A obesidade é a condição médica mais comum das mulheres em idade reprodutiva. Muitos fatores influem para excesso de peso em populações de quase todo mundo, assunto comentado em um post recente. A obesidade na gravidez pode ter um grande impacto sobre a saúde da gestante e do bebê.
Antes da gestação, a classificação da obesidade é feita pelo índice de massa corporal (IMC). Segundo a Organização Mundial da Saúde, o IMC ≥ 30 kg/m2 é considerado obesidade. Na gestação, pelo aumento da quantidade de líquido no organismo, o IMC se correlaciona pior com a quantidade de gordura corporal. Mesmo assim, o Ministério da Saúde tem uma tabela de IMC de acordo com a idade gestacional em semanas.
Cuidados com a obesidade antes da concepção
Atingir um peso saudável para quem planeja engravidar é muito importante. Sabe-se que a obesidade se correlaciona com a Síndrome dos Ovários Policísticos, que tem como uma das características ciclos em que não há ovulação, podendo causar dificuldades para engravidar e infertilidade. Mesmo em mulheres que ovulam regularmente, um IMC maior parece dificultar a gravidez. A obesidade também pode afetar o sucesso da fertilização in vitro (FIV).
Estratégias para o tratamento da obesidade em mulheres não grávidas incluem mudança de estilo de vida (restrição calórica e atividade física), medicamentos e cirurgia bariátrica em casos selecionados.
Quanto peso pode ser ganho durante a gestação?
A quantidade de quilos a serem ganhos durante a gestação depende do estado nutricional antes da gestação, conforme as recomendações do Institute of Medicine resumidas na tabela abaixo.
Se antes da gravidez você está
Você deve ganhar
Ganho de peso no 2º e 3º trimestre por semana (kg)
Abaixo do peso – IMC ≤ 18,5 kg/m2
12,5 – 18 kg
0,5
Peso normal – IMC entre18,5 e 24,9 kg/m2
11- 16 kg
0,4
Sobrepeso – IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2
7 – 11 kg
0,3
Obesidade – IMC ≥ 30,0 kg/m2
5- 9 kg
0,2
Tabela 1. Ganho ponderal recomendado na gravidez conforme imc ao engravidar, segundo o Institute of Medicine.
Para mulheres que são extremamente obesas, ganhar menos que a quantidade recomendada durante a gestação pode diminuir o risco de macrossomia fetal. Entretanto, perder peso ou ganhar muito pouco peso durante a gestação pode aumentar o risco de nascimento prematuro ou que o feto fique abaixo do peso esperado para idade gestacional.
Mais importante que recomendar o ganho de determinada quantidade de peso na gestação, o profissional que esteja acompanhando a gestante deve encorajar a evitar ganho de peso excessivo durante a gestação.
Quais os riscos da obesidade para gravidez?
Mulheres obesas têm risco alguns problemas durante a gravidez. Entre elas, podemos citar:
abortamento, morte fetal ou logo após o nascimento e abortamento de repetição;
aumento da chance cesárea e complicações dessa cirurgia, tais como infecção da ferida operatória e tromboembolismo venoso.
Além do rastreamento do diabetes gestacional, a obesidade pode levar a apneia obstrutiva do sono, que por sua vez aumenta o risco de pré-eclâmpsia e outras complicações. Em caso de ronco excessivo, sensação de sufocamento e engasgos noturnos, o hipótese de apneia do sono deve ser levantada. O exame de polissonografia confirma o diagnóstico e consulta a um profissional habilitado em medicina do sono pode ser necessária para indicar melhor tratamento.
O tratamento para obesidade durante a gestação inclui apenas mudança de estilo de vida. Nem medicamentos para obesidade e nem cirurgia bariátrica são indicados.
Riscos da obesidade para o bebê
O feto pode também ter riscos decorrentes da obesidade materna. Destacam-se:
Macrossomia – peso maior que o esperado para idade gestacional e ter mais gordura que o normal, o que pode aumentar o risco de síndrome metabólica e obesidade infantil;
Malformações fetais – a obesidade aumenta o risco para o desenvolvimento de malformações fetais e ainda pode ainda dificultar a detecção delas ao ultrassom.
Aleitamento e pós parto
O aleitamento materno deve ser sempre encorajado. Devido a limitações de ordem física, pode haver dificuldade para o aleitamento materno. Mulheres obesas podem ter também ter redução da primeira fase da produção de leite materno.
É sempre importante frisar que o cuidado deve vir antes da concepção para que os riscos durante a gravidez sejam minimizados. Se você está acima do peso e pretende engravidar, adote um estilo de vida que inclua alimentação saudável e com restrição de calorias, atividade física regular e sem fumo. Se preciso for, converse com a(o) sua (seu) ginecologista adicionar ao seu cuidado um nutricionista e também endocrinologista, que podem ajudá-la a perder peso antes da gravidez.
Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.
Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.
Toda mulher que surge com a glicemia alta na gravidez é diabética ou está diabética? Neste post vamos explicar o que é diabetes gestacional, como é feito o seu diagnóstico e monitoramento da glicemia.
O diabetes mellitus pode ser dividido em quatro grandes grupos: o diabetes tipo 1, o tipo 2, outros tipos de diabetes (temos o LADA e o MODY como exemplos) e o diabetes mellitus gestacional.
Se uma gestante apresenta altos valores de glicemia, pode ser que ela “seja diabética” (desde antes de estar grávida) e que e esse diabetes tenha sido descoberto ou manifestado na gravidez ou que ela tenha desenvolvido o diabetes gestacional.
Diabetes gestacional é um tipo de diabetes em que o aumento da glicose (hiperglicemia) surge em decorrência da gravidez. Em outras palavras, a mulher que apresenta diabetes gestacional não tinha o diagnóstico de diabetes pelos valores habituais quando não estava grávida ou logo nos exames do pré-natal no início da gravidez. A mulher não diabética, que desenvolveu diabetes gestacional “está diabética”.
O que ocorre na gravidez de diferente e que provoca o aumento da glicose é que diversos hormônios como o lactogênio placentário, o cortisol, o hormônio do crescimento, a progesterona e a prolactina. Ao se elevarem, esses hormônios induzem ao aumento da resistência à ação da insulina.
Para tentar compensar a elevação dos hormônios, no pâncreas há um crescimento das células que produzem insulina; porém, nas mulheres que desenvolvem diabetes gestacional esse mecanismo compensatório não consegue sobrepor a resistência insulínica. Faz-se, então, um diabetes relacionado à condição da gravidez.
Rastreamento e diagnóstico do diabetes gestacional
Quando é muito importante que uma doença seja diagnosticada precocemente, tentamos fazer o diagnóstico nas pessoas assintomáticas. Esse processo se chama rastreamento.
É importante rastrear e controlar o diabetes (principalmente o diabetes tipo 2) antes da gestação. Para o diagnóstico de diabetes fora ou no início da gravidez, são usados os mesmos testes e critérios diagnósticos para população geral.
A importância do diagnóstico e do tratamento da hiperglicemia durante a gestação está na prevenção das complicações decorrentes, tais como: macrossomia (peso ao nascimento > 3,8 a 4,0 Kg), pré-eclâmpsia, polidrâminio (excesso de líquido amniótico) e complicações fetais durante e após o parto e ainda perda fetal.
A hiperglicemia durante a gestação pode levar também a um maior risco do desenvolvimento de obesidade e síndrome metabólica dos filhos dessas mulheres no futuro.
Qual a melhor maneira de fazer o diagnóstico de diabetes gestacional?
Não há uma resposta única para essa pergunta. Vários critérios diagnósticos surgiram ou foram modificados desde o primeiro sugerido por John B. O’Sullivan e Claire Mahan em 1964.
De 1999 a 2013, a Organização Mundial de Saúde (OMS) tinha como critérios diagnósticos de diabetes gestacional os valores de glicemia de jejum iguais ou superiores a 126 mg/dL e/ou glicemia de 2 horas após o teste de sobrecarga oral com 75 gramas de glicose iguais ou maiores que 140mg/dL.
O teste de sobrecarga de glicose é também conhecido como teste de tolerância à glicose oral (TTGO) ou curva glicêmica.
Fora da gravidez, o TTGO é solicitado para medir apenas dois valores – no tempo que chamamos “basal” e 2h após a ingesta da glicose. Já para o diabetes gestacional, é necessário que o TTGO seja solicitado com três valores: basal, após 1h e 2h após a ingesta de quantidade de glicose (75g). O tipo de glicemia avaliada aqui é a glicemia plasmática, aquela feita a partir de amostra de sangue retirada da veia.
Glicemia plasmática
Considerando-se esses valores, um estudo brasileiro em 1999 estimou a prevalência do diabetes gestacional em 7,6%. Para resumir a história, o critério mais aceito hoje é o da International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG), endossado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras organizações. O IASPSG definiu esses critérios baseando-se em um grande estudo, que correlacionou os valores de glicemia às complicações materno-fetais.
De acordo com o IADPSG, o diagnóstico de diabetes gestacional é dado quando qualquer um dos três valores dosados esteja alterado no teste de tolerância à glicose (curva glicêmica). O teste é realizado com 75g de glicose entre a 24 a 28 semana de gestação, conforme tabela 1.
A OMS endossou esses valores com a ressalva de que quando a glicemia for maior ou igual a 200mg/dL, o diagnóstico seria de diabetes descoberto ou manifesto na gestação e não de diabetes gestacional.
