Tumores hipofisários

Essa é a maestrina de todas as glândulas: a hipófise ou pituitária. Pequenina como um grão de ervilha, ela se divide em duas partes: a adenohipófise, que é uma glândula propriamente dita e a neurohipófise, que é um prolongamento do sistema nervoso central.Mas a maestrina não é absoluta, ela tem um “chefe” acima dela que é o hipotálamo, que comanda a secreção dos hormônios hipofisários. Vamos comentar aqui nesse texto sobre a adenohipófise e os tumores que surgem nessa glândula. Antes disso, precisamos entender um pouco sobre o funcionamento normal da hipófise.

Os hormônios pela região anterior da da hipófise grande maioria das glândulas endócrinas e as glândulas mamárias.

Hipófise secretando seus vários hormônios e seus respectivos locais de ação
Hormônios secretados pela hipófise anterior e posterior e seus respectivos locais de ação

Mesmo tão pequena, a hipófise tem vários tipos de células e cada uma delas produz um hormônio diferente. Estão todas juntas e misturadas.

Quando avaliamos a produção (seja pouca ou muita) dos hormônios da hipófise, numeramos os “setores” e pen-
samos nos cinco tipos diferentes de células produtoras.

  1. Lactotrofo – produz prolactina e estimula a produção de leite materno;
  2. Somatotrofo – produz hormônio do crescimento (GH) – estimula a produção de IGF1 pelo fígado e tecidos periféricos;
  3. Corticotrofo – produz corticotrofina ou ACTH – estimula a produção de hormônios do córtex adrenal (cortisol e andrógenos); Vale a pena lembrar aqui que a aldosterona é regulada principalmente pela renina.
  4. Tireotrofo – produz o hormônio tireoestimulate (TSH) – estimula a produção dos hormônios tireoidianos T3 e T4;
  5. Gonadotrofo – produz FSH e LH, ou hormônio folículo estimulante e luteinizante – estimulam a produção dos hormônios sexuais pelos ovários (estrógenos e progesterona), importantes no ciclo menstrual e dos testículos (testosterona).
Células da adenohipófise e hormônios secretado por elas

Há um sexto tipo de célula, a célula nula, que não produz hormônio, mas podem dar origem aos tumores não-secretores.

Avaliação da função hipofisária (adenohipófise)

Para avaliar a função da hipófise, muitas vezes o vemos o reflexo do estímulo que ele faz na glândula-alvo em lugar do próprio hormônio por ela produzido.

Para avaliar a produção de GH pelos somatotrofos, nãs nos baseamos na dosagem de GH em si, mas nos níveis de IGF-1 (fator de crescimento semelhante à insulina).

Quando queremos avaliar os corticotrofos, dosamos o cortisol na saliva, na urina ou no sangue. O tipo de exame de cortisol depende se queremos ver excesso ou deficiência.

Para a produção de TSH, avaliamos este em conjunto com o T4 livre.

Já para os gonadotrofos, checamos os níveis de testosterona nos homens e estrógeno nas mulheres, juntamente com o FSH e LH.

A prolactina foge um pouco a regra, pois ela não estimula outro hormônio, mas a produção de leite materno, entretanto a prolactina interfere na produção de hormônios sexuais citados anteriormente, reduzindo a testosterona no homem e o estrógeno na mulher.

Tipo celularLactotrofoSomatotrofoCorticotrofoTireotrofoGonadotrofoCélula nula
Prevalência relativa (%)30 – 608 – 152 – 6< 1< 114 – 55
Hormônio- alvoProlactinaIFG -1CortisolT4 ou T3Estrógeno ou testosteronaNenhum
Fenótipo clínicoHipogonadismo Infertilidade GalactorreiaAcromegalia
Gigantismo
Doença de Cushing HipercortisolemiaHipertireoidismoHipergonadismoPanhipopituitarismo (falência da hipófise)

Tumores hipofisários

Um tumor na hipófise pode ser não funcionante ou pode produzir um tipo principal de hormônio, dependendo de qual tipo de célula que o compõe. Problemas de deficiência dos hormônios da hipófise, a redução hormonal pode atingir um ou mais setores. Não é obrigatório atingir todos ao mesmo tempo.

Os prolactinomas são tumores dos lactotrofos e resultam no aumento da prolactina no sangue. Diante da hiperprolactinemia, devemos excluir outras causas da elevação desse hormônio. Para saber mais, te convido a ver o post sobre esse assunto – hiperprolactinemia, macroprolactina e prolactinoma.

