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Adrenais, Endocrinologia Feminina, Endocrinologia Masculina, Metabolismo ósseo

Alterações hormonais causadas pelos opioides

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Eu espero que aqui não chegue a tal crise pelo abuso de opioides que acometeu a terra do Tio Sam. O uso de opioide aumentou nas últimas décadas em vários países. Apesar do seu uso ter reduzido nos EUA no começo da última década, a mortalidade cresceu muito naquele país. Aqui no Brasil, de 2009 a 2015, o consumo de opioides cresceu quase cinco vezes!! (1).

Todo esse alarme foi antes do início pandemia de covid-19, mas acho que as coisas não devem ter melhorado muito. De certa forma, é bom a gente saber que os opioides ou opiáceos mexem com os hormônios também.

O primeiro registro do uso de ópio foi datado cerca de 4.000 anos antes da era cristã. Ele é obtido a partir da Papaver somniferum, um tipo de papoula. A morfina deu origem a vários compostos, os quais veremos a seguir.

Tipo de opioidesubstância
Natural  Morfina
Codeína  
Semi-sintético  Diamorina (heroina)
Buprenorfina
Dihidrocodeína
Hidromorfona
Oxicodona  
Sintéticos  Alfentanil
Fentanil
Metadona
Pentazocina
Petidina (meperidina)
Tramadol  
Tabela 1. Tipos de opioides mais comumente prescritos

Na medicina, os opioides foram usados inicialmente como analgésicos. Outros tipos de opioides, como a codeína, morfina e metadona, são utilizados para controle da tosse em pacientes com câncer de pulmão. Já a loperamida e a codeína são usadas primariamente para controle da diarreia e síndrome do cólon irritável. Finalmente, a heroína é utilizada como droga recreativa devido aos seus efeitos estimulantes. Certamente, você já ouviu falar de algum deles ou até tomou algum para outro motivo que não tratamento de dor. 

Os opioides causam distúrbios em três sistemas na endocrinologia:

  • Hipotálamo-hipófise-gonadal (ovários e testículos)
  • Hipotálamo-hipófise-adrenal
  • Prolactina

Em todos os pacientes que estejam em uso de corticoide, devemos questionar sobre sintomas nessas três esferas (2).

Figura 1. Investigação inicial do paciente em uso de opiáceos

Eixo hipotálamo-hipotálamo-gônadas

A deficiência dos hormônios sexuais, também chamada de hipogonadismo, é talvez o efeito mais conhecido dos opioides sobre o sistema endócrino.

Muitos hormônios são liberados de forma cíclica em pulsos. O hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH) é produzido no hipotálamo e estimula a liberação de LH (hormônio luteinizante) e em menor grau o FSH (hormônio folículo estimulante). Essas gonadotrofinas estimulam a produção de estrógeno e testosterona, respectivamente, pelos ovários ou testículos. Pode ser que os opioides tenham efeitos diretos sobre os testículos.

O uso a longo prazo (pelo menos um mês) tem efeitos na redução da testosterona em homens.

Um estudo mostrou em mulheres de 18 a 55 anos, o uso de opioides por um tempo maior que três meses foi associado a risco maior de parada da menstruação (amenorreia) e menopausa. Há de se considerar que os pacientes com dor crônica, a presença de outras doenças e medicações e a idade do paciente pode contribuir para a irregularidade menstrual.

Como um ciclo vicioso, as várias consequências do hipogonadismo, incluindo disfunção erétil, impotência, redução da massa muscular em homens; redução dos ciclos menstruais (oligomenorreia) ou cessação dos ciclos (amenorreia) em mulheres; e redução da libido, infertilidade, perda de massa óssea e depressão em ambos os sexos, também podem contribuir para o controle inadequado da dor.

O tratamento para essa complicação, tanto em homens como mulheres, é descontinuar ou reduzir a dose de opiáceos. Se isso não for possível, considerar a reposição dos hormônios sexuais.

