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Tireoidites

 

O QUE É TIREOIDITE OU TIROIDITE?

Tireoidite ou tiroidite é o termo geral utilizado para “inflamação da tireoide”. As tireoidites podem se apresentar de diferentes maneiras. Por exemplo, a tireoidite de Hashimoto é causa mais comum de hipotiroidismo; já a tireoidite pós-parto pode surgir com um quadro de tireotoxicose (altos níveis de hormônios tireoidianos no sangue) seguido por hipotireoidismo temporário, por sua vez, a tireoidite subaguda é a principal causa de dor na glândula tireoide e tem o seu curso clínico semelhante à tireoidite subaguda.

Quadros de tireoidite podem ser vistos também em pacientes tomando drogas como interferon, lítio e amiodarona.

QUAIS SÃO OS SINTOMAS DAS TIREOIDITES?

As tireoidites podem se apresentar com quadro clínico diverso, dependendo da rapidez da inflamação da glândula.  Quando a destruição da glândula é lenta e progressiva, por exemplo, na tireoidite de Hashimoto, o quadro inicial é frequentemente o de hipotireoidismo, caracterizado por cansaço, ganho de peso, queda de cabelo, unhas quebradiças, constipação, intolerância ao frio, entre outros.

Se a destruição da tireoide é rápida, como acontece nas tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, pode haver sintomas decorrentes da elevação dos níveis de hormônios tireoidianos circulantes (tireotoxicose). Esse sintomas incluem: ansiedade, insônia, palpitação, perda de peso, tremores, fadiga etc. À medida que a inflamação progride, há queda dos níveis hormonais e surgimento  do hipotiroidismo.

As tireoidites são comumente de causa autoimune. Anticorpos atacam a glândula e levam à sua destruição. Não se sabe bem porque há produção desses autoanticorpos, mas é comum ter uma concentração de casos na mesma família.

COMO AS TIREOIDITES SÃO DIAGNOSTICADAS?

O diagnóstico é feito basicamente pela história clínica e exames laboratoriais de função tireoidiana (TSH e T4 livre) e dosagem de anticorpos . Em alguns casos, exames complementares para avaliar processo inflamatório ou infeccioso são úteis (vide quadro comparativo).

Alguns exames de imagem podem ser necessários para esclarecer se a tireotoxicose é resultante do elevação dos níveis circulantes do hipertiroidismo resultante do aumento da função da tireoide, como na Doença de Graves ou nódulo cujas células produzam muito hormônio (nódulo tóxico) , uma vez que o tratamento desses duas situações é completamente diverso.

Para diferenciar essas duas situações – tireotoxicose da tireoidite da tireotoxicose do hipertireoidismo –  o método diagnóstico utilizado é a cintilografia de tiroide marcada com iodo radioativo (I131 ou I123 ou tecnécio. Quando há hiperfuncionamento da tireoide (hipertireoidismo), há paralelamente aumento da captação desses marcadores pela glândula e aparecimento da imagem da tireoide de forma mais intensa que o normal. Ao contrário, na destruição da glândula (tireoidite), a captação está reduzida (Fig1).

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Fig 1. Cintilografias de tiroide com captação norma, aumentada (Doença de Graves) ou diminuída (tireoidite)

A ultrassonografia é um exame comumente solicitado quando há disfunção tiroidiana. Não deve ser solicitada como rotina, como em programas de check-up, por exemplo. O achado principal ao ultrassom é a alteração da ecogenicidade do parênquima (tecido) da tireoide. A ecogenicidade é característica do tecido de deixar passar com maior ou menor facilidade os feixes do ultrassom, resultando em imagem hipoecogênica (mais escura) e hiperecogênica (mais clara), respectivamente.