Prolactinomas

São os tumores mais comuns da hipófise (30-60%). A hiperprolactinemia pode causar galactorreia (saída de leite do peito) e redução dos hormônios sexuais, resultando em hipogonadismo (queda da da testosterona nos homens e de estrógeno nas mulheres) além do quadro de infertilidade.

Tumores não secretores

O segundo tumor mais comum tem origem na célula nula ou nos gonadotrofos, corticotrofos ou somatotrofos que não secretam nenhum hormônio (silentes ou silenciosos) Representam de 15 – 55% dos tumores e
são chamados de “não funcionantes”. O grande problema é que eles podem crescer muito no espaço limitado onde
fica a hipófise (sela túrcica) e destruir as outras células secretoras causando várias deficiências hormonais (panhipopituitarismo).

Adenoma produtor de GH

O tumor secretor de hormônio de crescimento (GH) é o terceiro tipo mais comum (8-15%). O excesso de GH causa gigantismo, quando se manifesta na infância/adolescência (quando as placas de crescimento não estão fechadas) ou acromegalia na idade adulta (quando a pessoa não cresce mais, mas tem aumento de extemidades, como mãos e pés e também uma série de complicações metabólicas.

O rastreamento é feito pelos altos níveis de IGF-1 (conforme referência para idade e a confirmação pelo teste de tolerância à glicose (curva glicêmica) com dosagm de GH.

Normalmente, o aumento da glicose inibe a secreção de GH. Como a produção de hormônio por esses tumores é autônoma, ou seja, não obedece à regulação normal, temos que a GH permanece alto mesmo quando a glicose está elevada no sangue.

Doença de Cushing – adenoma produtor de ACTH

Agora é a vez da Doença de
Cushing, causada por um tumor secretor de ACTH. Usamos “Doença” para Síndrome de Cushing decorrente dos
tumores dos corticotrofos.
Sobre a Síndrome de Cushing, há um post que aborda em quais casos investigar a Síndrome de Cushing e outro sobre a sua investigação laboratorial. Só relembrando que na Doença de
Cushing temos como hormônio-chave para o diagnóstico o aumento do cortisol e que esse exame nunca deve ser pedido sem preparo em exames de sangue, apenas o cortisol salivar, urinário e após a supressão com dexametasona.

Adenoma produtor de TSH

O tireotropinoma produz TSH
em excesso. É bastante raro entre
os tumores hipofisários (<1%).

O quadro clínico é de um hipertireoidismo. Diferentemente do hipertiroidismo primário (por problema na tireoide), onde temos TSH muito baixo e T4 livre alto, no tireotropinoma temos TSH não suprimido (alto para o contexto mais comum de hipertireoidismo primário) T4 livre alto também.

Por fim, o tumor originado nos gonadotrofos. Em geral, eles são silenciosos ou não secretores.

Os secretores também são raríssimos(<1%). É mais comum que os tumores produtores de gonadotrofinas levem ao hipogonadismo (deficiência de hormônios sexuais) que ao hipergonadismo (excesso dos hormônios sexuais).

Classificação dos tumores hipofisários quanto ao tamanho

Os tumores originados na hipófise podem ser classificados uanto ao tamanho. Assim temos:

  • microadenoma (tumores <1,0 cm)
  • macroadenomas (a partir de 1,0 cm)

Além dos sintomas decorrentes da produção hormonal, se eles forem MACRO podemos observar quadro de cefaléia ou de perda visual por conta da compressão desses tumores sobre as estruturas vizinhas como o quiasma óptico (onde se cruzam os nervos da visão).

Ressonância Magnética da hipófise normal – cortesia do Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org. Do caso rID: 17529. A pituitária ou hipófise (linha vermelha) e infundíbulo (I) são vistos imediatamente abaixo do quiasma óptico (linha verde). Em cada lado do seio cavernoso (linha amarela) contém a carótida intena (laranja). Abaixo da glândula está o seio esfeinoidal

Considerações finais

O estudo dos tumores hipofisários está em uma subespecialidade da endocrinologia ao qual chamamos neuroendócrino. Um tumor nessa glândula pode ser descoberto ao acaso em exames de imagem, o que chamamos de incidentaloma; podem assintomático ter uma consetelação enorme de sintomas, caso haja deficiência, excesso ou se o tumor for muito grande.

O tratamento varia muito e nem todos os casos exigem cirurgia.

Nas postagens futuras sobre o tema, abordarei cada tumor separadamente. Esse texto serve como uma pequena introdução.

Referência

Melmed S. Pituitary-Tumor Endocrinopathies. N Engl J Med. 2020 Mar 5;382(10):937-950. doi: 10.1056/NEJMra1810772. PMID: 32130815.

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