Arquivo da categoria: Diabetes e hipoglicemia

São muitos os tipos de diabetes.
O diabetes tipo 2 é o mais comum. Tem uma combinação de resistência insulínica e defeito na secreção. Pode precisar de insulina no início para controlar mais rapidamente ou depois quando o pâncreas já secreta muito pouca insulina. Uma coisa que eu não falei no vídeo, é que o paciente pode ter a glicemia controlada se perder peso e fizer dieta.

Já o diabetes tipo 1 tem defeito na produção de insulina. O organismo produz anticorpos contra o pâncreas. A insulina é necessária desde o diagnóstico.

O diabetes gestacional aparece na gravidez e desaparece no parto. É controlada com dieta e algumas vezes é necessário medicação (insulina, preferencialmente). Tem um risco alto para desenvolver diabetes no futuro.

Nos outros tipos de diabetes, entram os casos de diabetes medicamentoso, neonatal e por síndromes raras. Aqui, destaco dois tipos:

– MODY (do inglês Maturity-Onset Diabetes of the Young ) é um defeito genético no canal de potássio que causa retardo na secreção de insulina. É causado por defeito em um único gene (monogenético) e passa de geração a geração e está presente ao nascimento. Controla bem com o grupo de medicação chamado de sulfonilureias (ex – gliclazida, glimepirida, glibenclamida) em doses baixas;

– LADA (acrônimo do ingles: latent autoimmune diabetes in adults) é um diabetes tipo 1 latente, que começa parecido com o diabetes tipo 2 e depois mostra todas as características de diabetes tipo 1, como necessidade de insulina e autoanticorpos positivos.

Diabetes e hipoglicemia, Obesidade, vlcd

Perda de peso rápida e pedra na vesícula após cirurgia bariátrica e novas medicações para obesidade

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Já é muito conhecido o fato do aparecimento de pedras na vesícula depois de uma cirurgia bariátrica. Na verdade, toda perda de peso rápida pode predispor ao aparecimento de cálculo biliar ou colelitíase, que são os termos técnicos para pedra na vesícula. Nesse texto, vamos ver sobre risco, mecanismo, profilaxia e tratamento da formação dos cálculos biliares após uma perda de peso rápida.

Cálculo biliar após cirurgia bariátrica

Estima-se 30% dos pacientes que são submetidos à cirurgia bariátrica por by pass gástrico ou Y de Roux desenvolvam doença biliar por conta da perda ponderal rápida.

O que seria a perda de peso rápida? Para cirurgia bariatria uma perda de peso de 1,5kg/semana. Uma perda de peso expressiva, que seria correspondente à redução de 25% do peso corporal inicial, também se relaciona com a formação das pedras na vesícula (Ref.1).

Mas esse fenômeno não é exclusivo da cirurgia bariátrica. A formação de cálculo biliar é descrita com dietas muito restritivas, como as dietas de muito baixa caloria ou VLCD e com as “canetinhas emagrecedoras”. Em suma, qualquer método que faça perder peso de forma rápida pode levar ao aparecimento de pedra na vesícula.

Cálculo biliar após análogos de GLP1 (“canetas emagrecedoras”)

Nos últimos tempos, com introdução de novas medicações potentes para perda de peso, temos que ficar atentos igualmente à essa complicação. Esse assunto já foi estudado com análogos de GLP1 como a liraglutida e semaglutida, o famoso Ozempic. O risco de colelitíase ou doença biliar aumenta cerca de 37% com o uso dessas medicações e é maior com doses mais altas e tempo prolongado de uso (Ref. 2).

Uma metanálise bem recente com a tirzepatida (Mounjaro) mostrou aumento em torno de 50% de doenças da vesícula e vias biliares e 67% de colelitíase em pacientes com diabetes e obesidade. Não houve aumento da frequência de colecistite e pancreatite. (Ref. 3)

Vamos entender agora por que essas pedras se desenvolvem na vesícula.

Sais biliares e circulação entero-hepática

Todo endocrinologista adora uma fisiopatologia. Problemas da vesícula e vias biliares são tratadas mais pelos gastroenterologistas e cirurgiões do trato digestivo. Mas vamos lá:

Os bile armazenada na vesícula contém os sais biliares. Eles são como detergentes e emulsificam as gorduras da alimentação para serem absorvidas no intestino (Fig 1).

Figura 1. Ação dos ácidos biliares

Formação dos sais biliares e formação de cálculos – fisiopatologia

Os ácidos biliares fazem uma volta e retornam para o mesmo lugar, ele são produzidos no fígado, armazenados na vesícula e para o fígado voltam através da circulação entero-hepática (Figura 2).