Nas tireoidites (Fig 3 e 4), o parênquima tireoidiano aparece hipoecogênico, em outras palavras, mais escuro que o normal (Fig 2) e com áreas de diferente texturas (textura heterogênea). Não é raro que a alteração na textura da glândula simule nódulos (“pseudonódulos ou áreas pseudonodulares”) com nódulos reais, correndo-se o risco de indicar punção aspirativa por agulha fina desses nódulos inexistentes e correr o risco de sobretratamento. Áreas de tireoidite puncionadas são classificadas na citologia com pertencente à categoria Bethesda II.

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Fig 2. Tireoide normal

 

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Fig 3. Tireoidite com hipoecogênicidade e alteração textural difusa

 

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Fig 4. Tireoidite com áreas peseudonoudulares, simulando nódulos hiperecogênicos

QUAL O CURSO CLÍNICO DAS TIREOIDITES?

Tireoidite de Hashimoto – os pacientes apresentam hipotireoidismo ao diagnóstico

Tireoidite indolor ou pós-parto – essas doenças são semelhantes e apresentam um quadro de tireotoxicose seguida por hipotireoidismo. A única diferença é que a tireoidite pós-parto aparece após uma gravidez e a tireoidite indolor, em mulheres que não estiveram grávidas recentemente e homens. Nem todos os pacientes demonstram evidência das duas fases (tireotoxicose seguido por hipotireoidismo):

  • 1/3 dos pacientes manifestam as duas fases
  • 1/3 dos pacientes têm apenas a fase de tireotoxicose
  • 1/3 dos pacientes tem apenas a fase de hipotireoidismo

A fase tireotóxica dura de 1-3 meses, e a fase de hipotireoidismo  ocorre de 1-3 meses após esta, podendo  durar de 9 a 12 meses. A maioria dos pacientes (80%) terão seus níveis hormonais normalizados de 12 a 18 meses após o início dos sintomas (Fig 5).

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Fig 5. Possíveis fases de uma tireoidite: fase de tireotoxicose, hipotiroidismo e recuperação. A fase eutireoidea é uma fase transitória com níveis normais de hormônios tiroidianos

Tireoidite subaguda – segue as mesmas fases da tireoidite indolor e pós-parto, mas é acompanhada por quadro de dor em região anterior do pescoço. Entretanto, nem todos os pacientes com dor em tireoide terão necessariamente tireotoxicose. Cerca de 95% dos pacientes tem resolução das anormalidades dos hormônios tireoidianos em 12 a 18 meses.

Tireoidite induzida por drogas e radiação – ambos, tireotoxicose e hipotireoidismo, podem ser vistos nesse tipo de tireoidite. A tireotoxicose é de curta duração. O hipotireoidismo geralmente é resolvido após a suspensão da droga. Um exemplo clássico é o lítio, tema abordado no post anterior. No hipotireoidismo relacionado a radiação é geralmente permanente. A amiodarona é também uma causa comum de tireoidite.

Tireoidite aguda/infecciosa – os sintomas podem incluir dor em região de tireoide, sintomas gerais compatíveis com infecção. Os níveis de hormônios tiroidianos geralmente estão normais. A ultrassonografia pode evidenciar abscesso. O tratamento envolve uso de antibióticos e drenagem de abscesso, quando necessário.

COMO AS TIREOIDITES SÃO TRATADAS?

O tratamento depende do tipo de tireoidite e da apresentação clínica

Tireotoxicose – betabloqueadores (p.ex, propranolol) para controle da frequência cardíaca e tremores. Com a melhora dos sintomas, a dose da medicação pode ser diminuída e posteriormente suspensa. Medicações antitireoidinas (para reduzir a produção hormonal) não são utilizadas, já que não há aumento do funcionamento da glândula, como por exemplo, na Doença de Graves.

Hipotiroidismo – O tratamento indicado é a reposição com hormônio tireoidiano para tireoidite de Hashimoto. Para a fase de hipotireoidismo da tireoidite subaguda, indolor e pós-parto, a reposição com hormônio tiroidiano pode ser indicada se houver sintomas. Se o hipotireoidismo é leve e o paciente não tem poucos ou nenhum sintoma, o tratamento pode ser desnecessário. Para esses últimos tipos de tireoidite, o tratamento deve ser continuado por aproximadamente 6 a 12 meses e reduzido posteriormente, conforme monitorização dos níveis hormonais no sangue.

