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Temas gerais em endocrinologia

Modulação hormonal, regulação e eixos

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O que é modulação hormonal?

Nos estudos preparativos para esse post, deparei-me com um subtítulo do primeiro capítulo de um livro de endocrinologia básica que tenho em minha prateleira. O subtítulo em inglês é “modulation of hormones levels” em tradução livre: modulação dos níveis hormonais ou poderia ser a inspiração para o termo “modulação hormonal” que tanto se ouve hoje em dia?  Definitivamente, esse texto não é sobre as milagrosas terapias que hoje muitos profissionais descrevem para equilibrar os hormônios.

Modelos de regulação hormonal

Seguimos adiante então para a regulação hormonal que o capítulo descreve, e entender os transtornos endocrinológicos primários, secundários e terciários.

Há dois principais modelos de controle da produção hormonal pelas glândulas endócrinas:

  1. Eixo hipotálamo-hipófise-alvo
  2. Glândulas independentes

Eixo hipotálamo-hipófise-alvo

Como exemplos temos os eixos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-testículos (ou ovários), hipotálamo-hipófise-tiroide.

Nesse modelo, estímulos advindos do sistema nervoso central, do ambiente e de outras fontes modulam a produção de hormônios hipotalâmicos (hormônios liberadores) que estimulam a liberação de hormônios da hipófise ou pituitária (hormônios tróficos) e que, por sua vez, estimulam o crescimento e secreção a glândula-alvo em questão.

Tomando como exemplo o eixo hipotálamo-hipófise-tiroide. O hipotálamo libera o hormônio TRH (thyrotropin-release hormone) que estimula a secreção do TSH (thyroid-stimulating hormone) pela hipófise e que estimula a liberação de T3 e T4 pela tiroide.

O controle da secreção nos níveis mais elevados se dá por retroalimentação ou feedback positivo ou negativo através da quantidade circulantes dos hormônios das glândulas-alvo.

Modulação hormonal 1
Modelo 1 de retroalimentação (modificado de Gardner e col.)

Disfunções primárias, secundárias e terciárias

Nas disfunções glandulares primárias, a glândula-alvo está disfuncional. Um exemplo comum é o hipotireoidismo primário, quando a tiroide não produz hormônio suficiente por tireoidites ou cirurgias. Os níveis mais baixos dos hormônios tireoidianos servem como estímulo (feedback positivo) para liberação de mais hormônios que estimulam a secreção, no caso TSH e TRH. A interpretação sempre conjunta dos níveis de TSH e T4L servem para o diagnóstico e controle de reposição hormonal no hipotireoidismo. Podemos fazer uma analogia que as disfunções primárias seriam um problema na execução da tarefa da glândula, a despeito do aumento ou diminuição dos comandos (estímulos).

Regulação da produção dos hormônios tiroidianos pela hipófise

Já nas disfunções secundárias, há um problema na hipófise que aumenta ou diminui a liberação de seus hormônios. Com isso há um problema no eixo de comando e a glândula-alvo recebe muito ou pouco estímulo.  Tomemos como exemplo agora o hipogonadismo. No caso do hipogonadismo secundário, hipófise não secreta o hormônio FSH e LH, que por sua vez estimula os testículos ou ovários. Os exames laboratoriais vão demonstrar níveis reduzidos de hormônios sexuais e níveis baixos ou inapropriadamente normais das gonadotrofinas (FSH e LH).  A glândula-alvo agora executa ou não sua função de acordo com a intensidade do comando (hormônios hipofisários).

Subindo mais um nível no comando, temos as disfunções terciárias. Essas são causadas por problemas numa parte do cérebro chamada de hipotálamo. Lesões no hipotálamo comprometem todo o eixo. Os hormônios hipofisários e dos órgãos-alvo estarão baixos.

Como saber se o problema está na hipófise ou no hipotálamo?

