histórico dos critérios diagnósticos de diabetes, fisiopatologia e seus impactos

Os critérios diagnósticos de diabetes vem mudando ao longo das últimas décadas. Uma pessoa que é diagnosticada com diabetes hoje por uma glicemia de jejum de 130 mg/dL, certamente não o seria se realizasse os testes de glicemia até 1997. Da mesma forma, uma glicemia de 109 mg/dL poderia ser normal até o ano de 2004. Não só os critérios diagnósticos, mas também o entendimento da fisiopatologia (mecanismos que levam à doença) evoluíram nesse tempo, impactando até na possibilidade de reclassificar o diabetes. 

O diagnóstico de qualquer tipo de diabetes leva em conta os mesmos critérios. Nesse texto, daremos enfoque ao diabetes tipo 2.

Em 2017, estimativas da International Diabetes Federation para prevalência de diabetes giravam em torno de 8 a 9%, o que corresponderia a cerca de 18 milhões de diabéticos em 2018 no Brasil. O aumento do número de pessoas com diabetes se deve ao aumento da obesidade, estilo de vida inadequados e também da mudança de critérios diagnósticos ao longo do tempo como veremos a seguir. 

Pré-diabetes, fisiopatologia e risco cardiovascular

Até o final da década de 80, havia apenas uma possibilidade de glicemia intermediária entre o normal e o diabetes que seria o que se denominou em inglês IGT (impaired glucose tolerance) – tolerância diminuída à glicose (TDG) –  pelo National Diabetes Data Group. A tolerância diminuída à glicose seria o valor intermediário entre normal e diabetes no teste de tolerância oral à glicose (TTGO) com 75g de glicose,  e indicava o estágio intermediário com risco aumentado para o desenvolvimento do diabetes  tipo 2 (pré-diabetes) e aumento do risco de complicações cardiovasculares ou macrovasculares.  Na época, o diagnóstico de diabetes era feito com glicemia de jejum a partir de 140 mg/dL (Fig 1).

Fig 1. Critérios diagnósticos para diabetes e apenas uma categoria intermediária em 1979 

No final da década de 90 e início dos anos 2000, foram descritos vários estudos observacionais correlacionando a tolerância diminuída à glicose (TDG) ao desenvolvimento de diabetes franco e associação com complicações macrovasculares, ou seja, aquelas que atingem grandes vasos, causando infarto, derrame e obstruções nas artérias dos membros inferiores. Até o momento, não há evidencias científicas robustas de que o tratamento do pré-diabetes reduza complicações macrovasculares. 

A fisiopatologia do diabetes tipo 2 descrita na época era de uma doença que basicamente pautada na resistência à ação da  insulina  e deficiência de sua secreção, levando a uma inexorável falência das células produtoras de insulina ao longo do tempo (Fig 2).

Fig 2. Fisiopatologia, evolução natural e risco de complicações do DM2. Modificado de Ramlo-Hasted e col, 1999

Quase duas décadas depois, a Associação Americana de Diabetes (ADA) sugeriu uma nova categoria de glicemia intermediária além da tolerância diminuída à glicose: o IFG (do inglês, impared fasting glucose) ou Glicemia de Jejum Alterada (GJA). O valor de corte para glicemia de jejum para diabetes caiu de 140 para 126mg/dL. Dessa forma, mais pessoas foram diagnosticadas com diabetes. O valor normal de glicose caiu para menor que 110mg/dL. Naturalmente, muitas pessoas saíram da categoria de glicemia normal conforme essa classificação. 

Critérios diagnósticos para diabetes já com duas categorias intermediárias em 1997 

Novos critérios diagnósticos de diabetes, nova fisiopatologia descrita

A partir de 2004, os critérios diagnósticos ficaram ainda mais rígidos para glicemia de jejum alterada. Agora, a glicemia anormal começava a partir de 100 mg/dL. Esse ponto de corte aparentou prever de forma mais acurada o maior risco de desenvolvimento de diabetes. 


