, presente em cerca de 95% dos casos. Adicionamente, o anticorpo antireoglobulina ou anti-TG pode ser positivo em 80% dos casos de tireoidite de Hashimoto, entretanto pode estar presente também 11% da população geral.

A observação de que uma parcela não desprezível da população saudável tenha anticorpos antireoidianos indica que a presença de anticorpos não significa, necessariamente, que o paciente tenha ou desenvolverá a doença.

Faz sentido solicitar os anticorpos quando para complementar a investigação de uma doença da tireiode ou no seguimento após cirurgia de retirada da glândula por câncer. Para cada anticorpo há indicações específicas que veremos a seguir.

ANTICORPO CONTRA TIREOPEROXIDASE (anti-TPO)

Situações indicadas:

  • Pacientes que tenham persistentemente um TSH acima do limite de referência com um T4 livre normal (hipotireoidismo subclínico);
  • Pacientes com bócio (aumento do volume da tiroide), independente da função tiroidiana;
  • Casos novos de hipotireoidismo primário (por falência da tiroide);
  • Casos novos de tireotoxicose, uma crise de hipertiroidismo, que pode ser resultado de destruição da glandular maciça (tireoidite)
  • Predição da tireoidite pós-parto em mulheres com maior risco (doença de tiroide prévia pessoal ou em familiar, outra doença autoimune – exemplo: diabetes tipo 1)

Situações em que não há indicação:

  • Se os testes de função tiroidiana (TSH e T4 livre) são normais e o paciente não tem bócio
  • Quando não há conhecimento dos testes de função tiroidiana
  • Se os anticorpos já foram solicitados anteriormente

ANTICORPO CONTRA TIREOGLOBULINA (Anti-TG)

O anti-TG é quase sempre solicitado juntamente com o anti-TPO na investigação das doenças autoimunes da tireoide, mas ele tem uma correlação mais fraca para a tireoidite de Hashimoto que o anti-TPO. Com isso, ele fica então resevado para uma situação muito específica no acompanhamento do câncer de tireoide.

Situação indicada:

  • Para avaliar o risco de interferência laboratorial na dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de câncer de tiroide.

Aqui vale um adendo: como a tireoglobulina é uma proteína quase exclusiva da tireoide, ela é solicitada para verificar se há ainda algum resto de tecido normal ou tumoral após a cirurgia de retirada total da tireoide (tireoidectomia) para tratamento do câncer. Sempre solicitamos o anticorpo anti-tireoglobulina para saber se confiamos ou não na dosagem de tireoglobulina no seguimento do câncer.

Quando o anti-TG é positivo, a medida da tireoglobulina é menos acurada pela interferência dos anticorpos.

HIPERTIREOIDISMO

Doença de Graves e TRAb

No outro lado do espectro do hipotireoidismo está o hipertireoidismo.

Ao avaliarmos o excesso de produção hormonal, outro grupo de anticorpos são quase sempre solicitados. Eles são os anticorpos antirreceptor do TSH (TRAb), que competem o hormônio TSH produzido pela hipófise na ligação com o seu receptor na tiroide. Os anticorpos podem tanto mimetizar como bloquear a ação do TSH.

Quando os anticorpos estimulam muito a tiroide (mimetizam a ação do TSH), há a formação do bócio (aumento do volume da tiroide) associado ao aumento da produção de hormônios tiroidianos. O bócio difuso com hipertireoidismo caracteriza a Doença de Graves.

TRAb na oftalmopatia de Graves

Há um achado clássico, mas não obrigatório, da Doença de Graves que é o acometimento dos olhos. O TRAb faz com que a musculatura que fica atrás do globo ocular aumente de tamanho e empurre o olho para fora da órbita, fazendo protusão do globo ocular. Em uma linguagem mais popular, os olhos do doente ficam “saltados”. Esse quadro é denominado oftalmopatia Graves.

TRAb na gestação

Em algumas gestante, os anticorpos podem passar a placenta e estimular a tiroide do feto, mesmo que a mãe não tenha mais hipertiroidismo (se ela já tratou com medicação ou iodo radioativo ou fez cirurgia para retirada da tireoide). Dessa forma, o feto pode desenvolver um quadro de hipertireoidismo intrauterino, mesmo que a mãe esteja eutireoidea (com os níveis normais de hormônio tireoidiano).

ANTICORPO ANTIRECEPTOR DE TSH (TRAb)

Sumariamente, as situações indicadas são:

  • Predizer o risco de hipertiroidismo neonatal em filhos de mulheres que tiveram o diagnóstico de Doença de Graves
  • Diferenciar a tireoidite pós-parto e a tireoidite subaguda da Doença de Graves

Considerações finais

Em conclusão, os anticorpos contra tiroide só devem ser solicitados quando os exames de função tiroidiana estão alterados, leia-se aqui TSH e T4 livre (principalmente o TSH).

Para os casos nos quais os anticorpos vieram positivos, mas com função tiroidiana normal (TSH e T4 livre normais), o que se indica é o acompanhmento periódico da função tiroidiana apenas. O objetivo é ver ver se a pessoa vai desenvolver alguma disfunção da glândula. Em outras palavras, dosamos apenas uma vez os anticorpos e depois continuamos a dosar apenas o TSH e T4 livre.

O tratamento medicamentoso deve ser feito apenas quando há alteração nos exames de função tiroidiana, ou seja, não se trata os anticopos alterados, mas quando há hipotiroidismo ou hipertireoidismo.

Referência:

SINCLAIR, D. Clinical and laboratory aspects of thyroid autoantibodies. Ann Clin Biochem, v. 43, n. Pt 3, p. 173-83, May 2006. ISSN 0004-5632.

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