Já que os hormônios hipotalâmicos não são dosados na prática clínica, tomamos mão dos testes dinâmicos através da interpretação das respostas aos estímulos da hipófise e órgãos-alvo à administração dos hormônios hipotalâmicos ou outros estímulos que sabidamente estimulam a liberação dos hormônios hipofisários. Os testes dinâmicos em endocrinologia são exames complexos e utilizados em situações muito específicas para avaliar a integridade dos vários eixos.

Glândulas endócrinas independentes

Essas glândulas não são comandadas por hormônios estimuladores, mas por outras substâncias circulantes no corpo. Como exemplos temos as células beta das ilhotas pancreáticas, cujo principal estímulo à liberação da insulina são os níveis de glicose circulante, e as paratireoides, que são reguladas pelos níveis de cálcio e vitamina D na circulação.

Modulação hormonal 2
Modelo 2 de retroalimentação (modificado de Gardner e col.)

Explorando um pouco mais as paratireoides, vimos em outro post o que seria hipoparatireoidismo. No lado oposto, temos os casos de hiperparatireoidismo primário, o problema está na glândula, que aumenta a secreção do PTH de forma autônoma (perde a resposta ao feedback) e consequentemente aumenta os níveis de cálcio no sangue, mas isso não é capaz de diminuir a secreção do primeiro. Por sua vez, o hiperparatireoidismo secundário cursa com o aumento da liberação do PTH em resposta a baixos níveis de cálcio ou de vitamina D. O tratamento do hiperparatireoidismo primário e secundário são completamente diferentes.

É essencial sabermos onde está o problema para pensar na possibilidade de tratamento e qual tratamento, que pode diferir e muito entre si.

Considerações finais

Na interpretação dos exames, o endocrinologista vai montando uma linha de raciocínio, encaixando as peças do quebra-cabeças, buscando origem dos distúrbios para propor um tratamento adequado. Ao final desse texto, espero ter juntado pontos de informações e promovido algum conhecimento adicional; ao mesmo tempo, e não menos importante, gostaria de deixar claro que modulação hormonal (no sentido leigo da expressão) pode alterar eixos que estão em pleno equilíbrio e as reposições hormonais devem ser criteriosas e sempre acompanhadas por um profissional habilitado.

Lembrando que a Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM) já emitiu uma nota oficial para alertar a população sobre os riscos dessas terapias não cientificamente validadas. O assunto ressurgiu posteriormente com um novo posicionamento da SBEM afirmando que não existe especialista em modulação hormonal.

PS – Esse post comenta o que se chama de “modulação” e reposição hormonal em pessoas cisgênero no que se refere aos hormônios sexuais. Para pessoas com disforia de gênero (transgênero), a terapia hormonal é um capítulo à parte. Em 2017, foi publicada uma diretriz pela sociedade americana de endocrinologia e também uma proposta para um Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas no SUS para o a terapia hormonal em pessoas transgênero. 

Referência

  1. Gardner, D. G., Shoback, D. M., & Greenspan, F. S. Greenspan’s basic & clinical endocrinology. New York: McGraw-Hill Medical.

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Diabetes e hipoglicemia, Obesidade, Temas gerais em endocrinologia

O que é Metabolismo e sua aplicação na endocrinologia

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Não é à toa que a especialidade é chamada de Endocrinologia e Metabologia. Pois bem, estudamos o metabolismo de vários compostos como os carboidratos, gorduras e proteínas sob a influências dos hormônios e de outros substâncias. Afinal, o que metabolismo? Podemos acelerá-lo ou não?

O que é metabolismo?

Metabolismo vem do grego “metabole” que significa “mudar”. Em medicina, o metabolismo é a mudança que diversas moléculas sofrem, através de reações químicas, com o objetivo de manter as funções básicas para sobrevivência de um organismo.

Na endocrinologia, vários hormônios estão envolvidos no processo do metabolismo energético e de elementos como a carboidratos, gorduras e proteínas.

Elementos do metabolismo e ação dos hormônios

Vale a pena entender quais são os dois componentes do metabolismo e exemplos dos hormônios que fazem predominar um sobre o outro. Os componentes do metabolismo sao o anabolismo e o catabolismo.