Figura 2. Manejo do hipogonadismo hipogonadotrófico secundário ao uso de opioides

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Sobre as adrenais, os efeitos dos opioides são menos claros. Essa adrenal é sempre misteriosa!

Os opioides inibem o hormônio hipotalâmico liberador da corticotrofina (CRH) que estimula a liberação do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e, por sua vez, o cortisol pela adrenal. Parece que também há um efeito direto do opioide sobre a própria adrenal.

O uso por curto período ou prolongadamente podem inibir o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Para o diagnóstico desse tipo de insuficiência adrenal secundária pode ser necessário o uso de testes de estímulo como o da cortrosina e de tolerância a insulina.
Como sempre, a interpretação dos níveis de cortisol deve ser feita considerando se a pessoa está também em uso de corticoides.

A redução da dose ou suspenção do opioide melhora ou restaura a função desse eixo.

Dúvidas existem se a reposição de corticoide de forma rotineira deve ser feita. Após a suspensão da medicação, a recuperação da adrenal deve ser avaliada com dosagens de cortisol no sangue no período da manhã de forma periódica.

Figura 3. Manejo da insuficiência adrenal causada por opioide

Prolactina

Os opioides estimulam a liberação da prolactina provavelmente por inibição da dopamina. O aumento da prolactina, por sua vez, pode piorar o quadro de hipogonadismo.

Figura 4. Ação dos opioides sobre o hipotálamo e a hipófise, resultando no aumento da prolactina e redução dos gonadotrofinas. Modificado de Wehbeh e col (3)

A redução, descontinuação ou troca do opioide são estratégias sugeridas para redução da prolactina.

Para saber mais sobre a prolactina, tem várias publicações aqui no blog.

Figura 5. Tratamento da hiperprolactinemia induzida por opioides

Metabolismo ósseo

Os prováveis efeitos negativos dos opioides sobre a densidade mineral óssea são pela ação indireta, por conta do hipogonadismo, e diretamente pelo efeito na remodelação óssea. Essas medicações são associadas a maior risco de fratura também por conta dos seus efeitos sedativos que predispõem a quedas.

Além da avaliação hormonal dos eixos anteriormente mencionados, a avaliação do paciente em uso crônico de opioides deve incluir o exame de densitometria óssea.

Considerações finais

Os efeitos dos opioides são mais bem documentados sobre a redução dos hormônios sexuais (hipogonadismo). A insuficiência adrenal também foi documentada, tanto em uso de curto prazo e longo prazo.  Os efeitos sobre os ossos não devem ser esquecidos.

O aumento da prolactina com o uso de opioide é mais bem estabelecido, mas não há dados concretos sobre os outros eixos em que a hipófise está envolvida, como o da tireoide, hormônio do crescimento e ocitocina.

Agora, imagina se Dr. House fosse paciente! Certamente, ele teria que fazer uma avaliação hormonal e óssea. Brincadeiras à parte, o uso de opioide deve ser muito, mas muito criterioso por conta dos efeitos no sistema endócrino e muitos outros mais.  

Referências

  1. Krawczyk N, Greene MC, Zorzanelli R, Bastos FI. Rising Trends of Prescription Opioid Sales in Contemporary Brazil, 2009-2015. Am J Public Health. 2018 May;108(5):666-668. doi: 10.2105/AJPH.2018.304341. Epub 2018 Mar 22. PMID: 29565665; PMCID: PMC5888056.
  • Fountas A, Van Uum S, Karavitaki N. Opioid-induced endocrinopathies. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jan;8(1):68-80. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30254-2. Epub 2019 Oct 14. PMID: 31624023.
  • Wehbeh L, Dobs AS. Opioids and the Hypothalamic-Pituitary-Gonadal (HPG) Axis. J Clin Endocrinol Metab. 2020 Sep 1;105(9):dgaa417. doi: 10.1210/clinem/dgaa417. PMID: 32770254.