Figura 2. Circulação entero-hepática

Os ácidos biliares são sintetizados a partir do colesterol formando os sais biliares primários através de reações de hidroxilação. No fígado, os ácidos biliares primários são conjugados com aminoácidos taurina e glicina, formando os ácidos biliares conjugados, que são os sais biliares propriamente ditos (seta verde) (Figura 3).

Os sais biliares são armazenados na vesícula como bile e secretados durante uma alimentação. Cerca de 95% dos sais biliares são absorvidos no íleo terminal. Uma parte dos ácidos biliares primários não é absorvida, sofre ação de bactérias no intestino formando os ácidos biliares secundários (seta marrom), que são absorvidos no intestino (Figura 3)

Figura 3. Formação dos sais biliares.

As concentrações de colesterol, ácidos biliares e fosfolípides devem estar equilibradas na bile. Se houver concentração relativa maior de colesterol, pode haver formação de pedras dessa substância dentro da vesícula causando obstrução e inflamação da vesícula (colecistite). Aproximadamente, 80% das pedras na vesícula são compostas por colesterol.

perda de peso rápida e formação de pedras na vesícula – mecanismos

A obesidade por si só já é fator de risco para colelitíase. No emagrecimento rápido, há mobilização de grande quantidade de colesterol a partir do tecido gorduroso. Além disso, dietas muito pobres em gorduras e jejum prolongado podem não estimular a contração da vesícula. A vesícula estagnada por muito tempo, pode predispor à formação de cálculos biliares.

Além da perda de peso rápida, os análogos de GLP1 (liraglutida e semaglutida) e duais (tirzepatida) podem estar associados à formação de cálculos biliares pois inibem também a motilidade e retardam o esvaziamento da vesícula por suprimirem a secreção de colecistoquinina, hormônio intestinal liberado após uma refeição que estimula a contração da vesícula.

Perda de peso rápida e formação de pedras na vesícula – complicações

A pedra pode ficar na vesícula e inflamá-la (colecistite crônica ou aguda). Pode ainda migrar pelas vias biliares e obstruir o ducto que transporta a bile (coledocolitíase) ou o ducto em comum que leva bile e suco pancreático, podendo causar, respectivamente, problemas graves como inflamações vias biliares (colangite) e pancreatite pelo refluxo dos sais biliares causado pela obstrução da pedra. Todas essas complicações são graves e tratadas como emergências médicas, muitas vezes cirurgicamente (Figura 4).

Figura 4. Complicações dos cálculos biliares.

Para prevenção de formação de cálculos biliares após cirurgia bariátrica, usa-se o ácido ursodesoxicólico ou ursodiol (UDCA). Essa substância foi primeiro identificada na bile de ursos polares, mas é também produzida por humanos através da ação de bactérias do intestino (ácido biliar secundário).

A ingestão de ursodiol reduz a absorção do colesterol no intestino e a saturação de colesterol na bile. Na prática clínica é usado como método não-cirúrgico para dissolução de cálculos biliares de colesterol.

Profilaxia e tratamento dos cálculos biliares após cirurgia bariátrica

Uma das práticas é fazer ao mesmo tempo a cirurgia bariátrica e retirar a vesícula de forma profilática, mesmo sem haver pedra no seu interior. Outro método é ficar vigilante quanto ao aparecimento dessa complicação e agir posteriormente se houver aparecimento das pedras ou sintomas sugestivos.

Se o paciente já tem pedra na vesícula ou tem muito risco de tê-la, a vesícula é geralmente retirada no mesmo tempo cirúrgico da cirurgia bariátrica.

Uso do ursodiol

Na bula, para dissolução de cálculos não radiopacos (de colesterol) e bile espessa (lama biliar) a posologia média é de 5 a 10 mg/kg/dia de ursodiol por via oral. Já para profilaxia da formação dos cálculos biliares, a posologia média de ursodiol fica entre 300 e 600 mg (após e durante as refeições e à noite) por um período de 4 a 6 meses, podendo chegar a 1 ano ou mais. Diarreia é o principal efeito colateral (Ref.4).

Abaixo, um diagrama de sugestão de manejo dos cálculos biliares após cirurgia bariátrica.

Sugestão de manejo dos cálculos biliares na cirurgia bariátrica (Modificado de Ref 1).

Considerações finais

A formação de pedra na vesícula pode ocorrer com qualquer método de emagrecimento que leve à perda de peso rápida. Com a cirurgia bariátrica, essa complicação é já bem conhecida e existe a recomendação de profilaxia desses cálculos na fase nos primeiros meses do pós-cirúrgico.

