São muitos os tipos de diabetes.
O diabetes tipo 2 é o mais comum. Tem uma combinação de resistência insulínica e defeito na secreção. Pode precisar de insulina no início para controlar mais rapidamente ou depois quando o pâncreas já secreta muito pouca insulina. Uma coisa que eu não falei no vídeo, é que o paciente pode ter a glicemia controlada se perder peso e fizer dieta.
Já o diabetes tipo 1 tem defeito na produção de insulina. O organismo produz anticorpos contra o pâncreas. A insulina é necessária desde o diagnóstico.
O diabetes gestacional aparece na gravidez e desaparece no parto. É controlada com dieta e algumas vezes é necessário medicação (insulina, preferencialmente). Tem um risco alto para desenvolver diabetes no futuro.
Nos outros tipos de diabetes, entram os casos de diabetes medicamentoso, neonatal e por síndromes raras. Aqui, destaco dois tipos:
– MODY (do inglês Maturity-Onset Diabetes of the Young ) é um defeito genético no canal de potássio que causa retardo na secreção de insulina. É causado por defeito em um único gene (monogenético) e passa de geração a geração e está presente ao nascimento. Controla bem com o grupo de medicação chamado de sulfonilureias (ex – gliclazida, glimepirida, glibenclamida) em doses baixas;
– LADA (acrônimo do ingles: latent autoimmune diabetes in adults) é um diabetes tipo 1 latente, que começa parecido com o diabetes tipo 2 e depois mostra todas as características de diabetes tipo 1, como necessidade de insulina e autoanticorpos positivos.
Não sei de onde e há quanto tempo você me conhece, mas queria lhe falar que estou muito feliz que esteja navegando pelo blog e demostrando interesse nessa novidade que é a minha área de cursos. Na verdade, a ideia é que você encontre lá “um curso para chamar de seu”.
Se ainda não fomos apresentados, meu nome é Suzana Vieira, eu sou endocrinologista há mais de 20 anos. Minhas especializações e doutorado foram pela USP e minha graduação pela Universidade Federal de Pernambuco.
Eu comecei a produzir conteúdo sobre a minha especialidade para internet em 2015. Em 2016, publiquei meu blog e depois de um tempo vieram outras redes sociais como Instagram e YouTube, onde os conteúdos assumiram outros formatos.
Para sistematizar as informações do blog e das redes sociais, resolvi disponibilizar cursos em formato de vídeo aulas. Eles são destinados a profissionais da área de saúde e demais interessados nos temas.
O objetivo principal é falar dos fundamentos das doenças de maior interesse da Endocrinologia e Metabologia com uma linguagem um pouco mais acessível. Diria que o nível do curso é intermediário.
Caso você adquira o curso, terá acesso às aulas gravadas e a baixar os slides por um período de seis meses. Nesse tempo, você terá meu suporte para esclarecer suas dúvidas sobre as aulas.
Se a sua dúvida for sobre questões pessoais de saúde ou resultados de exames, a melhor opção é marcar uma consulta médica para esclarecê-la. Caso você decida me consultar, será uma honra. Fale que investiu em um curso meu, que vou te garantir um desconto no valor da minha consulta.
Vamos juntos nessa caminhada pela endocrinologia?
O primeiro curso é sobre diabetes, mas vem mais por aí! Na plataforma dos cursos, você tem até 7 dias de experiência.
Na pandemia do Covid-19 muito se usou e se falou de corticoides, principalmente da dexametasona. É verdade que o corticoide bem indicado salva vidas, mas o seu uso crônico pode trazer muitas consequências metabólicas e sempre as vemos em vários capítulos na endocrinologia. Nesse texto, falaremos sobre o diabetes causada pelo uso de corticoides.
Além do ganho de peso, uma das complicações clássicas é o desencadeamento ou descompensação do diabetes. Uma metanálise demostrou que pessoas sem histórico pessoal de diabetes, 32% evoluíam com aumento da glicose e 19% com diagnóstico de diabetes.