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Adrenais

Diagnóstico e tratamento da insuficiência adrenal

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Nesse texto, vamos ver como é feito o diagnóstico de insuficiência adrenal, a diferenciação entre os diversos tipos e o tratamento ambulatorial e hospitalar. Vimos no post anterior que a insuficiência adrenal primária tem algumas nuances que a diferenciam da IA secundária e terciária por conta da regulação da produção adrenal por diferentes vias.

Quadro clínico da insuficiência adrenal

Muitos dos sinais e sintomas são comuns a todos os tipos de insuficiência, mas tem alguns que são exclusivos da insuficiência adrenal primária. Entre eles estão:

  • falta de apetite;
  • fadiga;
  • perda de peso não intencional;
  • náuseas;
  • dor abdominal;
  • hipoglicemia;
  • pressão arterial baixa;
  • redução da libido sexual;
  • queda de cabelo, rarefação de pelos do corpo;
  • fissura por sal (IA primária);
  • escurecimento da pele (IA primária).

Esses sintomas podem ser insidiosos por muitos anos a menos que o paciente tenha uma crise adrenal.

A crise adrenal é uma emergência médica e se não tratada pode levar à morte. Tão importante a crise adrenal seja prontamente reconhecida, que o paciente que tem insuficiência adrenal deve andar com um cartão de identificação ou carta que informe desse problema de saúde à equipe de emergência a fim de que ele receba o tratamento adequado rapidamente.

A Associação Brasileira Addisoniana é uma entidade que está cadastrando todas as pessoas que têm insuficiência adrenal e hiperplasia adrenal congênita. Eles disponibilizam também um kit de emergência para ser utilizado pelo paciente nas crises.

Os sintomas e sintomas da crise adrenal são:

  • letargia profunda e fadiga;
  • náuseas e vômitos;
  • hipoglicemia;
  • dor abdominal;
  • dor de cabeça;
  • dor muscular;
  • desidratação e hipotensão.

A crise adrenal pode levar a hipotensão profunda, colapso do sistema circulatório (choque) podendo, como já falado, culminar em morte.

Diagnóstico diferencial da insuficiência adrenal

O primeiro passo para o diagnóstico de IA é confirmar os níveis baixos de cortisol no sangue. Vou falar mais uma vez que a dosagem de cortisol no sangue (sem preparo) é para diagnosticar ou descartar IA e não serve para avaliar excesso de cortisol quando se pensa em Síndrome de Cushing.

Na insuficiência adrenal primária, uma dosagem de cortisol sérico abaixo de 4 µg/dL e de ACTH de duas vezes o limite superior da referência do método confirmam o diagnóstico. Para na insuficiência adrenal secundária e terciária, o cortisol abaixo de 3 µg/dL sem elevação do ACTH também é conclusivo.

Tem casos que nos deixam na dúvida se existe realmente algum grau de IA, principalmente se é uma insuficiência parcial. Os valores de cortisol que ficam entre 3 e 14,5µg/dL necessitam do teste do ACTH sintético, também conhecido como teste da cortrosina, para avaliar a reserva adrenal.

O teste recomendado pelo autor desse texto é com administração endovenosa da dose padrão de 250µg de ACTH, seguida pela dosagem do cortisol sérico em 30 e 60 min.

A resposta normal da adrenal à administração dessa medicação seria a elevação do cortisol a pelo menos 15µg/dL em 30 min; e a 17,5 µg/dL em 60min. Esses valores são com a metodologia de cromatografia líquida e espectrometria de massa em tandem, que diferencia melhor o cortisol de outros esteroides adrenais.

Para dosagem de cortisol por imunoensaio, o valor de corte sugerido para diagnóstico de IA é abaixo de 18µg/dL em 60min.  

Em casos selecionados, pode se fazer o teste de tolerância à insulina. Nesse teste, a insulina é administrada para provocar uma hipoglicemia, que é um potente estímulo para liberação do cortisol.

Gravidez e uso de pílula anticoncepcional podem falsear os valores de cortisol para cima, mascarando uma possível IA.

Uma vez confirmada a insuficiência adrenal, partimos para diagnóstico da sua causa. A seguir, temos um algoritmo de investigação da insuficiência adrenal e suas diversas possibilidades.