Os análogos de GLP1 e, principalmente, os análogos duais de GLP1/GIP levam à perda de peso significativa, semelhante ao que promove a cirurgia bariátrica. Pergunto-me se não seria o caso de adotarmos a profilaxia para formação de cálculos na vesícula semelhante ao que é feito na cirurgia bariátrica.

Qual a opinião de vocês?

Referências

  1. Ribeiro MA Jr, Tebar GK, Niero HB, Pacheco LS. Biliary complications associated with weight loss, cholelithiasis and choledocholithiasis. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2024 Jul 5;15(4):95647. doi: 10.4292/wjgpt.v15.i4.95647. PMID: 38983103; PMCID: PMC11229836.
  2. He L, Wang J, Ping F, Yang N, Huang J, Li Y, Xu L, Li W, Zhang H. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med. 2022 May 1;182(5):513-519. doi: 10.1001/jamainternmed.2022.0338. PMID: 35344001; PMCID: PMC8961394.
  3. Gong J, Gao F, Jiang K, Xie Q, Zhao X, Lei Z. Risk of biliary diseases in patients with type 2 diabetes or obesity treated with tirzepatide: A meta-analysis. J Diabetes Investig. 2025 Jan;16(1):83-92. doi: 10.1111/jdi.14340. Epub 2024 Nov 21. PMID: 39569606; PMCID: PMC11693576.
  4. Bula ursodiol (ursacol®)

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Diabetes e hipoglicemia, Metabolismo das gorduras - Lípides, Obesidade

Lipodistrofias e diabetes – quando a falta de gordura é um problema

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As lipodistrofias são um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por falta total ou parcial de tecido gorduroso subcutâneo e depleção da capacidade de armazenamento de gordura. Podem ser congênitas ou adquiridas, totais ou parciais.

O tecido adiposo é um órgão endócrino. Isso já ouvimos algumas vezes. Ele produz diversas citocinas e mediadores bioativos, tais como leptina, adiponectina, citocinas inflamatórias, das quais já falamos no post obesidade e inflamação.

As duas principais adipocinas a serem relembradas aqui nesse texto é a adiponectina e leptina. A adiponectina melhora a sensibilidade à insulina. A leptina produzida pelo tecido gorduroso regula o apetite, gordura corporal, metabolismo da glicose, sensibilidade à insulina, função reprodutiva e neuroendócrina. A falta de leptina aumenta muito o apetite e induz resistência insulínica. A deficiência dessas duas substâncias explica muito do quadro das lipodistrofias, principalmente a falta da leptina.

Já vimos também que a gordura ectópica é o resultado do transbordamento de gordura para órgãos com fígado e pâncreas quando os depósitos de gordura subcutânea são esgotados. Isso resulta no aumento da resistência insulínica.

Vamos ver em seguida os principais grupos de lipodistrofias.

Lipodistrofia congênita generalizada – LCG

Essa síndrome leva os nomes dos seus descobridores – Síndrome de Berardinelli-Seip. Caracteriza-se pela ausência completa do tecido gorduroso desde o nascimento. No Brasil, temos uma grande população de pacientes com essa doença no Estado do Rio Grande do Norte. Esse fenômeno que se explica pelo grande número de casamentos consanguíneos naquela região. O tipo de herança genética dessa doença é autossômica recessiva.

Lipodistrofia parcial familiar – LDFP

Na lipodistrofia parcial familiar, há perda de gordura nos membros, nádegas e quadril. Há acúmulo de gordura em certas regiões (variável conforme o subtipo) e pode resultar em uma aparência semelhante à Síndrome de Cushing (cushingóide). A distribuição de gordura é normal na infância, com a perda de gordura começando na puberdade. A hipertrofia muscular é comum.

Existem vários subtipos da LDFP. O tipo 1 ou lipodistrofia variedade Köbberling tem herança poligênica. O tipo 2, ou lipodistrofia variedade Dunnigan, é a forma mais comum e tem herança autossômica dominante. Outros tipos são descritos e podem ser consultados nos textos de referência.

Complicações metabólicas são comuns na vida adulta com aumento do risco de doença coronária e cardiomiopatia precoce.

Lipodistrofia adquirida generalizada – LAG

A Síndrome de Lawrence ou lipodistrofia adquirida generalizada é mais comum em mulheres (3 mulheres:1 homem). Aparece geralmente antes da adolescência, mas pode ser em qualquer fase da vida. A perda progressiva de gordura afeta todo o corpo, incluindo palmas das mãos e plantas dos pés, mas algum acúmulo de gordura pode aparecer na face, pescoço e axila.

Complicações metabólicas são frequentes e geralmente é esse tipo de lipodistrofia é associada a doenças autoimunes (tireoidite de Hashimoto, artrite reumatoide, hepatite autoimune etc.).