O uso crônico de corticoide é uma das principais causas de Síndrome de Cushing, da qual já tratamos aqui nesse blog. Para aqueles pacientes que não precisam de corticoide de forma crônica para controlar suas doenças de base, o desmame desse medicamento é trabalhoso, mas vale a pena ser tentado.
Fatores de risco
Já sabemos que idade, síndrome metabólica e sobrepeso são fatores de risco para diabetes tipo 2. Para o desenvolvimento de diabetes em quem está usando corticoide, existem outros a saber:
Potência e dose do corticoide
Via de administração (injetável e oral têm maior risco que inalatório)
Abaixo, uma tabela já conhecida aqui do blog sobre a potência e duração dos corticoides mais utilizados.
Fisiopatologia
O corticoide mexe com muitas vias metabólicas predispondo ao aumento da glicemia. Além de aumentar o apetite, o glicocorticoide redistribui a gordura e faz com que haja maior concentração na região do tronco, a deletéria gordura abdominal. Além disso, provoca atrofia muscular. O aumento do peso, esteatose hepática e modificação da composição corporal reduzem a sensibilidade à insulina.
Paralelamente, há redução da secreção de insulina pelo pâncreas, por efeito da lipotoxicidade pancreática (já comentada no post sobre gordura ectópica). Pela alteração na secreção da insulina, classicamente temos piora da glicemia pós-prandial com uso de corticoide.
Além da osteoporose, no osso, o corticoide reduz a osteocalcina e faz com que a sensibilidade a insulina diminua. Abaixo, um esquema dos mecanismos pelos quais o corticoide aumenta a glicemia.
Figura 1. Fisiopatologia do diabetes induzido por uso de glicocorticoide. Modificado de Li e col (Ref 1).
Tratamento do diabetes causado por glicocorticoide
Quando não é possível retirar o corticoide por qualquer motivo que seja e o paciente desenvolve ou tem piora do diabetes, várias medicações podem ser utilizadas.
Não há “receita de bolo” ou “tamanho único” para o tratamento da hiperglicemia. Por isso, o tratamento deve ser individualizado.
Abaixo, estão listadas as principais medicações utilizadas, suas vantagens e desvantagens.
HIPOGLICEMIANTES ORAIS
Sulfonilureias
Vantagens
Início de ação imediato
Desvantagens
Longa duração
Risco de hipoglicemia
Não é específica para aumento da glicose pós-prandial (pós-refeição)
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora a glicemia de jejum
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoides de duração intermediária (duas ou mais doses ao dia) ou de longa duração
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora a glicose pós-prandial
Melhora a área sob a curva durante o teste de tolerância oral à glicose (TTGO ou curva glicêmica), no jejum e níveis de HbA1c
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoides de ação intermediária
Glinidas
Vantagens
Início de ação intermediária
Duração do efeito curto
Age bem na glicemia pós-prandial
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Necessário várias doses ao dia
Custo alto
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora glicose pós-prandial e glicemia média
Melhora HbA1c
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoides de curta ação
Análogos do receptor de GLP1
Vantagens
Início de ação intermediária
Age bem na glicemia pós-prandial
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Evidências científicas limitadas
Efeitos renais e gastrointestinais
Alto custo
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora a glicemia média e pós-prandial
Redução da dose da dose e frequência de injeções de insulina em combinação com a terapia basal-bolus
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de ação intermediária
Inibidores da DPPIV
Vantagens
Início de ação intermediária
Age bem na glicemia pós-prandial
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Evidências científicas contraditórias
Alto custo
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Glicose pós-prandial não afetada ou melhorada
Melhora da glicemia média e HbA1c
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de ação intermediária ou de longa duração
Pioglitazona (tiazolidinedionas)
Vantagens
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Início de ação lento
Ganho de peso (efeito colateral compartilhado com o corticoide)
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora da área sob a curva de glicemia pós-prandial na curva glicêmica em combinação com a insulina
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de ação intermediária
Inibidores do SGLT2
Vantagens
Início de ação intermediário
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Evidências científicas limitadas
Fraturas ósseas (canagliflozina) – efeito colateral compartilhado com o corticoide
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Sem melhora na glicemia média quando usado em adição a outros hipoglicemiantes
Adequação para o tipo de corticoide
Dados insuficientes (não foi testado sem outros agentes hipoglicemiantes)
Acarbose (inibidor da α-glucosidase)
Vantagens
Início de ação intermediário
Age bem na glicemia pós-prandial
Baixo risco de hipoglicemia
Desvantagens
Evidências científicas limitadas;
Efeito hipoglicemiante fraco
Evidências científicas em pacientes com diabetes induzido por glicocorticoide
Melhora a glicose pós-prandial em combinação com as glinidas
Adequação para o tipo de corticoide
Dados insuficientes (não foi testado sem outros agentes hipoglicemiantes)
A área sob a curva avalia a intensidade e a duração que o paciente esteve em hiperglicemia durante a curva glicêmica. Quanto maior a área, mais exposto aos danos do aumento da glicose o paciente está.