Anabolismo

É o processo no qual substâncias mais simples, pequenas, são transformadas em moléculas mais complexas, maiores. As substâncias mais simples servem como “matéria prima” para construção de tecidos ou são estocadas para serem utilizadas quando necessário. Os principais exemplos de anabolismo são o uso dos aminoácidos para formação de proteína muscular e dos ácidos graxos livres para formação de triglicérides, estocados nas células do tecido adiposo e da glicose para formação do glicogênio.

A insulina e a testosterona são exemplos de hormônios anabolizantes que estão relacionados ao metabolismo da glicose e aminoácidos, respectivamente. Temos ainda como hormônios que promovem o anabolismo, o hormônio do crecimento e o estrógeno.

Vale ressaltar que qualquer excesso de substrato, seja ela glicose, aminoácido ou ácido graxo, se não forem queimados como combustível ou utilizados na formação de tecidos, será transformado em triglicérides e estocado no tecido adiposo ou gorduroso.

Anabolismo no diabetes

A insulina é um hormônio que estimula a entrada de glicose nas células e seu estoque na forma de glicogênio hepático. Muito se fala que a insulina engorda. Por que? A insulina além de estimular a entrada de glicose na célula, ela evita a quebra da gordura. Se a pessoa com diabetes ingerir mais calorias que necessita e aplicar a dose adequada de insulina para controlar a glicemia, esse excesso de caloria vai ser estocado na forma de gordura. O jeito para não engordar é manter a quantidade limitada de calorias e aplicar a dose de insulina conforme a quantidade de carboidratos ingeridos.

Anabolismo e testosterona

Outro hormônio que é praticamente sinônimo da palavra “anabolizante” é a testosterona. A testosterona estimula a formação de músculo (proteína) a partir dos aminoácidos.

É frequente o uso da testosterona e seus derivados nas academias para aumentar a musculatura. A administração de testosterona sem a precisa indicação médica pode causar graves problemas saúde. A reposição da testosterona deve ser feita apenas nos casos de deficiência desse hormônio quando não houver contraindicação.

Catabolismo

É o processo no qual as substâncias mais complexas são transformadas nas substâncias mais simples para serem utilizadas como fonte de energia para os processos fisiológicos. Há uma prioridade de utilização de um substrato em relação a outro pelos diversos tecidos, mas em condições de grande déficit calórico, tanto o glicogênio, como os triglicérides e as proteínas são utilizados liberar na circulação, respectivamente, a glicose, os ácidos graxos os aminoácidos, que servirão como fonte de energia.

Catabolismo no jejum e restrição calórica

No jejum prolongado ou dietas de muito baixa caloria, quando já esgotados os estoques de glicogênio, os triglicérides contidos no tecido gorduroso são quebrados para fornecer ácidos graxos livres que servirão como base para formação de corpos cetônicos, utilizados como fonte alternativa de energia.

Efeito do jejum sobre a quebra da gordura e formação de corpos cetônicos

Catabolismo na hipoglicemia e diabetes descompensado

Temos alguns exemplos de catabolimo no metabolismo da glicose: na hipoglicemia, o glicogênio hepático é “quebrado” para liberar moléculas de glicose.

No diabetes descompensado, temos um exemplo onde o catabolismo é predominante. A falta da insulina gera menor entrada de glicose na célula, aumento da glicemia e provocando glicosúria e perda calórica. Paralelamente, há quebra de gordura para formação de corpos cetônicos. Todo esse processo resulta em perda de peso, pela prepoderância do catabolismo sobre anabolismo. Sabendo disso, alguns pacientes reduzem deliberadamente a dose insulina para emagrecer, um transtorno alimentar perigoso chamado de diabulimia, que pode levar ao quadro de cetoacidose e complicações crônicas do diabetes.