Tabela 1. Critérios diagnósticos para o diabetes gestacional conforme o IADPSG
Tempos
IADPSG
OMS
Basal
≥ 92 mg/dL
≥ 92- 125 mg/dL
1h
≥ 180 mg/dL
≥ 180 mg/dL
2h
≥ 153 mg/dL
≥ 153 – 199 mg/dL
Qual a diferença em usar um ou outro critério diagnóstico?
O critério diagnóstico da IADPSG deixou mais rígidos os valores diagnósticos para o diabetes gestacional. O resultado? Com os novos números do IADPSG, mais mulheres são diagnosticadas com esse problema do que se fossem utilizados os números preconizados pela OMS.
Reavaliando-se os dados do estudo brasileiro do final da década de 90 utilizando os atuais critérios do IADPSG, a prevalência do diabetes gestacional que antes era de 7,6% salta para agora para 18%!
Existem outros critérios para diabetes gestacional e até hoje não existe consenso qual o melhor critério a utilizar. Todo o histórico dos critérios diagnósticos está escrito em detalhes arquivo da primeira referência bibliográfica desse texto.
Em um esforço para se chegar a uma padronização no Brasil, em 2017, diversas entidades se reuniram para definir um consenso a ser utilizado aqui no país. Foram elas: Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) no Brasil, Ministério da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD).
Toda gestante tem que fazer o exame?
O documento resultante da força tarefa dessas entidade defende que TODAS as mulheres devam ser avaliadas para presença de diabetes no início da gestação pelos critérios da IADPSG/OMS, independente dos fatores de risco clássicos para o diabetes tipo 2 e dos antecedentes obstétricos desfavoráveis ou sugestivos de diabetes gestacionais.
A sugestão do rastreamento universal aumenta a possibilidade do diagnóstico de diabetes gestacional (sobrediagnóstico) e, possivelmente, em paralelo o aumento dos casos de testes falso positivos (quando o teste é positivo e a pessoa não tem a doença).
Lembrando que a hiperglicemia é fator de risco para as complicações e não a própria complicação. Algumas mulheres vão ter problemas, outras não. Deve-se considerar os valores de glicemia dentro de um contexto clínico materno-fetal para que se evite o excesso de tratamento (sobretratamento) .
População de risco para diabetes gestacional
A população de risco é composta por aquelas mulheres em que já se sabe do maior risco de diabetes, que são:
Idade acima de 45 anos (também para população geral);
Para diabetes gestacional, o aumento do risco é paralelo à idade.
Em qualquer idade, a presença de pelo menos um dos fatores abaixo aumenta o risco de diabetes
hipertensão arterial (PA ≥ 140 x 90 mmHg ou tratamento para hipertensão)
outras condições associadas à resistência insulínica (obesidade grave, acantose nigricante)
hemoglobina glicada no primeiro trimestre > 5,7% (controverso)
Também são fatores que enquadram a mulher na população de risco os antecedentes obstétricos:
história prévia de diabetes gestacional
história de antecedentes obstétricos desfavoráveis:
duas ou mais perdas gestacionais prévias
polidrâmnio
macrossomia
óbito fetal/neonatal sem causa determinada
malformação fetal
Nem sempre é possível fazer o rastreamento em todas as mulheres
O documento final produzido pelo grupo considerou aspectos como viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto. Foi definido como: “Viabilidade financeira e disponibilidade técnica do teste proposto: o método diagnóstico a ser utilizado deve ser o melhor possível dentro da capacidade da região”.
O teste considerado com melhor sensibilidade/especificidade, isto é, como diagnosticar corretamente os doentes e saudáveis conforme o resultado do teste foi o TTGO com 75g, com os valores propostos pela IADPSG e referendados pela OMS em 2013 e pela International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) em 2015.”
Quando colocados os critérios de viabilidade financeira e disponibilidade técnicas, dois cenários foram colocados, resumido no nos organogramas 1 e 2.
Rastreamento sem limitações financeiras ou técnicas
Organograma 1. Rastreamento do diabetes gestacional sem restrição financeira ou técnica. Modificado da Ref 1.
Rastreamento com limitação financeira e/ou técnica
Organograma 2. Rastreamento do diabetes gestacional com restrições financeiras e ou técnicas. Modificado da Ref 1.
Valores de glicemia desejáveis no controle do diabetes gestacional
Diante do diagnóstico de diabetes gestacional, a glicemia capilar (ponta de dedo) deve ser realizada considerando-se os seguintes valores como alvos:
jejum ≤95mg/dL
1h após refeição (pós-prandial) ≤140mg/dL
2h após refeição (pós-prandial) ≤120mg/dL
A quantidade de glicemias capilares que devem ser realizadas por dia varia de 4 a 8 vezes, conforme orientação da equipe de saúde.