INSULINAS
As insulinas são as medicações mais eficazes para corrigir a hiperglicemia. Como a glicemia pós-prandial é mais pronunciada, a insulina de ação intermediária (humana NPH) acopanha bem o perfil de subida da glicose induzida pelo corticoide. Pode ser necessária a combinação de insulina lenta (basal) e rápida (prandial), também chamado esquema basal-bolus.
Sobre a diferença entre os análogos de insulina e insulinas humanas, eu te convido a olhar post correspondente.
Não é específica para corrigir hiperglicemia pós-prandial
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de ação intermediária (2 ou mais doses) ou de longa ação
Insulina humana basal (NPH)
Vantagens
O perfil de ação acompanha a glicemia induzida por corticoide
Desvantagens
Não é específica para corrigir hiperglicemia pós-prandial
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de ação intermediária
Insulina prandial
Vantagens
Início de ação intermediária cobre a hiperglicemia pós-prandial
Pode ser combinada com insulina basal para hiperglicemia grave
Desvantagens
Flexibilidade limitada no tempo de administração
Adequação para o tipo de corticoide
Corticoide de curta duração
Esquema basal-bolus
Vantagens
Flexibilidade no ajuste da dose
Útil para hiperglicemia grave e persistente
Desvantagens
Múltiplas injeções diárias
Adequação para o tipo de corticoide
O uso é baseado na gravidade da hiperglicemia (não no tipo de corticoide)
Na insulinoterapia, da mesma forma que nas medicações orais, o endocrinologista pode sugerir diferentes tipos de combinações, mesmo que se use insulinas mais antigas. Ainda é possível a combinação de comprimidos e insulinas, o esquema que for melhor para corrigir a glicemia alta.
Considerações finais
Na endocrinologia, sempre recebemos pacientes com as complicações do corticoide de outras especialidades: pacientes da pneumologia que usam corticoides continuamente por asma grave, pacientes da reumatologia que usam corticoide por conta de doenças reumatológicas autoimunes, pacientes da hematologia, com anemia hemolítica, pacientes transplantados etc.
Nesses pacientes em que o corticoide é necessário, sempre avaliamos as complicações do uso prolongado de corticoides e o diabetes é uma das primeiras a serem avaliadas.
Nas pessoas que não precisam de corticoide, mas o usam de forma indiscriminada, a ideia é fazer o desmame do corticoide e retirá-lo assim que possível. Diabetes é uma manifestação metabólica de profundas mudanças em vários órgãos e o controle em quem usa corticoide fica muito mais desafiador.
Li JX, Cummins CL. Fresh insights into glucocorticoid-induced diabetes mellitus and new therapeutic directions. Nat Rev Endocrinol. 2022 Sep;18(9):540-557. doi: 10.1038/s41574-022-00683-6. Epub 2022 May 18. PMID: 35585199; PMCID: PMC9116713.
Obrigada por ter chegado até aqui!
Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.
Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.
Espero ver você mais vezes!
Um forte abraço,
Suzana
O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.