Lipodistrofia adquirida parcial – LAP

Conhecida também com Síndrome de Barraquer- Simons. Uma das formas mais comuns de lipodistrofia. Predomina em mulheres (4 mulheres:1 homem) e tem seu início na infância e adolescência. Há perda de gordura que se inicia na face e desce para o tronco. O acúmulo de gordura pode aparecer nos quadris, nádegas e pernas.

A LAP é associada a doença autoimune, principalmente glomerolunefrite membranoproliferativa em aproximadamente 20% dos pacientes. A maioria tem complemento 3 sérico baixo. Complicações metabólicas são incomuns.

A. Homem brasileiro de 15 anos com lipodistrofia generalizada congênita tipo 2. B. Criança 8 anos com lipodistrofia generalizada adquirida. Ele teve paniculite aos 3 anos de idade e perda progressiva da gordura corporal. C. Mulher de 29 anos com lipodistrofia parcial familiar variedade Dunnigan. Ela tem perda da gordura em extremidades e em região glútea, mas acúmulo de gordura em face, pescoço, tórax e dorso superior. D. Mulher com 59 anos de idade, com lipodistrofia parcial adquirida (Barraquer-Simons). Ela tem perda de gordura em hemicorpo superior e acúmulo de gordura no hemicorpo inferior. Ref 3.
Tipo de herançaSubtipoFenótipoGenes envolvidos
Autossômica recessivaLCG – congênita generalizadaAusência quase total de gordura corporal, musculatura proeminente, complicações metabólicasAGPAT2, BSCL2, CAV1,
PTRF, PCYT1A, PPAR
Síndromes progeróidesAusência parcial ou generalizada de gordura corpora, características progeróides, complicações metabólicas variáveisLMNA, ZMPSTE24, SPRTN,
WRN, BANF1
LDFP – parcial familialAusência de gordura nos membros, complicações metabólicasCIDEC, LIPE, PCYT1A
Auto inflamatórioAusência de gordura e complicações metabólicas variáveisPSMB8
Autossômica dominanteLDFP – parcial familialAusência de gordura a partir dos membros, complicações metabólicasLMNA, FBN1, CAV1,
POLD1, KCNJ6
Síndromes progeróidesAusência parcial ou generalizada de gordura corpora, características progeróides, complicações metabólicas variáveisLMNA, FBN1, CAV1,
POLD1, KCNJ6
Síndrome SHORTPerda de gordura corporal variável, baixa estatura, complicações metabólicasPIK3R1
AdquiridaLAG – adquirida generalizadaAusência quase total de gordura corporal, complicações metabólicasNenhuma
LPA – adquirida parcialAusência de gordura na metade superior do corpo com aumento da gordura na metade inferior; pouca ou nenhuma complicação metabólicaNenhuma
Tabela 1. Tipo de lipodistrofias conforme herança genética, fenótipos e genes envolvidos.
Prógeria – doença rara com envelhecimento precoce. Foto Wikipedia.

Diagnóstico das lipodistrofias

Vamos ver agora as principais características clínicas das síndromes lipodistróficas:

Achado essencial

  • Falta de gordura generalizada ou em algumas regiões do corpo

Achados físicos

  • Déficit de crescimento em crianças
  • Musculatura proeminente – por aumento da insulina e de hormônios masculinos (hiperandrogenismo)
  • Veias proeminentes (flebomegalia)
  • Proeminência umbilical ou hérnia umbilical
  • Acantose nigricante grave
  • Xantomas eruptivos
  • Hirsutismo leve, critoromegalia – na lipodistrofia generalizada
  • Aparência cushingoide – alguns tipos de lipodistrofia parcial
  • Aparência acromegálica – na lipodistrofia generalizada
  • Envelhecimento precoce (aparência progeróide) nas síndromes relacionadas
Tipos de lipodistrofias. Modificado de Ref. 2.

Comorbidades

  • Diabetes mellitus com necessidade de altas doses de insulina
    • ≥200UI ao dia
    • ≥2UI/kg/dia
    • Necessidade de insulina concentrada (ex. U300)
    • Cetose é rara
  • Hipertrigliceridemia grave
    • ≥500 mg/dL com ou sem tratamento
    • ≥250 mg/dL a despeito da dieta e medicação
    • Pancreatite de repetição e xantomas eruptivos
  • Doença hepática gordurosa não-alcoólica
  • Cardiomiopatia prematura
  • Síndrome dos Ovários Policísticos

Outras informações da história médica

  • Padrão autossômico dominante ou recessivo de achados clínicos ou complicações metabólicas similares;
  • Hiperfagia significativa (apetite voraz) – manifesto como irritabilidade/agressividade em crianças.