Em um estudo com gestantes, o sistema mostrou boa acurácia e maior comodidade em relação às monitorização com glicemias capilares. No estudo, apenas as medidas pré-prandiais foram analisadas. No Brasil o uso ainda não está aprovado.
Sistema Flash – glicose intersticial
A hemoglobina glicada para avaliação do tratamento pode ser também solicitada e o alvo sugerido é até o valor de 6% ou até um ponto percentual acima do valor de referência do método.
Complicações da hiperglicemia na gestação
Tanto mãe quanto o feto podem ter complicações da hiperglicemia na gestação. O monitoramento não deve ser resumir ao periodo gestacional.
MATERNAS
Complicações perinatais
Candidíase
Infecção urinária
Polidrâminio
Surgimento ou piora das complicações do diabetes
Hipertensão
Cesariana
Complicações futuras
Risco aumentado de desenvolver diabetes
Diabetes gestacional nas gravidezes futuras
FETAIS
Complicações perinatais
Malformações
Macrossomia (grande para idade gestacional)
Abortamento
Traumatismos durante o parto
Prematuridade
Óbito dentro do útero
Desconforto respiratório
Hipoglicemia após o parto
Queda do cálcio
Aumento das bilirrubinas
Complicações futuras
Risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica, hipertensão arterial, diabetes e obesidade
Sequelas das complicações perinatais
Tratamento do diabetes gestacional
Em linhas gerais, o tratamento é feito, inicialmente, com mudança de estilo de vida (dieta e atividade física) e deve ser prontamente estimulado. O objetivo é o controle do ganho de peso e da hiperglicemia. Para controle da glicemia, a quantidade de carboidrato deve ser ajustada, dando preferência a carboidratos complexo e evitando os carboidratos simples. Atividade física deve também ser encorajada.
Quando essas medidas não são suficientes, o tratamento com insulina deve ser instituído como sendo o de primeira linha. As insulinas humanas são seguras para o uso na gravidez.
Dos análogos de insulina, a insulina detemir e degludeca têm melhor perfil de segurança, mas as pacientes diabéticas que engravidaram em uso de insulina glargina e têm bom controle glicêmico, podem continuar o uso dessa última insulina.
Muito se debateu sobre o uso de antidiabéticos orais glibenclamida e metformina durante a gestação. As duas medicações atravessam a barreira placentária. Evidências científicas não mostraram aumento de eventos adversos materno-fetais com o uso dessas duas medicações, mas ainda permanece a contraindicação durante a gestação nas respectivas bulas dos medicamentos.
Lembrete final
Por último, mas não menos importante:
Toda mulher com o diagnóstico de diabetes gestacional deve ser reavaliada após seis semanas do parto. O teste que deve ser utilizado de preferência para reclassificação após o parto é a curva glicêmica (TTGO).
Após o parto, por definição, a glicemia volta ao normal nas mulheres com diabetes gestacional, e muitas mulheres não são reavaliadas por diversos motivos. Essa mulher que “estava diabética na gestação” tem grande chance de “ser diabética” no futuro, com risco de até sete vezes maior que a população geral e não pode ser perdida de vista.
Referências bibliográficas
Zajdenverg L, Façanha C, Dualib P, Golbert A, Moisés E, Calderon I, Mattar R, Francisco R, Negrato C, Bertoluci M. Rastreamento e diagnóstico da hiperglicemia na gestação. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes (2022). DOI: 10.29327/557753.2022-11, ISBN: 978-85-5722-906-8.
MACK, L. R.; TOMICH, P. G. Gestational Diabetes: Diagnosis, Classification, and Clinical Care. Obstet Gynecol Clin North Am, 44, n. 2, p. 207-217, Jun 2017. ISSN 1558-0474. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28499531 >.
SCOTT, E. M.; BILOUS, R. W.; KAUTZKY-WILLER, A. Accuracy, User Acceptability, and Safety Evaluation for the FreeStyle Libre Flash Glucose Monitoring System When Used by Pregnant Women with Diabetes. Diabetes Technol Ther, v. 20, n. 3, p. 180-188, 03 2018. ISSN 1557-8593. Disponível em: < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29470094 >
Se você gostou da leitura, não deixe curtir e de compartilhar o conteúdo.
Para receber em primeira mão as publicações, você pode se inscrever no blog ou me acompanhar pelas redes sociais. Os links estão no rodapé dessa página.
Espero ver você mais vezes!
Um forte abraço,
Suzana
O botão de doação abaixo é uma forma voluntária de contribuir para manutenção e aprimoramento do trabalho desse blog.
Endocrinologista pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Doutora em Ciências pela USP, Professora do curso de Medicina da uninove campus Mauá
Você precisa fazer login para comentar.