Sobre a adrenoleucodistrofia, não sei se vocês sabem, mas tem um filme clássico lindo chamado de “O óleo de Lorenzo”.

Figura 6 Algoritmo de investigação e diagnóstico da insuficiência adrenal

O algoritmo não fala da dosagem de potássio, mas o potássio alto é indicativo de insuficiência adrenal primária.

Outros exames, tais como os anticorpos contra a adrenal, os diversos hormônios adrenais e os exames de imagem são úteis para investigar a causa e diagnosticar cada tipo de doença ou disfunção que acomete o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Tratamento da insuficiência adrenal

Reposição de glicocorticoide

Todos os tipos de insuficiência adrenal precisam de reposição de glicocorticoides por via oral diariamente. Os corticoides que devem ser utilizados são os menos potentes e mais semelhantes ao cortisol “nativo”. Estes corticoides bioidênticos seriam a hidrocortisona e o acetato de cortisona.

Pela dificuldade no acesso à hidrocortisona, no Brasil, a reposição é feita muitas vezes com corticoide sintético, a prednisona ou prednisona, que são quatro vezes mais potentes do que a hidrocortisona ou cortisona e dão mais efeitos colaterais.

Os corticoides menos potentes são usados em mais de uma dosagem ao dia, com maior dose pela manhã. O objetivo é simular a secreção natural do cortisol.

Esquemas utilizados para adultos:

  • Hidrocortisona – 10 a 25mg/dia, divididos em pelo menos duas doses. Exemplos – 10mg + 5mg; 7,5mg + 5mg + 2,5; 10mg + 5mg + 5mg;
  • Prednisona ou prednisolona – 2,5 a 5mg. Como é um corticoide mais potente, a dose é menor e geralmente administrada uma vez ao dia pela manhã.

A dose de corticoide oral diário deve ser aumentada em casos de estresse físico, durante infecção, traumas e cirurgias.

Tabela 1 comparação entre os diversos tipos de corticoide e sua potência em relação ao cortisol

Reposição androgênica

Alguém já ouviu falar de DHEA? Sim, esse é um andrógeno adrenal, precursor da testosterona. É muito usado sem indicação para situações como falta desejo sexual, andropausa, e outras situações em que seu uso não tem embasamento científico robusto e é usada indiscriminadamente.

Talvez a insuficiência adrenal seja um dos únicos ou único caso em que é bastante racional prescrever a dehidroepiandrosterona (DHEA) para melhorar a libido e reduzir a queda de cabelo em mulheres. Mesmo assim, os estudos não mostram tanto benefício e a Sociedade Americana de Endocrinologia se posiciona contra o seu uso. Como a gente não deve ser escravo de diretriz, o uso de DHEA pode ser considerado em alguns pacientes. A dose sugerida nesses casos DHEA é de 10 a 25mg ao dia.

Reposição de mineralocorticoide

Apenas para insuficiência adrenal primária, é necessário a reposição de um mineralocorticoide para fazer o efeito da aldosterona. Esse mineralocorticoide é a fludrocortisona (Florinefe®), a dose de reposição varia de é de 0,05mg a 0,2mg. O usual é prescrever fludrocortisona de 0,1mg via oral ao dia.

Equivalência entre corticoides com potência glicocorticoide e mineralocorticoide. Capacidade de supressão do eixo e meia-vida plasmática e biológica. Ref 3.

Tratamento da crise adrenal

O objetivo do tratamento é repor o volume de líquido que o paciente perdeu e repor corticoide. Tudo isso é na veia e deve ser feito rápido! O corticoide utilizado é a hidrocortisona em altas doses, que faz também as do mineralocorticoide.
Se houver hipoglicemia deve ser também administrada glicose na veia.

Adicionalmente, deve-se procurar e tratar o que desencadeou a crise, como antibiótico para infecção.