A lipodistrofia pelo tratamento do HIV é mais rara hoje em dia por conta da introdução de novos antiretrovirais, mas ainda deve ser lembrada.

Diagnóstico diferencial

Doenças que levam à perda de peso intensa podem ser confundidas com as lipodistrofias. Podemos citar como exemplos: desnutrição, anorexia nervosa, diabetes descompensado, tireotoxicose, insuficiência adrenal, caquexia por câncer, emagrecimento associado ao HIV e infecções crônicas.

Há uma dificuldade de diferenciação da lipodistrofia principalmente com diabetes descompensado, pois ambos podem ter aumento dos triglicérides. Entretanto, ao se controlar o diabetes, o paciente reganha gordura corporal.

A lipodistrofia generalizada pode ser confundida com mutação do receptor de insulina ou acromegalia/gigantismo. Já a lipodistrofia parcial pode ser confundida com Síndrome de Cushing, obesidade central e lipomatose simétrica múltipla.

Diferenciando o tipo de lipodistrofia

Avaliação da história de casos semelhantes na árvore genealógica sugere se a lipodistrofia é familiar. Pesquisar pelas fotos dos pacientes quando criança também ajuda, uma vez que a LGC é manifesta desde o nascimento.

Foto de criança com lipodistrofia generalizada congênita. Fonte – Portal G1

A presença de doença autoimune (miosite, diabetes tipo 1, hepatite autoimune e outras) aumenta a suspeita de lipodistrofia adquirida.

Testes genéticos podem ser úteis, mas um teste negativo não exclui o diagnóstico.

A avaliação da composição corporal por bioimpedância, densitometria de corpo inteiro podem contribuir para o diagnóstico.

Pesquisa de comorbidades

A lista de comorbidades metabólicas das lipodistrofias é extensa. Já falamos de muitas delas em outros posts do blog. São elas:

  • Diabetes mellitus
  • Dislipidemia aterogênica – hipertrigliceridemia, colesterol HDL baixo
  • Doença hepática gordurosa não-alcoólica
  • Síndrome dos ovários policísticos
  • Doença renal   – proteinúria é comum. Biópsia renal deve ser realizada quando clinicamente indicado. A patologia pode indicar nefropatia diabética, glomeroluoesclerose focal segmentar (especialmente na lipodistrofia congênita generalizada) ou glomerulonefrite pseudomembranosa (especialmente na lipodistrofia parcial adquirida).
  • Câncer – risco maior de linfomas.
  • Miocardiopatia hipertrófica, doença arterial coronariana
  • Retardo mental leve

Tratamento não medicamentoso das lipodistrofias

Aqui, serão tratadas as particularidades no manejo das lipodistrofias em adultos. Particularidades na infância podem ser consultadas nos textos-base das referências.

Dieta

Deve ser balanceada (50 – 60% de carboidratos, 20-30% de gordura e 20% de proteínas), restrita em calorias. Dieta do Mediterrâneo pode ser uma boa opção.

Se houver quilomicronemia, recomenda-se dieta muito pobre em gordura.

Pacientes com lipodistrofia, especialmente nas formas generalizadas, são hiperfágicos, devido à falta de leptina. A restrição calórica é importante para não piorar as complicações metabólicas, principalmente o diabetes.

Exercício físico

Pacientes devem ser encorajados a se exercitarem na ausência de contraindicação específica. Aqueles com subtipos de lipodistrofia que predisponham a cardiomiopatia devem fazer uma avaliação cardiológica antes de iniciar a prática de atividade física.

Tratamento medicamentoso das lipodistrofias

Metreleptina

É uma medicação análoga à leptina. Foi aprovado pela ANVISA em 2023.

Na lipodistrofia generalizada, a metreleptina (Myalept®) associada à dieta é a primeira linha de tratamento para as alterações endócrinas e metabólicas. Deve ser considerada nos pacientes com lipodistrofia parcial se houver alterações metabólicas graves (HBA1c > 8% e TG > 500mg/dL)

No Brasil é aprovada para as lipodistrofias generalizadas a partir dos 2 anos e nas parciais a partir dos 12 anos. A dose é proporcional ao peso e administrada uma vez ao dia por via subcutânea.

A metreleptina reduz a fome, melhora o controle glicêmico e níveis de triglicérides e outras comorbidades associadas às lipodistrofias.

Tratamento das complicações metabólicas

No tratamento do diabetes, a metformina é medicação de primeira linha. A insulina quase sempre é necessária para controle da hiperglicemia, que costuma ser grave. Para as lipodistrofias generalizadas, por conta da ausência de tecido adiposo, há necessidade de grandes doses de insulina. Nesse caso, as preparações concentradas de insulina podem ser necessárias (U-300). A via de aplicação acaba sendo muitas vezes a intramuscular.