A retinopatia diabética é a complicação mais comum do diabetes, está presente em aproximadamente um terço dos pacientes com diabetes. É uma das principais causas de cegueira adquirida no nosso meio. Para os nossos pacientes da endocrinologia, certamente o diabetes é a principal causa de perda da visão. Estima-se que depois de 15 anos, quase todos pacientes com diabetes tipo 1 tenha algum grau de retinopatia e essa complicação esteja presente em 80% dos pacientes com diabetes tipo 2.
Rastreamento da retinopatia diabética
Os endocrinologistas e qualquer médico que atenda pessoas com diabetes devem encaminhar para o oftalmologista toda pessoa com diabetes tipo 1 a partir de cinco anos de diagnóstico e as com diabetes tipo 2 assim que o diagnóstico for realizado. A procura da retinopatia diabética deve ser feita de forma ativa, independente se o paciente tem ou não queixa visual. Essa avaliação deve ser repetida pelo menos a cada ano ou em um intervalo menor conforme a gravidade do caso.
Existem situação específicas que a retinopatia pode piorar de forma acelerada, como a gravidez (na mulher que já tinha diabetes) e a puberdade, em que há muitos fatores de crescimento em circulação. Outra situação muito peculiar é quando a glicemia melhora rapidamente em um paciente que sempre foi descompensado, independente da medicação que foi utilizada. Nesses casos especiais, a consulta com o oftalmologista deve ser mais frequente que o usual. Não há necessidade de avaliação para retinopatia em caso de diabetes gestacional apenas (aquele próprio da gravidez).
Tabela 1. Classificação da retinopatia diabética (Ref 1).
Classificação
Achado no mapeamento de retina
Sem retinopatia
Retina normal
Retinopatia diabética não proliferativa (RDNP) leve
Microaneurismas e outras alterações que não caracterizam retinopatia grave
RDNP moderada
Qualquer uma dessas três alterações: -Hemorragias nos 4 quadrantes -Dilatações venosas em ≥ 2 quadrantes -Alterações vasculares intrarretinianas em pelo menos um quadrante
RDNP grave
Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
RDNP muito grave
Presença de duas das três alterações do quadro de retinopatia diabética não proliferativa grave
Retinopatia diabética proliferativa (RDP)
Presença de neovascularização: no disco óptico ou na retina; hemorragia vítrea
Fisiopatologia da retinopatia diabética e edema macular
A glicemia alta de forma persistente vai lesando os vasos não só na retina, mas também do rim e das extremidades, causando a doença renal do diabetes e neuropatia diabética, respectivamente. Na retina, a lesão causada pela hiperglicemia faz com que os vasos se deformem inicialmente, posteriormente tenham micro hemorragias e vazamento de substâncias. Até essa fase, a retinopatia é chamada de não proliferativa, que pode ser leve, moderada, grave ou muito grave.
Com a lesão progressiva dos vasos, algumas áreas da retina recebem pouco oxigênio. A falta de oxigênio em alguns territórios, juntamente com outras substâncias nocivas decorrente da hiperglicemia, é um potente estímulo para formação de novos vasos. Uma das substâncias produzidas é o fator de crescimento do endotélio vascular (do inglês, vascular endotelial growth fator – VEGF) para qual foram desenvolvidas algumas medicações.
Os neovasos são característicos do grau mais avançado de retinopatia, que é a proliferativa (de proliferação dos vasos). Eles são frágeis e susceptíveis ao rompimento e sangramento.
Além da retinopatia diabética, outra ameaça para a visão da pessoa com diabetes que é o edema macular. A mácula é a parte central da retina, responsável pela visão central e que permite que a pessoa enxergue de forma mais detalhada. O inchaço nessa região é denominado edema de mácula. É decorrente do vazamento de líquido, proteínas e outras substâncias dos vasos danificados pelo diabetes. O edema de mácula pode comprometer gravemente a visão central e a nitidez das imagens.