Esquema para tratamento da crise adrenal:

  • Hidrocortisona – 100mg endovenosa (EV) de ataque e 200mg/dia em infusão intravenosa contínua ou 50mg EV a cada 6h
  • Soro fisiológico 0,9% – 3 a 4 litros, com velocidade de um litro por hora, sempre monitorizando a pressão e os eletrólitos no sangue.

Há a possibilidade de utilização de kit de emergência pelos próprios pacientes. No Brasil, a Associação Brasileira Addisoniana está com essa iniciativa de disponibilizar kits para os pacientes, com o objetivo que a crise seja resolvida sem a necessidade da ida ao pronto socorro.

O paciente com Insuficiência Adrenal deve ter o cartão de identificação ou carta informativa da sua condição e o que fazer em caso de internação.

Carta-de-Orientacao-para-Paciente-com-Insuficiencia-Adrenal-1Baixar

Considerações finais

Nos pacientes que precisam de corticoide para o tratamento de doenças inflamatórias e autoimunes, como asma, artrite reumatoide, lúpus etc., nós respeitamos a prescrição e tentamos contornar os efeitos colaterais. Se há possibilidade de retirada dessas medicações, o endocrinologista também pode ajudar no desmame. Se não for caso de insuficiência adrenal ou de indicações cientificamente provadas do benefício do uso do corticoide, nós sempre desencorajamos o seu uso.

Na insuficiência adrenal primária, mais de um tipo de corticoide deve ser utilizado. O DHEA também cabe nessa situação. A crise adrenal é uma emergência em que o corticoide deve ser prontamente administrado na veia.  

Com viram, o corticoide é um hormônio amado e odiado pelos endocrinologistas, acreditem. Amado por mudar e salvar vidas, e odiado porque vemos muita gente usando de forma totalmente irresponsável. Isso nos dá uma imensa fadiga no sentido figurado da palavra!

Chegamos ao final desse tema. Espero que tenham gostado. Há um monte de artigo sobre adrenal nesse blog, pode explorar à vontade.

Referências

  1. Husebye ES, Pearce SH, Krone NP, Kämpe O. Adrenal insufficiency. Lancet. 2021 Feb 13;397(10274):613-629. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00136
  2. Ueland GÅ, Methlie P, Øksnes M, Thordarson HB, Sagen J, Kellmann R, Mellgren G, Ræder M, Dahlqvist P, Dahl SR, Thorsby PM, Løvås K, Husebye ES. The Short Cosyntropin Test Revisited: New Normal Reference Range Using LC-MS/MS. J Clin Endocrinol Metab. 2018 Apr 1;103(4):1696-1703. doi: 10.1210/jc.2017-02602. PMID: 29452421.
  3. Glucocorticoid Therapy and Adrenal Suppression. Endotext

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Hipófise

Tumores hipofisários

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Essa é a maestrina de todas as glândulas: a hipófise ou pituitária. Pequenina como um grão de ervilha, ela se divide em duas partes: a adenohipófise, que é uma glândula propriamente dita e a neurohipófise, que é um prolongamento do sistema nervoso central.Mas a maestrina não é absoluta, ela tem um “chefe” acima dela que é o hipotálamo, que comanda a secreção dos hormônios hipofisários. Vamos comentar aqui nesse texto sobre a adenohipófise e os tumores que surgem nessa glândula. Antes disso, precisamos entender um pouco sobre o funcionamento normal da hipófise.

Os hormônios pela região anterior da da hipófise grande maioria das glândulas endócrinas e as glândulas mamárias.

Hipófise secretando seus vários hormônios e seus respectivos locais de ação
Hormônios secretados pela hipófise anterior e posterior e seus respectivos locais de ação

Mesmo tão pequena, a hipófise tem vários tipos de células e cada uma delas produz um hormônio diferente. Estão todas juntas e misturadas.

Quando avaliamos a produção (seja pouca ou muita) dos hormônios da hipófise, numeramos os “setores” e pen-
samos nos cinco tipos diferentes de células produtoras.