A pioglitazona pode melhorar o perfil metabólico em pacientes com lipodistrofia parcial, mas deve ser utilizada com cautela na lipodistrofia generalizada.

Análogos de GLP1 para controle do apetite e do diabetes têm dados são limitados na literatura. Há relatos de caso de melhora clínica na lipodistrofia parcial

Os fibratos são as medicações de eleição para hipertrigliceridemia. Óleo de peixe (ômega 3) pode adicionado aos fibratos se houver hipertrigliceridemia persistente. Deve-se evitar a niacina pelo aumento de resistência insulínica. Novas medicações para a hipertrigliceridemia associada à lipodistrofia parcial também estão disponíveis no Brasil, como é a volanesorsena (Waylivra®).

Tratamentos cosméticos de preenchimento das áreas sem gordura tem impacto positivo sobre autoestima e fatores psicológicos.

Em relação à contracepção, se necessária, deve-se evitar estrógenos orais. Preferir contraceptivos orais a base de progestógenos. Na terapia hormonal da menopausa, preferir a via transdérmica do estradiol.  

Considerações finais

As lipodistrofias generalizadas são raras, mas no Brasil nem tanto. Eu tive oportunidade de ver um caso na minha residência médica no Hospital das Clínicas da USP e o aspecto físico dela, a quantidade de insulina que usava nunca me saiu da memória. Infelizmente, naquela época não havia tratamento específico como temos hoje.

Os endocrinologistas e qualquer médico que atenda pacientes com diabetes tem mais chance de se deparar com as lipodistrofias parciais no dia a dia, que são muito semelhantes aos pacientes com diabetes tipo 2. Reconhecer esses pacientes e saber direcionar o tratamento é necessário. Nos casos graves, temos as novas medicações que são a metreleptina e a volanesorsena.

A ausência de gordura pelas lipodistrofias causa um problemão metabólico. Algumas vezes, acho que se cria um problema semelhante em relação aos pacientes com síndrome metabólica ou aqueles que têm maior risco de desenvolvê-las quando são submetidos a cirurgias plásticas com retirada de toda camada de gordura subcutânea em uma área extensa do corpo. Guardadas as devidas proporções, se o paciente volta a engordar depois da cirurgia, pode ser que eles fiquem parecidos metabolicamente com os pacientes com lipodistrofias parciais. Essa situação aparece no consultório. Será que estamos diante de uma lipodistrofia provocada?

Referências

  1. Brown RJ, Araujo-Vilar D, Cheung PT, Dunger D, Garg A, Jack M, Mungai L, Oral EA, Patni N, Rother KI, von Schnurbein J, Sorkina E, Stanley T, Vigouroux C, Wabitsch M, Williams R, Yorifuji T. The Diagnosis and Management of Lipodystrophy Syndromes: A Multi-Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Dec;101(12):4500-4511. doi: 10.1210/jc.2016-2466. Epub 2016 Oct 6. PMID: 27710244; PMCID: PMC5155679.
  2. Angelidi AM, Filippaios A, Mantzoros CS. Severe insulin resistance syndromes. J Clin Invest. 2021 Feb 15;131(4):e142245. doi: 10.1172/JCI142245. PMID: 33586681; PMCID: PMC7880309.
  3. Patni N, Garg A. Lipodystrophy for the Diabetologist-What to Look For. Curr Diab Rep. 2022 Sep;22(9):461-470. doi: 10.1007/s11892-022-01485-w. Epub 2022 Jul 11. PMID: 35821558; PMCID: PMC10704567.
  4. de Azevedo Medeiros, L.B., Cândido Dantas, V.K., Craveiro Sarmento, A.S. et al. High prevalence of Berardinelli-Seip Congenital Lipodystrophy in Rio Grande do Norte State, Northeast Brazil. Diabetol Metab Syndr 9, 80 (2017). https://doi.org/10.1186/s13098-017-0280-7
Curso sobre diabetes

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Diabetes e hipoglicemia

Deficiência de vitamina B12 e metformina

2 Comentários

Desde a década de 60 a metformina é utilizada para o tratamento do diabetes tipo 2. Hoje em dia, além do diabetes tipo 2, também temos seu uso na pré-diabetes, Síndrome dos Ovários Policísticos e outras condições relacionadas à resistência à insulina. Uma das preocupações é a deficiência de vitamina B12 com o uso da metformina, assunto que veremos nesse texto.

Existe uma associação com deficiência de vitamina B12 em estudos observacionais, que verificaram que pessoas em uso de metformina em longo prazo tinham mais deficiência dessa vitamina.