Fig 3. Critérios diagnósticos com redução do valor normal de glicemia de jejum em 2004

Os critérios diagnósticos para diabetes são usualmente baseados principalmente no aumento do risco das complicações da hiperglicemia para os pequenos vasos, as complicações microvasculares, que afetam vasos da retina (retinopatia). Conforme a figura abaixo, os valores de HbA1c que aumentariam o risco de retinopatia seria por volta de 6,5%.  

Aumento da prevalência de retinopatia conforme glicemia em jejum, pós-sobrecarga e HbA1c. Fig 4. Aumento da prevalência de retinopatia conforme glicemia em jejum, pós-sobrecarga e HbA1c. Para conversão de mmol/L para dL, multiplicar por 18. Modificado de Colagiuri e col. 

Em 2009, uma nova visão sobre a fisiopatologia do diabetes tipo 2 foi descrita. Não mais dois principais defeitos eram descritos, mas oito. O modelo conhecido como “octeto de DeFronzo” passou a ser amplamente utilizado como representante dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da hiperglicemia no diabetes tipo 2. 

Fig 5. Fisiopatologia do diabetes tipo 2 segundo DeFronzo, 2009

Por fim, em 2010, a hemoglobina glicada – HbA1c – passou a ser recomendada não só para o controle do diabetes, mas também para o diagnóstico de diabetes e para a categoria denominada “risco aumentado para diabetes”, que, juntamente com a glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose, representavam um estágio de aumento do risco para o desenvolvimento do diabetes ou pré-diabetes. 

A utilização da HbA1 para como critérido diagnóstico de pré-diabetes tem suas limitações pela pouca acurácia do método.

Existem critérios diagnósticos para diabetes também da Organização Mundial de Saúde, que diferem dos que serão apresentados aqui. Com frequência, o Brasil acompanha as mudanças sugeridas pelas associação americanas. 

Impactos na prática clínica

A redução dos valores de referência ao longo do tempo, aumenta o número de pessoas nas categorias de diabetes e pré-diabetes. A medicalização das pessoas classificadas como pré-diabéticas se mostrou eficaz apenas em determinado grupo de pessoas e não deve ser feita de forma indiscriminada. 

O diabetes é uma doença bastante heterogênea. A prática clínica e novos estudos mostram que alguns defeitos que levam à hiperglicemia são mais prevalentes em alguns diabéticos, tanto que recentemente foi aventada a possibilidade de reclassificar o diabetes em cinco diferente tipos e não dois, conforme as suas características laboratoriais e evolução de complicações ao longo do tempo. Os critérios diagnósticos e as diretrizes são guias, mas não existem regras que separam adequadamente a singularidade de apresentação de cada caso clínico, de cada pessoa. Sem sombra de dúvidas, ainda temos que interpretar e intervir (quando necessário) de forma individualizada.

Obs – esse post é parte de uma série de publicações baseada na aula apresentada para o 2o Encontro de Blogueiro em Diabetes, evento do Blogueiros em saúde. O vídeo da aula pode se acessado no link. 

Referências 

  1. RAMLO-HALSTED, B. A.; EDELMAN, S. V. The natural history of type 2diabetes. Implications for clinical practice. Prim Care, v. 26, n. 4, p. 771-89, Dec 1999. ISSN 0095-4543.
  2.  Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classificationof Diabetes Mellitus. Diabetes Care, v.20, n. 7, p. 1183-97, Jul 1997. ISSN 0149-5992. 
  3.   COLAGIURI, S.  et al. Glycemicthresholds for diabetes-specific retinopathy: implications for diagnosticcriteria for diabetes. Diabetes Care, v.34, n. 1, p. 145-50, Jan 2011. ISSN 1935-5548.
  4. DEFRONZO, R. A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominousoctet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Diabetes, v. 58, n. 4, p. 773-95, Apr2009. ISSN 1939-327X (Electronic)
  5. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018

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