Catabolismo nas doenças da tireoide

Finalizando os exemplos de aumento do catabolismo, temos o hipertireoidismo, que é um clássico modelo de perda de peso devido a causas hormonais. A relação entre tireoide e ganho ou perda de peso é sempre muito lembrada – mais no ganho que na perda. Para saber mais, te convido a ler o post relacionado: tireoide e peso.

Metabolismo e composição corporal

Anabolismo e catabolismo também podem ter um sentido mais amplo do que do consumo e armazenamento das moléculas, podendo também ser aplicado à maior formação ou destruição dos tecidos do organismo.

Se você quer saber qual a relação do metabolismo com o ganho ou a perda peso, confira o próximo post sobre o assunto!

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Obesidade, Temas gerais em endocrinologia, Tireoide

Tireoide e peso: qual a relação?

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Atire a primeira pedra quem nunca procurou ou acha que o ganho de peso é culpa da tireoide. Sabe-se que há uma relação entre doença tiroidiana, peso corporal e metabolismo. Alguns pacientes perguntam se o problema deles é a “tireoide que engorda ou emagrece”. Vamos conversar brevemente sobre o assunto.

Baixos níveis de hormônio tiroidiano já foram associados com diminuição do metabolismo e ganho de peso altos níveis com metabolismo mais acelerado e consequente perda de peso.

Quando se fala em ganho de peso, nem toda variação de peso é problema de tireoide… na verdade, a maioria das pessoas não ganham peso por conta da redução do hormônio tireoidiano.

Porém, existem outras substâncias no organismo além dos hormônios tiroidianos que participam do gasto metabólico e não se pode predizer qual a parcela de contribuição da variação apenas  do peso em consequência apenas das variações desses hormônios.

HIPOTIROIDISMO E GANHO PESO 

Algum ganho de peso é associado com o hipotireoidismo. A causa do ganho de peso pode ser complexa e nem sempre relacionada a aumento de gordura, mas muito é devido ao acúmulo de sódio e água que propriamente gordura. Um ganho de peso expressivo é raramente associado ao hipotireoidismo. Em geral, 2,5 a 5,0 kg podem ser atribuídos ao hipotireoidismo, dependendo da gravidade do caso.

Se o ganho de peso é o único sintoma do hipotireoidismo, é pouco provável que esse aumento de peso se deva unicamente a deficiência do hormônio tiroidiano. Outros fatores como excesso de ingesta calórica – dou destaque aos alimentos ultraprocessados – de física devem ser sempre lembrados.

TIREOTOXICOSE E PERDA DE PESO

Já que grande parte do ganho de peso com hipotireoidismo é devido ao acúmulo de sal e água, é esperada uma pequena diminuição do peso (cerca de 10%) com o tratamento do hipotireoidismo com a reposição do hormônio tiroidiano. O peso geralmente volta aos patamares antes do início da doença.

De forma inversa ao hipotireoidismo, o excesso de hormônio tiroidiano, a tireotoxicose, seja na tireoidite no hipertiroidismo pode levar à perda de peso se o paciente não consegue consumir a quantidade de calorias para compensar o aumento do metabolismo. A perda de peso pode ocorrer também por dose excessiva de reposição do hormônio tiroidiano no hipotireoidismo. Uma vez que o hipertiroidismo aumenta o apetite, se a ingesta calórica suplantar o gasto metabólico (mesmo que elevado), alguns pacientes podem ganhar peso ao invés de perdê-lo.

Quando a tireotoxicose é resolvida, há recuperação do peso aos valores antes da doença. Isto é, se a pessoa emagreceu sem dieta, ela recupera o peso mesmo comendo de forma semelhante da época em que estava emagrecendo ou mantendo o peso sem grandes esforços.

Lembrando sempre que o uso de hormônio tiroidiano exclusivamente para perda de peso ou tratamento do hipotireoidismo com doses maiores que as recomendadas podem levar à perda de peso, porém a um preço perigoso para saúde. Não caia nessa cilada!

Referência

Thyroid and weight

Curso de tireoide
Curso de tireoide

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