A vitamina B12 vem de fontes alimentares de origem animal, tais como carnes vermelhas, aves, peixes, leites e derivados e ovos. Por esse motivo, é fundamental que pessoas veganas suplementem essa vitamina.

Metabolismo da vitamina B12

A vitamina B12 é liberada das fontes alimentares animais pela ação do ambiente ácido do estômago, onde logo é ligada a haptocorrina. A haptocorrina é produzida pelas glândulas salivares e protegem a B12 da degradação do ácido estomacal. Mais adiante, no duodeno, a mudança de pH degrada a haptocorrina e libera a B12, que é mais uma vez ligada a outro composto, o fator intrínseco (FI), produzido pelas células do estômago. O complexo vitamina B12- FI se liga ao receptor de cubilina no íleo e é absorvido e passa depois para corrente sanguínea.

No sangue, a vitamina B12 é carreada pela transcobalamina para ser distribuída nos diversos tecidos do corpo. A vitamina B12 é estocada em sua grande parte do fígado e alguma quantidade de vitamina B12 é secretada na bile, participando da circulação entero-hepática. (figura 1)

Metabolismo da vitamina B12. Modificado de Ref 3

A vitamina B12 sempre precisa de uma carona para entrar no sangue e nas células.

Dentro das células, a vitamina B12 e o ácido fólico são necessários, em sequência, para a formação da timidina, essencial para a síntese e reparação do DNA. Na primeira etapa, a vitamina B12 é necessária para formação de metionina e produz como composto intermediário a homocisteína (ciclo da metionina). O tetrahidrofolato (THF, H4-folato) produzido no ciclo do folato é convertido em intermediários que são utilizados nas bases pirimídicas do DNA. (figura 2).

Figura 2. Metabolismo intracelular da vitamina B12

Dessa forma, a deficiência de vitamina B12 leva ao acúmulo de homocisteína, problemas na síntese do DNA e anormalidades hematológicas (neutrófilos hipersegmentados e anemia megaloblástica).

A vitamina B12 também é cofator para enzima metilmalonil -CoA mutase, que catalisa a conversão de metilmalonil CoA para succinil CoA na mitocôndria. Assim sendo, há também o aumento do ácido metilmalônico (AMM) na deficiência de vitamina B12. 

Deve-se considerar, entretanto, que os níveis no sangue da vitamina B12 podem não corresponder aos seus níveis intracelulares. Por isso, há a sugestão de associar a dosagem da vitamina B12 sérica com um marcador funcional (intracelular) que seriam a homocisteína ou AMM no sangue. Esses últimos marcadores podem ser solicitados em pacientes com nível sérico normal-baixo de vitamina B12 ou suspeita clínica de deficiência. 

Vale ressaltar que a AMM e homocisteína também podem estar aumentados na deficiência de folato e na doença renal crônica. 

O aumento de homocisteína e AMM parece contribuir para lesão nervosa na neuropatia por dano à mielina, a bainha que recobre o nervo, e pode simular o quadro de neuropatia diabética. Outros problemas neurológicos que podem estar relacionados à deficiência de B12 são de alteração da cognição, alterações visuais, auditivas e demência. 

Evidências científicas da deficiência de vitamina B12 e metformina

Em relação à deficiência de vitamina B12, os estudos que avaliaram essa associação observacionais, revisões sistemáticas e metanálise. Não há estudos randomizados, placebo-controlados desenhados especificamente para ver essa associação.  

A prevalência através dos estudos é bastante variável, de 6 – 50%, sendo maiores em indivíduos idosos.

Shivapasad e colaboradores fizeram um estudo observacional, prospectivo em que avaliaram a combinação da dose de metformina e seu tempo de uso com a deficiência de vitamina B12. Eles encontraram níveis de vitamina B12 < 200 pg/mL em 24,5% e entre 200 – 300 pg/mL em 34,5% dos usuários de metformina, respectivamente. Essas porcentagens foram maiores quando comparadas aos que não usavam metformina (17,3% e 22,6%, respectivamente)

Para quantificar o uso da metformina, os autores definiram o “metformin usage index” MUI – índice de uso de metformina, que seria o produto da dose diária x anos de uso/1000.

Se, por exemplo um paciente fez uso de 1500mg de metformina por 5anos, o seu MUI é de 7,5. Pacientes com MUI > 5 têm maior risco de deficiência.

Em 2021, a Associação Americana de Diabetes recomendou considerar a avaliação da vitamina B12 em pacientes em uso de metformina em longo prazo, incluindo aqueles com pré-diabetes, neuropatia diabética ou anemia. Essa recomendação é derivada de uma subanálise do DPPOS de 2016. 