  1. Lactotrofo – produz prolactina e estimula a produção de leite materno;
  2. Somatotrofo – produz hormônio do crescimento (GH) – estimula a produção de IGF1 pelo fígado e tecidos periféricos;
  3. Corticotrofo – produz corticotrofina ou ACTH – estimula a produção de hormônios do córtex adrenal (cortisol e andrógenos); Vale a pena lembrar aqui que a aldosterona é regulada principalmente pela renina.
  4. Tireotrofo – produz o hormônio tireoestimulate (TSH) – estimula a produção dos hormônios tireoidianos T3 e T4;
  5. Gonadotrofo – produz FSH e LH, ou hormônio folículo estimulante e luteinizante – estimulam a produção dos hormônios sexuais pelos ovários (estrógenos e progesterona), importantes no ciclo menstrual e dos testículos (testosterona).
Células da adenohipófise e hormônios secretado por elas

Há um sexto tipo de célula, a célula nula, que não produz hormônio, mas podem dar origem aos tumores não-secretores.

Avaliação da função hipofisária (adenohipófise)

Para avaliar a função da hipófise, muitas vezes o vemos o reflexo do estímulo que ele faz na glândula-alvo em lugar do próprio hormônio por ela produzido.

Para avaliar a produção de GH pelos somatotrofos, nãs nos baseamos na dosagem de GH em si, mas nos níveis de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina).

Quando queremos avaliar os corticotrofos, dosamos o cortisol na saliva, na urina ou no sangue. O tipo de exame de cortisol depende se queremos ver excesso ou deficiência.

Para a produção de TSH, avaliamos este em conjunto com o T4 livre.

Já para os gonadotrofos, checamos os níveis de testosterona nos homens e estrógeno nas mulheres, juntamente com o FSH e LH.

A prolactina foge um pouco a regra, pois ela não estimula outro hormônio, mas a produção de leite materno, entretanto a prolactina interfere na produção de hormônios sexuais citados anteriormente, reduzindo a testosterona no homem e o estrógeno na mulher.

Tipo celularLactotrofoSomatotrofoCorticotrofoTireotrofoGonadotrofoCélula nula
Prevalência relativa (%)30 – 608 – 152 – 6< 1< 114 – 55
Hormônio- alvoProlactinaIFG -1CortisolT4 ou T3Estrógeno ou testosteronaNenhum
Fenótipo clínicoHipogonadismo Infertilidade GalactorreiaAcromegalia
Gigantismo		Doença de Cushing HipercortisolemiaHipertireoidismoHipergonadismoPanhipopituitarismo (falência da hipófise)

Tumores hipofisários

Um tumor na hipófise pode ser não funcionante ou pode produzir um tipo principal de hormônio, dependendo de qual tipo de célula que o compõe. Problemas de deficiência dos hormônios da hipófise, a redução hormonal pode atingir um ou mais setores. Não é obrigatório atingir todos ao mesmo tempo.

Os prolactinomas são tumores dos lactotrofos e resultam no aumento da prolactina no sangue. Diante da hiperprolactinemia, devemos excluir outras causas da elevação desse hormônio. Para saber mais, te convido a ver o post sobre esse assunto – hiperprolactinemia, macroprolactina e prolactinoma.

Prolactinomas

São os tumores mais comuns da hipófise (30-60%). A hiperprolactinemia pode causar galactorreia (saída de leite do peito) e redução dos hormônios sexuais, resultando em hipogonadismo (queda da da testosterona nos homens e de estrógeno nas mulheres) além do quadro de infertilidade.

Tumores hipofisários não secretores

O segundo tumor mais comum tem origem na célula nula ou nos gonadotrofos, corticotrofos ou somatotrofos que não secretam nenhum hormônio (silentes ou silenciosos). Representam de 15 – 55% dos tumores e
são chamados de “não funcionantes”. O grande problema é que eles podem crescer muito no espaço limitado onde
fica a hipófise (sela túrcica) e destruir as outras células secretoras ao redor causando várias deficiências hormonais (panhipopituitarismo).