A partir dessa fase, o risco de sangramento para dentro do vítreo, que é um tipo de geleia fluida que ocupa o olho, é muito grande. Além do edema macular, a hemorragia vítrea é muito bem percebida pelo paciente. As traves de fibrina que se formam depois de um sangramento desses pode tracionar a retina fazendo com que ela descole e o paciente corra sério risco de perder a visão. O descolamento de retina tracional é uma complicação da retinopatia diabética grave.
Prevenção da retinopatia diabética
A prevenção da retinopatia é feita pelo bom controle do diabetes. Quanto mais precoce e intensivo o controle, menor o risco de desenvolver essa complicação. Além da glicemia, é importante controle da pressão arterial e das gorduras no sangue.
Quanto maior o tempo de doença e mais descontrolado o diabetes é, maior o risco de retinopatia. Outros fatores, tais como transtornos alimentares, hipertensão arterial não controlada, aumento de lípides no sangue também são de risco para o desenvolvimento e progressão da retinopatia.
Tratamento da retinopatia e edema macular
Laser
Quando a retinopatia está avançada, o laser pode ser utilizado. Como funciona? Ele queima a parte mais periférica da retina para que sobre oxigênio para parte central, que é a mais nobre. É como se a gente sacrificasse uma parte das células retinianas para outras serem salvas. O paciente pode perder um pouco de visão, mas é uma manobra para que ele não a perca de vez.
Antiangiogênicos (anti-VEGF)
Mais recentemente existem as injeções dos anticorpos contra o fator de crescimento derivado do endotélio, o anti-VEGF. São medicações injetadas dentro do olho até mensalmente e que inibem a ação do VEGF na piora da retinopatia e edema de mácula. Alguns compostos usados para essa finalidade são o bevacizumabe, ranibizumabe e brolucizumabe. Para a retinopatia parece não haver um benefício claro do tratamento com laser em relação às injeções de anti-VEGF. Já para o edema macular, os antiangiogênicos são o tratamento de primeira linha.
Para as duas situações, há ainda a opção das injeções e implante de corticoides, quando o laser ou anti-VEGF não funcionaram adequadamente ou são contraindicados.
Cirurgia
A cirurgia é realizada nos casos extremos, quando há sangramento vítreo ou descolamento de retina. Nesse estágio, a retina já está bastante comprometida e o resultado da melhora da visão pode não ser claramente percebido.
Considerações finais
A retinopatia é a complicação que todos devem ficar de olhos bem abertos para sua prevenção, detecção precoce e tratamento adequado. Controlar bem o diabetes desde o início é a melhor opção para não ter problemas de visão no futuro. Mas, mesmo se o paciente tiver retinopatia, há opções terapêuticas que visam salvar a visão do paciente.
Endocrinologista e oftalmologista devem trabalhar juntos no controle do diabetes e no tratamento da retinopatia.
Se você tem diabetes, está lendo esse texto e ainda não fez sua a avaliação anual da sua visão, não deixe de lembrar seu médico para encaminhá-lo para o oftalmologista.
Referências
Malerbi F, Andrade R, Morales P, Travassos S, Rodacki M, Bertoluci M. Manejo da retinopatia diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-17, ISBN: 978-85-5722-906-8.
Nuha A. ElSayed, Grazia Aleppo, Vanita R. Aroda, Raveendhara R. Bannuru, Florence M. Brown, Dennis Bruemmer, Billy S. Collins, Christopher H. Gibbons, John M. Giurini, Marisa E. Hilliard, Diana Isaacs, Eric L. Johnson, Scott Kahan, Kamlesh Khunti, Jose Leon, Sarah K. Lyons, Mary Lou Perry, Priya Prahalad, Richard E. Pratley, Jane Jeffrie Seley, Robert C. Stanton, Jennifer K. Sun, Robert A. Gabbay; on behalf of the American Diabetes Association, 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care 1 January 2023; 46 (Supplement_1): S203–S215. https://doi.org/10.2337/dc23-S012
Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.
Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.
Espero ver você mais vezes!
Um forte abraço,
Suzana
O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.
Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
Você precisa fazer login para comentar.