O DPPOS já foi comentado nesse blog quando falei do pré-diabetes. Da conclusão desse subanálise, os pesquisadores acharam uma frequência significativamente maior de deficiência (≤ 203 pg/mL) de vitamina B12 no grupo de metformina quando comparada a placebo: 4,3% versus x 2,3%, respectivamente.

Cerca de 50% dos pacientes com níveis baixos de vitamina B12 tinham altos níveis de homocisteína, sugerindo deficiência dessa vitamina nos tecidos. Os valores limítrofes de vitamina B12 (≤ 298 pg/mL) foram frequentes em usuários de metformina aos 5 anos de estudo (19,1 vs. 9,5%) e aos 13 anos (20,3 vs. 15,6%) quando comparados a quem não fazia uso de metformina.

Os pacientes com maior risco de desenvolverem deficiência de vitamina B12 em uso de metformina foram aqueles que fizeram uso da medicação por mais de 5 anos e que tinham mais de 65 anos de idade.

Os Inibidores da bomba de prótons (“prazóis”), tais como pantoprazol, omeprazol e correlatos também foram associados à deficiência de vitamina B12. 

Recomendações rastreamento de vitamina B12 em usuários de metformina

Infante e colaboradores sugerem o rastreamento da deficiência de vitamina B12 em usuários de metformina nas seguintes situações:

Rastreamento da deficiência de B12 em pacientes em uso de metformina

  1. Forte suspeita clínica de vitamina B12
  2. Presença de neuropatia diabética somática ou autonômica 
  3. Tratamento com metformina > 5 anos 
  4. Exposição cumulativa de metformina definida por MUI > 5 (índice de uso da metformina equivalente a 1000mg por mais de 5 anos)
  5. Metformina > ou = 1500mg por pelo menos 6 meses 
  6. Uso concomitante de inibidor de bomba > 1 ano 
  7. Presença de fator de risco ou comorbidade para deficiência de B12 (cirurgia bariátrica, veganismo)

Reposição de vitamina B12

Até o momento, não há consenso para qual nível de vitamina B12 é considerado deficiência. 

Em alguns laboratórios e os estudos mencionados anteriormente, usam os valores de referência encontrados:

Normal: maior que 300 ng/L
Limítrofe: de 190 até 300 ng/L
Deficiente: menor que 190 ng/L

A unidade ng/mL corresponde é a mesma que pg/mL.
Alguns laboratórios podem liberar o resultado em pmol/L. Tem que fazer a conversão das medidas para pg/mL ou ng/L.

Considerar a dosagem de homocisteína e AMM quando forte suspeita clínica.

As necessidades diárias para adultos e mulheres não grávidas da vitamina B12 é  2,4mcg/dia. As vias de reposição da vitamina B12 são as vias oral, intramuscular e sublingual na forma de cianocobalamina, hidroxicobalamina, metilcobalamina. Como há uma hipótese que a metformina prejudique a absorção de vitamina B12, sugere-se a via intramuscular ou sublingual. Se usada a dose oral, aconselha-se que seja em altas doses.

Considerações finais

Realmente, os textos que falam de deficiência de vitamina B12 não são padronizados. Para escrever esse texto, encontrei dificuldades além dos valores de corte, também unidades de medida, já que não são as mesmas entre os artigos que eu consultei.

Os esquemas de tratamento também são diversos. Embora dolorosa, particularmente, acho interessante a via intramuscular para reposição da vitamina B12.

Em pacientes com uso prolongado de metformina, com anemia ou queixas neurológicas, a dosagem de vitamina B12 é necessária.

A avaliação individual é sempre necessária. Converse com o seu médico para avaliar a necessidade de dosagem e reposição de vitamina B12.

Referências

  1. Infante M, Leoni M, Caprio M, Fabbri A. Long-term metformin therapy and vitamin B12 deficiency: An association to bear in mind. World J Diabetes. 2021 Jul 15;12(7):916-931. doi: 10.4239/wjd.v12.i7.916. PMID: 34326945; PMCID: PMC8311483.
  3. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB, Knowler WC, Marcovina SM, Orchard TJ, Bray GA, Schade DS, Temprosa MG, White NH, Crandall JP; Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Metformin Use and Vitamin B12 Deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Apr;101(4):1754-61. doi: 10.1210/jc.2015-3754. Epub 2016 Feb 22. PMID: 26900641; PMCID:PMC4880159.
  5. Green R, Allen LH, Bjørke-Monsen AL, Brito A, Guéant JL, Miller JW, Molloy AM, Nexo E, Stabler S, Toh BH, Ueland PM, Yajnik C. Vitamin B12 deficiency. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jun 29;3:17040. doi: 10.1038/nrdp.2017.40. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 20;3:17054. doi: 10.1038/nrdp.2017.54. PMID: 28660890.
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