Adenoma produtor de GH

O tumor secretor de hormônio de crescimento (GH) é o terceiro tipo mais comum (8-15%). O excesso de GH causa gigantismo, quando se manifesta na infância/adolescência (quando as placas de crescimento não estão fechadas) ou acromegalia na idade adulta (quando a pessoa não cresce mais, mas tem aumento de extemidades, como mãos e pés e também uma série de complicações metabólicas.

O rastreamento é feito pelos altos níveis de IGF-1 (conforme referência para idade e a confirmação pelo teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com dosagm de GH.

Normalmente, o aumento da glicose inibe a secreção de GH. Como a produção de hormônio por esses tumores é autônoma, ou seja, não obedece à regulação normal, temos que a GH permanece alto mesmo quando a glicose está elevada no sangue.

Doença de Cushing – adenoma produtor de ACTH

Agora é a vez da Doença de Cushing, causada por um tumor secretor de ACTH. Usamos “Doença” para Síndrome de Cushing decorrente dos
tumores dos corticotrofos.
Sobre a Síndrome de Cushing, há um post que aborda em quais casos investigar a Síndrome de Cushing e outro sobre a sua investigação laboratorial. Só relembrando que na Doença de
Cushing temos como hormônio-chave para o diagnóstico o aumento do cortisol e que esse exame nunca deve ser pedido sem preparo em exames de sangue, apenas o cortisol salivar, urinário e após a supressão com dexametasona.

Adenoma produtor de TSH

O tireotropinoma produz TSH
em excesso. É bastante raro entre
os tumores hipofisários (<1%).

O quadro clínico é de um hipertireoidismo. Diferentemente do hipertiroidismo primário (por problema na tireoide), onde temos TSH muito baixo e T4 livre alto, no tireotropinoma temos TSH não suprimido (alto para o contexto mais comum de hipertireoidismo primário) T4 livre alto também.

Por fim, o tumor originado nos gonadotrofos. Em geral, eles são silenciosos ou não secretores.

Os secretores também são raríssimos(<1%). É mais comum que os tumores produtores de gonadotrofinas levem ao hipogonadismo (deficiência de hormônios sexuais) que ao hipergonadismo (excesso dos hormônios sexuais).

Classificação dos tumores hipofisários quanto ao tamanho

Os tumores originados na hipófise podem ser classificados uanto ao tamanho. Assim temos:

  • microadenoma (tumores <1,0 cm)
  • macroadenomas (a partir de 1,0 cm)

Além dos sintomas decorrentes da produção hormonal, se eles forem MACRO podemos observar quadro de cefaléia ou de perda visual por conta da compressão desses tumores sobre as estruturas vizinhas como o quiasma óptico (onde se cruzam os nervos da visão).

Ressonância Magnética da hipófise normal – cortesia do Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. Do caso rID: 17529. A pituitária ou hipófise (linha vermelha) e infundíbulo (I) são vistos imediatamente abaixo do quiasma óptico (linha verde). Em cada lado do seio cavernoso (linha amarela) contém a carótida intena (laranja). Abaixo da glândula está o seio esfeinoidal
Microadenoma hipofisário (seta). Cortesia do Dr Chris O’Donnell, Radiopaedia.org. Do caso rID: 19664</a
Macroadenoma hipofisário com invasão do seio esfeinoidal. Cortesia do Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. Do caso rID: 5277

Considerações finais

O estudo dos tumores hipofisários está em uma subespecialidade da endocrinologia ao qual chamamos neuroendócrino. Um tumor nessa glândula pode ser descoberto ao acaso em exames de imagem, o que chamamos de incidentaloma; podem assintomático ter uma consetelação enorme de sintomas, caso haja deficiência, excesso ou se o tumor for muito grande.

O tratamento varia muito e nem todos os casos exigem cirurgia.

Nas postagens futuras sobre o tema, abordarei cada tumor separadamente. Esse texto serve como uma pequena introdução.

Referência

Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950. doi: 10.1056/NEJMra1810772. PMID: 32130815.

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