Dor cervical – pode ser tratada com anti-inflamatórios não hormonais. Em casos de dor mais intensa, o uso de prednisona pode ser indicado.

RESUMO DAS TIREOIDITES

Tireoidite de Hashimoto (linfocítica)

Causa Autoimune, anticorpos antitireoidianos
Quadro clínico Hipotireoidismo, raramente tireotoxicose transitória
Diagnóstico Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos
Duração e resolução Hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite Subaguda (de Quervain, granulomantosa, de células gigantes)

Causa Possivelmente causa viral
Quadro clínico Tireoide dolorosa, tireotoxicose seguida por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana, velocidade de sedimentação de hemácias, cintilografia de tiroide
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18 meses. 5% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite silente, silenciosa ou indolor

Causa Autoimune, anticorpos antitiroidianos
Quadro clínico Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tiroide
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Tireoidite pós-parto

Causa Autoimune, anticorpos antitiroidianos
Quadro clínico Tireotoxicose seguido por hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana e dosagem de anticorpos, cintilografia de tireoide (contra-indicada na amamentação)
Duração e resolução Retorno a função tiroidiana normal em 12-18 meses. 20% evoluem para hipotireoidismo permanente

Induzida por medicamentos

Causa Amiodarona, lítio, interferon, citoquinas
Quadro clínico Tireotoxicose ou hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tiroidiana e dosagem de anticorpos
Duração e resolução Contínua à medida que a droga é usada

Induzida por radiação

Causa Após tratamento com iodo radioativo para hipertireoidismo ou radiação externa para certos cânceres
Quadro clínico Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana
Duração e resolução Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Tireoidite aguda

Causa Principalmente causada por bactéria,
Quadro clínico Ocasionalmente tireotoxicose, mais frequente hipotireoidismo
Diagnóstico Testes de função tireoidiana
Duração e resolução Tireotoxicose é transitória, hipotireoidismo é usualmente permanente

Em resumo

  • As tireoidites são causa comum de hipotiroidismo, principalmente a Tireoidite de Hashimoto;
  • A tireoidite subaguda, silenciosa e pós-parto cursam com recuperação da função tiroidiana na maioria das vezes;
  • A cintilografia de tireoide pode diferenciar a tireotoxicose por destruição da glândula (tireoidite) do hipertireoidismo (p.ex, Doença de Graves, nódulo tóxico);
  • A ultrassonografia pode evidenciar áreas que simulam nódulos (áreas pseudonodulares);
  • O tratamento, quando necessário, é feito para controle dos sintomas de tireotoxicose seguido ou não de reposição dos hormônios tiroidianos.

Referências:

  1. https://www.thyroid.org/thyroiditis/
  2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285562/

Tireoidite de Hashimoto, Doença de Graves e anticorpos contra tireoide

Anticorpos contra tiroide e racional para solicitá-los

Tem sido cada vez mais frequente em exames solicitados como “rotina” resultados de função tiroidiana, representados pelos exames de TSH e T4 livre, acompanhados os anticorpos contra tiroide na primeira “bateria” de exames.

Em muitos casos, os auto-anticorpos não foram solicitados diante de alterações nos exames que avaliam se a tiroide está funcionando normalmente ou não (TSH e T4livre) ou se a tiroide está aumentada de tamanho (bócio). Assim, um grande número de pacientes chega ao endocrinologista com os resultados de anticorpos positivos e função tiroidiana e ultrassonografia de tiroide normais.

Qual seria a importância e quando solicitar esses anticorpos?

De fato, a doença autoimune da tiroide é apontada como a doença autoimune mais comum, atingindo cerca de 2% das mulheres e 0,2% dos homens na sua forma clínica. A sua forma mais leve quando os sintomas ou sinais não estão claramente presentes, denominada de “subclínica” pode atingir até um número de dez vezes maior em relação às formas clínicas. Há uma forte evidência de predisposição genética dessas doenças, afetando vários membros da mesma família.

Porém, existem casos de hipotireoidismo e hipertiroidismo que não são autoimunes, e os anticorpos ajudam principalmente em saber qual a causa das dessas disfunções.

As doenças autoimunes da tiroide são a Tireoidite ou tireoidite de Hashimoto e a Doença de Graves.

Na Tireoidite de Hashimoto, o principal anticorpo envolvido é o antitireoperoxidase ou anti-TPO, presente em 95% dos casos. O anticorpo antireoglobulina ou anti-TG pode ser positivo em 80% dos casos de tireoidite de Hashimoto, entretanto pode estar presente também 11% da população geral. Esse fato indica que quando os anticorpos são positivo não significa necessariamente que o paciente tenha ou desenvolverá a doença.

Os anticorpos antirreceptor do TSH (TRAb) competem o hormônio TSH produzido pela hipófise na ligação com o seu receptor na tiroide. Os anticorpos podem tanto mimetizar ou bloquear a atuação do TSH. Quando os anticorpos estimulam muito a tiroide, há formação de bócio (aumento do volume da tiroide) e aumento da produção de hormônios tiroidianos, caracterizando a Doença de Graves. Em alguns casos, os anticorpos podem passar a placenta e estimular a tiroide do feto, mesmo que a mãe não tenha mais hipertiroidismo.

Há uma antiga discussão se a positividade dos anticorpos antitiroidianos devem ser levados em consideração para o tratamento medicamentoso antes da evolução para as alterações na função da tiroide. De uma forma geral, os anticorpos só devem ser solicitados após exames alterados da tiroide.

Indicações para requisição dos autoanticorpos contra tiroide

ANTICORPO CONTRA TIREOPEROXIDASE (anti-TPO)

Situações indicadas:

  • Pacientes que tenham persistentemente um TSH acima do limite de referência com um T4 livre normal;
  • Pacientes com bócio (aumento do volume da tiroide), independente da função tiroidiana;
  • Casos novos de hipotireoidismo primário (por falência da tiroide);
  • Casos novos de tireotoxicose, uma crise de hipertiroidismo, que pode ser resultado de destruição da glandular maciça (tireoidite)
  • Predição de tireoidite pós-parto em mulheres com maior risco (doença de tiroide prévia pessoal ou em familiar, outra doença autoimune – ex diabetes tipo 1)

Situações em que não há indicação:

  • Se os testes de função tiroidiana (TSH e T4 livre) são normais e o paciente não tem bócio
  • Quando não há conhecimento dos testes de função tiroidiana
  • Se os anticorpos já foram solicitados anteriormente

ANTICORPO CONTRA TIREOGLOBULINA (Anti-TG)

Situação indicada:

  • Para avaliar o risco de interferência laboratorial na dosagem de tireoglobulina no acompanhamento de câncer de tiroide

ANTICORPO ANTIRECEPTOR DE TSH (TRAb)

Situações indicadas:

  • Predizer o risco de hipertiroidismo pré-natal em pacientes que tenham tido o diagnóstico de Doença de Graves na tireotoxicose pós-parto
  • Diferenciar tireoidite pós-parto de Doença de Graves

Em conclusão, os anticorpos contra tiroide só devem ser solicitados frente a exames de função tiroidiana alterados (principalmente o TSH). Para os casos que anticorpos vieram positivos, mas com função tiroidiana normal, o indicado é acompanhar a função tiroidiana periodicamente. O tratamento medicamentoso deve ser feito apenas quando há alteração nos exames de função tiroidiana.

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Referência:

SINCLAIR, D. Clinical and laboratory aspects of thyroid autoantibodies. Ann Clin Biochem, v. 43, n. Pt 3, p. 173-83, May 2006. ISSN 0004-5632.